L’industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità ... · 9° Convegno R.I.B. St. Jean Cap...

St. Jean Cap Ferrat - 8/9/10 Novembre 2002

L’industria delle assicurazionied il mondo della sanità che cambia

The insurance industryand the changing health care system

9° Convegno R.I.B.

9° Convegno R.I.B. - 3

Sommario

R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano

Sig. Franco Curioni

Introduzione


Sig. Carlo Faina

L’industria delle assicurazioni di fronte alla sanità che cambia

Assicurazioni Generali S.p.A., Mogliano Veneto

Rag. Adrian Bruno Trevisan

Condizioni e modalità di sviluppo delle forme sanitarie volontariein Italia

Münchener Rück Italia S.p.A., Milano

Dott. Fabio Malerba

Il concetto di servizio nella riassicurazione ramo malattia

Europ Assistance Service S.p.A., Milano

Dott. Gianluca Da Pozzo

Servizi innovativi dell’area salute per il settore assicurativo

Studio Legale Ferlini, Bologna

Avv. Maurizio Ferlini

Sanità, assistenza e assicurazioni: dalla crisi alle opportunità

Victoria Krankenversicherung AG, Düsseldorf

Mr. Rainer Tögel

Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercato delleassicurazioni private nel ramo malattia

Scor Italia S.p.A., Milano

Dott.ssa Alessandra Zorza

Una possibile soluzione assicurativa al problema della non auto-sufficienza degli anziani - L’esperienza Francese

Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano

Dott. Eugenio Vignati

La nuova alleanza: ospedale-assicuratore

Studio Legale Mantovani, Milano

Avv. Renato Mantovani

La colpa medica, responsabilità professionale per “malpractice”medica - Cosa cambierà nel previsto passaggio tra sanità pub-blica e privata

Rappresentante del Parlamento Italiano

On. Gianantonio Arnoldi

L’industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia

ANIAAssociazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici, Milano

Dott. Roberto Gussoni

Le nuove frontiere del sistema socio-sanitario

Cincotti Group S.r.l, Milano

Ing. Marco Cincotti/Dott. Francesco Cincotti

Una proposta di gestione efficiente dei sinistri di massa


Sig. Franco Curioni

Chiusura dei lavori

Il Presidente della RIB, Franco Curioni, porge un calorosobenvenuto a tutti i partecipanti ed esprime l’auspicio chedall’incontro di lavoro possano emergere importanti spun-ti di riflessione ed orientamenti di pensiero utili per affron-tare con sempre maggiore professionalità le sfide, ancheculturali, che provengono da una società in continua evo-luzione.

Invita altresì al podio il vicepresidente della R.I.B.,Osvaldo Rosa, che unisce a quelli del Presidente i suoisaluti ed i voti augurali di una felice riuscita dei lavori con-gressuali.

A questo punto Curioni cede la parola al Chairman del-l’incontro, Fausto Panzeri, passando a lui il testimone perla conduzione del convegno.


Introduzione


Sig. Franco Curioni - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano

Un tema dipressante urgenzaRIB ha avviato gli appunta-menti di Cap Ferrat, giunti

ormai alla nona edizione, con l’obiettivo di coagulare l’at-tenzione, non solo dei colleghi assicuratori, ma anche deiprotagonisti della vita politica, sui vari temi “caldi” delmomento.

Sempre monografici, alcuni incontri si sono incentrati suargomenti da “pochi intimi”, come il Project Financing ol’ART, vale a dire il trasferimento alternativo dei rischi. Altriabbiamo voluto dedicarli a tematiche di più esteso con-sumo.

Per esempio il confronto sullo stato dell’arte di come gliassicuratori possono affiancare lo Stato nel contribuire arendere meno oneroso l’impatto con le catastrofi naturali.Un argomento che è di sempre più pressante urgenza epeso sui conti dello Stato, come stiamo verificando in que-sti anni recenti, e purtroppo in questi ultimissimi giorni.

Ma di altrettanta, se non più incalzante, importanza è laSanità “che cambia”.

Il fabbisogno delPiano Sanitario NazionaleIl “Piano Sanitario Nazionale 2002-2004” nelle mani delministro Sirchia, ha dieci obiettivi prioritari. Tra questi lacreazione di una rete integrata di servizi sanitari perl’Assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili.

Le stime circa il fabbisogno di risorse economiche perpoter affrontare l’Assistenza ai malati cronici e ai sogget-ti non autosufficienti indicano una cifra intorno ai 17milamilioni di Euro.

Il ministro della Salute non ha avuto remore - durante unaseduta della Commissione Affari Sociali della Camera -nel dichiarare che le risorse attualmente disponibili nellecasse statali per questa voce di spesa non superano i7mila milioni.

Con l’occasione, ritengo opportuno ricordare l’importan-za del decreto legislativo (datato 14 febbraio 2001)recante il titolo “Atto di indirizzo e coordinamento in mate-

ria di prestazioni sociosanitarie” che identifica le presta-zioni da erogare. E precisa la divisione fra prestazionisanitarie a rilevanza sociale, quelle a rilevanza sanitariae quelle sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria.

Il Piano Sanitario Nazionale tende a realizzare un siste-ma integrato di Assistenza e Sanità, coordinato fraRegioni ed enti locali. Obiettivo: realizzare il progettonazionale per le persone anziane non autosufficienti.

Una tutela per i cittadini più fragiliHo voluto toccare il tema della tutela della “non autosuffi-cienza” perché in un Paese come l’Italia, orientato a pol-verizzare tutti i record in materia di “speranza di vita”,sarà uno snodo centrale del nostro futuro. Tale da indurrea ridisegnare il sistema del welfare nazionale, con lapreoccupazione di tutelare al meglio i cittadini in condi-zione di maggiore fragilità. Stimolando i sensi di un’ac-cresciuta solidarietà nei confronti dei non autosufficienti,inducendo comportamenti lungimiranti di autotutela neisoggetti nelle condizioni di provvedere per tempo allapredisposizione di strumenti tali da ridurre al minimo leconseguenze di probabili impatti con la non autosuffi-cienza nella terza e quarta età.

E questa della tutela della non autosufficenza - come hoappena detto - non è che una sezione del complessocapitolo della Sanità.

Secondo le previsioni divulgate dalla RagioneriaGenerale dello Stato, nell’arco dei prossimi cinquant’anniil rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Prodotto InternoLordo crescerà del 30 per cento, passando dal 5,50 percento dell’anno 2000 al 7,20 del 2050.

La componente demografica, rappresentata dall’invec-chiamento della popolazione, è l’elemento di spinta delrapporto fra spesa sanitaria e Prodotto Interno Lordo.Fenomeno solo parzialmente contrastato dall’effetto dicontenimento generato dall’aumento del tasso di occupa-zione e dal criterio di politica economica adottato ai finidell’evoluzione del consumo “pro capite”.

L’industria delle assicurazioni di frontealla Sanità che cambia


Sig. Carlo Faina - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano

Il fenomeno della “Long Term Care”Il rapporto steso dalla Ragioneria dello Stato evidenziaanche l’aggravarsi di un altro fenomeno: le spese per icasi di “Long Term Care”. Che crescono ad una velocitàcertamente superiore - e di gran lunga - alle erogazionidestinate ai casi di “Acute Care”.

Fatto che si spiega per le già accennate ragioni di tipodemografico e con la considerazione che il ricorso alla“Long Term Care” è tipico delle persone in età avanzata.Il differenziale di crescita fa salire dall’11 al 14 per centola spesa dedicata alla “Long Term Care”. Sempre nell’ar-co del cinquantennio 2000-2050.

L’Ania ha, sul tema delle “Long Term Care”, due proposte.La prima, mutuata dall’esperienza tedesca - per la qualeavremo a breve l’opportunità di sentire l’esposizione diautorevoli ed esperti relatori - comporta un prelievo suisalari e sulle pensioni dell’1,40 per cento. Su un redditomedio di 17 mila euro (33 milioni di lire, circa) significaun esborso di 233 euro (pari, in vecchie lire, a 450milalire). Supponendo che a tale importo concorra il datore dilavoro in misura del 50 per cento, significherebbe l’e-sborso della non impossibile cifra mensile di 10 euro.

Un’altra proposta dell’Associazione fra le ImpreseAssicuratrici punta ad includere obbligatoriamente ilrischio di non autosufficienza tra le coperture assicurativeofferte dai Fondi pensione a contribuzione definita.

Posso aggiungere, tra i molti altri suggerimenti in merito,quello del ministro della Salute, Girolamo Sirchia, secon-do il quale si deve attivare un fondo assicurativo perso-nale, in rapporto al reddito.

Il patto fra Stato e Regionisulla Sanità PubblicaLa stabilità iniziale della spesa sanitaria per i prossimianni è connessa e dipende dal patto sancito con l’accor-do Stato-Regioni dell’8 agosto 2001. Con il quale si fis-sano le risorse da destinare al finanziamento del ServzioSanitario Nazionale. Nei termini delle cifre che seguono:

• 71.271 milioni di Euro di spesa per il 2001• 75.596 milioni di Euro per il 2002• 78.564 milioni di Euro per il 2003• 81.275 milioni di Euro per il 2004.

Gli eventuali disavanzi - lo ha disposto la legge n.401,datata 16 novembre 2001 - dovranno essere coper-

ti dalle Regioni, con modalità che prevedono (a sceltadegli amministratori regionali):

• misure di compartecipazione alla spesa sanitaria; • variazioni dell’aliquota dell’addizionale regionale

IRPEF o altre misure fiscali;• altre misure, funzionali a contenere le spese sanitarie.

Sappiamo anche come la legge imponga, comunque,alle Regioni dei ferrei vincoli, mirati ad evitare disavanzi.

In che modo? Prescrivendo alla rete ospedaliera l’ado-zione di standard che contengono la dotazione media dicinque posti letto ogni mille abitanti.

Si noti - dopo le informazioni che avete avuto circa il feno-meno della non autosufficienza - che, di tali posti, l’1 percento deve essere riservato alla riabilitazione o alla lungadegenza.

C’è anche un tetto ben preciso, da non oltrepassare, del13 per cento per quanto riguarda la spesa farmaceutica.

Aggiungerei - meglio abbondare che rischiare di esserereticenti - che Governo e Regioni hanno definito qualidebbano essere i cosiddetti “ Livelli Essenziali diAssistenza”, sintetizzabili nelle stringate e burocratichedefinizioni:

• Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e dilavoro:

• Assistenza distrettuale• Assistenza ospedaliera

Ma non basta. Per fare in modo che le Regioni non si per-mettano di uscire dai binari di una metodologia omoge-nea, il Ministero della Salute ha definito gli elenchi di pre-stazioni “escluse”, di quelle di cui possono essere benefi-ciari solamente una fascia limitata di utenti e di quelle pre-stazioni che esigono modalità più puntuali di erogazione.

Il ridimensionamentodell’intervento pubblicoIl quadro dell’impegno dello Stato ad assicurare i livelliessenziali di Assistenza con il proprio sistema sanitario èsignificativamente contenuto. Non è un eufemismo.

Il segnale - ed è qualcosa di più di un segnale - pare ine-quivocabile e gli italiani sono chiamati a prenderne atto.


8 - 9° Convegno R.I.B.

Si è parlato, a più riprese, del ruolo sociale dell’assicura-zione.

Se lo Stato ha predisposto precisi e non superabili impe-gni nell’erogazione delle prestazioni del ServizioSanitario Nazionale, l’industria assicurativa ha l’opportu-nità di fare davvero un salto epocale.

Parlo, in primis, di un’uscita dalle strettoie di un consumoche oggi risulta davvero limitatissimo, quasi elitario. Coni presupposti accennati sarà possibile trasformare il ramosalute in qualcosa di effettivamente vicino al largo consu-mo. Se non consumo di massa.

Il Sistema Sanitario Nazionale italiano sta seguendo unaevoluzione la cui dinamica generale risulta del tutto assi-milabile - nonostante le varie e comprensibili differenze diimpostazione sul piano della strategia, della politica edella “cultura” che possono ragionevolmente sussistere, incorrispondenza delle diverse evoluzioni storiche e realtà -a quella che si è affermata in altri Paesi dell’UnioneEuropea. E, in senso più lato e generale, nei Paesi piùevoluti nel contesto dell’economia mondiale.

In termini certamente riduttivi, direi che quando si parla diSanità, il problema di fondo da risolvere si incentra sulleovvie necessità di mantenere un equilibrio tra una parte-cipazione dello Stato a tutela della vita dei suoi cittadini,il necessario rispetto di alcuni fondamentali fattori di limi-tazione alla spesa economica e al rapporto tra tale spesae i risultati.

Obiettivi che vengono attualmente visti e valutati come“inderogabili”, rafforzati da una considerazione: di que-sti tempi, ormai, le visioni cosiddette “liberiste” si confon-dono e si intersecano con i classici concetti dirigistici estatalisti.

Agli inizi del Terzo Millennio non troviamo più ostinati -perché di stampo conservatore - fautori del libero merca-to “tout court”. Né hanno diritto di cittadinanza i propu-gnatori, a senso unico, dell’applicazione delle teorie key-nesiane, perché di area progressista.

Si propende semmai verso un liberismo mitigato, “liberomercato, ma mica tanto”. O, in alternativa, si afferma uninterventismo statale che tiene conto della necessità delconfronto con un sistema economico plurimo, a più vie.

Il fatto è che - per quanto riguarda il nostro Bel Paese - nonsi è riusciti a capire come sia possibile andare avanti agestire un Sistema Sanitario Nazionale che pare unpozzo senza fondo.

Dopo anni e anni di “sprechi” biblici, cui nessun governoè riuscito a porre un freno, si permane nell’incertezza per-sino su dove operare tagli di spesa.

Se un modello risolutivo e virtuoso è ancora da verificare,è possibile - tuttavia - delineare in qualche modo una lineadi tendenza che mira a spostare l’asse dal pubblico al pri-vato.

Con questo coinvolgendo, praticamente, capitali privati,forme di finanziamento e forme di gestione managerialedel tutto assimilabili a quelli delle aziende private.

Un impegno collettivodegli assicuratoriRisulta intuitivo comprendere come la combinazione di unquadro generale di tal fatta - che esprime la necessità diperfezionare tanto il collegamento di strutture di tipo pri-vato con la popolazione dei cittadini, quanto la copertu-ra del relativo impatto economico (a carico sempre dei cit-tadini), con un aumento generalizzato che è facile preve-dere per la spesa sanitaria, connesso all’aumento dellapopolazione assistita e alle nuove e più costose tecnolo-gie mediche - risulti di straordinario interesse per l’industriaassicurativa. Tutti gli assicuratori, ritengo, si dovrannoimpegnare.

