ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA

Pressione Arteriosa (mm Hg) Pressione Arteriosa (mm Hg)

Grado 1Grado 1 Grado 2Grado 2 Grado 3Grado 3

Ipertensione lieve

Ipertensione lieve

Ipertensione moderata

Ipertensione moderata

Ipertensione grave

Ipertensione grave

Altri fattori di rischio e storia clinica

Altri fattori di rischio e storia clinica

PAS 140–159 o PAD 90-99

PAS 140–159 o PAD 90-99

PAS 160–179 o PAD 100-

109

PAS 160–179 o PAD 100-

109

PAS ³ 180 o PAD ³ 110 PAS ³ 180 o PAD ³ 110

Rischio medioRischio medio

Rischio elevatoRischio elevato

Rischio molto

elevato

Rischio molto

elevato

Rischio elevato20-30%*

Rischio elevato20-30%*Rischio molto

elevato> 30%*

Rischio molto

elevato> 30%*Rischio

molto elevatoRischio

molto elevato

Rischio molto

elevato

Rischio molto

elevato

Rischio medio15-20%*

Rischio medio15-20%*

Rischio basso< 15% *

Rischio basso< 15% *

Rischio medioRischio medio

Rischio elevatoRischio elevato

Rischio molto

elevato

Rischio molto

elevato

II

IIII

IIIIII

IVIV

Nessun altro fattore di rischioNessun altro fattore di rischio

1-2 fattori di rischio1-2 fattori di rischio

3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete

3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabeteCondizioni cliniche concomitanti

Condizioni cliniche concomitanti

WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del

Rischio Cardiovascolare

WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del

Rischio Cardiovascolare

Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva WHO-ISH 1999

CCCaaattteeegggooorrriiiaaa SSSiiissstttooollliiicccaaa (((mmmmmmHHHggg)))

DDDiiiaaassstttooollliiicccaaa (((mmmmmmHHHggg)))

Popolazione generale ipertesi <140 <90 Popolazione generale (val. ottim.) 138 82 Anziani ipertesi <140 < 90 Anziani ipertesi (obiettivo intermedio) 160 90 Giovani, media età, Diabetici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici (proteinuria>1g /die) 120 75

WHO-ISH 1999

Urgenze / emergenze nell’Ipertensione

• Chi trattare?

• Chi trattare aggressivamente?

• Chi ospedalizzare?

Pazienti con elevazione pressoria

• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria

• Ipertesi con PA mal controllata

• Urgenze ipertensive

• Emergenze ipertensive

• Assenza di sintomi o segni di danno agli organi

bersaglio

• L’elevazione puo’ essere causata da :– Ipossia– Dolore– Distensione vescicale– Ansia– Farmaci

Elevazione pressoria da cause non cv

• Assenza di pericolo immediato

• PA elevata (SBP/DBP >200/120) ma non associata a segni o sintomi di impegno d’organo

• Stress ed ansia ridotti

• Di solito da interruzione di terapia cronica

Ipertesi con PA mal controllataCaratteristiche generali

• Riprendere la terapia orale con eventuali

aggiustamenti

• Verificare l’efficacia nelle ore successive

• Se la PA si riduce (>10%) : OK

• In assenza di risposta proporre

l’ospedalizzazione

Ipertesi con PA mal controllataCosa fare ?

• Farmaci per os relativamente rapidi:

– Diuretici dell’ansa (furosemide)

– ß-bloccanti

-ß bloccanti (labetalolo, carvedilolo)

– ACE-inhibitori (captopril)

– Calcio antagonisti (diidropiridinici)

• Evitare farmaci troppo rapidi:

– nifedipina s.l.

Ipertesi con PA mal controllata opzioni terapeutiche

• “As an instant success medical procedure that can be done in any office, the application of nifedipine capsules sublingually may impress the patient and provide some self-gratification to the physician”

• “The success in correcting the numbers merely represent blood pressure cosmetics and has never been shown to benefit the patient.”

