L’anatomia endodontica: possibilità diagnostiche e corretto approccio clinico

P endodonzia

ildentistamodernoaprile 2011

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NL’anatomia endodontica: possibilità diagnostiche e corretto approccio clinico

Riassunto Fin dai primi lavori di Preiswerk, poi di Hess e arrivando fino agli studi più recenti, è sempre stata messa in evidenza l’estrema complessità del sistema pulpo-radicolare. Infatti, le innumerevoli variabili endodontiche, riscontrabili all’interno dei singoli elementi dentari e correlate alle difficoltà di un’accurata diagnosi con i mezzi tradizionali (radiografia periapicale), rappresentano ancor oggi – per il clinico – uno dei principali ostacoli al raggiungimento del successo endodontico. Partendo da queste considerazioni, diventa imperativo conoscere le possibili variazioni dei percorsi dei canali radicolari, onde immaginare la loro struttura nel modo più conforme e più vicino alla realtà. Questa visualizzazione può essere effettuata sia con mezzi diagnostici tradizionali (radiografia endorale periapicale), sia con mezzi di più recente introduzione come, ad esempio, la Cone Beam Computed Tomography (CBCT), tomografia computerizzata a fascio conico. La radiografia endorale periapicale (REP) resta a oggi il sistema diagnostico di routine per un approccio corretto al trattamento endodontico. Nei casi più complessi è consigliato scattare due o più radiogrammi con angolazioni differenti (10°-15°) al fine di “ricostruire”, almeno sul piano teorico, la complessa anatomia endodontica da affrontare. La CBCT rappresenta un’importante innovazione, consentendo la visualizzazione tridimensionale dello spazio endodontico. L’impiego di CBCT limited (FOV ridotto) può, in casi estremamente complessi, permettere l’identificazione dell’anatomia endodontica nei tre piani dello spazio fornendo così le informazioni necessarie per il corretto approccio endodontico. Obiettivi di questo lavoro sono: 1) classificare le principali alterazioni dell’anatomia endodontica; 2) comprendere se, e come, sia possibile diagnosticare le variazioni endodontiche con l’ausilio sia di mezzi tradizionali (radiografie periapicali) che di quelli di ultima generazione (CBCT); 3) fornire linee guida cliniche per affrontare casi endodontici con anatomie complesse.

z Parole chiave: endodonzia, anatomia endodontica, sistema dei canali radico-lari, radiografia periapicale, cone beam computed tomography, fonti ultrasoniche

Summary The endodontic anatomy variables: proper diagnostic and clinical approachSince the first years of 20th century, Preiswerk at first and Hess pointed out the wide variability of the root canal systems in different teeth.Each tooth has its own specific root canal path and this type of variability is one of the major concern in performing root canal therapy; also the diagnostic phase is particularly difficult as traditional oral radiographs gives a rough information on root canal anatomy.It’s mandatory to know previously possible anatomical variation of the root canal system; only with this knowledge the clinician could prevent shaping errors due to anatomical misinterpretations.Actually, in addition to the traditional endo-oral X-rays a new device have been developed, the cone beam computed tomography (CBCT).Even if traditional X-ray endo-oral radiograms still remain a standard the CBCT represent a step further in visualization of root canal anatomy, periapical hidden pathologies and possible anomalies.Aims of this paper are: 1) to classify the endodontic normal anatomy and possible variations; 2) to show wether different radiographic diagnostic examinations – like endo X-rays and CBCT – might help the clinician in performing better root canal treatments; 3) to propose clinical guide lines to face complex anatomies during endodontic treatments.

z Keywords: endodontics, endodontic anatomy, root canal system, periapical radiography, cone beam computed tomography, ultrasonic devices

Negli ultimi decenni le procedure

endodontiche hanno subito un profondo

mutamento. Le tecniche di sagomatura

hanno visto l’impiego di strumenti rotanti

in nichel-titanio con conicità aumentate e

con una maggiore capacità di taglio. Questo

ha permesso la riduzione del loro numero,

semplificando le tecniche di sagomatura.

La detersione chimica viene effettuata sia

con irriganti di nuova generazione, più

efficaci e in completa sicurezza, sia con

dispositivi per veicolare gli irriganti all’interno

del sistema dei canali radicolari fino alla

porzione apicale. Le fonti ultrasoniche e i

relativi inserti permettono un’endodonzia

“conservativa”. Il microscopio operatorio

e la luce coassiale consentono di lavorare

con posture ergonomiche portando luce e

campo visivo laddove prima era impensabile,

consentendo così al clinico di risolvere

problematiche prima inaffrontabili. Se da un

lato tutto ciò ha rappresentato un indubbio

miglioramento qualitativo del trattamento

canalare, dall’altro, l’eccessivo interesse alle

problematiche prettamente tecniche del

trattamento, ha distolto l’attenzione da altri

non meno importanti aspetti come l’anatomia

endodontica, relegandola quasi a un ruolo

secondario.

Fino a pochi anni fa e prima dell’avvento dei

sistemi di imaging 3D, le tecniche di studio

in vitro della macromorfologia endodontica

hanno permesso di ricavare molte importanti

informazioni sul complesso sistema dei

canali radicolari. Purtroppo la maggior

parte di queste metodiche (per sezione

• Roberto Fornara • Fabio Gorni • Massimo Gagliani

Università degli Studi di Milano, Facoltà di Medicina, Corso di Laurea in Odontoiatria, DMCO San Paolo, Clinica Odontoiatrica

[email protected] 34 14/03/11 15.26


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trasversale, per usura, per iniezione di diversi

materiali e successiva demineralizzazione

della componente calcificata del dente,

diafanizzazione ecc.) è “invasiva” e una volta

che esse sono state impiegate rendono il

campione non più riutilizzabile. Inoltre, i

protocolli di preparazione del campione

sono indaginosi e necessitano di tempi

lunghi di attuazione. Negli ultimi decenni

sono state impiegate tecniche radiografiche

convenzionali in vivo e in vitro1-3 che

sicuramente hanno avuto il vantaggio di

lasciare inalterato il campione, ma che hanno

tuttavia mostrato importanti limitazioni.

Di queste la più significativa riguarda la

radiografia tradizionale che rappresenta

un’immagine bidimensionale di una

struttura tridimensionale, con gli ovvi limiti di

interpretazione che ne derivano.

Tra le conseguenze più importanti di questo

limite rappresentativo vi è quella di non

fornire un dato univoco dell’interpretazione

anatomica, lasciando una quota di

discrezionalità operatore-dipendente. La

metodica della microTC, introdotta negli anni

Novanta del secolo scorso4,5, ha permesso lo

studio della morfologia dentale di elementi

estratti nei tre piani dello spazio senza

alterazione del campione, consentendo

di mettere in relazione l’anatomia interna

canalare e la morfologia esterna della radice

(figure 1 e 2).

