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Cosa sapevamo prima dell’MTA?

Su nessun altro argomento odontoia-trico è stato scritto e discusso tantoquanto sul mantenimento della vitalitàdi una polpa esposta, sulla quale è statoprovato di tutto, compreso lo sterco dipassero inglese.8Agli inizi del secolo era giustificatomettere in pratica qualsiasi tentativodi mantenimento della vitalità pur dinon estirpare la polpa, in quanto nonsi possedevano i mezzi per eseguireuna terapia endodontica corretta eprevedibile e si ottenevano più altepercentuali di successo dopo incappuc-ciamento anziché dopo pulpectomia etrattamento canalare.Oggi però, alla luce delle numerosis-sime ricerche che sono state eseguite,tale atteggiamento non è più correttoed il cornetto pulpare esposto nondeve più esercitare quel terrore cheesercitava cinquant’anni fa.Herman 5 per primo introdusse l’usodell’idrossido di calcio in tali casi eTeuscher e Zander 27 per primi descris-sero la formazione del ponte dentinaleal di sotto del medicamento. Pisantie Sciaky,19 usando calcio radioattivo,dimostrarono come l’idrossido dicalcio non partecipa attivamente allaformazione del ponte dentinale, cheviene invece costruito a spese delcalcio ematico.Via 36 notò che dopo 24 mesi il 68,9%dei casi da lui trattati con idrossido dicalcio erano diventati degli insuccessi,soprattutto per la presenza di riassorbi-menti interni (Fig. 1).Ostrom e Lyon 17 e Quigley 22 hanno

Fig. 1.Esempio di riassorbimento interno dellacamera pulpare a carico di un molare cheaveva subito un incappucciamento direttocon idrossido di calcio. AA. Radiografia dicontrollo dopo 13 anni dall’incappuccia-mento. La paziente lamentava frequentiepisodi di emicrania dallo stesso lato deldente. BB.. Radiografia di controllo 15 annidopo l’incappucciamento: la paziente oralamenta dolore nella masticazione “comese masticasse sulla polpa dentale”! Si puònotare una netta radiotrasparenza al disotto del materiale incappucciante. CC..Aspetto della superficie occlusale: è visi-bile il tessuto pulpare adiacente alla vec-chia amalgama. DD.. Rimossa l’otturazione,un grosso “polipo” pulpare emerge dasotto il restauro.

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Fig. 1.EE.. Si noti le piccole dimensionidell’esposizione pulpare attraverso laquale è cresciuto il polipo pulpareche successivamente ha riassorbito lastruttura dentale coronale. FF.. All’internodella camera pulpare è presente unaenorme calcificazione. GG.. Aspetto dellacavità d’accesso. HH.. Il dente è ora prontoper il restauro post-endodontico. II.. Sonostati eseguiti il build-up e la preparazione.LL.. Il restauro estetico in ceramica in-tegrale. MM.. Il restauro è stato cementatosotto diga. NN.. Aspetto occlusaledell’overlay.

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anch’essi riportato percentuali elevatedi fallimenti, oltre all’osservazione dizone di degenerazione pulpare al disotto dei ponti dentinali.Mitchell e Shankwalker 14 hannodescritto l’intensa calcificazione cui vaincontro il tessuto pulpare in seguito atale trattamento, fenomeno osservato edescritto anche da Baume.3 La qualità ela quantità della dentina neoformataè imprevedibile.21 Altri Autori 1,18 infinehanno dimostrato che la zonaradiopaca osservata sotto la sededell’esposizione non può esseresempre messa in relazione con labarriera calcifica. Tziafas e Beltes 35

infatti hanno anch’essi dimostrato chemolte zone radiopache sono in realtàzone di necrosi di solito presenti al disotto del materiale incappucciante. Laradiopacità di queste zone può essere