Ricordo un’indagine condotta dalla Arthur Andersen, uti-lizzando il metodo Delphi, agli inizi degli anni Novanta.Intervistato un rilevante campione di manager assicurativieuropei.

Chi va a rileggere i risultati, scopre che non era alta lapercentuale di chi pensava che il cuore dello sviluppo deldecennio 1990- 2000 sarebbero stati i rami vita legatialla bancassicurazione. Come abbiamo visto tutti.

No. Gli amministratori delegati e i direttori generali dellecompagnie europee intervistate dalla “force de frappe”della Arthur Andersen indicavano nell’area Salute (tantoper abbandonare la sfavorevole dizione “Malattie”, tipi-ca del gergo assicurativo e che proporrei di cancellareper sempre ) il grande business del sistema assicurativoper gli anni Novanta.

Gli assicuratori italiani la pensavano pure a quel modo.Ma evidentemente i tempi “non erano maturi”. Lo si èvisto.

Gli anni Novanta hanno avuto - per quanto riguardal’Italia - l’evoluzione che sappiamo.

Vorrà dire che saranno gli anni di avvio del Terzo


Millennio a verificare se si possano realizzare - in un con-testo che deve tener conto della nuova politica delSistema Sanitario Nazionale - obiettivi raggiungibili.

Gli assicuratori e i riassicuratori sono chiamati, oltre adotarsi di strategie finalizzate a cogliere le opportunitàche si prospettano, a trasformarle in occasioni di businesse profitto.

Ovviamente passando attraverso la concreta dimostrazio-ne di poter garantire agli assicurati un servizio integrativodi prestazioni sanitarie di qualità. Che consenta - oltreall’uscita dal tunnel della RC Auto come asserzione di unsistema non all’altezza - di vincere la sfida diabolica delrilancio dell’immagine dell’assicurazione.

Dite che è poco?

Sappiamo come tale immagine sia oggi non certamenteai primi gradini nella scala affettiva della comunità nazio-nale.

E mi astengo qui dall’addentrarmi nelle valutazioni delpubblico italiano circa il singolare universo delle polizzeRC Auto.

Stando ai dati disponibili relativamente ai risultati del lavo-ro assicurativo nel particolare ramo “Malattie” (ma perchéci ostiniamo a nominarlo con una terminologia negativa?Gli anglosassoni lo chiamano “Health”, “Salute”. Non èpeccato copiare un termine che contiene positività ), con-sideriamo che la raccolta premi delle 100 compagnieoperanti in Italia in tale ramo ha raggiunto i 1.342 milio-ni di Euro. Con una crescita del 6,90 per cento rispettoai risultati dell’esercizio 2000.

Il ramo rappresenta il 4,50 per cento dei premi raccoltidall’intero mercato assicurativo italiano. E’da considerare- se le cose permangono allo stato attuale - un ramo quasiresiduale.

Che comunque ha inflitto perdite alle compagnie. La“Combined Ratio” è stata di 102,10, le spese di gestio-ne hanno inciso per il 25,70 e il rapporto sinistri a premiè stato del 76,40.

Il saldo tecnico è risultato negativo per 60 milioni di Euro(con lieve progresso rispetto all’anno 2000, che avevachiuso con 62 milioni, sempre in negativo).

Considerati gli utili degli investimenti, il risultato del contotecnico del lavoro diretto è stato negativo per 27 milionidi Euro. Tenendo conto del saldo della riassicurazione, ilrisultato complessivo risulta “in rosso” per 22 milioni diEuro, con una incidenza sui premi dell’1,80 per cento.

Il linguaggio delle cifre è sufficientemente esplicito e nonha quasi bisogno di commenti. Peggio di così.

Semmai vale la pena di addentrasi in considerazioniquanto mai opportune circa la necessità, da parte deisistemi sanitari, di adeguarsi ai cambiamenti che sono incorso. Adeguati all’evolversi dei bisogni effettivi, rispon-denti alla attuale e futura configurazione socio-demografi-ca del Paese.

Senza entrare nello stretto dettaglio, si può dire che il pro-cesso di invecchiamento progressivo della popolazioneitaliana, che si distingue per i livelli record quanto a “spe-ranza di vita”, presenta problematiche specifiche da risol-vere.

Alle quali sono legate altrettante opportunità.

Basti pensare alla più volte richiesta necessità di costituirefondi assicurativi legati ai ripetutamente accennati rischidella “non autosufficienza”.

In uno scenario del genere, risulta di enorme importanzariuscire a trovare soluzioni intelligenti e coerenti.

Mi riferisco alla urgenza, da parte degli assicuratori, disaper proporre nuovi prodotti, non necessariamente lega-ti agli antichi stereotipi di “polizza sanitaria” quale cisiamo abituati a vedere circolare nel corso degli ultimidecenni.

Colgo, per esempio, un suggerimento di “Assinews” chein una recente pubblicazione propone di considerare la“Long Term Care” non solo come polizza Vita o abbinataa polizza Vita, ma come polizza Danni, senza la pretesaerronea di offrire una copertura al 100 per cento dellespese conseguenti allo stato di non autosufficienza.

Assinews chiede di riscoprire la “Temporanea daMalattia” che già si offriva cinquant’anni fa. E ribassarel’inverosimile elevata franchigia prevista per l’InvaliditàPermanente da Malattia, con correlato aumento dei tassi.

Sono convinto che uno scatto di creatività e di coraggiocontribuirà a far cogliere frutti rilevanti per gli assicuratoriche vorranno proporre prodotti efficaci ed efficienti.

Posso accennare, per esempio, ai possibili sviluppi deipiù validi ed innovativi concetti del “Managed Care”, sucui costruire gli utili e i necessari volumi di affari.

Non disgiungibili dall’efficienza, dalla capacità di inno-vazione e dalla professionalità con cui dovranno muover-si le reti di vendita.



Non mi riservo, in chiusura, che un sintetico commentoriguardante la riassicurazione.

Nonostante stiamo attraversando una congiuntura moltodifficile e “tesa”, visto che il 2001 può essere archiviatocome l’”annus horribilis” del mercato riassicurativo plane-tario, da più palesi segni possiamo arguire che il sistemariassicurativo abbia saputo trovare energie nuove ed offri-re addirittura spunti di rilancio nei vari settori di attività.

Se questa capacità di reagire può indurre a meravigliachi non è addentro allo specifico settore, posso confer-mare - come “addetto ai lavori” riassicurativi - che il siste-ma ha mostrato una straordinaria capacità di attrarre l’af-flusso di notevoli capitali e - al tempo stesso - prospettareagli investitori la possibilità di ottenere margini indubbia-mente interessanti.

Confutando - con una risposta di tale portata - i facili pro-feti di sventura che prospettavano una situazione di crisinon reversibile.

Ritengo quindi che il mercato, considerato nella sua inte-rezza e fatte salve le dovute eccezioni e particolarità, nonporrà tempo di mezzo per rispondere in termini adeguatie apportare il suo fondamentale supporto, individuando isottoscrittori di rischi dai quali - sulla base dei concettiappena accennati - potranno attendersi risultati di succes-so.

Lo conferma anche la nostra iniziativa di questi tre giorni,nei quali intendiamo affrontare - insieme a una pattugliadi autorevoli relatori - tutte le possibili prospettive dell’ar-gomento “ Sanità”, proposte in un “contesto ambientale”che tutto vuol sentirsi dire tranne che di affrontare i certa-mente non trascurabili problemi che riguardano la terza ela quarta età. Un contesto che è percorso da quello chesembra essere un finora insopprimibile lapsus freudiano:ci riempie di spot e di sollecitazioni verso il giovanilismoa tutti i costi, di paradossi del fitness, del jogging, delclimbing e degli sport estremi, rivolgendosi, da quello chedicono i dati, ad una maggioranza di pur aitanti ultra-sessantenni.


Spesa sanitariapubblica e privataCome dato di partenza, vorreirichiamare la vostra attenzione

sui risultati emersi da un recente sondaggio realizzato dalCensis, condotto su un target di potenziali clienti e aven-te come argomento proprio le polizze sanitarie. Esso haevidenziato come la metà degli intervistati, precisamenteil 49%, non sia interessato all’acquisto di questo tipo diprodotti.

Partendo da questo dato, si rende necessario sviluppareuna riflessione a 360 gradi sul tema, procedendo innan-zitutto, attraverso una verifica del mercato assicurativo.Essa assume notevole importanza anche alla luce di unprogressivo alleggerimento dell’intervento pubblico nel-l’assistenza sanitaria cui fa riscontro, invece, una crescitacostante della spesa complessiva e, quindi, della spesaprivata (tra le cui componenti dobbiamo includere i costiper l’assicurazione sanitaria personale).

È bene avere consapevolezza delle dimensioni economi-che del contesto in discussione.

La spesa sanitaria complessiva italiana è stata nel 2001pari a circa 95 miliardi di Euro, dei quali, oltre il 25% èrappresentata dalla spesa privata, tendenzialmente incontinua crescita.

I premi complessivamente incassati nel Ramo Malattiedalle compagnie di Assicurazione in Italia sono stati nellostesso anno pari a 1,30 miliardi di Euro, intercettandoquindi appena il 5% della spesa privata, costituita quasiper intero da spesa diretta personale, e addirittura solol’1,5% della spesa complessiva.

Anche nel contesto delle Assicurazioni Danni i premiMalattie costituiscono solo il 4,5% dell’intero loro ammon-tare, percentuale pressoché costante nell’ultimo triennio.

Le Compagnie operanti sul mercato sono 104: le prime10 incassano da sole quasi i due terzi dei premi com-plessivi e addirittura le prime 4, si dividono oltre il 40%del mercato.

I sinistri pagati sono pari all’incirca al 76% dei premi men-tre le spese, suddivise tra spese di acquisizione, di ammi-

nistrazione e provvigioni, pesano per circa il 25/26%,determinando un Combined Ratio intorno al 102%.

Caratteristiche delbusiness assicurativoDimensioni contenute del business, elevata concentrazio-ne su poche Compagnie e carenza di profitti sono, quin-di, le caratteristiche principali del mercato assicurativo ita-liano malattie alle quali va aggiunto il fatto che la duratadelle polizze sia individuali che di gruppo è definita. Intale mercato ha ancora prevalenza un portafoglio polizzecostituito dai prodotti indirizzati all’individuo ed alla fami-glia, che, se da un lato mantengono nella sostanza lecaratteristiche di pura copertura di rischio garantendoessenzialmente il rimborso delle spese di ricovero ospe-daliero con poco spazio a garanzie di “manutenzione”come le visite specialistiche e le cure dentarie, per controsono condizionate dai noti problemi di “moral hazard” eantiselezione del rischio nonché da un costo medio delsinistro di ospedalizzazione privata ancora largamentesottratto a concrete ed efficaci possibilità di controllo daparte dell’assicuratore.

La principale conseguenza è un livello di premi assicura-tivi elevati e condizioni contrattuali, quali il questionarioanamnestico, periodi di carenza, limiti di rimborso edesclusioni che ne frenano la diffusione e rendono spessoproblematico il rapporto con l’assicurato.

Al tempo stesso, vengono comunque attribuiti interessan-ti margini di crescita al mercato, sia, per il progressivocontenimento dell’intervento pubblico, sia per l’affermarsidi una domanda sempre più vivace di assicurazioni col-lettive rappresentate dall’insieme dei lavoratori dipenden-ti di aziende ed iscritti ad associazioni professionali, siainfine per l’emergere di nuovi bisogni collegati all’allun-gamento della vita media.

In particolare, lo sviluppo della vendita delle polizze col-lettive (che rappresentano il secondo pilastro nell’organiz-zazione del Welfare) hanno posto gli assicuratori nellacondizione di dover riconsiderare con una diversa pro-spettiva la dinamica del costo dei sinistri, sia in termini difrequenza che di danno medio, allo scopo di attivaremeccanismi di controllo sempre più efficienti e di incideresulla “gestione” del sinistro per contenerne la spesa.

Condizioni e modalità di sviluppo delleforme sanitarie volontarie in Italia


Rag. Adrian Bruno TrevisanDirettore Centrale delle Assicurazioni Generali S.p.A. - Mogliano Veneto

Ci troviamo ad attraversare una fase, quindi, in cui lecompagnie stanno passando da una rilevazione direi“passiva” della sinistralità, il cui riscontro oggettivo servi-va essenzialmente per modificare la portata della garan-zia o variare il premio, ad un approccio “partecipativo”attraverso il quale avviare una migliore conoscenza deimeccanismi formativi della spesa ed una politica di nego-ziazione con gli erogatori della stessa.

Le polizze collettive, infatti, non hanno il problema del-l’antiselezione del rischio benché includano prestazioni digaranzie di consumo pressoché certe come le visite spe-cialistiche indipendenti dal ricovero e le cure odontoiatri-che, in aggiunta alle tradizionali spese di ospedalizza-zione e ciò a fronte di un premio assicurativo molto piùcontenuto di quello previsto per le polizze individuali.

Poiché tale premio è scarsamente negoziabile essendovincolato ad accordi sindacali o limiti di spesa, diventadeterminante essere competitivi nell’ampiezza dellegaranzie e, quindi, nella capacità di controllarne la dina-mica di costo.

E’questo, per le Compagnie italiane e più in generale perl’intero sistema sanitario, il problema sicuramente più deli-cato sul tappeto, e cioè saper coniugare la crescitacostante del consumo di sanità con una disponibilità eco-nomica sempre meno espandibile, ricercando quindi, ilmigliore utilizzo della capacità gestionale.

Il Managed Care in ItaliaTale necessità di essere una componente di partecipazio-ne attiva al processo di formazione del costo sanitario èil principio base dei piani di “Managed Care” che, perla verità, è stato colto dal nostro mercato solo in tempirecenti.

Le prime esperienze di accordo con gli erogatori di spesaprivati attuate tramite la forma del “convenzionamento”che prevedesse, cioè, il pagamento diretto da parte dellaCompagnia alle cliniche ed ai professionisti, avevanocome obiettivo principale il miglioramento del sevizio alcliente e, quindi, un’ottica più rivolta all’approccio com-merciale piuttosto che a quello tecnico economico.

Solo ultimamente invece, si è sviluppata un’attenzionediversa focalizzata sul suo possibile risvolto economico intermini di impatto sui costi.

