L’appropriatezza è il governo

clinico ?

Dr. Franco Bifulco

Roma 9 maggio 2005

Complessità

Il contesto

Variabilità Incertezza

Imprevedibilità

Variabilità in medicina

- Possibilità di più comportamenti professionali di fronte ad uno stesso paziente o ad una stessa patologia

- Possibilità di più destini per uno stesso paziente

Complessità del paziente

DIMENSIONE DIMENSIONE  BIOLOGICA PSICOLOGICA   

    

  DIMENSIONE SOCIALE

Comportamento delMedico nellaprescrizione

Comportamento delMedico nellaprescrizione

stato morboso del pazientestato morboso del paziente

Densità medicaDensità medica

Attrezzatura studiomedico

Attrezzatura studiomedico

Incertezzaprofessionale

Incertezzaprofessionale

Etica medica eRuolo professionale

Etica medica eRuolo professionale

Grado di informazioneE stato sociale del

paziente

Grado di informazioneE stato sociale del

paziente

Stile,livello di vita eImpegni finanziari del

medico

Stile,livello di vita eImpegni finanziari del

medico

Quadro legale sull’eserciziodella professione medica

Quadro legale sull’eserciziodella professione medica

Esistenza di meccanismi diVerifica e controllo della

attività

Esistenza di meccanismi diVerifica e controllo della

attività

Politiche di marketing deiProduttori di articoli sanitari

(industria farmaceutica)

Politiche di marketing deiProduttori di articoli sanitari

(industria farmaceutica)

Possibilità di accesso alleStrutture diagnostiche eTerapeutiche ospedaliere

Possibilità di accesso alleStrutture diagnostiche eTerapeutiche ospedaliere

•Sesso•Eta’•cultura Fonte: Domenighetti,1994

Fattori di variabilità nella prescrizione medica

Tassi operatori standardizzati (1980-1983)

isterectomia

prostatectomia

emorroidectomia

tonsillectomia

bassi altiTassi

Med stip.(GB, West Middlands, Svezia)

Med. Pagati all’atto (Ticino, Berna, Massac, Manitoba, Canada)

Fonte:Domenighetti, 1989

Tipo di retribuzione e comportamento nella prescrizione

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Ticino A B C D E F G H

Ticino

A

B

C

D

E

F

G

H

Tassi standardizzati di tonsillectomia per 100.000 ab.

Fonte. Domenighetti,1994

0

10

20

30

40

50

60

gruppoUSA

gruppoGB

gruppoUSA

gruppoGB

Disaccordo clinico

% di non appropriatezza

Angiografia Coronica

By pass coronarico

Evoluzione della applicazione di stimolatoricardiaci al Brooklyn Hospital a seguito di

Peer Review (1977)

0

10

20

30

40

50

60

1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978

N° stimolatori

Fonte : Chokshi et al. Jama I (69)

24000 Int. Chirurgici anno

6 Int. Chirurgici durante la vita

1 Int. Chirurgico. Ogni 13 anni

Tutte necessarie?

Secondo parere

-20% -40%

Fonte: Domenighetti,1994

Incertezza: Canton Ticino1983-1987

0

10

20

30

40

50

60

70

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

Pubblica

Privata Accreditata

Privata non Accreditata

Totalepagamento a DRG

rimodulazione tariffe

fonte: ASP,2002

Tassi di taglio cesareo per 100 nati vivi per tipologia amministrativa della maternità. Lazio, 1985-2000

Appropriatezza

Un servizio o una prestazione devono essere erogati solo per il paziente per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso)

Appropriatezza e indagini genetiche

Test geneticoBrCa1

Difetto del gene+5-10 volte

Rischio di cancro

50% inFamiglie con Molti casi di K

Basso nellaPopolazione

generaleDisaccordo sulla

Prevenzione nelle donneAd alto rischio

Mastectomia bilateraleE protesi bilaterale

Al siliconeRischio evitato ?Mutilazione

inutile ?