• “….an asymptomatic patient without target organ disease who presents with excessive blood pressure values is more often a pseudoemergency in whom precipitous lowering of arterial BP is

unnecessary and often contraindicated.” Grossmann E,

Messerli F et al, 1996

USE OF SUBLINGUAL NIFEDIPINE

URGENZE IPERTENSIVE

Situazione di marcata elevazione pressoria

senza sintomi severi o segni di danno d’organo

progressivo in cui si deve ridurre la pressione

arteriosa nel termine di ore spesso con soli

agenti orali

• Ipertensione accelerata o maligna• Ustioni estese• Glomerulonefrite acuta• Crisi sclerodermica• Vasculite acuta sistemica• Ipertensione in chirurgia:

– Ipertensione in pazienti che richiedono chirurgia immediata

– Ipertensione post-operatoria– Ipertensione post-trapianto di rene

URGENZE IPERTENSIVE -1

• Epistassi arteriolare severa• Rimbalzo pressorio post-sospensione di farmaci• Ipertensione da farmaci:

– Overdose con simpaticomimetici– Crisi ipertensiva da metoclopramide

• Ipertensione episodica e severa associata con danno midollare, sindrome dell’iperreflessia autonomica

URGENZE IPERTENSIVE -2

principi generali

Ridurre lentamente la PA entro le 24 h

Preferibile l’impiego di farmaci per os

Evitare riduzioni rapide ed imprevedibili della PA

(nifedipina s.l.)

L’aggressività dell’intervento non è determinata dai valori

pressori (l’ipertensione senza deterioramento d’organo non

richiede terapia e.v.)

URGENZE IPERTENSIVE terapia

Agent Dose Onset / Duration of action

Warnings

Captopril 25 mg s.l. + 25 mg os repeated

os: 15-30 min/6-8 h sl: 15-30 min/2-6 h

Hypotension ( RAAS) Renal failure

Clonidine 0.1-0.2 mg os repeat hourly up to 0.6 mg

30-60 min/8-16 h Hypotension, drowsiness, dry mouth

Labetalol 200-400 mg os repeat every 2-3 h

30 min-2h/2-12 h Asthma, heart block.

Nifedipine SR 30-60 mg os 1-2 h/6-18 h Hypotension, headache

URGENZE IPERTENSIVE agenti orali

EMERGENZA IPERTENSIVA

Situazione che richiede una immediata riduzione

della PA, di solito con agenti parenterali, a

ragione di un danno d’organo acuto o

rapidamente progressivo

EMERGENZE ed URGENZECriteri differenziali

emergenze urgenze

Valori PA Non discrimin. Non discrimin.

Disfunzione d’organo Presente Sol. assente

Sintomi Presenti Sol. assente

Intervento Immediato Alcune ore

Somministrazione e.v. os (e.v.)

• Insufficienza ventricolare sn• Uremia da qualunque causa• Incidente cerebro-vascolare,emorragia subaracnoidea • Tumore cerebrale• Trauma cranico• Epilessia (post-ottica)• Encefalite• Porfiria acuta intermittente• Ipercalcemia• Crisi d’ansia con sindrome iperventilatoria

STATI CHE POSSONO SIMULARE EMERGENZE IPERTENSIVE

• Encefalopatia ipertensiva

• Ipertensione maligna/accelerata con papilledema

• Eclampsia o ipertensione severa in gravidanza

• Iper-catecolaminemia :– Feocromocitoma – Tiramina con inibitori MAO– Talora, rimbalzo pressorio da sospensione di farmaci anti-

ipertensivi (clonidina, metildopa)

EMERGENZE IPERTENSIVE -1

• Ipertensione severa associata a complicanze acute– Cerebrovasculari

• Emorragia intracerebrale• Emorragia subaracnoidea• Ictus atero-trombotico (con ipertensione severa)

– Renali• Insufficienza renale rapidamente progressiva

– Cardiache• Dissezione aortica acuta• Edema polmonare• Infarto miocardico acuto• Angina instabile


• Ipertensione da sostanze – Overdose di simpaticomimetici o simili

(LSD, cocaina,…..)

• Trauma cranico

• Post by pass aorto-coronarico

• Sanguinamento post-operatorio alle suture


• Anamnesi

– Precedenti di ipertensione

– Assunzione di sostanze

– Precedenti di sintomi cerebrali, cardiaci, o visivi

EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente

• E.O.

– P.A.

– Fundus

– Stato neurologico

– Cardio/pneumo

– Polsi periferici

– Idratazione

EMERGENZE IPERTENSIVEvalutazione del paziente -2

• Laboratorio

– Emocromo

– Es. Urine

– Creatinina, glucosio, elettroliti

– ECG

– (PRA and Aldosterone)

– (Spot urine per catecolamine)

– Rx- torace

EMERGENZE IPERTENSIVEvalutazione del paziente -3

caratteristiche generali Complicanza potenzialmente letale dell’Ipertensione che che interviene

quando la PA supera il limite di autoregolazione cerebrale con “rottura”

della barriera emato-encefalica ed edema cerebrale e danno neurologico.