Un’altra metodica di ancor più recente

introduzione è la Cone Beam Computed

Tomography (CBCT) che, impiegata

clinicamente, permette di ottenere immagini

3D dell’elemento dentario e delle strutture

che lo circondano, estremamente dettagliate

e precise6-8. La CBCT può anche essere

impiegata in vitro per studiare denti estratti.

Michetti e collaboratori9 nel loro lavoro

hanno studiato nove denti estratti con CBCT

mettendo in relazione i dati con le sezioni

istologiche eseguite sugli stessi elementi,

riportando un’altissima correlazione tra le

ricostruzioni 3D e le sezioni istologiche.

Questo lavoro permette di validare la CBCT

come mezzo di indagine per lo studio in vitro

dell’anatomia canalare interna (figure 3-5).

1. Sezione trasversa della radice mesio-vestibolare di un primo molare superiore. Nella porzione coronale sono presenti tre canali che originano da altrettanti imbocchi separati, che si riuniscono in unico canale di forma ovale nel terzo medio, per poi biforcarsi in due canali separati nella porzione apicale, e quindi sfioccarsi in un anatomia apicale con forami apicali multipli.

2. Sezioni trasverse della radice distale (A) e della radice mesiale (B) di un primo molare inferiore. Si può apprezzare lo sviluppo in senso bucco-linguale del canale distale e la curvatura bucco-linguale in entrambi i canali presenti nella radice mesiale. Sono inoltre presenti forami apicali multipli.

4. Stesso elemento dentario della figura 3 in visione frontale. La conformazione del terzo apicale è ancora più evidente.

3. Immagine di incisivo centrale mascellare ottenuta mediante esame CBCT. Si noti la precisione della scansione. Si evidenzia la particolare conformazione apicale.



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P endodonzia

L’anatomia endodonticaLa scienza odontoiatrica, che fino alla

seconda metà del XIX secolo aveva visto

scarsissimi progressi rispetto a tutte le

altre discipline mediche, ha tratto grande

impulso per l’interessamento a questa

materia di personaggi illustri come Hertwig,

Purkinje, Miller10 ecc., i quali cominciarono

ad applicare anche in campo odontoiatrico

quei dettami della medicina che, grazie al

metodo sperimentale, avevano permesso

i grandi progressi della scienza medica. In

particolar modo, nell’ambito dell’anatomia

endodontica, lo svizzero Gustav Preiswerk11,

superando il “limite” della cavità endodontica,

studiò il sistema dei canali radicolari.

Nonostante la metodica da lui impiegata

presentasse alcuni limiti (colare una lega a

basso punto di fusione per ottenere degli

stampi), Gustav Preiswerk ebbe il grande

merito di stravolgere tutte le convinzioni

classiche sull’anatomia canalare, riportate

fino ad allora sui principali trattati di

odontoiatria (canali con decorso regolare

e apice sempre unico). Appena pubblicati,

i suoi risultati furono messi in discussione

a causa di artefatti correlati alla tecnica di

preparazione degli stampi. Nonostante ciò

le sue ricerche diedero grande stimolo alla

disciplina endodontica, permettendo, nei

primi trent’anni del secolo scorso, a studiosi

come Guido Fischer, Herman Hess, Ernst

Zurcher ecc. di pubblicare lavori che ancor

oggi rappresentano un caposaldo della

moderna endodonzia12-14.

Questi studi consentirono di trarre importanti

conclusioni sotto l’aspetto anatomico qui di

seguito riportate.

■ Una radice può contenere più di un

canale principale e/o canali secondari che

possono terminare o in un unico orifizio

apicale o separatamente.

■ La possibilità di trovare canali secondari,

laterali, delta apicali ecc. varia in

percentuale, a seconda della radice

analizzata e del metodo di indagine

impiegato (ad esempio, lo studio dei

campioni in vitro ha sempre fornito

percentuali di aberrazioni canalari maggiori

di quelli in vivo).

■ La forma del lume canalare in sezione

trasversale risulta essere simile alla forma

esterna della radice.

■ La frequenza dei canali accessori varia con

l’età. Infatti nei denti di soggetti giovani

le radici contengono ampi canali che

spesso risultano singoli. Al termine della

formazione apicale e con la conseguente

apposizione di dentina secondaria nonché

di quella terziaria, in particolar modo nelle

radici laminari, si ha la formazione di setti

che danno origine a suddivisioni più o

meno complete del canale. I canali laterali

o accessori sono più frequenti nei soggetti

giovani.

Oggi, sulla base degli importanti lavori

dell’inizio del XX secolo, sono stati eseguiti

numerosi studi che hanno confermato

l’estrema complessità del sistema dei canali

radicolari1,15-18 (figura 6).

Purtroppo non è ancora possibile fornire dati

precisi sulle percentuali relative alle diverse

alterazioni endodontiche per ogni singolo

elemento; questo è determinato da alcuni

fattori che analizziamo sinteticamente qui di

seguito.

In primo luogo i lavori principali

sull’anatomia endodontica sono stati

eseguiti con diverse metodologie di

indagine13,15,17,18-20, rendendo i risultati

ottenuti non standardizzabili e impedendo

la comparazione di essi nei diversi studi.

Inoltre, come è stato da tempo riconosciuto,

il fattore etnico, oltre a essere importante

nel determinare la morfologia coronale,

è importante anche per le variazioni

anatomiche della radice2,21. 5. Sezione longitudinale dell’elemento della figura 3. In questo modo è possibile studiare la morfologia endodontica lasciando inalterato il campione esaminato. Anche in questa sezione è possibile apprezzare come la costrizione apicale termini almeno 2 mm prima dell’apice radiografico.

6. Nomenclatura dei canali radicolari. A: canale principale; B: canale secondario; C: canale ricorrente; D: plesso reticolare; E: canale laterale; F: delta apicale. Da: Perrini N10.



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P endodonzia

Tra le classificazioni del secondo gruppo,

quella di Weine e collaboratori23 ha il merito

di essere stata la prima ad avere codificato la

morfologia canalare di radici laminari in tre e

poi in quattro categorie (nello specifico della

radice mesio-vestibolare del primo molare

superiore), valutandone l’andamento per

tutta la sua estensione in direzione corono-

apicale (figura 10).

Vertucci24 nel suo lavoro dimostra,

impiegando denti diafanizzati, come

l’anatomia del sistema canalare sia ben più

complessa rispetto alle sole quattro classi

definite precedentemente da Weine23.

Vertucci classifica le morfologie canalari in

otto configurazioni ben distinte (figura 11).