Si è, quindi, cominciato a considerare il convenziona-mento con le strutture sanitarie e la relativa gestione anchesotto l’aspetto di un’attività di “Managed Care” che aves-se come caratteristiche:

• maggior controllo e contenimento dei costi, e cioè unabbattimento dei costi medi del sinistro ottenuti tramitel’utilizzo di una rete di fornitori sulla quale attivare unmonitoraggio continuo della composizione dei fattoridi spesa e della loro frequenza per ridurre il ricorso acure non appropriate e scoraggiare gli abusi o lefrodi;

• riduzione delle spese di amministrazione;• aumento dell’efficienza del processo complessivo; • garanzia della qualità del servizio aumentando la

customer-satisfaction• miglioramento ed allargamento delle rilevazioni stati-

stiche sia per quanto concerne i sinistri che il compor-tamento della rete utilizzata.

Siamo consapevoli, tuttavia, che il Managed Care in ter-mini “industriali” presupporrebbe una massa di informa-zioni statistiche molto ampia avvalendosi molto dell’anali-si storica dei dati e sugli scostamenti da protocolli dia-gnostici-terapeutici predefiniti; inoltre, solo una grandequantità di soggetti gestiti può consentire un’efficace atti-vità di prevenzione tale da conseguire la riduzione delricorso a prestazioni sanitarie e, quindi, la riduzione deicosti.

Si è già accennato alle ridotte dimensioni del mercatoassicurativo malattie in Italia ed alle sue peculiarità; se aciò si aggiungono l’assenza di orientamenti terapeutici-diagnostici ufficiali e condivisi e la presenza nel settoreprivato di fenomeni speculativi si capisce come una veraattività di “Managed-Care” sia ancora oggi una prospet-tiva più che una effettiva opportunità.

Tuttavia, aver preso coscienza di tale prospettiva ha giàconsentito alcuni passi avanti nella gestione delle polizzemalattie perché ha introdotto una maggiore attenzione aicosti dell’ospedalizzazione e delle prestazioni professio-nali e ha imposto l’analisi sistematica di alcuni importantiindicatori quali la durata media delle degenze, il ricorsoal day-hospital o al day-surgery, attivando quella gestionepartecipativa che permette, oggi, maggiore consapevo-lezza dei possibili costi nella trattazione dei nuovi contrattie nel rinnovo di quelli esistenti.

Non va dimenticato che il nostro mercato risulta tuttoracostituito quasi esclusivamente da compagnie Multiramo,che gestiscono il rapporto con il cliente in un ottica com-plessiva. Tanto nel caso di polizze individuali quanto nellepolizze collettive il contraente è spesso titolare di altri con-tratti assicurativi in rami verosimilmente più redditizi e,quindi, non è pensabile una trattazione del rischio malat-



tie completamente avulso dal contesto complessivo ebasata su una attività di Managed Care mirata al solocontenimento del costo della sinistralità.

Anche in relazione a ciò, gli indubbi vantaggi in terminigenerali collegati a tale pratica possono essere ancor piùvalorizzati nella trattazione di tutte quelle situazioni cheoggi, grazie alla durata definita delle polizze, vengonorisolte prevalentemente con l’interruzione del rapportoassicurativo e che potrebbero, invece, avere accettabilialternative: è il caso per esempio della trattazione deirischi aggravati e delle cronicità.

I rischi aggravatiE’questo, infatti, un altro aspetto chiave dell’attività assi-curativa nel ramo malattia, tema fra i più complessi e didifficile inquadramento da sempre oggetto di discussionicritiche anche tra gli addetti ai lavori.

Il motivo della delicatezza dell’argomento è semplice: lagestione del rischio per l’assicuratore è condizionata dal-l’obiettivo aziendale di garantire il risultato economicodello specifico settore di attività, correlandolo all’esigenzacommerciale di rispondere alle aspettative degli assicura-ti. Il rischio aggravato, essendo oggettivamente anomaloper l’elevata probabilità di un costo tecnico aggiuntivospesso difficilmente quantificabile, può facilmente intro-durre significativi elementi di squilibrio tecnico del por-tafoglio.

Le riflessioni delle compagnie sull’argomento si sonoaccentuate negli ultimi tempi in concomitanza con laRiforma Sanitaria, che ha introdotto i Fondi SanitariIntegrativi - peraltro non ancora operativi - che escludonoil ricorso a politiche di selezione dei rischi e che quindiprecluderebbero la possibilità di gestire i rischi aggravatie, ancor più recentemente, in conseguenza delle solleci-tazioni dell’ISVAP, a riconsiderare il recesso dalle polizzemalattia. Noi assicuratori veniamo sovente accusati dirammaricarci a parola dello storno o disdetta a contrattoriguardante un rischio aggravato, ma di fare poco o nullaper modificare in maniera sistematica una gestione delrischio come quella oggi prevalentemente adottata.

La realtà è un po’più articolata perché rinunciare ad uncliente è pur sempre un atto estremo, e proprio a testimo-nianza dell’impegno degli assicuratori ad affrontare letematiche dei rischi aggravati senza preconcetti e conintenti propositivi nell’ambito della sezione tecnica VitaInfortuni e Malattie dell’ANIA è stato costituito da un paiod’anni un apposito gruppo di lavoro. La Presidenza dellasezione tecnica ha dato a questo gruppo di lavoro un

compito ben preciso, individuare possibili alternative allaattuale prevalente prassi operativa delle compagnie che,come già accennato consiste in caso di rischio aggrava-to nell’escludere dall’assicurazione la patologia o megliol’assicurato stesso. Va ripetuto per meglio inquadrare ilcontesto di riferimento, e ne ho già fatto cenno a propo-sito del Managed Care, che dal punto di vista assuntivoe della selezione del rischio l’attività assicurativa malattieriguarda due tipologie di contratto: individuale, sottoscrit-to dal diretto interessato per sé ed eventualmente per isuoi familiari e collettivo, riguardante la totalità di un insie-me omogeneo di assicurati.

Nel contratto collettivo totalitario le problematiche postedai rischi aggravati sono superate in quanto il rischio inassenza di anti-selezione viene valutato nel suo insieme,indipendentemente dallo stato di salute dei singoli assicu-rati, tant’è che non si fa luogo a questionari anamnestici.Di norma sono coperte anche le patologie preesistentialla decorrenza della garanzia e gli eventuali interventi diriequilibrio economico del rapporto complessivo operanosempre nei confronti di tutti gli assicurati e mai a livelloindividuale.

Il problema dei rischi aggravati si pone invece per i con-tratti individuali, per i quali nonostante il ricorso al que-stionario anamnestico in fase assuntiva e la presenza nellecondizioni di polizza di previsioni contrattuali cautelativequali esclusione delle patologie pregresse conosciute eperiodi di carenza ecc. il rischio dell’anti-selezione ècomunque presente. Da ciò ne conseguono la probabilitàdi recesso entro un periodo iniziale prestabilito - di norma2 anni - nonché la fissazione di una scadenza del rap-porto contrattuale - 5-10 anni - che determina, ove ci siastata rilevazione di patologie recidivanti o ingravescentila possibilità per l’assicuratore di richiedere interventi cor-rettivi o, nei casi più gravi, di rifiutare la prosecuzione delcontratto di assicurazione.

Trovare alternative economicamente e commercialmenteaccettabili a questa prassi operativa costituisce un tentati-vo irto di difficoltà, ma con il quale prima o poi ci si deveconfrontare in termini risolutivi, perché se è vero che l’as-sicuratore non può venire meno all’obbligo di sana gestio-ne dell’attività assicurativa, a tutela degli impegni assunticon tutti i propri assicurati, anche sacrificando nel rispettodelle disposizioni contrattuali pattuite l’interesse del singo-lo, è fuori discussione la perdita di immagine nei confrontidell’assicurato e quindi del mercato, che si sente “tradito”proprio nel momento in cui ritiene di aver maggior biso-gno della copertura.


Tema complesso quindi, delicato e che presenta oggetti-ve difficoltà da affrontare già nella fase di inquadramen-to e che sono, per restare nelle più rilevanti, di naturamedica, statistico-attuariale, commerciale e di ruolo dellecompagnie nel settore sanitario.

In breve, difficoltà di natura medica per l’estrema artico-lazione che la stessa patologia può assumere in soggettidiversi per età, sesso, condizioni fisiche, precedenti sani-tari, patologie coesistenti, ecc. da cui deriva la comples-sità di una schematizzazione di riferimento. La medicinapoi non è statica, definita, ma al contrario in costantericerca di sempre maggiori certezze di risultato e perciòper sua stessa natura talvolta imprevedibile.

Difficoltà di ordine statistico-attuariale per la scarsità didati razionalizzati in un’ottica di tariffazione malattie; pro-prio l’attuale prassi prevalente di non assicurare tali rischifa si che non esistano dati di esperienza, con la conse-guente problematicità nel determinare il corretto aggraviodi costo rispetto ad un rischio standard.

Difficoltà di natura commerciale perché a fronte di unevento pressochè certo l’assicuratore non può che gestir-ne il presunto costo nel contesto del rapporto contrattualeche va a pattuire con il cliente, con la prospettiva di doverchiedere premi di gran lunga superiori a quelli normali.

Difficoltà nel definire il ruolo che le compagnie intendonosvolgere nel contesto di una riforma sanitaria tuttora infase evolutiva: se vogliamo uno spazio maggiore perespandere l’assicurazione privata, dobbiamo sicuramenterisolvere il problema del trattamento dei rischi cattivi per-ché è arduo puntare allo sviluppo ritenendo di poter gesti-re solo i rischi migliori e lasciare al resto del mercato quel-li considerati peggiori.

Ho voluto accennare alle difficoltà di più immediato rilie-vo per sottolineare le problematicità del contesto di riferi-mento in cui ha operato il gruppo di lavoro. Voglio soloriepilogare in rapida sintesi i passi percorsi fino ad oggi.La prima fase è consistita in un’analisi delle tecniche divalutazione dei rischi aggravati in uso dei principali paesieuropei effettuata tramite incontri, approfondimenti, dibat-titi con alcune importanti compagnie di riassicurazionequali la Munich Re per la Germania, la Scor per laFrancia e la Frankona per l’Inghilterra.

Questa prima fase ha messo in evidenza come dettimodelli esteri si siano sviluppati principalmente per l’assi-curazione vita, per l’invalidità permanente o la LTC (LongTerm Care Insurance) piuttosto che con l’ottica del rimbor-so spese mediche, che rimane la tipica prestazione dellepolizze malattia. Tuttavia è stato possibile approfondire

l’esperienza sinistri delle principali compagnie estere edei relativi medici fiduciari, nonché valutare l’attività disupporto sia in termini di manualistica che di software inte-rattivi, atta a reperire agevolmente le informazioni sullepatologie e fornire al sottoscrittore una situazione com-plessiva utile alla decisione.

Nella seconda fase l’attività è entrata più direttamente neltema con la ricerca di alcune soluzioni alternative adotta-bili in luogo dell’espulsione dall’assicurazione, coinvol-gendo medici ed assuntori delle compagnie italiane.E’stata definita una metodologia di analisi condivisa ed èstata effettuata una ricognizione delle patologie più gravie frequentemente trattate in fase assuntiva, ipotizzandouna pluralità di soluzioni tecniche in grado di circoscrive-re o ridurre il rischio e predisponendo per circa una tren-tina di casi delle schede riassuntive utilizzabili quali guidecon contenuto esclusivamente di orientamento per l’assun-tore.

La terza fase, da poco attivata, prevede la realizzazionedi un progetto di ricerca, sviluppata dal Gruppo di LavoroANIA in collaborazione con il Dipartimento diEpidemiologia ASL Roma E e il Dipartimento di Igienedell’Università di Torino.

L’obiettivo del lavoro è quello di arrivare ad un disegnodettagliato dei “profili di rischio” della popolazione pertalune patologie di interesse, individuando le soluzioniassistenziali che ottimizzino il complesso rapporto tracopertura dei rischi, efficacia dell’assistenza erogata edentità delle risorse impiegate.

L’impostazione del lavoro prevede:

• la revisione della letteratura attraverso la selezione edestrazione di dati da varie fonti;

• la messa a punto di una metodologia standardizzatache preveda: l’arruolamento di coorti di casi incidentidi una patologia; la quantificazione del rischio dieventi avversi nelle coorti arruolate; la descrizione delrelativo consumo di risorse e degli esiti delle cure edinfine la valutazione dell’efficacia del trattamento rice-vuto;

• la valutazione degli esiti delle cure in termini di salutequali la sopravvivenza o l’occorrenza di nuovi episo-di della stessa patologia o di altre collegate;

• la valutazione dei costi sostenuti anche rispetto ai costiassociati a trattamenti c.d. “appropriati”.

Il lavoro di ricerca si avvarrà della possibilità di accessoa numerose ed importanti banche dati a livello nazionale



e regionale ed è inoltre prevista la facoltà di estenderel’ambito di applicazione del progetto ad ulteriori aspettidi interesse.

Vorrei, quindi, concludere questo mio breve intervento rie-pilogando alcune caratteristiche che paiono indispensa-bili per lo sviluppo profittevole del ramo malattie nel nostroparticolare mercato :

• qualificato know-how medico e tecnico, tale da assi-curare perfetta interazione e sinergia;

• procedure di gestione e liquidazione dei sinistri effi-cienti, per valorizzare al meglio l’efficacia della tratta-zione virtuosa del costo del sinistro;

• flessibilità del modello, consentendo comunque piùalternative (pagamento diretto o rimborso) per nonimporre all’assicurato scelte obbligate;

• credibilità verso i clienti, per coniugare, in ultima ana-lisi, il perseguimento della redditività con un servizioche deve necessariamente mantenere l’orientamentoal Cliente.


Indubbiamente il concetto diservizio nella riassicurazionedesta curiosità. Poiché il riassi-curatore viene identificato nor-malmente in colui che finan-

zia, come prenditore ultimo dei rischi e dei costi di undeterminato ramo o sottoramo, l’idea che un riassicurato-re si immetta in un mercato dei servizi legato alle coper-ture assicurative può senz’altro lasciare incuriositi.

D’altro canto questo, come abbiamo già sentito oggi, è unramo molto particolare, nel quale bisogna sicuramente cer-care di essere innovativi per innescare il tanto atteso svilup-po, annunciato e ritardato da diversi anni a questa parte.

Per iniziare il nostro excursus nel tema del riassicuratorecome prestatore di servizi direi che bisogna partire damolto lontano.

Noi tutti vediamo esattamente qual’è l’ambiente in cui cimuoviamo. La tabella riporta i dati Assinews di settore.Questi mostrano premi diretti per 27 miliardi di Euro neidanni, per 39 miliardi nel vita, i premi ceduti e l’inciden-za delle cessioni sui premi diretti.

Ovviamente, la RC auto fa da padrona tanto nei premidiretti quanto nei premi ceduti, ma si posiziona all’ultimoposto per rapporto tra cessioni e premi.

Come si posiziona il ramo malattia? Malattia è più pros-

simo come comportamento al ramo RC Auto che al ramoAltri danni ai beni. Questo vuol dire che è un ramo matu-ro tanto da un punto di vista riassicurativo quanto da unpunto di vista, per forza di cose, assicurativo diretto.