2 Da sospettare quando esiste una marcata elevazione pressoria con segni

neurologici

3 Il papilledema rappresenta la caratteristica diagnostica

4 E’ una diagnosi di esclusione dopo esclusione di ictus , convulsioni,

emorragia intra-cerebrale, disturbi del comportamento, massa intra-

cerebrale o encefalite.

Frequentemente associata con abuso di sostanze

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

IpercompensazioneIpercompensazione

EDEMAEDEMA

PERDITACAPACITA’AUTOREGOLAZIONE

PERDITACAPACITA’AUTOREGOLAZIONE

VASODILATAZIONEVASODILATAZIONE

ECCESSIVAPERFUSIONEECCESSIVAPERFUSIONE

FUORIUSCITADI LIQUIDIFUORIUSCITADI LIQUIDI

SPASMI VASCOLARISPASMI VASCOLARI

ISCHEMIAISCHEMIA

AUMENTOPERMEABILITA’CAPILLARE

AUMENTOPERMEABILITA’CAPILLARE

Pressione di perfusionePressione di perfusione

Aumentoimprovviso

della pressione

Aumentoimprovviso

della pressione

Autoregolazione del flusso cerebrale in condizioni di ischemia

(da Blumenfeld & Laragh, Am J Hypertension 2001)

Ottenere un calo pressorio parziale ad un livello di sicurezza,

senza voler raggiungere la normotensione.

Evitare riduzioni pressorie troppo rapide, che potrebbero causare

ipoperfusione d’organo

Cuore, rene e cervello hanno meccanismi autoregolatori che tendono ad

impedire l’ipoperfusione da calo pressorio:

peraltro nell’ipertensione I limiti dell’autoregolazione sono spostati più in alto,

con conseguente maggior rischio di ipoperfusione se intervengono crolli

pressori

EMERGENZE IPERTENSIVETerapia : principi generali

OBIETTIVO INIZIALE

Ridurre la PA fino al 25% (in 0-120 minuti) o ottenere una PA

di 160/100 mmHg (….o più….).

La terapia puo’ comunque iniziare prima dei dati di laboratorio

Nei paz. con dissezione aortica o EPA la riduzione della PA

deve essere ottenuta in minuti

Nei paz. con incidente cerebrovascolare la PA deve essere

ridotta (se necessario) in ore con attenzione all’obiettività

neurologica

EMERGENZE IPERTENSIVEterapia

Agent Dose Onset / Duration of action*

Warnings

Labetalol 20-80 mg bolus every 10 min. Up to 2 mg/min infusion

5-10 min / 2-6 h Bronchocostriction, heart block, hypotension

Atenolol Metoprolol

5-10 mg repeated boluses

5-10 min/ 2-6 h 5-10 min/ 1-3 h

Bronchocostriction, heart block, bradicardia heart failure, hypotension

Phentolamine 5-15 mg bolus 1-2 min / 10-30 min Tachycardia, orthostatic hypotension

Urapidil 10-50 mg bolus 1-2 mg/min then 9-30 mg/h infusion

5-10 min/ 10-15 min Nausea, tachycardia, hypotension.

* After withdrawal

EMERGENZE IPERTENSIVE anti-adrenergici e.v.

Agent Dose Onset / Duration of action*

Warnings

Sodium Nitroprusside

0.25-10 g/kg/min infusion max dose for 10 min only

Immediately / 2-3 min Nausea, vomiting, thiocyanate and cyanide intox., methemoglobinemia. Special delivery system

Glyceryl trinitrate

5-100 g/min infusion 2-5 min / 5-10 min 5-10 min/ 1-3 h

Headache, tachycardia, vomiting, methemoglobinemia hypotension

Verapamil 5-10 mg bolus then 3-25 mg/h infusion

1-5 min / 30-60min Heart block (warning with dig, ß-blockers), heart failure

Diazoxide 50-150 mg bolus repeated or 15-30 mg/min infusion

2-5 min/ 3-12 h Hypotension, tachycardia, angina, hyperglicemia.

* After withdrawal

EMERGENZE IPERTENSIVE vasodilatatori e.v.