attribuita alla forte impregnazione disali di calcio, derivante almeno in partedagli agenti incappuccianti.7,26Da queste e da altre ricerche similiemerge il fatto che, indipendentementedalla vastità dell’esposizione, l’incap-pucciamento pulpare, dettato daldisperato tentativo di mantenereviva una polpa condannata, è unprocedimento non solo imprevedibilee con prognosi quindi incerta, maaddirittura pericoloso, in quanto puòdeterminare l’insorgere di riassorbi-menti interni o di degenerazioni pulparicalcifiche o di entrambe le patologie,che possono rendere difficile, se nonimpossibile, la terapia endodonticaortograda che molto facilmente sirenderà necessaria a più o meno brevescadenza.13Weine 37 afferma infatti che se la terapiadi incappucciamento diretto conidrossido di calcio (che almeno finoa poco tempo fa pareva essere ilmateriale di elezione) fallisce e il dentediventa sintomatico, può essere difficilese non impossibile trattarlo con latradizionale endodonzia a causa dellesevere calcificazioni presenti nel canale,associate ai frequenti fenomeni diriassorbimento interno descritti ancheda altri Autori.Seltzer e Bender,25 in accordo conWeine, affermano che talvolta,nonostante la formazione del pontedentinale, la restante polpa rimanecronicamente infiammata e può andarein necrosi. In almeno il 33% dei dentitrattati con pulpotomia e idrossido dicalcio sono stati trovati fenomeni diriassorbimento interno. In altri, invece,si è vista la completa mineralizzazione

Fig. 1.OO.. Aspetto vestibolare del medesimoad una seduta di controllo. La pazienteriferisce di non aver più sofferto diemicrania. PP.. Radiografia di controllo.(Caso clinico del Dr. Riccardo Becciani.Terapia endodontica del Dr. ArnaldoCastellucci).

PROFILO DELL'AUTORE

Il Dr. Castellucci si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Firenze nel 1973 esi è specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la stessa Università nel 1977. Dal 1978al 1980 ha frequentato i corsi della Continuing Education in Endodonzia presso la Boston UniversitySchool of Graduate Dentistry con il Prof. Herbert Schilder. Da allora esercita l’attività a Firenzelimitatamente alla sola Endodonzia. E’ Past President della Società Italiana di Endodonzia S.I.E.,Past President della International Federation of Endodontic Associations I.F.E.A., Active Member

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con scomparsa del rimanente tessutopulpare. Tale mineralizzazione puòostruire il canale a tal punto darendere difficile la sua strumentazionese in futuro si rende necessario untrattamento endodontico.Ciò che rende pericolosa la terapia diincappucciamento o la pulpotomia conidrossido di calcio sembra essere il fattoche il tessuto pulpare viene in qualchemodo stimolato ad isolarsi dallacomunicazione con l’esterno e quindifabbrica il ponte dentinale, ma nonsa quando cessare queste deposizionicalcifiche e quindi continuano feno-meni di apposizione (calcificazioni)che sappiamo essere sempre associati afenomeni di rimozione (riassorbi-mento).Schultz e coll.24 affermano che“un’esposizione del tessuto pulpare chesi verifichi durante la preparazione dellacavità richiede una decisione, e cioè sesia meglio tentare un incappucciamentodella polpa oppure trattare il denteendodonticamente”.Mullaney,15 nella valutazione istologicadel successo delle terapie della polpavitale, sottolinea l’importanza diesaminare sezioni seriate in quantospesso il ponte dentinale non è com-pleto e sono presenti aree di necrosi.L’Autore fa anche notare la fallaciadell’esame radiografico se usato comeunico metodo nella valutazione delsuccesso, in quanto non si possonoavere sufficienti informazioni circa lacompletezza del ponte dentinale.Tronstad e Mjor 34 affermano anch’essiche, sebbene la formazione del pontedentinale sia stata usata come uno deicriteri di successo degli incappuccia-

menti, essa può avvenire anche in dentiaffetti da infiammazione irreversibile.Nel caso tuttavia che si decida di intra-prendere tale terapia 37- per la scarsa manualità endodontica

dell’operatore- per le difficoltà anatomiche presen

tate dal dente e l’incapacità dell’operatore a superarle

- per motivi economici del pazientesi dovranno attentamente valutare iseguenti parametri:

a) il dente non deve avere sensibilità alcaldo e al freddo, né dolore spontaneo

b) non ci deve essere dolore alla palpazione o alla percussione

c) non devono essere present ialterazioni radiografiche periapicali

d) s i deve ag ire in assenza d i unmarcato restringimento della camerapulpare o del canale

e) la camera pulpare deve essere esenteda calcificazioni

f) non c i deve essere i l minimosospetto di infezione batterica, inquanto l’assenza di batteri è il fattorepiù importante della guarigionepulpare dopo esposizione.9

