“La  Radioterapia  dopo  terapia  sistemica  neoadiuvante:  irradiazione  

delle  catene  linfonodali?  Pro“  Alfio  Di  Grazia  

CR  

IIIB-­‐IV   T4  

4N+  

Mul8variate  analisys  of  LRR  

Factor   HR   95%  Cl   P  No  radia3on   4.68   2.7  to  8.13   <  .0001  

≥  20%  sampled  nodes  posi3ve   3.58   2.11  to  8.08   <  .0001  

Stage  ≥IIIB     2.38   1.42  to  4.02   .001  

No  tamoxifen   2.19   1.19  to  4.06   .012  

Minimal  or  worse  clinical  responseto  NAC   1.88   1.10  to  3.23   .021  

Estrogen-­‐receptor  nega3ve   1.69   1.04  to  2.76   .033  

Mul8variate  analisysof  CSS  

Factor   HR   95%  Cl   P  Stage  ≥IIIB     2.36   1.77to  3.11   <  .0001  

Patological  size>0   2.13   1.27  to  3.57   .004  

No  radia3on   2.03   1.41  to  2.92   <  .0001  

No.  of  posi3ve  nodes  ≥  4     1.67   1.20  to  2.31   .002  

Minimal  or  worse  clinical  response  to  NAC   1.62   1.21  to  2.17   .001  

Nodes  sampled<  10   1.53   1.16  to  2.06   .004  

No  tamoxifen    

1.40   1.03  to  1.90   .030  

Estrogen-­‐receptor  nega3ve    

1.39   1.06  to  1.82   .019  

Conclusions  Breast  cancer  pa3ents  with  clinical  T3N0  disease  treated  with  NAC  and  mastectomy   but   without   PMRT   had   a   significant   risk   of   LRR,   even  when   there   was   no   pathologic   evidence   of   LN   involvement   present  a[er  NAC.  PMRT  was  effec3ve   in   reducing   the   LRR   rate.  We   suggest  PMRT  should  be  considered  for  pa3ents  with  clinical  T3N0  disease.    

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Local-­‐Regional   recurrence   with   and   without   radia8on   therapy   aHer  neoadjuvant   chemotherapy   and  mastectomy   for   clinically   staged   T3N0  breast  cancer  Buchholz,  2008    

Correla8on  between  clinical  nodal  status  and  sen8nel  limphnode  biopsy  false  nega8ve  rate  aHer  neoadjuvant  chemotherapy.  Takahashi,  World  JSurg  2012      96  pz  Stadio  II-­‐III  FNR  24.5%        The   FNR   was   significantly   lower   in   clinically   node-­‐nega3ve   pa3ents  than  in  node-­‐posi3ve  pa3ents  before  NAC  (5.5  %  vs  35%;  p  =0.001)      The   FNR  was   27.3  %   in   clinically   node-­‐posi3ve   pa3ents   before  NAC  who  were  clinically  node-­‐nega3ve  a[er  NAC  

   

Nodalra3o  

Clinical  significance  of  axillary  nodal  ra8o  in  stage  II/III  breast  cancer  treated  with  neoadjuvant  chemotherapy.    Keam  B.  BreastCancerResTreat  (2009).      

205  pz  Stadio  II-­‐III       The  RFS  was  significantly  shorter  in  pa3ents  who  had  a  nodal  ra3o  >  0.25  (HR  =  2.701,  p  =0.001)     A  nodal  ra3o  >  0.25  was  also  associated  with  a  shorter  OS    (HR  =  4.246,  p  =  0.006)        

Catena  Mammaria  Interna  

Zhanget  al.  Int.  J.  Radiat.  Oncol.  Biol.  Phys.  2010      

Prospec8ve  and  Compara8ve  Evalua8on  of  the  Toxicity  of  Adjuvant  Concurrent  Chemoradiotherapy  AHer  Neoadjuvant  Chemotherapy    for  Breast  Cancer.  Marchand,  Am  J  Clin  Oncol.  2012  

A  total  of  52  pa3ents  were  matched.  Median  follow-­‐up  was  10  years.  Acute  toxicity  was  higher   in   the   chemoradiotherapy   group   compared  with   the   radiotherapy   alone   group:  37%  pa3ents  versus  10%  experienced  a  grade  2/3  epitheli3s   (P=0.002);  48%  versus  8%  experienced  a  grade  ≥1  mucosi3s  (P=0.00001).  Late  toxicity  was  not  significantly  different  in  both  univariate  (51%  vs.  49%;  P=0.79)  and  mul3variate  analyses  adjusted  on  the  BMI  (P=0.08).  In  univariate  analysis,  only  the  BMI  tended  to  be  predic3ve  of  toxicity  (P=0.07).  CONCLUSIONS:  Concurrent   chemoradiotherapy   a[er   NCT   and   surgery   was   associated   with   increased  acute  toxicity  but  not  long-­‐term  toxicity.    

Nodalra3o  

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Neoadjuvant  sequen8al  epirubicin  and  docetaxel  followed  by  surgery-­‐radiotherapy  and  post-­‐opera8ve  docetaxel  or  gemcitabine/vinorelbine  combina8on  based  on  primary  response:  a  mul8modality  approach  for  locally  advanced  breast  cancer    Kountourakis  ,  J  Cancer  Res  Clin  Oncol.  2011    

Nodalra3o  

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CONCLUSION: The  treatment  program  of  the  present  study  allowed  for  the  comple3on  of  an  effec3ve  therapy  at  the  cost  of  acceptable  toxicity….    

WBI   WBI  +  RNI   HR                                  p  Loco-­‐regional  relapse   48   29  

At  5  years  isolated  LR  DFS   94.5%   96.8%    0.59                    0.02  

Distant  metastases   116   77  

At  5  years  distant  DFS   87%   92.4%    0.64                  0.002  

Total  relapse   144   102  

At  5  years  DFS   84%   89.7%    0.68                  0.003        

Deaths   96   74  

At  5  years  overall  survival   90.7%   92.3%   0.76                    0.07  

Whelan  et  al.  ASCO  2011    

CAN-­‐NCIC-­‐MA20  –  ClinicalTrials  Group  Phase  III  RandomisedStudy  

Nodalra3o  

    La   chemioterapia   neoadiuvante   sposta   solo   la  tempis8ca  del  tra`amento  medico  

    Molte   pubblicazioni   dimostrano   un   vantaggio   negli  stadi    avanza8  e  in  presenza  di  N+  

  La  remissione  completa  del  T  non  sempre  è  correlata  ad  una  sterilizzazione    del  N  

   La  tossicità  tardiva  registrata  è  acce`abile  

Perché  sì