• i diuretici (furosemide) sono largamente impiegati

• Nelle emergenze, quando vi sia una deplezione di volume (da natriuresi pressoria), l’uso del diuretico e.v. deve essere cauto

• Dovrebbero essere impiegati in seconda istanza al fine di contrastare la sodio-ritenzione che segue la riduzione pressoria

EMERGENZE IPERTENSIVE ruolo dei diuretici

Definita dalla presenza concomitante di :

1) Ipertensione 2) Proteinuria 3) Edemi dopo la 20° settimana

pre-eclampsia severa

Diastolica > 110 mmHg Proteinuria 2 g/24 h o 100 mg/dl spot Aumento della creatininemia (> 2 mg/dl) in pazienti senza

danno renale precedente Piastrine < 10 x 10-9 L o evidenza di anemia. Dolore addominale Cefalea/disturbi visivi o altri segni neurologici E.P.A. Retina : emorragie, essudati, o papilledema Ritardo Fetale

Segni e sintomi di deterioramento nella pre-eclampsia

Considerare il parto Controllo della PA. Evitare cali rapidi ed

importanti Portare la PAD tra 90 e 110 mmHg.

Terapia Idralazina e.v. (5 mg in bolo, poi 5-10 mg ogni 20-30 min.) Diazoxide e.v. (30 mg mini-boli) Labetalolo e.v. (200-400 mg in bolo, poi infusione) Clonidina e.v. (0,2-0,4 mg in bolo) EVITARE diuretici e nitroprussiato (avvelenamento fetale da

tiocianato)

Trattamento della pre-eclampsia severa

Sintomi comuni (> 33%) Ipertensione (> 90%)

Intermittente (2-50%) Sostenuta (50-60%) Parossismi su ipertensione (50%)

Perdita di peso (60-80%) Cefalea (40-80%) Sudorazione (40-70%) Palpitazioni e tachicardia (45-70%) Ipotensione ortostatica (10-50%) Pallore (40-45%) Ansia (20-40%)

FEOCROMOCITOMA

Sintomi meno comuni (< 33%) Tremore Dolore addominale Dolore toracico Polidipsia, poliuria Acrocianosi, estremità fredde Flushing Dispnea Vertigini, sincope Convulsioni Bradicardia Febbre

FEOCROMOCITOMA

Cardiovascolari Stato ipercinetico Tachicardia parossistica Angina EPA Eclampsia Rimbalzo pressorio post sospensione

CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA

CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA

Altre Ansia con iperventilazione Attacchi di Panico Emicrania / Cluster headache Neoplasia cerebrale Ictus Tireotossicosi Ipoglicemia Carcinoide Simpaticomimetici (cocaina)

FEOCROMOCITOMA terapia

Chirurgia

Trattamento della crisi -bloccanti e.v. (fentolamina 2-5 mg ogni 5

min fino a controllo, indi infusione) -bloccanti e.v. (atenololo, metoprololo,

labetalolo) in presenza di tachicardia o aritmie Combinazione dei due Terapia per os fino a chirurgia

Conseguenza di ipertensione severa

Coinvolge meccanismi locali (vascolari) e sistemici (RAA, SNS, ADH)

Puo’ complicare qualunque forma di ipertensione (rarissima nel Cohn)

Incidenza molto modesta a ragione della diffusione della terapia anti-ipertensiva

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA

PAD di solito > 140 mmHg Fundus: emorragie, essudati, papilledema Neuro: cefalea, confusione, sonnolenza,

stupor, perdita visus, deficit focali, convulsioni, coma

4 Rene: oliguria, iperazotemia. Gastrointestinale: nausea, vomito (danno

arteriolare infarto intestinale, pancreatite)

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNApossibili quadri di presentazione

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA fisiopatologia

Critical degree of HBP

Local vascular effects Systemic effects (PG, Free radicals,..) (RAAS, SNS, ADH)

Endothelial damage Pressure natriuresis

Platelet deposition Hypovolemia

Mythogenic and migration Further increase in factors vasocostrictors

Myointimal proliferation

Further increase in Blood Pressure and vascular damage

Tissue ischemia

Se non trattata, exitus entro 6 mesi (sopravvivenza ad un anno 10 - 20%)

Con trattamenti attuali sopravvivenza a 5 anni = 70%. Cause più frequenti di decesso:

Insufficienza renale acuta Ictus emorragico Scompenso cardiaco Infarto miocardico (nei sopravvissuti)

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA Prognosi

Usare sostanze con effetto rapido e chiara curva dose/risposta

Il nitroprussiato di Sodio rappresenta il farmaco di scelta

(effetto rapido, breve emivita, nessun effetto su autoregolazione)

3 Labetalolo o Urapidil e.v. sono le alternative

Monitoraggio frequente delle condizioni neurologiche durante la

riduzione pressoria

La riduzione della PA deve essere seguita da miglioramento

delle condizioni neurologiche. In caso di peggioramento,

indagare la possibilità di altra patologia.

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA terapia

ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA

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