Kartal e Cimilli nel 199731, Gulabivala e

collaboratori nel 200132, Sert e collaboratori

nel 200433, Peiris e collaboratori nel 200734,

con Al-Qudah e Awawdeh nel 200935

definiroro nuove addizionali tipologie

canalari (figura 11).

Tra le classificazioni del terzo gruppo,

quella di Lautrou25 si basa sulla forma della

sezione trasversale del canale che viene

distinto in tubulare e laminare (Tabella 1).

La suddetta classificazione (figura 12) può

fornire informazioni interessanti che, se

considerate separatamente, risultano, però,

sostanzialmente incomplete.

Infatti, mentre la morfologia esterna della

radice subisce scarse modifiche fisiologiche

una volta completata la sua formazione, i

canali radicolari (numero e forma) vanno

incontro negli anni a cambiamenti ben

più significativi determinati dal fenomeno

della continua apposizione di dentina

TaBELLa 1- ClassifiCazione della morfologia Canalare seCondo lautrou

Canali tubulari Canali laminari

a sezione ovalare Rettilinei

a sezione rotonda Semilunari

a sezione triangolare

Con rigonfiamenti vestibolare e linguale

9. Stesso caso della figura 8, con sezioni longitudinali in direzione mesio-distale. Non si può apprezzare questa visione con un radiogramma endorale. Sono evidenti la morfologia laminare della radice mesiale e la curvatura dei canali in senso vestibolo-linguale che in radiografia non può essere determinata.

11. Primo molare inferiore: configurazioni riportate in letteratura. Da: de Pablo OV, Estevez R, Sánchez MP et al30.

10. Classificazione di Weine. Da: Weine FS23.



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Un ultimo elemento è rappresentato dal

campione esaminato negli studi in vivo che

spesso è riferito a una sub-popolazione17,19,20,

limitando il dato scientifico che ne deriva a

ristrette aree geografiche.

Per meglio comprendere il sistema dei canali

radicolari, riteniamo importante esaminare

quelle classificazioni che hanno avuto il

grande merito di fornire informazioni sia

sull’andamento dei canali in direzione corono-

apicale, che sulla forma della loro sezione

trasversale, permettendo così di prevedere le

possibili variazioni endodontiche tipiche di

ciascuna radice. Inoltre riteniamo che il clinico

debba sempre considerare tutte le possibili

alterazioni di forma e di posizione derivate

dall’apposizione di dentina secondaria e

terziaria in seguito all’età e ai cambiamenti

funzionali legati a processi cariosi, a usura o a

pregressi restauri.

Principali metodi di classificazione del sistema dei canali radicolari I sistemi di classificazione possono essere

divisi in tre diverse categorie e permettono di

definire il sistema dei canali radicolari nei tre

piani dello spazio:

1. classificazione in base alla curvatura della

radice22;

2. classificazione del sistema dei canali

radicolari23,24;

3. classificazione in base alla forma e alla

sezione trasversale del canale25-28.

La classificazione di Schneider22 non fornisce

alcun dato morfologico dei canali radicolari

e suddivide le radici in tre gruppi a seconda

del grado di curvatura misurato (figura 7):

■ radici diritte quando l’angolo è pari a 5° o

inferiore;

■ radici con curvatura moderata con angolo

da 10° a 20°;

■ radici con curvatura severa con angolo da

25° a 70°.

La misurazione per ottenere l’angolazione

è facilmente eseguibile tracciando due

rette (come mostrato nella figura 7) su

radiogrammi eseguiti con la tecnica dei

raggi paralleli.

Questa classificazione da un lato fornisce

solo informazioni parziali, in quanto

radiograficamente si possono apprezzare

solo le curvature sul piano mesio-distale

e non quelle sul piano vestibolo-linguale,

dall’altro consente una considerazione

pratica molto importante: le curvature

della radice sul piano mesio-distale sono

più frequenti di quelle sul piano vestibolo-

linguale29. Nonostante ciò, l’abitudine che

deriva da una visualizzazione bidimensionale

delle immagini (radiografia endorale)

spesso porta erroneamente a sottovalutare

la curva sul piano vestibolo-linguale che

può, invece, presentare il canale radicolare.

Oggi, con il massiccio impiego di strumenti

rotanti in lega Ni-Ti, il rischio di fratturare lo

strumento aumenta considerevolmente,

laddove la visualizzazione di curvature

moderate mesio-distali, classificate come

semplici (ad esempio, nelle radici mesiali di

molari inferiori), si è dimostrata fatale per la

presenza di altre curvature ben più marcate

del canale sul piano vestibolo-linguale

(figure 8 e 9).

7. La misura dell’angolo rappresentato nella figura permette di ottenere il grado di curvatura della radice secondo Schneider. Da: Schneider SW22.

8. Immagine CBCT di sezioni longitudinali in direzione vestibolo-linguale di 3.6. Questa visione è quella che possiamo apprezzare con una radiogramma endorale. Si nota la curvatura sia della radice mesiale che dei suoi canali.



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secondaria e terziaria. In linea generale

si può affermare che i canali di forma

tubulare sono presenti a livello dei denti

caratterizzati da radici tubulari; queste radici

sono quelle degli elementi del gruppo

frontale superiore, le radici distali e palatali

del primo e del secondo molare superiore37.

Tutte le altre radici, sempre sul piano teorico,

sono di tipo laminare.

Questo, però, non esclude che laddove sia

presente una radice laminare ci siano due

o più canali di forma tubulare. Infatti, dopo

una corretta apertura della cavità d’accesso

con conseguente detersione mediante

inserti ultrasonici dell’istmo inter-canalare,

spesso si possono distinguere, all’interno

di radici laminari, canali di forma tubulare

(figure 13-16).

Questo fenomeno è spiegabile con

l’apposizione di dentina secondaria che forma

setti intercanalari, dando origine a suddivisioni

più o meno complete del canale. In

12. Classificazione di Lautrou. a, b, c: le tre tipologie di canale tubulare; d, e, f tipologie dei canali tubulari. Da: Bianchi S e Poggio C36.

13. Radiografia preoperatoria di 4.5-4.6.

15. Cavità di accesso ultimata. È evidente come a livello della radice mesiale (laminare), una volta eseguite correttamente la detersione e la sagomatura, sia possibile evidenziare un istmo intercanalare deterso con due canali di forma tubulare.

14. Cavità di accesso di 4.6. Si notino la strumentazione insufficiente a livello della radice mesiale e l’otturazione inadeguata a livello del canale distale. 16. Radiografia di controllo a un anno dalla cementazione degli intarsi su 4.5 e 4.6.