Modifica verso il basso dei parametri che definiscono la “frontiera” del patologico

• Glicemia normale da 140 mg/dl a 126 mg/dl• Maggio 2003 : P.A.S. normale 120-139 mmHg

P.A.D. normale 80-89 mmHg

dal Giugno 2003 questi sono stadi “ pre-ipertensivi”

-degni di considerazione medica-

Società svizzera di Cardiologia

Prevede di abbassare :• i livelli normali dei trigliceridi da 2.3 a 1.7 mmol• di colesterolo LDL da 3 a 2.6 mmol

Decisioni assunte in grembi

chiusi

Decisioni assunte in grembi

chiusi

Societàfarmaceutiche

Societàfarmaceutiche

Finanziamentostudi

Finanziamentostudi

Da persone soggettivamente sane in persone oggettivamente ammalate !

Come procedere ? Vrq, risk management, Ebm, profili di cura,

presa in carico del paziente, efficacia , qualità, care giver, case manager, budget, disaese management, Linee Guida, efficienza,, appropriatezza,equità, audit clinico, gestione per obiettivi, revisione tra pari, tecnology assestment,clinical governance, aggiornamento continuo, accreditamento istituzionale, accreditamento d’eccellenza, DRG,s , revisione dei processi, narrative based medicine, carta dei servizi, standard, Pruo, Mcq, Tqm ,Efqm , protocolli ,procedure, istruzioni operative, ISO 9000, ISO 2000, customer satisfaction……………… …………………………………………………….

Dietro le quinte

Sempre nuove metodologie, celano……… L’incertezza dei comportamenti professionali,

che vela………………… La variabilità in medicina, che a sua volta

nasconde………………. la complessità in medicina, che a sua volta

cela……………………… La complessità delle organizzazioni sanitarie….

Governo clinico e complessità

Governare le organizzazioni sanitarie complesse richiede :

la consapevolezza professionale della complessità e delle sue implicazioni

l’adozione di un approccio sistemico e di strumenti manageriali adeguati

Governo clinico basatosulla appropriatezza

Consiste nella ricerca

della massima appropriatezza,

medica, assistenziale ed organizzativa

Governo clinico

La ricerca della massima appropriatezza:

•Orienta all’utenza

•Orienta i comportamenti professionali

•Orienta l’azione nel campo della qualità

•Orienta l’azione nel campo della produzione

•Orienta alla ricerca e neutralizzazione degli sprechi e degli errori

Governo clinico

E’ un governo con strumenti clinici, basati su aspetti clinici, epidemiologici, organizzativi

E’ un governo dei clinici, in alleanza con le altre professioni e non in guerra con esse

E’ finalizzato all’efficacia, all’eccellenza, alla appropriatezza, alla riduzione del rischio,dell’errore, al rispetto del mandato etico e sociale della professione

Area di competenza della clinical governance

Governoclinico

efficacia

sicurezza

Coinvolgimentoutenti

appropriatezza

efficienza

equità

Governo clinicoGoverno clinico

Gestione delrischio

Gestione delrischio

Auditclinico

Auditclinico

FormazioneAggiornamento

continuo

FormazioneAggiornamento

continuo

trasparenzatrasparenza

Ricerca e sviluppoRicerca e sviluppo

Efficacia clinicaEfficacia clinica

GC11 da Plebani : praticare il governo clinico - Modificata

Governo clinico

Am

min

istr

ato

ri

operatori

ute

nti

Dirig

enti

GOVERNO CLINICO

direzione

clin

ici

Il contesto aziendale Il contesto aziendale

Governo ClinicoGoverno Clinico

Cultura Professionale Cultura Manageriale Cultura Professionale Cultura Manageriale

L’uso di conoscenze :fonte di conflitti organizzativi

Tra le tendenze conflittuali insite nella struttura organizzativa, di assoluto rilievo, per la sanità, sono i conflitti creati dalla necessità delle organizzazioni di far uso di conoscenze.

Infatti i depositari di conoscenze (professionisti o esperti o specialisti) sono detentori dell'autorità professionale, ma spesso nell'O. occupano posizioni secondarie o intermedie rispetto a quelle dei livelli gerarchici, che sono i detentori del potere “amministrativo”.

Le asimmetrie tra autorità amministrativa e autorità professionale

Mentre l'autorità amministrativa discende da una precisa gerarchia e può essere trasferita..

…la conoscenza è in gran parte patrimonio di singoli individui e non si presta ad essere trasferita da un individuo all'altro per ordine di un superiore.

Anche gli atti attraverso i quali le conoscenze vengono applicate sono in gran parte atti individuali perché il singolo specialista ha la responsabilità delle decisioni prese in materia professionale.

