L’amputazione di arto inferiore -...

U.O. Ortopedia e Traumatologia d’Urgenza

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L’amputazione di arto inferiore

nel paziente traumatizzato

M. Stella

F. Santolini

U.O.C. Ortopedia e Traumatologia d’Urgenza

IRCCS Ospedale San Martino - IST

Incidenza

130.000 nuove amputazioni/anno negli US (2009)

130.000 x 15% = 19.500 amputazioni di arto inferiore

post-trauma/anno negli US

Causes of Lower Limb Amputations

Percentage of Amputations

Vascular disorders 80

TRAUMA 15

Tumor, infection, congenital 5

AAOS Comprehensive

Review

Incidenza

16 milioni di persone vivono con amputazione negli US

(stimate dal 2005 al 2050)

- 45% con un amputazione post-traumatica:

oltre 7 milioni

Arch Phys Med Rehabil

Presentazione iniziale

Salvataggio vs. Amputazione (Fatti & Miti)

Principi chirurgici generali nel trauma

Obiettivi

Storia del trauma

Valutazione clinica

Salvataggio vs. Amputazione


– Meccanismo traumatico (How bad is the injury?)

High energy vs. low energy ?

Injury Energy (Foot-Pounds)

Fall from curb 100

Skiing injury 300-500

High-velocity GSW 2,000

20-mph bumper injury (striking fixed target, i.e. tibia)

100.000

Instr Course Lect

Presentazione iniziale - Storia

La zona di lesione dei

tessuti è più grande

dell’area

della semplice frattura

ossea ed è difficile da

valutare.

Richiede giorni per

delimitarsi.

AO Principles of Fracture Management

– Meccanismo traumatico (How bad is the injury?)

High energy vs. low energy

Grado di contaminazione

Schiacciamento/crush?

Tempo di ischemia


– Co-morbidità (How well are they going to heal?)

Diabete, fumo, vasculopatia periferica

– Quadro sociale (How will the injury/treatment impact their life?)

Lavoro, livello educazionale, possibilità di accesso alle cure,

possibilità di supporto famigliari


Storia del trauma

Valutazione clinica



Condizioni generali (politrauma)

Controllo emorragie

- Medicazioni compressive/tourniquet se necessario

Valutazione dei tessuti molli

- Dimensione/localizzazione della ferita/e

- Dove finisce la zona di lesione?

- Integrità del manto cutaneo

– Ustioni, abrasioni, lacerazioni, ecchimosi

- Lesioni vascolari associate

- Danno muscolare

Ann Surg 2009

Presentazione iniziale - Valutazione

– Riallineare/contenere l’arto

– Radiografie

– Profilassi antibiotica e.v.

Cefalosporina di 1 o 2 generazione

Aminoglicoside (II grado o +)

Penicillina – Clostridi Gram -/incidenti agricoli

J Am Acad Orthop

Surg


Storia del trauma

Valutazione clinica



Sensibilità plantare assente = amputazione

L’amputazione è meno costosa

Il paziente avrà un outcome migliore con l’amputazione

Salvataggio Vs. Amputazione (Fatti & Miti)

Sensibilità plantare ?

– Storicamente considerato indicativo per necessità di

amputazione

J Trauma.

#1 per chirurghi

ortopedici

#3 per chirurghi

generali

Sensibilità plantare assente = Amputazione

– Dati recenti dimostrano che non è significativo !

– LEAP (Lower Extremity Assessment Project) Study Group (2008):

55 pz con estremità non sensibili divisi in 2 gruppi

- No sensibilità + amputazione (n=26)

- No sensibilità + salvataggio arto (n=29)

Raffrontati con gruppo di controllo con sensibilità (n=29)

Risultati:

– Nessuna differenza di outcome tra i 2 gruppi

– Gruppo no sensibilità+salvataggio e gruppo di controllo con sensibilità % analoghe con sensazione plantare normale a 2 anni (55%).