40

P endodonzia

conclusione, riteniamo che la distinzione dei

canali in tubulari e laminari e la conoscenza

della loro collocazione siano molto importanti

sotto il profilo clinico-pratico, in quanto

la morfologia dei canali tubulari subisce

meno variazioni rispetto alla morfologia

dei canali laminari. A livello clinico questo

comporta che le manovre di detersione e di

sagomatura dei canali laminari prevedano

specifici accorgimenti tecnico-operativi atti

a consentire un corretto completamento del

trattamento endodontico. Inoltre in queste

radici bisogna essere il più conservativi

possibile, onde evitare eccessive perdite

di tessuto dentinale con conseguente

indebolimento strutturale38.

Una delle più recenti variazioni anatomiche

riportate in letteratura è la configurazione

canalare a “C”, detta anche C-shaped.

Questa è stata descritta da Cooke e Cox nel

197939 ed è stata denominata così in relazione

alla forma a “C” della sezione trasversale della

radice e del canale (figure 17 e 18). Considerato

che questa alterazione rappresenta una vera

sfida per l’endodontista, in quanto rende

le manovre di sagomatura, detersione e

otturazione estremamente indaginose, è

importante quindi che il clinico conosca la

classificazione di questa aberrazione, per

poter fare una corretta diagnosi. La prima

classificazione è quella di Melton e collaboratori

che nel 199126 hanno proposto una

suddivisione in tre categorie in relazione alla

forma del canale in sezione trasversale (C1, C2,

C3 della figura 19).

Questa classificazione presenta, però, il limite

di non spiegare quali sono le reali differenze

tra la seconda e la terza categoria e, quindi, la

rilevanza clinica che ne deriva.

La classificazione anatomica di Fan e

collaboratori27 ampliò la precedente

classificazione di Melton, suddividendo le

morfologie in cinque categorie (C4 e C5

della figura 19). La categoria C1 presenta un

contorno a forma di “C” non interrotto da

alcuna divisione o separazione; la categoria

C2 evidenzia un canale a forma di punto e

virgola con interruzione del contorno a C;

nella categoria C3 si osservano due o tre

canali separati con un istmo che li collega;

la categoria C4 presenta un canale ovale

e/o circolare; infine nella categoria C5 non si

osservano lumi nel canale. La maggior parte

dei sistemi canalari aventi forma C-shaped

dimostra una forma a “C” non interrotta

a livello del pavimento della camera

pulpare. Tuttavia, la forma delle sezioni

può variare molto nelle radici dei denti con

configurazione tipo C1, C2 e C3.

Le categorie tipo C4 e C5, invece, si sono

evidenziate per lo più in sezione trasversale

in prossimità dell’apice. In una secondo

lavoro Fan e collaboratori28 hanno diviso

le alterazioni in tre tipologie relativamente

all’aspetto morfologico con cui le radici a “C”

si presentavano in radiografia (figura 20).

La frequenza di questa alterazione

morfologica è relativamente bassa non

19. Classificazione dei canali a C secondo Melton (C1, C2, C3) e l’ampliamento di Fan e collaboratori (C4 e C5). Da: Jafarzadeh H e Wu YN40.

17. Primo premolare inferiore con radice non completamente formata. L’elemento è stato estratto per motivi ortodontici.

18. Elemento della figura

17. La sezione trasversale

evidenzia una tipica

conformazione a “C”.



41

arrivando al 10%. Questo dato, però, è da

considerarsi non assoluto bensì relativo, in

quanto la tipologia canalare a “C” è stata

riscontrata solo a livello di specifici elementi

dentari tra i quali si annoverano i primi molari

inferiori41; i primi molari superiori42,43;

i primi premolari inferiori44,45, ma

soprattutto il secondo molare inferiore32,46

(figure 21-24). È dimostrato inoltre che le

morfologie C-shaped sono più frequenti

nelle popolazioni asiatiche47; mentre Sabala e

collaboratori48 hanno evidenziato che quando

è presente un elemento con morfologia a

“C”, nel 70% dei casi questa morfologia si può

riscontrare anche nell’elemento controlaterale.

La perfetta conoscenza delle principali

classificazioni morfologiche dei canali

radicolari consente al clinico, in abbinamento

a un corretto radiogramma periapicale, di fare

diagnosi più precise identificando da subito

un’anatomia endodontica alterata laddove

presente. Inoltre permette all’operatore

di sospettare la presenza di particolari

conformazioni anatomiche e quindi di

mettere in atto tutti quegli accorgimenti

necessari per un corretto approccio

endodontico. 21. Radiografia preoperatoria di 3.7 con morfologia C-shaped.

20. Classificazione radiografica di Fan e collaboratori dei canali a “C”. Da: Jafarzadeh H e Wu YN40.

22. Radiografia postoperatoria nella quale è possibile notare la particolare conformazione canalare con il pavimento della cavità pulpare molto basso.

23. Radiografia preoperatoria di 4.7 che presenta ampia lesione osteolitica periapicale parzialmente visibile in rx. La particolare morfologia radicolo-canalare apprezzabile in radiografia deve subito indurci a sospettare un’anatomia alterata. Un’ulteriore difficoltà presentata da questo elemento è la sua notevole lunghezza.

24. Radiografia di controllo a 8 mesi. La lesione osteolitica è quasi totalmente guarita. L’otturazione canalare evidenzia la presenza di tre canali che confluiscono in uno a livello apicale.



42

P endodonzia

Diagnosi delle variabili anatomicheÈ accertato che una delle principali cause

di insuccesso endodontico è rappresentata

dall’incapacità di localizzare, identificare e

trattare tutti i canali radicolari. Come visto

in precedenza, la complessità del sistema

dei canali radicolari rende questa possibilità

molto elevata. Di fatto non esistono denti

a più alto rischio di insuccesso, in quanto

ogni elemento può presentare, anche se in

percentuali differenti, alterazioni canalari o

radici addizionali e/o aberrazioni corono-

radicolari. L’esame obiettivo intraorale, in

abbinamento a una corretta radiografia

endorale periapicale (REP), costituisce il

primo importante passo per prevenire

questa problematica. L’esame radiografico

gioca un ruolo da protagonista nella gestione

di tutto il trattamento endodontico: dalla

radiografia periapicale iniziale al monitoraggio

dei risultati a distanza dal trattamento. La

tecnica radiografica che in ambito endodontico

consente di ridurre al minimo le distorsioni

dell’immagine è rappresentata dalla tecnica

a raggi paralleli con l’ausilio di appositi

centratori (ad esempio, centratore di Rinn).

Nonostante ciò, la radiografia endorale non

può essere considerata un mezzo diagnostico

“infallibile”, perché presenta diversi limiti di

natura geometrica e interpretativi. Infatti, il

radiogramma è un’immagine bidimensionale di

strutture anatomiche tridimensionali.