Il concetto di “governance” Il concetto di “governance”

Il concetto di governance fa riferimento:

alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall’esterno…..

…ma è il risultato dell’interazione di una molteplicità di attori…..….che si autogovernano….

….influenzandosi reciprocamente.

Il coinvolgimento dei cittadini

Dall’utente al cittadino competente

nell’adottare stili di vita salubrinell’interazione con i servizi (es.: uso dei

farmaci, visite specialistiche, gestione non autosufficienza, etc.)

Inappropriatezza e contestoInappropriatezza e contesto

““Il mito è una serie coerente di fantasie che gli Il mito è una serie coerente di fantasie che gli uomini creano per rassicurare se stessi e uomini creano per rassicurare se stessi e

placare le proprie paure.”placare le proprie paure.”

Ascott Robert Hope MoncrieffAscott Robert Hope Moncrieff

La medicina è anche un La medicina è anche un mito ?mito ?

Inappropriatezza e contesto

Umana volontà di sopravvivere ad ogni costo superando le malattie che lo impediscono

Lotta dell’uomo contro morte e infermità

L’avvento prepotente della tecnologia che si ritiene abbia allungato la vita !

Il cittadino è consapevole ed informato ?

Stressda “normali”stili di vita

Affrontati con cureInutili !!

200126.000.000 di confezioni divitamine vendute pari a16.000.000. di euro

1999

ITALIA

Vendute più di 2 confezionidi antibiotici per abitante paria 16 % della spesa farmaceutica

(il Giorno-15.1.2003- S. Garattini- “raffreddore ,i farmaci utili solo al business”)

Il ruolo dei media Notizie che rinforzano l’idea di “immortalità”

Medicina come scienza esatta Informazioni che riguardano solo :

l’enfasi dei benefici (peraltro solo potenziali) silenti sui rischi , gli effetti non desiderati e le incertezze

silenti sulle controversie scientifiche

Conflitto di interesseoriginale

Conflitto di interesseoriginale

Rendita di posizione

Rendita di posizione

Settore sanitario Popolazione

PreferisceMessaggi

rassicuranti

PreferisceMessaggi

rassicuranti

“ follia a due “

Innovazione e media : unabbraccio mortale !

Il caso

L’angiostatina e i topini bianchi !

Il cancro : un cavaliere disarcionato !

E la terapia di Bella ?

Esclamazioni di successo , smentite dopo molti anni da ricerche scientifiche serie ,quasi

seminascoste, seguite da ulteriori esclamazioni mediatiche di nuove innovazioni !

L’appropriatezza e le sirene mediatiche !

La paura dell’infarto nella donna

dopo la menopausa !

Gli estrogeniproteggono il cuore

La somministrazioneriduce il rischio di

infarto

Ma 12 milioni di

donne sane sono state trattate

con estrogeni!!

AssuntoIl rischio di infarto nelle donne in post-menopausa è simile a quello dell’uomo .

teorema

Teorema non dimostrato

10 anni dopo si evidenzia (LANCET) che nelle donne trattate con Es. l’incidenza di Kmammario è doppia ! E non c’è evidenzadi ridotto rischio di infarto !

il mercato si ridimensiona , vengono “mirate” solo le donne in menopausa con sintomi importanti ,a bassi dosaggi e per brevi periodi!

Corriere della sera 9.8.2003

Appropriatezza e indagini radiologiche : quale scenario !?

Ripetizione dell’esame fatto di recente Prescrizione di un esame che non cambierà nulla Prescrizione di controlli troppo ravvicinati Esecuzione dell’indagine sbagliata Omissione di informazioni cliniche essenziali Eccesso di indagini

L'efficienza clinica

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantitàaggiuntadi servizi

Saluteespressa

intermini

dibeneficio rischi

Benefici

Rischi

B-R

Costi

Opt Max

Contenimento etico degli

sprechi

Alcune precisazioni : ecco i fattori che hanno ridotto le morti precoci

Abbondanza di cibo

Acquapotabile

Reti fognarie DiminuzioneFatica fisica

Comfortdomestico

Alcune precisazioni : ecco i determinanti della salute

Non c’è alcuna correlazione tra la quantità di risorse impegnate nel settore e la quantità di benessere socio sanitario in termini di speranza di vita