J Bone Joint Surg Am

Sensibilità plantare assente = Amputazione

Amputazione meno costosa

Study 1(1994)

– The costs for the sixteen patients who had had a successful

limb salvage were compared with eighteen who had an early

amputation (within 3 weeks).

– The median total adjusted hospital charge for early

amputation was $65,624. This was significantly less (p <

0.006) than the median total adjusted hospital charge of

$109,044 for the limb salvage group.



Study 2 (1996)

– 39 Type IIIB or C open tibia fractures

21 limb salvage

18 amputation

– Collected data on hospitalization, costs

– Reported significantly higher hospital costs in salvage

group

– Loss-of-wages benefits were paid to salvage patients for

period of 2.5x’s longer

J Orthop Trauma


The True Costs Revealed by the LEAP Study Group

2 year costs (incl. prosthesis)

– Salvage $ 81,316.00

– Amputation $ 91,106.00




– Salvage $ 81,316.00


Projected lifetime cost (incl. purchase/maint. prosthetics)

– Salvage $163,282.00

– Amputation $509,275.00




– Salvage $ 81,316.00


Projected lifetime cost (incl. purchase/maint. prosthetics)

– Salvage $163,282.00

– Amputation $509,275.00

= 3 x Amputation !!!

Amputazione = Outcome

funzionale migliore

I primi studi sull’outcome funzionale dell’amputazione

dopo trauma e …

I primi studi che comparavano outcome fra differenti

gruppi raccomandavano l’amputazione primaria

J Trauma

Clin Orthop Relat Res


Questi studi portarono gli investigatori del LEAP

Study Group a ipotizzare che i pazienti che venivano

amputati avevano un outcome migliore di quelli che

venivano sottoposti a ricostruzione dell’arto.

Risultati: Nessuna differenza in SIP (Sickness

Impact Profile) scores a 2 e 7 anni

N Engl J Med

J Bone Joint Surg Am.

Predittivo per un cattivo outcome,

indipendentemente dal gruppo:

- Ri-ospedalizzazione per complicanza maggiore

- Basso livello sociale/educativo

- Povertà

- Scarsa auto-sufficienza

- Fumo

J Am Acad Orthop

Surg

Decidere quando amputare …

In alcuni casi la decisione è semplice …

Key Points quando si considera

una amputazione primaria

– Documentazione fondamentale

– Radiografie

– Fotografie dell’arto traumatizzato

– Considerare sempre l’opinione di un secondo

collega

– Discutere con paziente (se possibile) e

famigliari del paziente

3 Scenari possibili

1. Frattura gravemente esposta tipo GA III

2. Amputazione traumatica

3. Mangled limb

A) Vitale

B) Non vitale

Tipo III

Gustilo, Mendoza, Williams 1984

Gustilo, Ramon B.; Mendoza, Rex M.; Williams, David. Problems in the Management of Type III (Severe) Open Fractures: A New Classification of Type III Open Fractures. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 24(8):742-746, August 1984.

Alta Energia, danno grave ai tessuti molli

IIIA Possibile una ricopertura dell’osso con i tessuti molli. Contaminazione.

IIIB Impossibile la ricopertura. Contaminazione.

IIIC Frattura esposta con lesione vascolare, che richiede la riparazione.

Tipo IIIA

Alta Energia, danno grave ai tessuti molli.

Possibile una ricopertura dell’osso con i tessuti molli.


Tipo IIIB


Impossibile una ricopertura primaria dell’osso con i tessuti molli.


Tipo IIIC



LESIONE VASCOLARE DA RIPARARE

25 ys, Male , crash of the right leg due to a stainless tube and

consequent fall from height

– Local problems: Gustilo Anderson III C ; Tscherne: Fr O 3; AO:

IO3- MT4-NV4

Local problems: DCO debridement of open fracture, stabilization

of long bone frx, revascularization of right limb

P.C., 26 ys.

43-A3

1.3 FU

2° Scenario: Amputazione traumatica

Vitale o

Non vitale ???