Di conseguenza, la radiografia permette di

apprezzare solo le caratteristiche morfologiche

che si sviluppano sul piano mesio-distale, non

potendo visualizzare quelle sul piano vestibolo-

linguale. Questo inevitabilmente introduce una

quota interpretativa che impedisce a differenti

clinici che esaminano lo stesso radiogramma

di trarre conclusioni univoche. Tale aspetto è

stato dimostrato molto bene da Goldman e

collaboratori49,50, i quali fecero esaminare 253

radiografie di casi endodontici a tre operatori

differenti. Dopo 6-8 mesi i tre operatori

dovettero riesaminare gli stessi casi, trovandosi

d’accordo in una percentuale che andava

dal 72 all’88% con quanto avevano essi stessi

affermato precedentemente.

Dato che la radiografia convenzionale non

può rappresentare in modo completo né

l’anatomia dentale né le strutture anatomiche

limitrofe, è possibile limitare, almeno in parte,

questo inconveniente scattando due o più

radiogrammi con differenti angolazioni sul

piano mesio-distale (10°-15°). In questo modo

il clinico può “ricostruire” tridimensionalmente

l’elemento dentario, riducendo il “disturbo”

generato dalle sovrapposizioni di altre strutture

anatomiche che inficiano l’interpretazione del

radiogramma poiché nascondono importanti

informazioni anatomiche.

Per quanto riguarda l’aspetto prettamente

diagnostico, è noto che una lesione osteolitica

(radiotrasparenza) risulta evidente in radiografia

quando ha raggiunto una dimensione tale da

interessare la giunzione corticomidollare con

relativa perdita di porzione ossea51-54. Questo fa

sì che lesioni molto piccole in specifiche zone

anatomiche siano riscontrabili in radiografia

(figura 25), mentre le stesse lesioni in altre

zone anatomiche per la presenza delle corticali

25. Immagine ricavata da sezione CBCT. Il riquadro di sinistra mostra la zona interessata (elemento 1.1.) con le sezioni longitudinali da mesiale a distale. Le immagini di destra mostrano un aspetto dell’1.1 che è impossibile da visualizzare con la radiografia endorale. In particolar modo è importante notare come l’apice radicolare sia in stretto rapporto con la corticale vestibolare. Nel riquadro 6 è evidente come la corticale sia assente.

26. Radiografia endorale periapicale di 4.5. Il trattamento endodontico è incongruo, ma non sono apprezzabili aree di radiotrasparenza periapicale.



43

non sarebbero evidenziabili (figure 26-29).

Di conseguenza, con il solo impiego di mezzi

radiografici convenzionali la percentuale

di lesioni periapicali rilevate è sicuramente

sottostimata55.

Per esaminare correttamente i radiogrammi

è consigliabile impiegare diafanoscopi con

appositi visori o mezzi ingrandenti.

Secondo alcuni Autori56, questo metodo

è quello che permette un maggiore

accordo tra diversi esaminatori

sull’interpretazione del radiogramma.

Secondo Weine57, i migliori risultati

interpretativi della radiografia si ottengono

con la sua proiezione. Un’altra possibilità

è rappresentata dall’impiego di un

diafanoscopio dedicato con apposita

schermatura.

Questa tecnica consente l’abbattimento

della luce circostante permettendo una

migliore visualizzazione del radiogramma.

Slowey58 nel suo lavoro ha fornito alcuni

consigli su come “scoprire il nascosto”,

esaminando attentamente il radiogramma.

Durante la radiografia intraoperatoria con

un file nel canale, il suo primo consiglio è

quello di seguire l’immagine del file lungo

il canale radicolare in modo particolare a

livello del terzo coronale della radice.

Se è presente una linea extra-radiotrasparente

(linea nera) parallela allo strumento, allora,

sostiene Slowey, si deve sospettare la

presenza di un secondo canale.

Questo vale principalmente per la radice

mesio-vestibolare del primo molare

superiore dove la frequenza di un secondo

canale (MBII) si sa essere molto alta.

Cleghorn e collaboratori59 nella loro

revisione della letteratura sull’anatomia

endodontica del primo molare superiore

riportano la presenza di due o più canali

a livello della radice vestibolare in una

percentuale del 56,8% (media ponderale

di 34 studi e 8399 primi molari mascellari

esaminati). Riteniamo che il dato clinico

più rilevante riportato in questo studio sia

la presenza di due forami ben distinti nel

38,3%.

Un altro elemento analizzato da Slowey58 è

legato all’interpretazione del radiogramma.

Nello specifico, quando è evidente

un repentino cambiamento della

radiotrasparenza a livello del canale

radicolare significa che in quel punto il

canale si sdoppia, secondo quella regola

27. Immagine simil panoramica ricavata da esame CBCT. Anche in questa immagine non sono visibili aree di radiotrasperenza apicale.

28. Immagine ricavata da esame CBCT. Il dente ispezionato è il 4.5 con sezioni longitudinali da vestibolare a linguale. Il vantaggio di questo esame diagnostico è visibile nei riquadri di destra numero 16-17-18 dove è possibile apprezzare come a livello apicale di 4.5 sia presente una lesione osteolitica non trascurabile.

29. Radiografia postoperatoria di 4.5. Anche in questa radiografia non è apprezzabile alcun segno di radiotrasparenza apicale.



44

P endodonzia

che dice: “scomparsa o riduzione significa

divisione” (figure 30-33). Questo aspetto

riguarda in modo particolare i primi

premolari superiori e inferiori.

Alla fine di questa disamina, appare

evidente come i mezzi sin qui impiegati

per la diagnostica preoperatoria in caso di

trattamento o, soprattutto, di ritrattamento

endodontico si siano spesso rivelati

insufficienti per le necessità peculiari legate

alla precisa strumentazione dei canali

radicolari. Da qui lo sviluppo di sistemi come

quelli che verranno di seguito illustrati.

La CBCT, comunemente conosciuta come TC

a fascio conico, rappresenta la più importante

innovazione nell’imaging tridimensionale

per lo studio e la diagnosi in ambito dento-

maxillo-facciale6,7.

Essa consente l’acquisizione in breve tempo

di un intero volume di dati senza alcuna

deformazione geometrica ed esponendo il

paziente a ridotte dosi di radiazione. Infatti

il tubo radiogeno emette un fascio di raggi

X avente forma conica che nel corso di una

singola rotazione intorno al paziente impatta

il “centro di interesse”, che viene rilevato dai

detettori posti sul lato opposto del tubo

radiogeno. Per ridurre l’esposizione del

paziente alle radiazioni ionizzanti, l’emissione

dei raggi è di tipo pulsato, riuscendo così

30. Radiografia preoperatoria di 3.4. La radiotrasparenza del canale si interrompe bruscamente a livello del terzo medio della radice. Secondo quanto affermato nel testo, “scomparsa o riduzione significa divisione” quindi in questo caso ci dobbiamo aspettare la presenza di 2 o più canali radicolari.