Un ramo con dei costi abbastanza certi in termini di lossratio e con una bassa necessità di cessione in termini rias-sicurativi. Data una frequenza e dati dei costi medi suffi-cientemente noti, non si rileva una necessità per le com-pagnie di diretto a cedere al mercato riassicurativo se nonin determinati casi: un aumento della capacità per le com-pagnie piccole oppure una vera incertezza sul risultatofinale per programmi di sottoscrizione di nuovi prodotti.

Questo grafico mostra la posizione strategica di sviluppodel mercato riassicurativo Italiano in un ottica di modello.

Come si può individuare la posizione strategica nel mer-cato riassicurativo? Presi come esempio di mercato riassi-curativo quelli di Cina, Sudafrica, Brasile, Francia e StatiUniti, dal meno evoluto al più evoluto, si vede comel’Italia si posizioni in un cluster caratterizzato da riassicu-razione proporzionale con molto meno appeal rispetto aquello della riassicurazione non proporzionale.

Il Mercato Italiano si evolve verso una forma di mercatotipo Francia e Germania, inizialmente, e successivamenteStati Uniti, dove l’assicurazione proporzionale addiritturasarà meno interessante di quella non proporzionale e svi-lupperà dei volumi minori.

RAMI PREMI PREMI CESSIONI/DIRETTI CEDUTI PREMI

DANNI 27.875 3.315 11,9%VITA 39.784 1.780 4,5%

Malattia 1.255 (7) 131 (10) 10,4% (14)RC Auto 14.196 (1) 700 (1) 4,9% (18)Altri danniai beni 1.740 (5) 463 (3) 26,6% (2)

Fonte - Assinews.it


Il concetto di servizio nellariassicurazione ramo malattia

Dott. Fabio Malerba - Münchener Rück Italia S.p.A. - Milano

Nonostante i buoni auspici dei nostri gentili ospiti, lanostra casa madre a Monaco ha indicato sette buonimotivi per mantenere una posizione di mercato riassicu-rativo di tipo HARD:

1. il risultato finanziario nell’anno non ha compensato sicu-ramente i risultati operativi negativi, e quindi anche lariassicurazione non può compensare determinate situa-zioni di perdita operativa con i proventi finanziari;

2. nei risultati del mercato finanziario non si vedono deglisviluppi in senso positivo dal punto di vistaMacroeconomico;

3. aumentano al contrario i rischi, in genere con un trendaddirittura esponenziale per le perdite;

4. i mercati sono sempre più collegati tra di loro: ci tro-viamo a fronteggiare situazioni di rischio nuove, cau-sate proprio dalla globalizzazione dei mercati, per cuinecessita rivisitare quelle che sono le tariffazioni sullabase di situazioni di rischio prima non conosciute;

5. ovviamente siamo di fronte a una riduzione dellacapacità complessiva del mercato, sia per una dimi-nuzione del capitale a disposizione per le perdite subi-te dagli operatori in questo periodo

6. sia per il fatto che si contano meno operatori o ope-ratori che hanno ridotto la capacità assuntiva in termi-ni riassicurativi;

7. per cui siamo di fronte ad una situazione con tassi tec-nici insufficienti per compensare le perdite in terminiriassicurativi.

Un’indagine di mercato tra gli operatori del settore assi-curativo, e anche all’interno degli operatori Munich Re,nella quale sono state chieste le aspettative riguardoall’aumento dei premi nel ramo salute (chiamiamolo ramo

Possiamo dire che il ramo malattia denota caratteristichedi prodotto maturo, ancorché in un mercato di dimensio-ni ridotte. Pur esistendo prodotti complessi, che abbinanoalle garanzie di base una serie di servizi che sicuramen-te arricchiscono il prodotto, e che saranno un domani lacaratteristica principale del prodotto assicurativo, non sipuò negare che il prodotto Malattia sia caratterizzato dauna elevata standardizzazione.

Mi sembra che non si individuino più garanzie assicurati-ve innovative, contrariamente all’elevata fantasia checaratterizza l’ingegneria di servizi complementari.

Un mercato sottodimensionato quanto a domanda di assi-curazioni ma con grande potenzialità, anche se si devetenere conto della composizione della domanda di assi-curazione. Oggi siamo più frequentemente di fronte a unadomanda non propriamente assicurativa, quanto piuttostouna domanda di sostegno finanziario: anziché all’assun-zione di rischi, molto spesso l’assicuratore si trova a fron-teggiare una antiselezione, una certezza di pagamento.



É un mercato MATURO nell’ingegneriadi prodotto

É un mercato in fase di ELEVATO SVI-LUPPO nell’ingegneria dei servizi com-plementari

É un mercato SOTTODIMENSIONATOma con grandi potenzialità per lo svi-luppo della domanda

1. I rendimenti finanziari non possono compensare scarsi risultati operativi

2. L’analisi macroeconomica prevede il mercato assicurativo sotto pressione

3. I rischi e le perdite potenziali aumentano con un trend esponenziale

4. Necessità di revisionare le correlazioni tra rischi in un’ottica di globa-lizzazione

5. Le perdite finanziarie sugli investimenti riducono la capacità assuntivadei riassicuratori

6. I ritiri di operatori dal mercato riassicurativo hanno ridotto la capacitàassuntiva del mercato e aumentato la necessità di stabilità e trasparenza

7. Nonostante il trend positivo, i tassi tecnici in quasi tutti i mercati nonsono ancora sufficienti per compensare le perdite

Per descrivere il Mercato dell’assicurazione si può inizia-re a identificarne gli operatori.

Gli assicurati innanzitutto, che possono essere considera-ti nella loro individualità o in forma di collettvità più omeno chiusa (affinity group o comunque sia una aziendache funge da contraente, da collettore delle aspettativeassicurative); un intermediario, che può essere un agenteo un broker; la compagnia di assicurazione; le società diservizi che assistono le compagnie assicuratrici e che pos-sono essere create come servizi di compartimento all’in-terno delle Compagnie; un nuovo intermediario, ovvia-mente per quanto riguarda la riassicurazione; ed il pren-ditore finale che è il riassicuratore.

A sua volta il riassicuratore può cedere parte del rischioin retrocessione, e la lista degli operatori può allungarsiulteriormente.

Per l’esistenza di un mercato sono necessari

un ASSICURATO

ed una COMPAGNIA ASSICURATRICE

Gli altri players sono utili solo secontribuiscono ad aumentare la capacitàdell’offerta e/o l’efficienza del mercato

I players del mercato

CLIENTE (anche affinity group)• (individuali/collettive)

INTERMEDIARIO• (agenti/brokers)

COMPAGNIA ASSICURATRICE

SOCIETA’DI SERVIZI• (claims management/IT)

INTERMEDIARIO• (brokers)

RIASSICURATORE

salute e non ramo malattia) rivela una comune attesa diaumenti.

Per cui siamo di fronte a quella che è l’attuale strategia inItalia della Munich Re, nel nostro settore: fondamentaleprudenza,

• perché bisogna cercare di avere una maggiore tra-sparenza nella fase assuntiva,

• quindi essere più vicini alla cedente e riuscire a capi-re quali sono i rischi che, anche dal punto di vista rias-sicurativo, si vanno a sottoscrivere

• con un’informativa maggiore, non solo nel corso dellasemestrale di fine anno ma con una conoscenza men-sile degli andamenti (questo, nel mercato italiano, èveramente difficile da ottenere, però un rendiconto tri-mestrale deve essere considerato più che doverosa-mente ottenibile).

Cosa si può fare per riuscire chiaramente a capire checosa si sta riassicurando? Erogare servizi, non solamentedi tipo riassicurativo ma anche complementari, di suppor-to, così da avere il coinvolgimento della Munich Re neiprogrammi riassicurativi in modo profondo; dimostrandoche Munich Re riesce ad essere un partner non solamen-te nella fase di assunzione del rischio, ma anche nello svi-luppo del ramo.


Identificare ed attrarre i rischi preferiti

Maggior conoscenza e trasparenza del rischio edelle condizioni contrattuali

Migliorare la professionalità per una capacità disottoscrizione più coscienziosa

Prudenza ... anche a costo di perdere quote dimercato

Erogare servizi per lo sviluppo delmercato diretto previo coinvolgimentodi MRI nella riassicurazione

Che cosa si aspettano le Compagnie di ricevere da unriassicuratore, e soprattutto cosa si aspettano di riceverein forma gratuita o a pagamento?

• aiuto nell’ambito della capacità assuntiva, • lo sviluppo di prodotti • e poi servizi attuariali• claims management• analisi di mercato e così via.

Le Compagnie si aspettano di ottenere tutto ciò prevalen-temente in forma gratuita.

Su questa base, la strategia del gruppo Munich Re è quel-la di dare consulenza e servizi gratuiti, purché accompa-gnati da programmi di riassicurazione.

Quindi affiancare al tradizionale servizio di aumentodella capacità assuntiva anche quello della consulenza.

L’aumento della

capacità assuntiva

nel mercato malattia

non è più così importante

Ad ogni modo, perché esista un mercato, sono necessarila presenza di UN ASSICURATO ed un ASSICURATORE,una domanda ed una offerta.

Tutti gli altri operatori, riassicuratori compresi, risultanoutili solo se sono in grado di aumentare lacapacità dell’offerta e l’efficienza del merca-to, questo è un dato di fatto.

Ci poniamo un’altra domanda: che cosa chiede una com-pagnia ad un partner riassicurativo? Le solite risposte:capacità economica, forte orientamento al cliente, eleva-to rating finanziario - e fortunatamente Munich Re conser-va ancora queste caratteristiche - oltre al servizio tempe-stivo e a qualcosa di nuovo: un supporto collaterale.

Sono tenuti in seria considerazione anche una esperienzadi mercato diretto, la capacità di dare consulenza e ladisponibilità di strumenti assuntivi, quali le competenzeattuariali, i corsi di formazione (che possono comprende-re corsi didattici o informazioni brevi su periodici ocomunque degli approfondimenti tematici).



Capacità economicaForte orientamento al clienteElevato rating finanziarioServizio tempestivo

Esperienza e conoscenza del mercatoUnderwriting guidelinesCompetenze attuarialiCorsi di formazione utiliPubblicazioni di interesse

E a questo punto vediamo quali possono essere i servizi.

I servizi, abbiamo visto, possono essere connessi allavalutazione del business, e come tali comprendono l’a-nalisi di mercato a la valutazione strategica nel posizio-namento di mercato delle compagnie, nonché gli studi difattibilità e Business Plan: quindi una vera e propria con-sulenza strategica.

Mentre il settore bancario ed altri utilizzano la consulenzadi terzi in modo massiccio, il settore assicurativo lo fa intermini di scarso rilievo.

Gli strumenti per assunzione e sottoscrizione nella MunichRe comprendono un sistema denominato Norm Risk per lavalutazione delle situazioni patologiche, per chi richiedel’assicurazione, il potenziale assicurato. Chiaramentenelle polizze individuali, non per le collettive, poiché inquesto caso, per definizione, si soprassiede al problemadi valutazione dello stato patologico della persona basan-do la selezione del rischio alla obbligatorietà di parteci-pazione al programma assicurativo.

Inoltre un database relazionale, cioè l’esperienza dellaMunich Re nel mondo delle assicurazioni nel ramo malattia.

Strumenti per assunzione/sottoscrizione

NORMRISK

Data Base Relazionale

Pertanto il ruolo dell’assicuratore è sempre meno quellodell’aumento della capacità assuntiva, se non per le com-pagnie piccole.

Quali possono essere i vantaggi per un assicuratore adutilizzare i servizi di Munich Re?

Su determinati mercati, come quello tedesco, Munich Revanta anche esperienze di assicurazione diretta, e puòprevedere le tendenze in atto, le linee guida nell’evolu-zione del mercato italiano. Nel futuro Munich Re sarà unpo’come l’anestesista nel campo medico, una figura checonosce tutti i chirurghi, sa valutare i campi in cui un chi-rurgo è più bravo di un altro e indirizzare magari unpaziente in questo ruolo.

Munich Re si fa riconoscere in quanto comprende bene lalingua della cedente, perché parla lo stesso linguaggioancorché in un mercato diverso.


Il Riassicuratore è un collettore di varieistanze internazionali: molteplicità diesperienze

Il Gruppo Munich RE, in virtù dell’espe-rienza maturata come assicuratore diret-to in Germania, vanta un ulteriore atoutrispetto agli altri concorrenti

Strumenti per la valutazione del business

Analisi di mercato

Valutazione strategica e posizionamentodi mercato

Studi di fattibilità e business plan

E’un programma molto facile che lavora su PersonalComputer, e quindi può essere concesso in via periferica atutti i vari sottoscrittori. Queste sono le caratteristiche: valutastati di salute anche a livello di sintomi e produce 60.000possibili tipi di valutazione, prende nota di oltre 150 diffe-renti accertamenti di esami e offre l’elaborazione CLAIM,che fornisce suggerimenti sull’opportunità di verificare lecondizioni di salute preesistenti non dichiarate.

Faccio della pubblicità ma per far vedere quali sono i ser-vizi che Munich Re riesce a dare ai propri clienti.

Volevo dire inoltre che Norm Risk viene dato in forma gra-tuita sempre nell’ambito di questa collaborazione tracedente e riassicuratore.

Norm Risk dà delle risposte, e queste devono essere sem-pre concordate e tarate sulle politiche assuntive della com-pagnia. Ad ogni modo, l’assicurando può risultare una

Standard• accettazione ai tassi standardCaricamento / Taratura• sovrappremioEsclusione• della patalogia in sè e delle condizioni di

salute correlateDifferimento• ripresentazione della proposta di assicurazioneRifiuto• impossibile offrire copertura

NORMRISK Health

valuta 2.200 differenti stati di salutegestisce circa 7.000 sinonimi dei vari stati disaluteproduce un totale di circa 60.000 possibili valu-tazionivaluta oltre 150 differenti accertamenti / esamioffre la funzione di elaborazione CLAIM che for-nisce suggerimenti sull’opportunità di verificare lecondizioni di salute preeistenti / non dichiarate

Con una corretta assunzione si ottengono consistenti van-taggi sia a beneficio dell’assicurato contraente sia abeneficio della compagnia di assicurazione.

Una corretta procedura di sottoscrizione, una protezionecompleta, una più rapida liquidazione dei sinistri. La com-pagnia, oltre ad adeguare il premio al rischio corso, haanche vantaggi che vanno da un minore lavoro ammini-strativo fino a commenti dalla stampa meno negativi, unbeneficio di immagine.