Da tutto ciò emerge come leindicazioni per l’esecuzione dell’incap-pucciamento diretto si riducano drasti-camente:a) paziente giovane e soprattutto molto

motivato, affinché torni ai controlliclinici e radiografici necessari

b) esposizione in dentina sana e non aldi sotto di carie e pertanto non indentina infetta

c) mantenimento dell’assoluta sterilitàintra-operatoria

d) camera pulpare esente da calcifica-

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della European Society of Endodontology E.S.E., Active Member della American Association ofEndodontists A.A.E.. Attualmente è Professore a Contratto presso il Corso di Laurea inOdontoiatria dell’Università di Firenze. E’ Direttore responsabile del Giornale Italiano diEndodonzia, Direttore Responsabile e Direttore Scientifico dell’Informatore Endodontico, Editor inChief di Endo Tribune, Fondatore e Presidente del Warm Gutta-Percha Study Club e del CentroInsegnamento Micro-Endodonzia. Relatore internazionale, è autore di numerosi articoli scientificipubblicati sulle più importanti riviste del settore e autore del testo EndodonziA, ora tradotto anche inlingua Inglese.

Fig. 2Il ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental).

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zioni, che, per così dire, rubanospazio ed apporto sanguigno altessuto pulpare che deve guarire.

Infine Langeland 12 si dichiaradecisamente contrario anche all’incap-pucciamento indiretto che l’Autoredefinisce come un procedimentoinaccettabile. I motivi del suo apparentesuccesso (come dell’incappucciamentodiretto o della pulpotomia) sono dovutialla rimozione della maggior parte deltessuto disintegrato, ma è una tecnicadestinata a fallire per la presenza dibatteri e talvolta di una piccola zona dinecrosi pulpare che viene lasciata acontatto con l’agente incappucciante. Ilsuccesso di qualsiasi terapia, invece,dipende dalla rimozione totale di tuttoil tessuto disintegrato.In conclusione, i nostri sforzi permantenere viva una polpa che abbiasubito un’esposizione sono non sologiustificati ma anzi obbligatori neidenti ad apice immaturo, soprattutto sel’esposizione è da trauma ed è recente.Il trattamento di elezione in questi casiè senz’altro la pulpotomia, da preferirsiall’incappucciamento diretto, e taleterapia deve comunque essereconsiderata una terapia provvisoria, inattesa della maturazione dell’apicee della radice. Quella polpa deverimanere viva perché deve ancorafinire di svolgere la sua funzioneprimaria, la funzione formativa. Unavolta completato lo sviluppo dellaradice, in accordo con quantoaffermano anche Seltzer e Bender,25quella polpa non ha alcun motivo direstare lì e siccome rappresenta soloun pericolo per le calcificazioni e ifenomeni di riassorbimento interno

che si possono sviluppare, deve essererimossa e il dente deve essere trattatoendodonticamente. Chi dice infatti allapolpa che dopo aver costruito il pontedentinale e completato lo sviluppodell’apice deve rimanere nel canale viva,vitale ed inerte?D’altra parte, l’esposizione pulpare inun dente ad apice maturo deve essereconsiderata un’indicazione al tratta-mento endodontico, in quanto, comediceva Rebel 23 nel lontano 1922, “unapolpa esposta è un organo perso”.

Cosa sappiamo oggi?

Recentemente, il Dr. Mahmoud Tora-binejad30 dell’Università di Loma Linda,California, ha messo a punto un nuovomateriale, il Mineral Trioxide Aggregate(MTA; ProRoot MTA, Dentsply TulsaDental) (Figg. 2, 3), che sembra averetutte le caratteristiche richieste almateriale ideale per sigillare le vie dicomunicazione esistenti tra polpa ecavità orale (esposizioni pulpari

Incappucciamento diretto con MTA.Caso clinico

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Fig. 3Le siringhe di Dovgan (A) (Quality Aspi-ratore, Duncanville, Texas) e il MAP Sy-stem (RoydentDental Products) (B)specificatamente studiati per posizionarel’MTA rispettivamente in ortograda e inchirurgia.