Il benessere sanitario di una popolazione dipende soprattutto da :

Cultura Cultura (mediterraneo)(mediterraneo)

Cultura Cultura (mediterraneo)(mediterraneo)

Condizione socioCondizione socioEconomica :Economica :

abitudini,stiliabitudini,stilidi vita,di vita,

comportamenticomportamenti

Condizione socioCondizione socioEconomica :Economica :

abitudini,stiliabitudini,stilidi vita,di vita,

comportamenticomportamenti

Ambiente comeAmbiente comeecosistemaecosistema

Ambiente comeAmbiente comeecosistemaecosistema

Patrimonio Patrimonio geneticogenetico

Patrimonio Patrimonio geneticogenetico

Disponibilità diDisponibilità diAccesso alAccesso al

SSNSSN

Disponibilità diDisponibilità diAccesso alAccesso al

SSNSSN

Contributo dei determinanti sulla speranza di vita

Settore sanitario 10-15% Patrimonio genetico 20-

30% Ecosistema

20% Fattori socio-economici 40-

50%Ineguaglianzasocio-economicaIneguaglianza

socio-economica

Ineguaglianzasanitaria

Ineguaglianzasanitaria

Incontro tra cultura clinica e cultura economica

Tenere insieme le culture, non impoverendole o banalizzandole ma valorizzandole

Governo clinico

Contabilità,

controllo di gestione, ecc.

Abilità tecniche, ecc.

Etica, sociale,ecc.

Il concetto di “governance” Il concetto di “governance”

Il concetto di governance fa riferimento:

alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall’esterno…..

…ma è il risultato dell’interazione di una molteplicità di attori…..….che si autogovernano….

….influenzandosi reciprocamente.

E come orientiamo una organizzazione al governo clinico ?

E’ possibile creare una organizzazione semplice cioè in grado di adattarsi con flessibilità al contesto di riferimento ,utilizzando le giuste risorse nel tentativo di rispondere con efficacia alla domanda ambigua che lo stesso ambiente gli rivolge?

Progettazioneorganizzativa

Ambiente inContinuo

cambiamento

?

Il paradigma della pari complessità:una sfida

All’aumentare del livello di complessità strategica che l’organizzazione deve affrontare , l’organizzazione è richiesta di investire in strumenti organizzativi di crescente intensità, costo , complessità.

Il rapporto è ipotizzato 1:1 .

Ma l’ organizzazione funziona come

l’organigramma e i meccanismi operativi

formali che la sostengono ?

scollamento

By-pass di•regole•procedure•Gerarchie

Organizzazione formale organizzazione reale

strategia ondeggiante azione organizzativa incerta

Adeguamento strutturale spiadella difficoltà di mantenere il passo con tempi

DipartimentiAtti aziendali UOD,UOSIncarichi etc.

F 1

F 2

F 3 LE STRUTTURE SONO FINTEE IN REALTA’ NASCONDONOSTRUTTURE DIVERSE

chirurgiaP.S. Sale

Opert.

Lavand.

medicina

D.S.

Off

Farm

radiologia

Cucina

OST.GIN

DialisiL.A.

valori

cultura

amm

regole

tecnologie

obiettivi

Assunti dibase

Emerge la complessità !

Piuttosto che concentrare risorse per creare valore nelle Performances (valore competitivo),l’organizzazione investe importanti

risorse nella integrazione :

Riunioni elefantiache Comitati strategici Commissioni irrinunciabili Task force Gruppi di lavoro Tonnellate di carta per procedure , standard , programmi Pianificazione Programmazione Controllo

La pari complessità : una trappola!

La relazione meccanica incrementale del sistema finisce

per ingessare il sistema stesso in una condizione di paralisi

organizzativa perché ,oltre un certo livello di complessità :

Non esistono risorse sufficienti a garantire un rapporto soddisfacente tra attività dirette (performances) e servizi indiretti di integrazione

L’organizzazione finisce per gestire se stessa piuttosto che servire la propria missione !