Norm Risk è un programma che assiste il sottoscrittorenella valutazione del rischio malattia di tipo individuale, èuna specie di sistema esperto i cui parametri vengonodati dalla compagnia sulla base delle proprie politicheassuntive, autonomamente definite anche grazie al sup-porto tecnico di Munich Re. Supporta la formazione deisottoscrittori, è facile da usare e in più favorisce la coe-renza tra le politiche assuntive, le procedure e le decisio-ni nella sottoscrizione.



assiste il sottoscrittore nella valutazione delrischio Malattia individuale

supporta la formazione di sottoscrittori

è semplice da usare

attinge al profondo know-how nella sottoscrizio-ne di polizze Malattia

favorisce la coerenza tra politiche assuntive, pro-cedure e decisioni nella sottoscrizione

In caso di intervento chirurgico l'assicurato ha diritto alpagamento di una somma a forfait prefissata in funzionedell'intervento subito e indicato in un elenco di 7 classid'intervento. Il pagamento non è subordinato al ricoveroo alle effettive spese sostenute, l'assicurato deve soltantoprovare di essersi sottoposto all'intervento chirurgico.

In caso di intervento subito presso il Servizio SanitarioNazionale viene quindi pagato un indennizzo anche senon si sono verificate spese a carico dell'assicurato.

persona standard per le proprie caratteristiche demografi-che, cioè per età ed eventualmente professione, ecc.,quindi si può indicare una situazione a tassi standard. Incaso contrario si può addirittura indicare quale tipo disovrappremio si può effettuare. Eventualmente si possonodefinire delle esclusioni e ricusazioni.

Altro punto, la possibilità di servizi legati a database rela-zionali (e Munich Re vanta dalla propria esperienza unagrande base dati). Non soltanto un profilo anagrafico edun utilizzo medio atteso per sesso, età, posizione geo-grafica, attività, ecc., ma anche il profilo dei costi: qualè il costo medio sostenuto e quello rimborsato, la fre-quenza, l’utilizzo, la composizione delle garanzie, ilcosto medio assicurato per benefit mix e per assicurato, inmodo da poter fare una serie di analisi per porre le basidell’architettura dei nostri prodotti.

Profilo anagraficoUtilizzo medio atteso per sesso, età, area geo-grafica, attività

Profilo dei costiCosto medio sostenuto, costo medio rimborsato,frequenza

Composizione delle garanzieCosto medio ponderato per benefit mix per assi-curato, what if analysis

Due esempi di prodotti chiavi in mano: in Italia siamoancora alla ricerca del prodotto magico.

Non ritengo che il prodotto sia la chiave di volta nellaremuneratività e attrattività del ramo. Ma anzi, che il suc-cesso sià più il frutto di una capacità di investimento, disaper calibrare bene le proprie spese potenziando la pro-pria rete distributiva e la capacità di mantenere un costcontrol.

Comunque un esempio di prodotto alternativo, chiavi inmano, è il Surgical Plan.

E’una copertura particolare perché fa leva non tanto sul-l’aspetto negativo del prodotto salute, che può esserevisto come polizza di sostegno a spese mediche ed èlegata appunto alla malattia, ma ad un aspetto un po’piùludico, quasi una scommessa. In caso di intervento vienerimborsata una somma a forfait anziché una somma lega-ta alla spesa effettivamente sostenuta. Può sembrare unEnalotto, ma questo prodotto ha avuto successo in alcuni


Strumenti per assunzione/sottoscrizione

Architettura prodotti

capacità attuariali

prodotti “chiavi in mano”

linee guida normativa

sottoscrizione

casi per come si presenta ed è dunque un prodotto posi-tivo e non negativo.

Forse anche chiamare questo ramo “malattia” anziché“salute” lo fa vedere sempre in modo negativo piuttostoche positivo.

Altre tipologie di coperture, sempre parlando delle “chia-vi in mano” della Munich Re, possono andare su un’ana-lisi verticale o orizzontale della richiesta da parte dell’as-sicurato, quindi coperture costruite in base alla tipologiadi prestazione o alternativamente in base alla patologiaevidenziata dall’assicurato.

Il concetto di servizio nella riassicurazioneramo malattia


Rimborso delle spese sostenute a fronte di un grandeintervento, compreso in un elenco prefissato, estendibileal rimborso delle spese sostenute nei 90 giorni preceden-ti e seguenti il ricovero.

Rimborso delle spese sostenute per la cura di una patolo-gia grave compresa in un elenco prefissato.

In entrambi i casi è possibile prevedere una diaria per uti-lizzo del SSN.

Nel ringraziare gli Organiz-zatori per l’invito a proporrealcune riflessioni su un temacosì stimolante, cercherò dipartire da considerazioni già

espresse da altri Relatori sul mercato sanitario pubblico eprivato, per considerare alcuni servizi innovativi, che pos-sono giocare un utile ruolo nella futura evoluzione dell’of-ferta che il settore assicurativo sarà portato ad elaborarenei prossimi anni nel campo dai rami Malattia, Infortuni,Assistenza e Vita.

Considerazioni sul mercatosanitario pubblico e privatoPartendo dallo scenario che ci ha mostrato in modo cosìchiaro il Rag. Trevisan nel suo intervento, emergono alcu-ni spunti di riflessione che ritengo interessanti per valutarele ragioni della ricera di nuovi e più efficaci servizi e siste-mi di “governo” dei prodotti assicurativi sanitari:

• l’evoluzione del S.S.N. verso una quasi inesorabileprogressiva crescita della spesa complessiva (in futurotra l’altro di più difficile comprensione data la cre-scente regionalizzazione e quindi la maggiore fram-mentazione della stessa) che si deve conciliare con iltentativo di una lenta ritirata dello stato dall’assistenzasanitaria, grazie anche alla graduale compartecipa-zione diretta da parte del cittadino ed una richiesta di


maggiore partecipazione dei “Pagatori Istituzionali” alfinanziamento della stessa;

• Alcune delle considerazioni espresse sul mercato assi-curativo malattia: troppo piccolo, scarsamente profitte-vole, caratterizzato da prodotti concentrati sul rischio“ricovero” e di durata ancora mediamente breve, conpreoccupanti fenomeni di anti-selezione e moralhazard da un lato e di speculazione da parte deiProviders sanitari dall’altro, con tutto sommato unacapacità di “gestione attiva” dei sinistri ancora limita-ta;

• Il crescente peso giocato nel settore assicurativo malat-tia dalle coperture collettive, con una gamma digaranzie assicurative più ampia ed in ulteriore via didifferenziazione (sia per logiche commerciali che perla richiesta delle “parti sociali” interessate), e con unamaggiore penetrazione dei sistemi di “managed care”nel governo della spesa sanitaria;

• Il futuro ruolo “previdenziale” che al settore privato èsempre più spesso richiesto di giocare nella riorganiz-zazione del sistema di “Welfare” italiano e che, dalleposizioni rigide che caratterizzavano l’impostazionedell’ultima legge di riordino del S.S.N. (229/99 odecreto “Bindi”), appaiono oggi offrire qualche poten-ziale maggiore spazio di collaborazione anche al set-tore assicurativo.

Da queste ed altre possibili considerazioni emergonodegli spunti interessanti:

• Si consolida il trend di ricerca di riduzione e governodella spesa sanitaria che costituisce il tema di fondo siaper il settore pubblico che per quello privato, anche secon ovvie differenze di percorso: progressiva ritirata peril primo; graduale maggiore capacità di sviluppo di pro-dotti, gestionale e proattività per il secondo.

• Questo comporta una progressiva maggiore specia-lizzazione delle competenze sia assicurative chegestionali improntate ad una maggiore efficacia nelgovernare la combined ratio dei prodotti ed efficienzadel servizio (da cui il già citato progressivo interesseverso i sistemi di managed care).

• La focalizzazione di prodotto sugli eventi di rischio(ricovero) dev’essere giocata in modo più proattivo edintegrato, cercando sistemi atti a rendere efficiente sia

Servizi innovativi dell’area saluteper il settore assicurativo

dal managed care all’assistenza domiciliare

Dott. Gianluca Da Pozzo - Europ Assistance Service S.p.A. - Milano

popolazione (spesso di tipo “chiuso”), allo scopo di ricer-care il migliore bilancio tra i costi e l’efficacia delle cureprestate; tanto è vero che i primi modelli di organizza-zione sui quali si applicavano queste metologie si chia-mavano “H.M.O., ovvero Health ManteinanceOrganizations” con un forte concetto di gestione integra-ta della sanità territoriale.

Tutto questo pertiene ad un’organizzazione del sistemasanitario che non è certamente replicabile nel nostropaese e, per la verità, la sopra citata “via italiana” almanaged care è più affine ad una combinazione di siste-mi di case management e case review con la gestionediretta delle reti sanitarie convenzionate.

Alcuni dei principali requisiti di base del “managed caresystem” infatti sono ad oggi mancanti:

• sufficiente dimensione del mercato e delle popolazio-ni gestite;

• durata di medio termine dei piani di gestione sanitaria• ampiezza dello spettro di garanzie sanitarie caratte-

rizzanti il piano;• capacità di tracciare accuratamente ed interpretare

grosse moli di dati;• definizione di linee guida e protocolli diagnostico-tera-

peutici che guidano gli algoritmi sia gestionali che dianalisi statistica di questo processo.

Una considerevole dimensione della popola-zione gestita

Protocolli diagnostico terapeutici predefiniti,spesso applicati attraverso l'utilizzo di retisanitarie convenzionate e controllate

Raccolta di una considerevole massa di dati

Analisi statistica dei risultati, degli eventualiscostamenti dai comportamenti attesi e valu-tazione di bilancio costo-beneficio


la fase “preventiva” pre-ricovero (caratterizzata oggida garanzie di consumo come le specialistiche, conevidenti fenomeni di abuso), che i vari aspetti riguar-danti l’ospedalizzazione (dall’appropiatezza delleprestazioni al maggiore controllo delle componenti dicosto) e soprattutto attraverso il controllo “virtuoso”della fase post-ricovero, sia tramite il monitoraggiodelle prestazioni sanitarie prestate che con la diffusio-ne dei sistemi di assistenza domiciliare integrata.

• A sostenere questo trend di maggiore specializzazio-ne, capacità di definizione dei prodotti malattia e digestione efficace degli stessi vi sono tra l’altro il cre-scente sviluppo del mercato degli accordi collettivi(che vedono il superamento di alcuni limiti che adoggi ancora caratterizzano il mercato delle polizzeindividuali) ed il progressivo ruolo “previdenziale” chegli assicuratori “danni, assistenza e vita” sono portatiauspicabilmente a giocare a medio termine.

Queste sono alcune considerazioni di fondo che hannoportato all’evoluzione dall’approccio assicurativo tradizio-nale, governato dalla logica “rimborsuale” passiva edalle limitazioni tecniche alle garanzie prestate (sottomas-simali, franchigie, scoperti, delimitazioni ed esclusioni,carenze ed altre) ad un atteggiamento più attivo nel pro-cesso di governo degli eventi sanitari.

Questo attraverso la realizzazione di strutture gestionalispecializzate, sistemi informativi atti a seguire meglio idati che compongono gli eventi trattati, una rete diProviders sanitari a costi e qualità controllati e dei sistemidi reporting statistico che consentano di avviare un pro-cesso di analisi tecnico-sanitaria dei prodotti: quello cheda molte parti è stato descritto come l’affermarsi dei siste-mi di managed care.

I sistemi di managed care alcune osservazioni criticheIn primo luogo, per sgombrare subito il campo da unaspesso abusata abitudine all’uso di terminologia anglo-sassone per descrivere cose che in Italia assumono carat-teri diversi, bisogna dire che le caratteristiche del S.S.N.italiano e del mercato dell’assicurazione malattia sono taliper cui nella nostra situazione non sono tout court appli-cabili i sistemi di managed care ma dovremmo forse par-lare di una “via italiana” al managed care.

L’interpretazione esaustiva del termine managed care vainfatti bene al di là della trattazione di singoli eventi sani-tari, per comprendere in toto la gestione sanitaria di una



oggettivo serviva essenzialmente per modificare la porta-ta della garanzia o variare il premio, ad un approccio“partecipativo” attraverso il quale avviare una miglioreconoscenza dei meccanismi formativi della spesa ed unapolitica di negoziazione con gli erogatori della stessa”.

In effetti, almeno in una fase iniziale, si sono confuse lecaratteristiche del processo di managed care con la pras-si gestionale del “pagamento diretto” attraverso reti sani-tarie convenzionate (Case di Cura, Centri Poli-diagnosti-ci, Professionisti Medici ed in qualche caso reti diOdontoiatri ed Ottici).

Questo rappresenta una visione molto parziale e per lopiù “service oriented” delle potenzialità di questo sistema,forse in risposta ad iniziali esigenze di diversificazionecommerciale, associate ad un monitoraggio e controllodei costi, per la verità spesso, almeno nella fase iniziale,più teorico che reale.

Personalmente ritengo che le interessanti potenzialità delsistema di managed care si esprimano più compiutamen-te attraverso:

• la gestione “attiva” e “medico-operativa” del sinistro(in sostituzione dei mancanti algoritmi di workflowbasati sui protocolli diagnostico-terapeutici e sullelinee guida),

• l’analisi dei dati sia di tipo tecnico che clinico (“utili-zation review” e “clinical review”),

La gestione attiva e medico-operativa del sinistro

L’analisi dei dati sia di tipo tecnico che clinico (utiliza-tion review e clinical review)

L’elaborazione di linee di approccio alla gestione attivadei sinistri derivate delle analisi dei fenomeni osservati

L’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazionisanitarie richieste, ad evitare abusi e frodi

La definizione di precisi indicatori del processo ed ilmonitoraggio degli stessi, che rappresenta il cuore delsistema


Altri aspetti sono peraltro già presenti nella “via italiana”:

• sistemi di gestione tramite strutture operative e sanita-rie specializzate,

• gestione attiva medico-operativa degli eventi, con ilpossibile pagamento diretto dei sinistri in rete conven-zionata,

• utilizzo e governo di networks convenzionati (soprat-tutto per gli eventi ricovero),

• analisi di molti dei principali indicatori dei sinistri (fre-quenza, costo medio, durata media delle ospedaliz-zazioni, analizzati per patologia o tipologia di inter-vento chirurgico, come pure dettagli sulle diverse com-ponenti di costo dei sinistri, incidenza del ricorso aprestazioni di day hospital o day surgery ed altre ana-lisi di “utilization reviews” tipiche di questo sistema).