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accidentali o da carie) o tra endodontoe parodonto (perforazioni iatrogene,apici immaturi, apici riassorbiti, cavitàretrograde).L’MTA è un cemento endodonticoestremamente biocompatibile, capacedi stimolare la guarigione e l’osteoge-nesi ed è idrofilo. Il cemento si presentasotto forma di polvere fatta di finitriossidi (Ossido tricalcico, Ossido disilicio, Ossido di bismuto) e altreparticelle idrofile (Silicato tricalcico,Alluminato tricalcico, responsabilidelle proprietà chimiche e fisiche delmateriale) che induriscono in presenzadi umidità. L’idratazione della polvereinfatti dà luogo alla formazione diun gel colloidale con pH 12,5 chesolidifica in un tempo di circa 4 ore.30Questo cemento è diverso dagli altrimateriali attualmente in uso grazie allasua biocompatibilità, alle sue proprietàantibatteriche, alle sue capacità diadattamento marginale e di sigillo e allasua natura idrofila.30In termini di biocompatibilità, Kohe coll.10,11 e Pitt Ford e coll.19 hannodimostrato l’assenza di citotossicitàquando l’MTA viene in contatto confibroblasti ed osteoblasti, e laformazione di ponti dentinali quandoil materiale viene usato per gli incap-pucciamenti pulpari diretti.Numerosi studi 2,16,29,31-33 condotti sia invitro che in vivo hanno dimostrato chel’MTA possiede una capacità sigillanteed una biocompatibilità superiore aquella dell’amalgama, dell’IRM edel Super-EBA; studi condottisull’infiltrazione batterica e concoloranti hanno confermato le capacitàsigillanti dell’MTA; la sua citotossicità

è apparsa essere inferiore rispetto aquella dell’IRM e del Super-EBA.La caratteristica che distingue l’MTAdagli altri materiali usati fino ad oggi inendodonzia è la sua idrofilia. I materialiusati per riparare le perforazioni, per si-gillare le cavità retrograde in endodon-zia chirurgica, per sigillare gli apiciimmaturi o per proteggere la polpanegli incappucciamenti diretti, inevita-bilmente vengono a contatto con ilsangue e con i vari fluidi tissutali.L’umidità può essere un fattore molto

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importante per i suoi potenzialieffetti sulle proprietà fisiche esigillanti dei materiali da restauro.29Come hanno dimostrato Torabinejade coll.29 l’MTA è l’unico materialeche non è influenzato dalla presenzadi umidità o dalla contaminazionecon sangue: la presenza o l’assenza disangue, infatti, sembra non influenzarele capacità sigillanti del mineral trioxideaggregate. Al contrario, l’MTA induri-sce solo in presenza di umidità.30Il cemento MTA è stato studiato anchecome materiale per incappucciamentodiretto della polpa 20 (Fig. 4) e oggipossiamo dire che a tale scopo èsenz’altro il materiale di elezione.Pertanto, premesso che l’incappuccia-mento diretto è oggi indicato solonei denti con apice immaturo edesposizione pulpare in assenza di segni

e sintomi di pulpite irreversibile,28in questi casi in cui è richiesto ilmantenimento della vitalità pulparel’MTA è senz’altro da preferirsiall’idrossido di calcio. Studi recentihanno dimostrato che l’MTA stimolala formazione del ponte dentinaleda parte della polpa esposta. La denti-nogenesi può essere dovuta alle suecapacità sigillanti, alla sua alcalinità,alla sua biocompatibilità.20Faraco e Holland 4 hanno dimostratoche nei denti trattati con MTA tutti iponti dentinali erano di strutturatubulare e in alcuni casi nelle zone piùsuperficiali di tali ponti era visibileun sottile strato di tessuto pulparenecrotico. Ciò fa pensare che questomateriale, così come fa l’idrossidodi calcio, a contatto con il tessutoconnettivo pulpare, inizialmenteprovoca una necrosi coagulativa a causadella sua elevata alcalinità: durante lamanipolazione, infatti, il suo pH è 10,2e dopo 3 ore è 12,5.30 In un precedentearticolo Holland e coll.6 hanno dimo-strato la presenza di cristalli di calcitea contatto con l’MTA impiantatonel tessuto sottocutaneo del ratto.Questi cristalli di calcite attraggono lafibronectina, responsabile dell’adesionecellulare e della differenziazione.Pertanto possiamo ritenere che ilmeccanismo di azione sia simile aquello dell’idrossido di calcio, con inpiù un sigillo antibatterico nettamentesuperiore.4

Incappucciamento diretto con MTA.Caso clinico

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Fig. 4Aspetto istologico di un incappuccia-mento diretto eseguito con ProRootMTA. Il tessuto vitale pulpare è circon-dato da dentina normale. Tra la polpa edil ProRoot è visibile il ponte dentinale,formatosi dopo il posizionamento delMineral Trioxide Aggregate sulla polpaesposta (Per gentile concessione del Dr.M. Torabinejad).