32. Controllo radiografico a un anno.

31. Radiografia intraoperatoria: a livello del terzo medio il canale si sdoppia terminando con due apici ben distinti.

33. Controllo radiografico a 2 anni.



45

a ottenere, per un esame della durata

complessiva di 20 secondi, un’esposizione

di circa 3,5 secondi. Dopo un breve periodo

di tempo durante il quale le immagini sono

elaborate dal computer, le informazioni

vengono visualizzate sul monitor come strati

contigui tomografici in tutti e tre i piani dello

spazio. In questo modo si può esaminare la

struttura anatomica in modo tridimensionale

ricavando ogni tipo di informazione possibile.

I vantaggi di questa tecnica rispetto

alle TC multistrato per l’impiego

odontostomatologico sono molteplici tra cui:

■ queste apparecchiature sono nate e sono

state sviluppate per le indagini radiologiche

in campo odontoiatrico;

■ offrono la possibilità di esaminare ridotte

aree anatomiche (Field Of View, FOV, molto

piccoli);

■ offrono la possibilità di ottenere sezioni di

spessore e inclinazione desiderati;

■ permettono di ottenere immagini

estremamente dettagliate e precise

con esposizione del paziente a dosi di

radiazioni di molto inferiori rispetto alle TC

convenzionali;

■ i software per la gestione delle immagini sono

a basso costo, sempre più sofisticati e di facile

utilizzo anche dai non addetti ai lavori.

Sebbene a prima vista l’impiego di

apparecchiature CBCT possa sembrare

eccessivo per valutazioni pre-trattamento

di denti endodonticamente compromessi,

questo tipo di esame radiografico è diventato

molto popolare, consentendo di risolvere

problemi diagnostici prima impossibili.

Negli ultimi anni molti Autori hanno

proposto l’impiego della CBCT in ambito

endodontico8,9,60-63.

È bene comunque precisare che a tutt’oggi

nella routine clinica endodontica la CBCT

non può e non deve sostituire la radiografia

endorale periapicale (REP) anche perché non

sono presenti in letteratura studi longitudinali

sui reali vantaggi di un impiego sistematico

della CBCT vs REP in endodonzia. Inoltre

il clinico, prima di prescrivere una CBCT,

deve ponderare tutte le valutazioni cliniche

che giustifichino l’esposizione del paziente

all’effetto delle radiazioni ionizzanti, secondo

quella logica deontologica che il beneficio

ottenuto dall’esame sia sempre superiore

al rischio dell’esposizione. Ciononostante,

è indubbio, viste le grandi potenzialità di

questa tecnica di indagine, che la CBCT

possa essere impiegata con successo per

dirimere complesse situazioni endodontiche.

In questo ambito è consigliato l’impiego

di apparecchiature CBCT di tipo limited12

(dentale e/o regionale) con FOV avente un

diametro tra i 40 e i 100 mm. Questo perché,

dovendo esaminare in modo dettagliato aree

ristrette, le apparecchiature con FOV ridotto

permettono di ottenere immagini precise,

risolute e molto dettagliate (i voxel* nelle CBCT

limited hanno generalmente dimensioni più

piccole**). Inoltre, dato da non trascurare,

con apparecchiature limited si ottiene una

sostanziale riduzione all’esposizione di

radiazioni ionizzanti del paziente (una CBCT

consente un risparmio di dose superiore di un

fattore 10 rispetto a TAC spirale multistrato).

In endodonzia la CBCT può essere impiegata per:

1. valutazione della morfologia apicale e di

lesioni di natura endodontica;

2. studio della morfologia canalare e

radicolare;

3. valutazione pre-chirurgica

4. valutazione in caso di traumi;

5. sospetto di fratture radicolari;

6. riassorbimenti interni ed esterni della radice.

Per quanto riguarda lo studio della morfologia

del sistema dei canali radicolari, la CBCT può

essere impiegata sia in ambito clinico sia in

laboratorio per studio in vitro (figure 34-38)9.

L’evoluzione apportata a livello tecnico-

diagnostico dalle sistematiche CBCT è

oggi ineludibile, come inevitabili saranno

34. Primo premolare mandibolare con alterazione radicolare.

35. Radice a maggiore ingrandimento dell’elemento della figura 34.

*Il voxel è un elemento di volume che rappresenta un valore di intensità di segnale o di colore in uno spazio tridimensionale, analogamente al pixel che rappresenta un dato di una immagine bidimensionale. In sintesi si può affermare che un voxel è un pixel in 3-D.**Dimensioni medie dei voxel: CBCT limited 0,1-0,2 mm; CBCT full 0,3-0,4 mm.

36. Immagine CBCT dello stesso elemento della figura 34. Da notare la perfetta riproduzione del campione.



46

P endodonzia

presentano radici laminari che, come

dimostrato24,30-34, possono presentare

una percentuale maggiore di varianti

anatomiche.

Secondo alcuni Autori66,67, il primo premolare

inferiore è l’elemento più difficile da trattare

endodonticamente poiché rappresenta per il

clinico una vera e propria sfida.

La motivazione di questa affermazione,

che come clinici condividiamo, è legata

principalmente a due fattori: il primo è

squisitamente anatomico, visto che questo

elemento presenta frequentemente

alterazioni radicolo-canalari relative al

numero dei canali e alla forma della radice68;

il secondo, prettamente ergonomico, vede

questo elemento collocato in una posizione

dell’arcata che ne rende l’approccio in

visione indiretta, mediante ingrandenti o

microscopio operatorio, molto più scomodo,

poiché limita le possibilità operative

soprattutto là ove non vi è una grande

esperienza clinica.

In conclusione possiamo affermare che

tutte le ricerche cliniche indicano che non

esiste una sostanziale differenza di successo

endodontico tra i diversi tipi di denti.

Una corretta cavità d’accesso rappresenta

il più importante passo nel trattamento

endodontico per reperire gli imbocchi

canalari e quindi strumentare i canali.

L’appropriata cavità d’accesso necessita

di una perfetta conoscenza dell’anatomia

camerale nonché di un attento studio della

radiografia endorale.

Sui libri di testo di endodonzia, la forma

della cavità pulpare viene descritta per ogni

elemento dentario in modo schematico.