Sgomberato il campo dalle sinonimie inadeguate e circo-scritto l’ambito di operatività attuale dei sistemi di mana-ged care in Italia, non vi è alcun dubbio che sia i trenddi evoluzione del settore (pubblico e privato) che moltedelle considerazioni espresse in premessa depongonoper un’assoluta opportunità dell’impiego ormai quasi vin-colante di questi sistemi gestionali che “obbligano” l’assi-curatore a compiere un cammino di specializzazione e digestione attiva dei prodotti, ovviamente in modo moltoflessibile e graduato in virtù della tipologia delle polizzegestite (individuali vs. collettive, rimborso spese ospeda-liere vs, specialistiche o diarie).

Prendendo spunto da quanto ampiamente condiviso nellaSezione Tecnica Vita, Infortuni e Malattie dell’Ania, edanche qui riportato dal Rag. Trevisan, le compagnie si tro-vano oggi “ad attraversare una fase di passaggio da unarilevazione “passiva” della sinistralità, il cui riscontro

Superamento della pura logica indennitaria epassiva, a favore di una gestione proattiva delsinistro, attraverso strutture medico-operative spe-cializzate (call center)

Ricorso a reti sanitarie convenzionate nel tentati-vo di “governare” meglio l’accesso e l’utilizzzodelle risorse sanitarie e le tariffe

Associazione a servizi, quali il pagamento direttodelle spese di ricovero o diagnostica, qualeincentivo ad utilizzare il network convenzionato

Alcuni dei servizi che possono giocare un ruolopositivo nella gestione delle polizze malattiecaratterizzano, con variabile grado di successo ediffusione, l’offerta malattia di paesi più avanzatidel nostro, come quelli anglosassoni:

Case managementManaged CareDisease managementAssistenza domiciliare integrataTelemedicina e telemonitoraggio


La graduale maturazione del percorso esperienziale com-piuto dal settore assicurativo in questi ultimi anni, soprat-tutto attraverso la sempre più comune realizzazione dientità gestionali a forte specializzazione sanitaria, interneo autonome, di pari passo con la lenta ma progressivaprivatizzazione di una parte sempre più consistente dellaspesa sanitaria e quindi l’evoluzione del concetto di “uni-versalismo selettivo” che caratterizza il nostro S.S.N.potranno porre le condizioni per un più completo sfrutta-mento delle potenzialità dei sistemi di managed care,sempre nella loro corretta accezione della “via italiana”.

La migliore conoscenza della composizione e della pos-sibilità reale di gestione della spesa sanitaria, in relazio-ne alle caratteristiche dell’attuale offerta assicurativa,appare fondamentale per una prossima evoluzione delmercato anche in termini di prodotto, potendo così rag-giungere quelle dimensioni che consentirebbero unaapproccio più “maturo” all’offerta di forme efficaci esostenibili nel tempo di completa previdenza sanitaria.

Non va infatti dimenticato che le metodologie di mana-ged care hanno la finalità di proporre sistemi di gestioneintegrata della sanità di una certa popolazione con unpositivo bilancio tra benefici e costi, e potrebbero quindiaprire interessanti opportunità nello sviluppo di prodottiinnovativi che da un lato risolvano le attuali problematichedei “rischi tarati” e dall’altro realizzino efficaci sistemi dicopertura sanitaria post-ricovero, attraverso forme di assi-stenza domiciliare integrata.

• l’elaborazione di linee di approccio alla gestione atti-va dei sinistri derivate delle analisi dei fenomeni osser-vati (ad esempio il ricorso al day hospital, sia dia-gnostico che terapeutico, ed alla day surgery),

• l’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazionisanitarie richieste, ad evitare abusi e frodi ancora trop-po spesso presenti nella gestione dei prodotti assicu-rativi malattia),

• la definizione di precisi “indicatori” del processo ed ilmonitoraggio degli stessi, che rappresenta il cuore delsistema ed è la parte che può condurre al maggiorevalore aggiunto, vale a dire la progressiva compren-sione dei meccanismi di formazione della spesa sani-taria privata ( a confronto con quella pubblica) e digoverno della stessa.




bete), allo scopo di migliorare le cure e la qualità dellavita dei pazienti affetti da tali malattie, riducendone ilricorso a prestazioni sanitarie di elevato costo (come tipi-camente nel caso dell’ospedalizzazione) con una prova-ta efficienza economica per il sistema, pubblico o priva-to.

I sistemi di disease management si fondano sul concettoche la gestione della patologia, o meglio del pazienteaffetto da una certa patologia cronica ed invalidante, sor-tiscano un effetto migliore sia per il paziente che per icosti di gestione delle sua malattia, se sono un’integra-zione di diagnosi, trattamenti e cure appropriate, con ilrisultato di spostare delle quote di spesa dalla fase dei sin-goli episodi di cura (per esempio i ricoveri ospedalieri ole prestazioni di elevata specializzazione) a quelle dellaprevenzione, delle cure domiciliari e farmacologiche.

Si tratta ovviamente di un sistema che presenta pocheanalogie con il ristretto ambito di attuale operatività dellecoperture malattie in Italia, ma che diventa estremamenteattuale ed importante nella gestione di coperture collettivein un’orizzonte di medio-lungo termine e delle copertureLong Term Care.

Inoltre, le crescenti limitazioni normative alla rescindibilitàdei contratti, la parziale efficacia degli attuali sistemi dilimitazione del rischio sulle polizze individuali potrebberoindicarne l’interesse in contratti di durata medio-lunga (da5 a 10 anni), perché questo è un’orizzonte temporale chepotrebbe essere già sufficiente a creare delle efficienzeeconomiche apprezzabili per alcune patologie (patologiecardiovascolari, neurologiche, diabete).

Il problema dell’applicabilità tout court di questi sistemi nelnostro mercato risiede non certamente nella loro novità onella carenza di dati sufficienti (i protocolli con i quali que-ste patologie sono trattate in Italia sono spesso identici aquelli del mercato anglosassone), ma forse ancora unavolta nel ruolo integrativo stesso della copertura malattia.

Questo implica di necessità il fatto che il settore assicura-tivo dovrebbe pensare di farsi carico, seppur in modoeconomicamente virtuoso ed efficiente nel medio-lungotermine, di una serie di voci di spesa (prevenzione, esamidiagnostici, farmaci ad altre) che oggi ricadono per que-sti pazienti in una sorta di alveo “sociale” della spesasanitaria.

Mentre sotto l’aspetto morale e sociale questo si caratte-rizza certamente come un sistema virtuoso, improntato amigliorare la qualità e le aspettative di vita di questipazienti, in termini “economici” è peraltro verosimile pen-sare che il ritorno sull’investimento dato dalle potenziali

I sistemi di Disease Management Tra le classiche limitazioni nello sviluppo dei prodottimalattia in italia, si annoverano certamente il problemadella selezione del rischio, per lo più caratteristico dellepolizze individuali, delle carenze e della durata dellecoperture. Si tratta di limitazioni ad oggi necessarie percontenere gli effetti negativi di una diffusa tendenzaall’anti-selezione ed al moral hazard, unitamente ad alcu-ne distorsioni nei meccanismi di generazione della spesaprivata che certamente giocano un ruolo rilevante.

Si palesa peraltro l’attuale incapacità del sistema dei pro-dotti assicurativi di fronteggiare le malattie gravementeinvalidanti e croniche, tipiche dell’avanzare dell’età peruna lacuna conoscitiva sia della spesa attuale che di quel-la prevedibile.

Questo è alla base dell’attuale difficoltà a gestire le pro-blematiche relative ai “rischi aggravati” nel nostro merca-to, unitamente alla diffidenza con la quale il settore assi-curativo si muove nella proposizione delle polizze LTC,nonostante la spinta partita dall’istituzione dei FondiIntegrativi del Sistema Sanitario (istituita con la riforma229/99) e l’attuale orientamento normativo in materia direcessione dai contratti, che certamente implicano unarevisione strategica del settore assicurativo malattia.

E’infatti ben chiaro che l’introduzione in polizza di coper-ture per una serie di stati patologici attualmente esclusi (eperaltro molto frequenti nella popolazione in generale)comporterebbe un sostanziale cambio nel mix delle pato-logie che oggi caratterizzano i sinistri denunciati edindennizzati, sia in termini di frequenza che di costomedio, tra l’altro a favore di condizioni patologiche perle quali oggi il settore assicurativo non ha dati significati-vi.

Al netto di considerazioni di tipo tecnico che non mi com-petono, e sulle quali il settore si sta interrogando, cometestimoniato anche dal gruppo di lavoro sui rischi taratioperante da tempo in Ania, ritengo che valga la pena diconsiderare con una certa attenzione una possibile solu-zione offerta dal mercato anglosassone, che viene attua-ta con un sistema simile a quello del managed care, cheva sotto il nome di “disease mangement”.

Si tratta di un sistema di gestione integrata attraverso con-solidati protocolli di diagnosi e cura, di tutti gli eventi sani-tari che caratterizzano l’evoluzione naturale di alcunepatologie particolarmente invalidanti e frequenti nellapopolazione, tanto da comportare un’incidenza rilevantesulla spesa sia sociale che sanitaria (ad esempio il dia-


maggiori cure inizialmente prestate sia più difficile da rag-giungere nel nostro sistema sanitario, rispetto ai sistemi aprevalente o integrale spesa privata.

E’peraltro più che opportuno, sia per ragioni inerenti allelogiche di rapporto commerciale con i propri assicurati,che per le prospettive di creazione di prodotti più inno-vativi, che si guardi con estremo interesse ai modelli didisease management, magari per cercare di evolvere,come per il managed care, una nuova forma di “via ita-liana” che possa esprimere un corretto bilanciamento intermini di crescita di servizio e copertura per gli assicura-ti senza il peggioramento dei già difficili andamenti tec-nici dei prodotti malattia.

E’probabile che, come per la gestione dei “rischi tarati”,l’applicabilità di questi sistemi sia di più immediata con-cezione nell’ambito delle polizze Vita, Invalidità

Permanente da infortunio o malattia e delle polizze L.T.C.,ove addirittura il concetto dell’investimento sulla preven-zione o sulla cura ottimale di una patologia per non arri-vare a realizzare una condizione di non autosufficienzagrave (quale quella prevista dalle attuali classificazioniA.D.L. o I.A.D.L.) potrebbe assumere aspetti commercial-mente e tecnicamente rilevanti.

L’assistenza domiciliareintegrata post ricoveroUn ultimo sistema di servizi sanitari innovativi che appareoggi di notevole interesse è quello dell’AssistenzaDomiciliare Integrata o dell’Ospedalizzazione Domiciliare.

I due termini differiscono di poco, intendendosi con ilprimo la gestione domiciliare del paziente dopo un epi-sodio di ricovero o indipendentemente da questo, e conil secondo la via alternativa domiciliare alla gestione incostanza di ricovero di un malato. Quest’ultimo sistemapresenta spesso maggiore complessità gestionale ed ilricorso ad una gestione integrata di molti presidi sanitaristrumentali (qualora necessari) e quindi è di più difficileapplicazione nel campo delle attuali polizze danni e vita.

Trattandosi di temi che hanno certamente considerevoleimportanza sia in termini sanitari che di “welfare”, e chepotrebbero condurre a considerazioni assistenziali chetrovano difficile applicabilità per il settore assicurativo(basta pensare a quanta legittima attenzione richiede ericeve il mondo della popolazione anziana) è bene chia-rire da subito che le considerazioni di seguito espressesaranno rivolte all’area dell’assistenza domiciliare inte-grata post ricovero, che ritengo possa avere oggi pre-supposti tecnici sufficientemente governabili, ampi spazidi mercato ed una valenza interessante come associazio-ne alle polizze malattia, infortuni e vita.

Proprio per l’interesse che riveste questo tema, si è daoltre una anno avviata una Commissione nell’ambito dellaSezione Tecnica Assistenza dell’Ania, che ha svolto primaun’analisi ricognitiva sulle prestazioni ed i servizi interes-santi in ordine all’assistenza domiciliare in senso lato, perpoi concentrarsi sull’assistenza domiciliare integrata postricovero.



ciliare. In attuale assenza di queste ed in carenza dialternative valide è facile che le durate del ricovero siprotraggono oltre a quanto sarebbe clinicamentenecessario, sfociando in lungo-degenze di fatto, conben noti effetti sul costo medio di questi episodi.

• Dal momento che il rapporto di costo medio tra unagiornata di ricovero nel settore privato (o pubblicolibero-professionale) e quella dell’analoga gestionedomiciliare del paziente varia da 1/3 ad 1/2 a favo-re dell’a.d.i., si può comprendere come l’applicazio-ne di queste prestazioni di assistenza ad alcune poliz-ze malattia possa generare anche un circolo econo-micamente virtuoso di auto-finanzimanto del relativopremio, dovuto al risparmio generato sul costo dei sini-stri ricovero.

• Da ultimo vi è certamente il fatto che appare “politi-camente” e “socialmente” opportuno che il settore assi-curativo, troppo spesso relegato ad una pura logica diprofitto da parte delle Istituzioni e di una buona partedei cittadini, elabori proposte concrete ed economi-camente sostenibili nel tempo nei confronti di un temache appare rivestire un’importanza che se è già oggiconsiderevole, è certamente crescente nel medio ter-mine.

La realizzazione di questi servizi richiede certamente ilricorso da parte delle Compagnie a strutture specializza-te, sia in termini di profili di man power, che di processie modelli gestionali e reti di Providers sanitari tarati sui ser-vizi di a.d.i.


Le ragioni di mercato principali posso essere di seguitoriassunte:

• L’attuale sistema di finanziamento della spesa ospeda-liera, attraverso il sistema forfettario degli R.O.D. (piùcomunemente noti come D.R.G.) nonostante la note-vole pressione del Governo al contenimento della stes-sa, ha incrementato da un lato la frequenza delleospedalizzazioni (circa il 15% dal 2001) mentre hasensibilmente ridotto la durata media della degenza(da 7 a 4-5 gg), creando a volte di fatto un trend didimissioni precoci.

• Per le strutture pubbliche che hanno sviluppato un’atti-vità libero-professionale intra-moenia (al netto delleattuali evoluzioni del sistema) questo si è spesso tra-dotto nel trasferimento del paziente “solvente” in repar-ti privati, governati ancora dalla logica economicadell’occupazione dei posti letto, con una preoccupan-te crescita dei sinistri caratterizzati da lungo-degenze.

• Anche nel settore delle Case di Cura private, ancoragovernato da meccanismi di spesa spesso svincolatidall’efficienza, si sta facendo strada una maggiorecoscienza del fatto che la curva di reddività di un rico-vero, specie se chirurgico (circa il 70% del totale nelmix dei sinistri malattia), decade mediamente dopo laterza o quarta giornata e si assiste ad una progressi-va propensione a dimissioni più precoci (almeno nellestrutture meglio organizzate, che sono spesso quelle incui vengono gestiti i casi di gravità tale da richiedereun’assistenza domiciliare post-ricovero).