Le comunità di pratica : costruttori di significati tra linguaggi e procedure.

anestesisti

chirurghi

internisti

Direttorisanitari

Direttori amministrativi

MMG

infermieriMedici di

p.soccorso

laboratoristi

radiologi

valori

valori

informazioni

informazioni

Direzionegenerale

Cittadiniutenti

Non esisteuna organizzazione

a priori

problemi

Attivano il sistema

Cerca soluzioni e Individua percorsi solo in

parte definibili ex anteLe soluzioni sono informazioni

disponibili nei punti del sistema

Assuntidi base

LivelloorganizzativoInformazioni

soluzioni

SelettivitàDelle

connessioni

Note quindi le regole a priori , la dinamica si snoda in modo contingente, evolvendo il sistema in funzione degli stimoli ricevuti. L’ORGANIZZAZIONE COMPLESSA è un luogo/non luogo dove individui ,con competenze diverse , interagiscono sulla base di coppie instabili di problemi/soluzioni abbinate in modo non lineare.

L’organizzazione come ragnatela

Le organizzazioni sono fatte di persone che spesso integrano e , a volte sostituiscono le regole formali della burocrazia ,con norme socialmente accettate

Le persone preferiscono regole auto-determinate , consuetudinarie e condivise piuttosto che etero-generate , formali , impositive

Accanto alla organizzazione formale guidata dalla logica dell’efficienza , vive una organizzazione sociale ispirata dalla logica dei sentimenti

Il management è consapevole della ragnatela ?

Chi progetta le organizzazioni assomiglia molto ad un assessore al traffico che vuole regolare il flusso di automobilisti ciclisti e pedoni di una città ma qualunque divieto od ostacolo fisico sarà aggirato in funzione delle necessità contingenti di ognuno dei “clienti” dell’assessore!

La ragnatela : il management la prende in considerazione?

Chi abbisogna di una informazione e non ha accesso usa canali informali

Chi è di fronte ad una interdipendenza malgestita formalmente , si guarda in giro , sente , cerca le vie delle conoscenze personali , scavalca la burocrazia apparente.

Chi “lavora con chi” non corrisponde a “chi parla con chi” e a “chi aiuta chi”

Per quanto si progetti esiste sempre un certo numero di scorciatoie relazionali che , una volta scoperte si sostituiscono ai collegamenti istituzionalizzati ,perché più economiche e più sicure

La ragnatela

La ragnatela è più capace di adattarsi velocemente agli input esterni ed interni,provocando un mutuo aggiustamento nella struttura di interazione tra soggetti interdipendenti con effetti non indifferenti anche sulla organizzazione formale e sui meccanismi di coordinamento e sull’autoapprendimento.

Dinamica della ragnatela

inputinput

Soluzione formale

Aggiustamento sociale

TEMPO

Dinamiche nella ragnatela

Rete di sostegno (attori che si appoggiano ad altri nella ricerca di informazioni e di soluzioni)

Rete di fiducia (attori che condividono strategiche e si sostengono nei momenti di crisi)

Rete di comunicazione (chi parla con chi con regolarità , o come la dinamica sociale costruisce lo status di esperto parallelamente a quella formale

Rete che autoapprende e si autorganizza attraverso la elaborazione di input esterni ed interni

Il governo clinico : è solo una

questione di appropriatezza ?

attivitàconoscenze

abilità

RisorsematerialiRisorse

umane

Risorsetecniche

competenze

esperienze

NODO

CONNESSIONI

Il governo clinico

variabilità incertezza

imprevedibilità

Input esterno

Il Governo clinico è sicuramente basato sull’appropriatezza e può diventare

una importante e diffusa logica di sano governo delle organizzazioni

sanitarie molto complesse .

E’ necessario tuttavia che , affinché non venga semplicemente

vissuto come l’ennesima novità nel panorama sanitario , il management

tutto sia consapevole che il governo clinico ed i suoi strumenti , tesi a

ridurre la variabilità,imprevedibilità ed incertezza che sono proprie dei

comportamenti umani e professionali agenti ultimi dei sistemi

complessi adattativi, non appartengono alla fredda tecnica ma rappresentano anch’essi un modalità/possibilità espressiva e

comunicativa attraverso le quali i professionisti coinvolti vivono e

fanno vivere le loro comunità di pratica esercitando un reale

autoapprendimento.

Se ciò avverrà avremo probabilmente qualche procedura in meno e forse qualche risultato in più. Dr. Franco

Bifulco

Operatori sanitari

Amministratori disistema

organizzazione

ValoriSignificatiStimoli

Condivisione deiValori e

autoapprendimento

Cittadiniutenti

Cittadiniutenti