Riteniamo sia importante che, proprio

in virtù della variabilità endodontica,

l’accesso camerale non possa essere

definito con uno schema adattabile a tutte

le categorie di denti. Quindi, ribadiamo,

che la forma della cavità debba essere di

volta in volta determinata dall’anatomia del

singolo elemento, dovendo rappresentare

altresì le considerazioni che si trarranno

allorché saranno resi disponibili studi

longitudinali riguardanti il successo in

endodonzia, in virtù del nuovo mezzo di

misura che darà un risultato più veritiero

ottenuto attraverso la perizia del sistema

tridimensionale, invece del tradizionale

radiogramma bidimensionale.

Approccio clinico In accordo con Gutmann e Lovdahl64,

riteniamo che la maggior parte dei problemi

procedurali endodontici possano essere

prevenuti sia studiando attentamente il caso

clinico, sia applicando i principi e le tecniche

di trattamento universalmente accettate e

provate.

Nel caso specifico, per ridurre al minimo

l’errore di un parziale trattamento

endodontico, è necessario un corretto

approccio clinico che deve partire da un

attento esame radiografico endorale (già

analizzato nel paragrafo precedente).

Per quanto riguarda l’aspetto operativo, un

momento di fondamentale importanza è la

cavità di accesso.

Questa, se eseguita in modo corretto,

permette il reperimento di tutti gli imbocchi

canalari, riducendo gli eventuali errori

procedurali successivi.

Come già esposto precedentemente, un

fattore legato all’esito finale positivo di

lungo termine del trattamento canalare

è rappresentato dall’anatomia canalare

associata a ogni elemento dentario.

Tronstad65, in accordo con diversi studi, ha

riportato nel suo testo che la percentuale

del successo endodontico è più elevata

negli elementi con tre radici (90%) rispetto a

quella degli elementi con due radici (80%).

Gli elementi monoradicolati presentavano,

invece, la più bassa percentuale di successo

(70%).

Questo risultato, sempre secondo Tronstad,

è attribuito al fatto che le radici laminari di

denti pluriradicolati vengono strumentate

più accuratamente rispetto ai canali

molto ampi presenti nei monoradicolati.

Noi non siamo molto in accordo con tale

affermazione e riteniamo che il problema sia

da ricondursi a problematiche di variazioni

anatomiche correlate a precisi gruppi di

elementi dentari, come gli incisivi inferiori, e

soprattutto i premolari mandibolari.

Infatti questi elementi monoradicolati

37. Sezione longitudinale di un primo premolare mandibolare: sono ben evidenti la morfologia della camera pulpare e i due canali radicolari.

38. Immagine CBCT di sezione trasversale della radice a livello del terzo medio dell’elemento di figura 36. Sono ben visibili due imbocchi canalari.



47

la proiezione occlusale del perimetro

camerale.

Una guida clinica al corretto accesso

camerale viene fornita dal lavoro di Krasner

e Rankow69, i quali, dopo aver valutato 500

camere pulpari di denti estratti, hanno

formulato sette regole.

Di seguito elenchiamo quelle di maggiore

importanza clinica.

1. Il pavimento della camera pulpare è

sempre più scuro delle pareti dentinali

che lo circondano. Questa differenza

permette di evidenziare una giunzione

rappresentata dalla linea ove si incontrano

le pareti e il pavimento.

2. Gli orifizi canalari sono sempre localizzati

a livello della giunzione descritta al punto 1.

3. Gli orifizi sono localizzati agli angoli della

giunzione parete-pavimento.

4. A eccezione dei molari superiori (figura

39), gli orifizi canalari sono equidistanti

da una linea teorica passante al centro

del pavimento in direzione da mesiale

a distale (prima legge della simmetria)

(figure 40 e 41).

5. A eccezione dei molari mascellari (figura

39), gli orifizi canalari sono disposti su una

linea perpendicolare a quella passante

per il centro in direzione mesio-distale

(seconda legge della simmetria).

Queste indicazioni sono molto importanti

per il clinico in quanto rappresentano dei

riferimenti anatomici indipendenti dalla

morfologia coronale.

Infine occorre tenere presente che queste

regole non possono essere applicate a

elementi con morfologia a “C”.

Inoltre siamo convinti che il risultato

endodontico dipenda molto dallo strumentario

a nostra disposizione.

Due strumenti di cui oggi l’endodontista

non può più fare a meno sono un sistema

ingrandente integrato da luce a led e una

fonte a ultrasuoni con inserti per endodonzia.

Il sistema ingrandente infatti migliora

notevolmente la visibilità incrementando la

possibilità di reperire anatomie nascoste.

Questo è ancor più vero con l’impiego

di microscopi operatori. In quest’ultimo

caso il grande vantaggio è dato più che

dall’ingrandimento assoluto offerto dalle

ottiche, dalla luce coassiale e

dalla corretta posizione di lavoro

dell’operatore. Molti studi confermano

come l’impiego di microscopi operatori

nelle manovre endodontiche aumenti

le possibilità cliniche di reperire canali

nascosti. Baldassari-Cruz e collaboratori70

hanno dimostrato un incremento

percentuale, nel reperire l’MBII nella

radice mesio-vestibolare del primo molare

superiore, dal 51% senza sistemi ingrandenti

41. Stessa cavità di accesso della figura 40 a maggiore ingrandimento. In questo caso la “legge della simmetria” è evidente grazie anche alla presenza di due orifizi canalari distali ben distinti.

39. Cavità di accesso di un primo molare superiore. È evidente come “la legge della simmetria” non possa essere applicata ai molari superiori.

40. Cavità di accesso di primo molare inferiore.



48

P endodonzia

all’82% con microscopio operatorio. Schwarze

e collaboratori71 hanno messo a confronto

l’impiego di un sistema ingrandente (loupes)

con microscopio operatorio. La capacità di

reperire l’MBII passava rispettivamente dal

41,3% al 93,7%. Le fonti ultrasoniche giocano

un ruolo altrettanto determinante nella

gestione del trattamento endodontico.

Quelle maggiormente impiegate sono di

tipo piezoelettrico in quanto offrono un

elevato numero di cicli al secondo (30-40

kHz) generando minor calore72. Gli inserti

appositamente studiati per endodonzia

permettono di: rifinire la cavità di accesso,

rimuovere le calcificazioni camerali, reperire

imbocchi canalari, rimuovere strumenti

fratturati dal canale. Inoltre, in endodonzia

chirurgica, l’impiego di appositi kit di

punte permette la preparazione della

cavità retrograda. I migliori risultati clinici

si ottengono quando le punte vengono

impiegate con un movimento molto leggero

a potenze medie e con sistemi ingrandenti.