• Una parte dei ricoveri, con o senza intervento chirur-gico, nei quali assistiamo ancora oggi a degenze didurata elevata, sono caratterizzati dall’esigenza delpaziente assicurato di avere cure di assistenza domi-

Bilancio situazionale

Informazioni e consulenze

Garanzie sanitarie

Garanzie non sanitarie

Prestazioni di servizio


I fattori chiave per il successo delle iniziative di assistenzadomiciliare post- ricovero possono essere quindi così rias-sunti:

• Esperienza medica ed operativa di elevata specializ-zazione

• Struttura gestionale operativa 24 ore su 24 e tutti igiorni dell’anno

• Rete medico-paramedica specializzata e con ampiacapillarità e copertura territoriale

• Flessibilità nella definizione del piano di assistenza ecollaborazione con i medici curanti del paziente

• Definizione di protocolli medico-infermieristici e sistemidi monitoraggio (case review)

• Associazione ad idonei prodotti “rider” assicurativi,nell’ambito dei rami Danni e del ramo Vita

A completamento delle considerazioni fatte su alcuni servi-zi innovativi dell’area medica associati alle polizze assi-curative, va detto che oggi la tecnologia, il sempre più dif-fuso ricorso a call centers medico-sanitari attivi 24 ore su24 e lo sviluppo di sempre più diversificate reti mediche epara-mediche, consentono di associare ai modelli di assi-stenza domiciliare post-ricovero alcuni servizi di monito-raggio a distanza del paziente, la cui validità appareancora da dimostrare in termini di efficienza economica(così come avviene da alcuni anni con i sistemi di tele-monitoraggio e tele-medicina in contesti sanitari differenti epiù avanzati del nostro), mentre appare evidente il van-taggio commerciale in termine di servizio reso al cliente.



Esperienza medico-operativa e spe-cializzazioneCentrale medico-operativa h 24Ampio network di fornitori sanitaria.d.i.Flessibilità e capillarità territorialeDefinizione di protocolli medico-infermieristiciAssociazione ad adeguati prodottiassicurativi

Nel linguaggio cinese la paro-la “crisi”è composta da dueideogrammi: uno significa“pericolo”, l’altro “opportu-nità”

Il quadro della crisiLa dinamica demografica e l’invecchiamento della popo-lazione sono fattori che influenzeranno fortemente gli equi-libri finanziari, le performance economiche e il mercatodel lavoro degli Stati membri dell’Unione Europea neiprossimi decenni.2

Forti cambiamenti nella composizione e nella dimensionedella popolazione si verificheranno nei prossimi decenni.

Nello scenario europeo di Eurostat, il tasso di natalitàsarà inferiore a quello necessario a rimpiazzare la popo-lazione o a stabilizzarne la struttura per età, l’aspettativadi vita crescerà al ritmo di circa un anno ogni dieci, ilsaldo migratorio continuerà ad essere positivo.

Le variazioni strutturali demografiche in Europa

Gli effetti saranno i seguenti:

• la popolazione europea diminuirà dai 376 milioni diindividui del 2000 ai 364 del 2050, e il declinodemografico maggiore si verificherà in Italia (-17%),Spagna e Germania, mentre Francia, Irlanda,Lussemburgo e Regno Unito conosceranno un incre-mento;

• gli under 14 passeranno da 69 milioni a 58; • la forza lavoro (età 15-64) si ridurrà di 43 milioni di

individui (203 milioni nel 2050). Il decremento mag-giore si registrerà in Italia (-33%);

• gli ultrasessantacinquenni saranno 103 milioni nel2050 (61 milioni nel 2000). Gran parte dell’incre-mento è rappresentato dagli over 80, il cui numerosarà triplicato alla fine del cinquantennio.


Il caso Italia

In Italia nel 1995 - primo paese al mondo - è avvenuto ilsorpasso tra la popolazione di oltre sessant’anni e quellache ne ha meno di venti.

Il tasso di dipendenza (rapporto tra persone in età lavo-rativa e pensionati) raddoppierà nel corso dei prossimicinquanta anni: nel 2050 ci saranno, in Europa, solo 2persone in età lavorativa per ogni anziano.

I più alti tassi di dipendenza si registreranno in Italia eSpagna, in cui questi raggiungeranno il 60%.

In base alle previsioni della World Bank3 in Italia la quotadi coloro che superano i 65 anni di età passerà dall’at-tuale 16,8% al 20,4% del 2010, al 27% del 2030. Intermini assoluti si passerà dai 9,6 milioni di individui del1996 ai 14,5 milioni del 2030.

L’Italia si conferma, dunque, il paese con la più elevataincidenza degli anziani sul totale della popolazione.

Sanità, assistenza e assicurazioni:dalla crisi alle opportunità

Avv. Maurizio Ferlini1 - Studio Legale Ferlini - Bologna

1 Bozza di intervento al 9° convegno R.I.B. S.p.A., L’industria delle assicurazioni ed il mondodella sanità che cambia. Saint-Jean Cap Ferrat, 8-9-10 novembre 2002.

2 Si vedano sul punto i risultati delle analisi condotte in due recenti pubblicazioni prodotte dallaCommissione Europea: “Budgetary challenges posed by ageing population: the impact onpublic spending on pensions, health and long-term care for the elderly and possible indicatorsof the long-term sustainability of public finances”, (2001); “European economy 2001. Chapter5: reforms of pension systems in the EU: an analysis of the policy options” (2001).

3 La statistica è citata, tra gli altri, da G. Manghetti, Caratteristiche dell’assicurazione per l’as-sistenza di lungo periodo, in Assicurazioni, IV, 1999, pag. 435.

Popolazione europea 2000 2050

totale popolazione 376 mln 364 mlnunder 14 69 mln 58 mlntra 15 e 64 anni 246 mln 203 mlnover 65 61 mln 103 mln

Italia

Popolazione over 65

1996 2010 2030% sul totale 16.8 20.4 27mln di individui 9.6 14.5

Fonte:Eurostat

Fonte:WorldBank


L’invecchiamento degli anziani

Accanto all’accennato generale invecchiamento dellapopolazione, si sta verificando un secondo cambiamentodemografico, il cosiddetto “invecchiamento degli anziani”(ageing of the aged), che condurrà ad un significativoaumento della popolazione ultraottantenne.

I grandi vecchi, ossia coloro che hanno superato i 75anni di età presentano caratteristiche, necessità e com-portamenti difformi rispetto alle persone meno anziane: intermini assoluti si passerà dagli attuali 3,8 milioni di indi-vidui ai 7,2 milioni del 2030 ( il 13,4% del totale dellapopolazione).

La grande maggioranza della popolazione anziana ècostituita dalle donne che rappresentano il 60% dellapopolazione oltre i 65 anni e oltre il 70% di quella oltrei 75 anni.

Secondo uno studio Istat del 1997 le situazioni che impe-discono agli anziani di essere pienamente autonomi sonoconcentrate nella fascia di persone oltre i 75 anni di età.

La speranza di vita

Se contestualizziamo questi dati con la speranza di vitaalla nascita risultante dai dati Istat4 - 76,8 anni per gliuomini e 82,9 anni per le donne - il quadro che si pre-senta è, di per sé, già fortemente critico.

I riflessi sulla spesa sanitaria

Le tendenze rappresentate comportano ulteriori implica-zioni anche in termini di aumento della spesa sanitaria

Secondo i dati rilevati da una indagine di Kpmg5 l’au-mento della spesa sanitaria dovrebbe essere del 33 percento nel 2011, del 72 per cento nel 2021 e del 124%

nel 2031. Forse anche per questo il settore farmaceuticoè fra quelli che meno risentono dei pesanti crolli di Borsa.

L’evoluzione sociale e il superamentodella famiglia estesa

Se consideriamo, in ottica sistemica, oltre alle evoluzionidemografiche anche le evoluzioni sociali (in particolare ilsuperamento dei nuclei familiari estesi) non possiamo nonregistrare che in futuro diminuirà la possibilità delle fami-glie di offrire l’assistenza per i non autosufficienti (LongTerm Care - LTC) al loro interno.

Cresce, infatti, il numero delle famiglie mononucleari e dicoppie senza figli: nel decennio 1988-1998, le primepassano dai 3,8 milioni ai 4,5 milioni; le coppie senzafigli da 3,5 milioni a 4,1 milioni.

Di palmare evidenza dunque anche la tendenza irreversi-bile alla fortissima attenuazione di questa risorsa neltempo (soprattutto nei casi meno gravi la principale areasommersa di assistenza domiciliare è costituita propriodalle famiglie).

Si consideri che in base ad una indagine del Cnr risalen-te al 1998 è stato stimato che, nell’ambito della spesaper l’assistenza non di tipo sanitario agli anziani disabiliin Italia, le famiglie offrono aiuti in casa il cui valore siaggira all’incirca intorno ai 9.375 miliardi di lire.6

A questi aiuti familiari si legano, infatti, anche i notevoliesborsi monetari diretti, i cosiddetti out of pocket, erogatiai fornitori di prestazioni di assistenza spesso non profes-


Popolazione over 75

1996 2030mln di individui 3.8 7.2*

La spesa sanitaria

2011 2021 2031% aumentospesa sanitaria 33 72 124

13.4% dell’intera popolazione

Fonte: Kpmg

4 la Repubblica, 6 novembre 2002. I dati risultanti dalla relazione sullo Stato Sanitario delPaese nel 2000 riferivano un’aspettativa di vita di 75,8 anni per gli uomini e 82 anni per ledonne. La statistica è stata pubblicata ne Il Sole 24 Ore, sabato 5 maggio 2001, pag. 7.Rispetto alle rilevazioni del 1995 in 5 anni la speranza di vita alla nascita era già incre-mentata per i maschi e le femmine di 1 anno e 4 mesi in più.

5 La statistica è citata da S. Caviglia, Rivoluzione e affari per l’Italia che invecchia, LaRepubblica, affari e finanza, 21 ottobre 2002, pag. 43.

6 La stima è citata da R. Bagnoli, Dossier. Long term care. Una rendita che viene dal fondo,Giornale delle assicurazioni, marzo 2002, pag. 25

La composizione delle famiglie in Italia

anno 1988 1998Famiglie mononucleari 3.8 mln 4.5 mlnCoppie senza figli 3.5 mln 4.1 mln


sionali o legalizzati (in tale settore è grande il peso dellavoro nero).

Si porrà allora per la società, in modo sempre più pres-sante, il problema di assistere quelle persone che, nonnecessariamente a causa di infortunio o malattia, maanche semplicemente per senescenza, necessitano diaiuto nello svolgimento delle attività elementari usuali nellavita quotidiana (activities of daily living - ADL), quali lavar-si, vestirsi, farsi da mangiare, camminare, ecc..

Il quadro attuale dell’assistenza socio-sanitaria

A due anni dalla sua emanazione la legge 328/20007

di riforma dell’assistenza ha prodotto solo risultati margi-nali e parziali mutamenti del sistema dei servizi socio-assi-stenziali. Le ragioni della sua mancata attuazione sonodiverse: il cambiamento degli assetti politici, la riforma deltitolo V della Costituzione, le difficoltà delle Regioni diintrodurre veri elementi di novità in un tessuto normativoconsolidato da oltre un secolo.

Soltanto quattro Regioni (Toscana, Valle D’Aosta, Liguria eCampania) hanno emanato i nuovi piani sociali nei tempiutili; la Lombardia e la Provincia di Trento lo hanno appro-vato oltre il termine previsto dalla legge8; quattro Regioni( Basilicata, Marche, Umbria, Provincia di Bolzano)hanno un piano precedente alla approvazione dellalegge 328/2000; tre Regioni (Emilia Romagna,Piemonte e Veneto) hanno messo a punto un disegno dilegge attualmente all’esame delle competenti commissioniconsiliari; Abruzzo, Calabria, Lazio, Molise, Puglia,Sardegna sono alla fase preliminare del progetto dilegge; Friuli Venezia Giulia e Sicilia non hanno ancoraadottato nessun provvedimento formale.9

La legge 328/2000 regolamenta tutte le forme di assi-stenza.

Il concetto di assistenza socio-sanitaria va oltre le curemediche e assistenziali per includere tutte le assistenze acompiere quegli atti elementari della vita (ADL) di cui ilpaziente può avere bisogno nel caso di malattia cronicao di una situazione di non autosufficienza: ad esempio,lavarsi, vestirsi, mangiare, muoversi.

I Comuni sono titolari delle funzioni gestionali ed ammini-

strative degli interventi locali ed hanno voce nella pro-grammazione regionale.

Alle Regioni vengono demandati i compiti di coordina-mento e programmazione degli interventi, mentre lo Statodetermina i principi e gli obiettivi della politica socialeattraverso il Piano socio-sanitario; lo Stato individua i livel-li essenziali ed uniformi delle prestazioni, nonché le carat-teristiche professionali delle strutture e degli operatori e laripartizione del Fondo Sociale Nazionale.

A questo Fondo affluiranno i 40.000 miliardi attualmentespesi per le pensioni di invalidità, i 1.800 miliardi giàstanziati per gli interventi a favore dei minori, dei disabilie delle famiglie, le risorse dei fondi strutturali, quelle delleFondazioni bancarie e quelle delle 4.226 IPAB stimate in37.000 miliardi.

Hanno diritto di usufruire delle prestazioni tutti i cittadiniitaliani, quelli degli Stati UE e gli extracomunitari in pos-sesso di permesso di soggiorno.

Ovviamente viene fatta una graduatoria di priorità, per cuipotranno accedervi innanzitutto le persone in stato dipovertà, quelle con limitato reddito, quelle inabili fisica-

Lo stato di attuazione della legge 328/2000

Regioni stato dell’arte

7 legge 8 novembre 2000, n. 328 Legge-quadro per la realizzazione del sistema integrato diinterventi e servizi sociali. Il provvedimento rappresenta formalmente un importante approdoin un sistema in cui fungeva da legge fondamentale di riferimento la legge 17 luglio 1890,n. 172.

8 120 gg. dalla adozione del piano nazionale pubblicato sulla G.U. del 6 agosto 2001.9 Vedi,C. Bannella, Assistenza: riforma al palo, il sole 24 ore - sanità, 16-22 luglio 2002,

pag.22

Toscana, Valle d’Aosta,Liguria, Campania

Lombardia,Provincia di Trento

Basilicata, Marche,Umbria, Provincia di

Bolzano

Emilia Romagna,Piemonte, Veneto

Abruzzo, Calabria,Lazio, Molise, Puglia,

Sardegna

Friuli Venezia Giulia,Sicilia

approvazione dei nuovipiani sociali in tempo

utile

emanazione dei nuovipiani sociali oltre il ter-

mine previsto

hanno un piano prece-dente alla legge

328/2000

ddl all’esame delle com-petenti commissioni

fase preliminare delprogetto

nessun provvedimentoformale


mente o psichicamente e quelle con difficoltà di inserimen-to nella vita sociale ed attiva e nel mercato del lavoro.