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Caso clinico

Una bambina di sei anni è stata indiriz-zata al mio studio per una profondacarie a carico del primo molareinferiore di destra. Il dente era erottosolo parzialmente (con le sue cuspidimesiali) mentre le cuspidi distali eranoancora sotto gengiva. La cuspidemesio-vestibolare presentava unaprofonda carie che coinvolgeva iltessuto pulpare sottostante. Il denteera completamente asintomatico erispondeva a tutti i test di vitalitàpulpare. La radiografia mostrava laprofonda carie e gli apici immaturi(Fig. 5a). Dopo aver somministrato l’anestesia, ildente è stato isolato con la diga digomma dopo aver mordenzato losmalto vestibolare e linguale dellecuspidi mesiali e dopo aver fattoaderire due piccole porzioni di compo-sito per stabilizzare l’uncino della diga.La rimozione della dentina cariata hacomportato una grande esposizionepulpare. La polpa così esposta è statairrigata con ipoclorito di sodio al 5%per controllare il suo leggero sanguina-mento. E’ stata quindi miscelata lapolvere di MTA con soluzione fisiolo-gica sterile e il cemento così preparatoè stato appoggiato a contatto dell’espo-sizione pulpare con l’utilizzo dellasiringa di Dovgan. Il cemento è statoquindi condensato delicatamentecontro il tessuto pulpare con l’utilizzodi una pallina di cotone bagnata.Sopra il cemento MTA è stata quindiappoggiata un’altra pallina di cotonebagnata e la cavità è stata sigillata con

un cemento per otturazione provvisoria(Fig. 5b).Dopo circa 4 ore la giovane pazienteè stata vista nuovamente, è statariposizionata la diga di gomma, è statorimosso il cemento provvisorio con lapallina di cotone sottostante ed è statocontrollato l’avvenuto indurimento delmateriale. Il dente è stato quindi ottu-

Fig. 5a-bAA.. Particolare della radiografia panora-mica della paziente di anni 6: il primo mo-lare inferiore di destra è erotto soloparzialmente con le sue cuspidi mesialie già presenta una carie destruentecon interessamento pulpare. Il dente ècompletamente asintomatico e rispondepositivamente ai vari test di vitalitàpulpare. BB.. Radiografia post-operatoria:pulita la carie, è stato messo MTA sullapolpa esposta e al di sopra una pallina dicotone bagnata e Cavit.

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rato in amalgama e la paziente è statamonitorata per controlli clinici e radio-grafici ogni 6 mesi negli successivi(Figg. 5c-f).Dopo 7 anni la giovane paziente è statarivista per il restauro definitivo esteticodel molare. All’esame radiografico ildente mostrava la completa formazionedegli apici radicolari e l’assoluta assenzadi calcificazioni in camera pulpare.Il cornetto pulpare al di sotto delmateriale incappucciante era rimasto

intatto e il dente rispondeva a tutti itest di vitalità pulpare (Figg. 5g-i).

Conclusione

Sicuramente per la terapia della polpavitale il Mineral Trioxide Aggregate èda preferirsi all’idrossido di calcio ed èda considerarsi il materiale di elezionequando esiste l’indicazione per eseguire

Fig. 5c-fRadiografie di controllo rispettivamentedopo 7, 22, 40 e 53 mesi: si noti la matu-razione degli apici e la mancanza di segnidi calcificazioni pulpari. La polpa continuaa rispondere positivamente ai test di vi-talità pulpare.

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un incappucciamento diretto.Ciononostante, si deve tenere presenteche l’MTA è stato introdotto sulmercato solo recentemente e atutt’oggi non esistono studi o pubbli-cazioni sulla sua efficacia a lungo ter-mine. Per questo motivo è necessariorichiamare regolarmente i pazienti percontrollare radiograficamente e clinica-mente che la terapia si andata incontroa successo.

Traduzione dell’articolo originale:

Direct pulp capping with MTA: A case re-portRootsThe international magazine of EndodonticsVol. 4;(3):36-42, 2008

Fig. 5g-iDopo 7 anni è stata rimossa l’otturazionein amalgama, sotto la quale è ora visibilel’MTA posizionato 7 anni prima. HH.. Ildente è stato ricostruito con un onlay incomposito (G, H: Dr. Riccardo Becciani).II.. Radiografia di controllo dopo lacementazione del restauro.

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