L’utilizzo di potenze elevate con inserti non

adatti determina la frattura della punta. Inoltre,

per allungare la vita dei nostri inserti, è bene

ricordare di far partire la vibrazione della punta

una volta che questa sia stata portata all’interno

della cavità d’accesso. L’impiego di inserti

dedicati all’endodonzia consente al clinico una

maggiore precisione d’azione e una migliore

visibilità intraoperatoria. Se, poi, nella pratica

clinica abbiniamo all’impiego di ultrasuoni

un sistema ingrandente o un microscopio

operatorio, tutti i vantaggi vengono

amplificati con conseguente maggiore

capacità di reperire anatomie nascoste.

Yoshioka e collaboratori73 dimostrarono

come la capacità di reperimento clinico

dell’MBII aumenti con l’incremento di un

valido armamentario. Infatti, a occhio nudo la

percentuale di reperimento dell’MBII è del 7%;

usando i soli ingrandenti passa al 18%; mentre

con l’impiego di ultrasuoni e microscopio la

percentuale sale al 47%.

Dunque possiamo asserire che la perfetta

conoscenza dell’anatomia endodontica e

un appropriato strumentario consentono

la preparazione di una cavità d’accesso lege

artis la quale rappresenta il primo e forse più

importante step del trattamento endodontico.

ConclusioniLe variabili dell’anatomia endodontica

rappresentano ancor oggi una causa

importante di fallimento endodontico.

Gli studi finora eseguiti sul sistema dei canali

radicolari hanno permesso di comprendere

sempre meglio questo aspetto. Proprio

per tale motivo comprendiamo come

a oggi un sistema (radiografia endorale

periapicale) che riproduca in modo

bidimensionale una realtà tridimensionale

complessa rappresenti un importante

limite diagnostico. I nuovi sistemi di

imaging dedicati all’odontoiatria (CBCT)

hanno dimostrato di poter risolvere questo

ostacolo, ponendosi come nuovo punto

di riferimento di apparecchiature nella

diagnosi endodontica.

■

CorrispondenzaRoberto Fornaravia G. Cler, 44- 20013 Magenta (Milano)Tel. 02/97296453 [email protected]

RingraziamentiPer le ricostruzioni 3D ottenute da dati micro-TC, si ringraziano il Dr. Nicola Maria Grande, il Dr. Gianluca Plotino e il Prof. Gianluca Gambarini della Sapienza Università di Roma - Dipartimento di Scienze Stomatologiche, Cattedra di Endodonzia, e la Dr.ssa Rossella Bedini e la Dr.ssa Raffaella Pecci Istituto Superiore di Sanità - Dipartimento Tecnologia e Salute. Per alcune immagini ricavate da scansioni CBCT presenti nell’articolo gli autori desiderano ringraziare la società EXEL S.r.l. nelle persone di: Dr. Enrico Casalini (Direttore Sanitario), sig. Paolo Macario (Amministratore Unico) e sig. Ivan Pagnini (Responsabile Operativo sede di Milano). Si ringraziano i dottori Lorenzino Rusconi e Giuliano Fantozzi per l’aiuto fornito.

© RIPRODUZIONE RISERVATA

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P endodonzia

1 Quale di queste affermazioni sull’aspetto anatomico è corretta:

a – Una radice può contenere un solo canale principale e/o canali secondari che terminano in un unico orifizio

b – La forma del lume canalare in sezione trasversale risulta essere simile alla forma esterna della radice c – La frequenza dei canali accessori rimane sempre la

stessa e non varia con l’età d – I canali laterali o accessori sono più frequenti

nei soggetti anziani

2 I principali sistemi di classificazione non comprendono la classificazione a – In base alla curvatura della radice

b – Del sistema dei canali radicolari c – In base alla forma e alla sezione trasversale del canale

d – In base alla forma e alla sezione verticale del canale

3 La classificazione di Schneidera – Fornisce dati morfologici dei canali radicolari

b – Suddivide le radici in quattro gruppi in base al grado di curvatura delle radici

c – Fornisce solo informazioni parziali poiché radiograficamente si possono apprezzare solo le curvature sul piano mesio-distale d – Considera solo le curvature sul piano vestibolo-linguale

4 Le radici di tipo laminare a – Sono presenti negli elementi del gruppo frontale superiore

b – Sono presenti nelle radici distali del primo molare superiore

c – Sono presenti nelle radici palatali del secondo molare superiore

d – Possono presentare all’interno canali di forma tubulare

5 La configurazione C-shapeda – Ha una frequenza molto alta, pari al 60%

b – Si riscontra soprattutto nel canino superiore c – È meno frequente nella popolazione asiatica d – Rappresenta una vera sfida per l’endodontista poiché

rende le manovre di sagomatura, detersione e otturazione estremamente indaginose

6 La radiografia endoralea – È un’immagine tridimensionale

b – Permette di valutare solo le caratteristiche morfologiche che si sviluppano sul piano vestibolo-linguale

c – Consente di ridurre al minimo le distorsioni dell’immagine d – Non necessita dell’ausilio di centratori

7 Il secondo canale MBII ha una frequenza molto alta a livello a – Della radice mesio-vestibolare del primo molare superiore

b – Dell’incisivo laterale superiore c – Del canino superiore d – Del secondo premolare inferiore

8 La CBCT a – Espone il paziente a elevate dosi di radiazione

b – Consente l’acquisizione in breve tempo di un intero volume di dati senza alcuna deformazione geometrica

c – È un’immagine bidimensionale d – Sostituisce la radiografia endorale nella routine clinica

endodontica

9 Secondo alcuni Autori, qual è l’elemento più difficile da trattare endodonticamente

a – Canino inferiore b – Primo molare inferiore c – Primo premolare inferiore d – Incisivo centrale

10 Quale di queste affermazioni sulle regole di Krasner e Rankow è corretta

a – Il pavimento della camera pulpare è sempre più chiaro delle pareti dentinali che lo circondano

b – Gli orifizi sono localizzati agli angoli della giunzione parete- pavimento c – Gli orifizi canalari sono disposti su una linea parallela a

quella passante per il centro in direzione mesio-distale d – Nei molari mascellari gli orifizi canalari sono equidistanti da una linea teorica passante al centro del pavimento in direzione da mesiale a distale

11 Gli inserti appositamente studiati per l’endodonzia a – Permettono di ottenere i migliori risultati clinici quando le

punte sono impiegate con una potenza elevata b – Devono far partire la vibrazione della punta prima di entrare

all’interno della cavità d’accesso c – Consentono al clinico una maggiore precisione d’azione e

una migliore visibilità intraoperatoria d – Non permettono di rimuovere le calcificazioni camerali

12 Secondo una ricerca di Yoshioka e collaboratori, la percentuale di reperimento dell’MBII usando i soli ingrandenti è

a – 7% b – 18% c – 47% d – 70%

Questionario di valutazione dell’apprendimento ECMScegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento

è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12)


L’anatomia endodontica: possibilità diagnostiche e corretto approccio clinico

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