3° Scenario: Mangled limb

Grave lesione dei tessuti molli

con frattura

NON

frattura con grave lesione

dei tessuti molli

MANGLED LIMB

Mangled limb / Degloving Injury

(quasi sicuramente non vitale)

Mangled Extremity Syndrome Index (MESI) Mangled Extremity Severity Score (MESS) Predictive Salvage Index (PSI) Limb Salvage Index (LSI)

Scoring system

Scopo degli scoring systems è guidare il trattamento

Identificare quei pazienti in cui l’amputazione primaria

risulterà in un migliore risultato funzionale

Dirschl, D.R. : The Mangled Extremity: When Should It

Be Amputated? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:pp 182-190

Mangled Extremity Severity Score

M.E.S.S. Johansen 1990, Helfet 1990

TRAUMA/LESIONI PARTI MOLLI E SCHELETRO

(Tipo-energia-fattori di rischio – entità delle lesioni)

SHOCK (Grado -durata)

ISCHEMIA (Entità - durata)

ETA’ (<30aa.,>50aa.)

Mangled Extremity Severity Score

M.E.S.S. Johansen 1990, Helfet 1990

M.E.S.S. e MANGLED LIMB

MESS <7 ARTO VITALE o DUBBIO:

Trattare la lesione come una frattura esposta GA III

B-C

- Tentativo di salvataggio

- Rivalutazione dopo 48 ore

MESS =/> 7 ARTO NON VITALE:

(Lesione arteriosa irreparabile – ischemia oltre 8 ore

– ISS elevato/politrauma/shock)

- Amputazione

MESS = 5

Salvataggio

3 Scenari possibili



3. Mangled limb

A) Vitale

B) Non vitale

3 Scenari possibili



3. Mangled limb

A) Vitale

B) Non vitale

Salvataggio

Amputazione

Salvataggio

Amputazione

Salvataggio

Trattamento prolungato e psicologicamente

pesante

Aumento rischio di complicanze

Nessuna garanzia di risultati

Costi sociali elevati

Percentuale di amputazione dopo tentativo di

salvataggio 12-61%

Valutare motivazione del paziente e comorbidità

J Orthop Trauma

The Good …

Amputazione

… The Bad The Ugly !

Guarigione ferita

Dolore

Ulteriori interventi di revisione

Protesi

Tessuti molli

Lembi a tutto spessore

Preservare il tessuto vitale

Sacrificare lunghezza per una buona chiusura tension-free

Timing della chiusura

Dilazionare se necessario !

– Aspettare l’evoluzione della zona di lesione

– Debridements seriati

– Considerare VAC

Tecnica - Muscoli

Miodesi / mioplastica

– Attacco diretti su

osso/periostio

– Stabilizzare i gruppi

muscolari primari

– Preservare la fascia

– Mantenere solo tessuti

vitali e vascolarizzati

– Copertura moncone osseo

Trans-tibiale

Livello più comune

– Soprattutto in trauma isolato

– Molto funzionale

– Preserva il ginocchio

– Livello osseo dettato da frattura

– Livello di amputazione dettato dai

tessuti molli

Munin, M.C., Galang, G.F. : Limb Amputation and Prosthetic Rehabilitation. Orthopaedic Knowledge Update 8. Rosemont, IL 2005, pp 645-654

Lembo post. Esteso:

– Diametro gamba + 5 cm

Lembo post. Standard:

– Diametro gamba + 1-2 cm

La cute in eccesso si può

sempre sacrificare dopo

Assal M, et al. Extended posterior flap for transtibial amputation. Orthopedics. 2005;28:542-6.

x

X + 5cm

Richiede:

– Gastrocnemio

– Tendine rotuleo

– Cute distale integra

– Mantenere la rotula

Disarticolazione di ginocchio

Preservare lunghezza

– Copertura muscolare del moncone adeguata

12-14 cm sopra il ginocchio

Gottschalk, F. : Transfemoral Amputation : Surgical Management, Atlas of Amputations and Limb

Deficincies. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaeidc Surgeons, 2004; pp 533-540.

Trans-femorale

Grazie !

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