Sembra quindi che la possibilità di accedere a forme dicontribuzione pubbliche siano/saranno limitate alla partepiù povera della popolazione e che gli altri debbanoprovvedere in maniera autonoma.

I preoccupanti dati di bilancio

Secondo gli ultimi dati resi disponibili dal ministero dellaSalute, per salvaguardare i malati anziani cronici o nonautosufficienti che ammontano a tre milioni, servirebberocirca 17 miliardi di euro/anno, contro una quota oggidisponibile molto bassa e vicina ai 7 miliardi. Mancanoquindi almeno 10 miliardi di euro/anno, che potrebberoessere reperiti solo attraverso l’introduzione di nuoveforme di garanzia e assistenza sociale garantita da unoo più fondi, vista l’impossibilità di ricorrere a nuove impo-ste.10

Assistiamo dunque ad una esplosione della domanda dicura che comprende vari aspetti e tra questi, la dimensio-ne medica - cure mediche a domicilio e assistenza infer-mieristica - quella assistenziale - aiuto domestico, prepa-razione dei pasti - e quella relazionale - compagnia,sostegno psicologico, socializzazione. Attività complesse,proteiformi che devono necessariamente essere flessibili edifferenziate.

Si tratta di una sfida non affrontabile dal nostro agoniz-zante sistema di welfare: devono pertanto cambiare ilsenso e le modalità di praticare il diritto alla salute in uncontesto di domande sempre più esigenti e complesse afronte di imperativi macro-economici di riduzione dellaspesa pubblica.

Dal welfare state alla welfare society

Se è vero che il welfare state è stato il prodotto dellamodernità industriale che ha affidato allo Stato il compitodi produrre il benessere sociale e la salute della popola-zione, la crisi di quell’assetto denuncia il passaggio aduna nuova società post-industriale nella quale produrrebenessere e salute diventa un compito della società civileall’interno di un sistema relazione a rete con interconnes-sioni tra le sfere civili e tra queste ultime e il sistema poli-tico-amministrativo.

Le difficoltà a passare a nuovi sistemi di protezione sonofondamentalmente legate al fatto che rimaniamo ancora

attaccati alle istituzioni - e ai meccanismi - di sicurezza ditipo industriale (una sicurezza sociale cioè disegnata sullerelazioni industriali e sui problemi del mercato del lavoro)

Mentre la community care oggi può funzionare solo se sipuò contare su un sistema più ampio, articolato e inte-grato di interventi di protezione sociale: in una parola suuna concezione globale di welfare mix.

Il welfare mix

L’espressione significa, infatti, che il benessere non puòpiù essere assicurato solo dallo Stato, ma diventa il pro-dotto e l’espressione di una pluralità di attori:

• il mercato (le imprese for profit alla ricerca di nuoviparadigmi di utilità al proprio interno,le organizzazio-ni sindacali, imprenditoriali e di categoria);

• lo Stato,• il terzo settore o privato sociale (il non profit, le fon-

dazioni, i trust, le associazioni di ogni tipo, la coope-razione sociale, il volontariato puro).

• le reti informali (le famiglie, il tagesmutter, il “buon vici-no”, gruppi di self e mutual help, ecc.)

che agiscono e interagiscono in una logica complessache è al tempo stesso combinatoria, reticolare ed emer-gente.

Il welfare mix nell’esperienza europea

A questi medesimi interrogativi cerca di rispondere unanuova generazione di politiche, diffusa in Europa neglianni ’90 e oggi in fase matura di sviluppo.

L’esigenza e il bisogno sono infatti globali: c’è pertantouna sincronicità culturale (nel senso junghiano) sul tema.

I modelli introdotti sono differenziati e vanno dall’assicu-razione obbligatoria tedesca, all’erogazione di voucherin Francia11 e in Olanda, fino alla riorganizzazione com-plessiva del sistema di erogazione nel Regno Unito.

Tutte le linee di riforma, però, si ispirano all’idea che solola costruzione di un mercato sociale dei servizi di curaconsentirà una loro espansione senza ulteriori aggravi perl’amministrazione pubblica.


10 L.Cillis, Come aiutare i più anziani senza incidere sulle casse dello Stato, La Repubblica, affa-ri e finanza, 21 ottobre 2002

11 Nel 2002 in Francia sono stati introdotti gli Apa, allocation personaliste à l’autonomie, soste-gni rivolti agli ultrasessantenni con un determinato livello di dipendenza e perdita di autono-mia: i beneficiari attualmente sono circa 800 mila persone. Vedi G. Costa, “Apa in aiutodegli over-60” in Sole 24 ore Sanità, 4-10 giugno 2002.


Si tratta di un mercato particolare e con caratteristichespecifiche per la peculiarità dei beni scambiati - salute,benessere, relazioni - e per la finalità solidaristica dellasua stessa esistenza: permane, dunque, una seppur mini-ma esigenza di regolazione pubblica che garantisca lefinalità equitative, ma anche, al contempo la necessità difar giocare alle risorse sociali e di mercato un ruolo digrande rilievo.

Quanto costa l’assistenza socio sanitaria

Nella percezione comune il rischio della perdita di auto-sufficienza è spesso sottovalutato; eppure stime interna-zionali relative ad alcuni paesi più industrializzati eviden-ziano che la probabilità per un individuo di 65 anni diavere bisogno, negli anni a venire, di forme di assistenzaresidenziale a seguito del verificarsi di situazioni di nonautosufficienza è di circa il 40%. Se si considera, adesempio, la situazione di un individuo affetto dal morbodi Alzheimer, apparirà con evidenza come questi richie-da una quantità di assistenza non diversa dal malato dicancro. Solo per quest’ultimo, tuttavia, nella maggiorparte dei casi lo Stato fornisce l’aiuto adeguato.

Inghilterra

Le cure necessarie in caso di situazioni di lungodegenzasono molto costose: nel suo recente rapporto (marzo1999) la Royal Commission inglese ha stimato il costomedio annuale dell’assistenza domiciliare in £ 6,188(per una durata media di 5 anni), quello dell’assistenza inuna residential home in £ 12,844 (per una permanenzamedia di 3 anni), e quello in una nursing home (casa dicura) in £ 17,524 (per una degenza media di 18 mesi).

Germania

In Germania12 nel 2001 il costo medio mensile del rico-vero in una nursing home era pari a 4.000 DM.

Italia

In Italia si può stimare che il costo mensile del ricovero inuna casa di cura si aggiri sui 2.100-3.100 euro, inbuona parte, ma non integralmente a carico dell’assistitoo dei suoi parenti, perché il SSN paga un contributo perle spese mediche.

Tale costo, nei casi più gravi che necessitano anche diassistenza di tipo infermieristico specializzata, potrà arri-vare oltre 5.000 euro.13

L’onere finanziario mensile, invece, derivante dall’assi-stenza a domicilio di una persona non autosufficiente èstato stimato dalla Provincia di Bolzano pari a circa1.700 euro.

Le proposte

Dal maggio 2001 è stata istituita presso il ministero delWelfare una Commissione di studio sulla non autosuffi-cienza con il compito di mettere a punto un modello difinanziamento ed un sistema integrato di servizi sociosanitari.

L’interesse sul tema, però, è enorme e diverse sono le pro-poste alternative.

Il ministro della salute, Girolamo Sirchia, prende lo spun-to dal modello tedesco e prevede l’attivazione di unfondo assicurativo personale da modulare in rapporto alreddito.

Antonio Tomassini, presidente della Commissione Sanitàdel Senato, punta invece ad una revisione del settore pub-blico incentivando però il ricorso a forme di previdenzaintegrativa.

L’Ulivo (proposta Battaglia) propone l’attivazione, pressol’Inps, di un Fondo nazionale per il sostegno alla nonautosufficienza. La proposta prevede poi l’istituzione diuna assicurazione obbligatoria pubblica a carico deidatori di lavoro e dei lavoratori le cui risorse sarannodestinate al finanziamento del Fondo.

L’Ania ha due proposte. La prima è mutuata dall’espe-rienza tedesca e prevede un prelievo su salari e pensioninell’ordine dell’1,4%: in pratica su un reddito medioannuo di 17mila euro,il contributo sarebbe pari a 233euro annui che, supponendo una suddivisione tra datoridi lavoro e lavoratori, si traduce per il lavoratore in uncosto inferiore ai 10 euro al mese.

La seconda proposta invece include obbligatoriamente ilrischio di non autosufficienza tra le coperture assicurativeofferte dai Fondi pensione a contribuzione definita.

12 La legge tedesca prevede per il livello minimo di disabilità il requisito di incapacità di com-piere almeno due ADL.

13 Circa il costo dell’assicurazione sociale si veda lo schema elaborato sulla metodologiaSchmal Tothgang ripreso e citato da R. Bagnoli, cit., pag. 23.


Il sistema delle opportunitàLa rivoluzione demografica rappresenta non solo un costoe una insidia per la collettività, ma una importante oppor-tunità di sviluppo per interi settori economici.

Anziani e mercato

Negli USA già oggi i testimonial hanno sempre più spes-so i capelli bianchi e l’anziano è già individuato come ilprossimo target pubblicitario dominante (turismo, tempolibero, cura del corpo, ecc).

La ricerca nel settore delle bioteconologie sta orientandouna crescente quantità di risorse sugli anziani: “Su 1.054molecole sottoposte a ricerca dalle case farmaceutiche intutto il mondo - spiega il presidente di Farmindustria,Gianpietro Leoni - 300 hanno a che fare con patologielegate alla terza età, più o meno la stessa quantità diquelle relative ai tumori”14.

L’intervento delle assicurazioni

Il settore assicurativo - in una prospettiva di analisi e dibenchmarking comparativo con le esperienze più avan-zate che testimoniano il grande spazio per il mercato assi-curativo - ha già il motore ben caldo.

Peraltro, “le società hanno nel cassetto un progetto diallargamento delle polizze esistenti a gran parte dellapopolazione, non solo agli over 65”.15

La vocazione espansivadella necessità di assistenza

E’evidente, infatti, come l’assistenza di lungo periodo sia,dal punto di vista sistemico destinata certamente alle per-sone anziane, ma possa servire anche ad una personagiovane o di mezza età che ha avuto un infortunio moltograve o soffre di una malattia debilitante.

Il bisogno di LTC come normale rischio della vita

Il bisogno di lunga durata deve diventare un normalerischio della vita di ognuno e del divenire anziani.

Oggi questo rischio è sotto-assicurato e l’onerosità dellepolizze è anche collegata al fatto che la copertura di LTCviene acquistata in età avanzata, quando il rischio di nonautosufficienza - e di conseguenza il premio - diventa ele-vato.

Quale welfare mix italiano?

Manca, però, ancora, come visto, la compiuta definizio-ne del quadro progettuale, delle tipologie, dei marginiessenziali del sistema di intervento pubblico-privato e, conessi, la delimitazione degli ambiti di intervento, il ruolodei fondi integrativi sanitari e delle assicurazioni ed unapiù spiccata incentivazione fiscale destinata a favorire ilrisparmio finalizzato alla community care.

C’è da risolvere anche il problema delle categorie pro-fessionali che hanno già a disposizione forme di assi-stenza integrativa privata che assicurano standard più ele-vati rispetto a quelli offerti dal ssn.

E’difficile pensare che accettino bonariamente un diversoregime nel quale sono/saranno le Regioni a stabilire ilivelli di assistenza adeguati.

Il deficit di conoscenzae la comunicazione difficile

Manca, altresì, ed è, in qualche misura, forse un ulterioreeffetto della attuale sfocatura del progetto italiano di wel-fare mix, una piena consapevolezza nell’opinione pubbli-ca dell’importanza del problema della LTC.

Non c’è comunicazione. E quella che proviene dalle com-pagnie di assicurazione sconta la attuale percezionenegativa e la diffidenza dell’opinione pubblica e dei con-sumatori su gran parte di ciò che promana dal mercatoassicurativo (l’esposizione pubblica della questione anti-trust sulla RC auto con la condanna alle trentotto compa-gnie per aver costituito un cartello aumentando i prezzidelle polizze auto è solo l’ultimo esempio di questa situa-zione).

Promozione attraverso le convenzionicon le categorie

Le difficoltà di contatto e di comunicazione delle compa-gnie su questi temi possono essere superate in questa faseattraverso il rapporto con le categorie, le quali, permezzo della forma convenzione, possono offrire vantaggie benefici agli associati ad un prezzo maggiormente com-petitivo.

In pratica, la mediazione dell’associazione di categoriapermette di avvicinare gli utenti finali al prodotto assicu-rativo, di farlo conoscere e apprezzare utilizzando ilcanale interno, fidelizzato e protettivo (o quantomeno per-cepito come tale dagli appartenenti) della categoria.


14 La dichiarazione è riportata da S. Caviglia, cit.15 L’affermazione è di L. Cillis, cit.


I vantaggi per i datori di lavoro

Un recente studio americano - The MetLife Study ofEmployed Caregivers: Does Long Term Care InsuranceMake a Difference?16 - suggerisce, peraltro, che i mag-giori beneficiari delle coperture LTC potrebbero essere idatori di lavoro, anche se indirettamente.

L’indagine è stata condotta su un campione di 504 per-sone con a carico anziani non autosufficienti e non inse-riti in case di riposo che però potevano contare su unacopertura LTC e 676 persone con le stesse caratteristichema senza copertura LTC.

I ricercatori che hanno analizzato i dati raccolti sulle LTCnegli anni ‘80 e ‘90 hanno scoperto che le figlie femmi-ne, le nuore ed altri parenti responsabili per la cura di per-sone anziane non autosufficienti avevano il 50% in più diprobabilità di mantenere il posto di lavoro (ossia, di nondare le dimissioni) se l’anziano/a aveva contratto unacopertura LTC.

Se la ricerca si restringe a seconda del titolo di studio, lasuddetta percentuale per un diplomato risulta raddoppia-ta.

L’esito dell’indagine dimostra, infatti, che l’85% dei diplo-mati con a carico una persona non autosufficiente che hauna copertura LTC rimangono nel mondo del lavoro,paragonati al 45% di coloro che si prendono cura di unapersona non autosufficiente e senza una simile assicura-zione.

Non stiamo parlando di futuro: si tratta di un presente cheattende una risposta di sistema immediata.

Diceva Einstein: “Non pensate al futuro. Arriva così pre-sto”.17

16 La notizia è apparsa sul sito www.assinews.it del 08.08.2001.17 A. Einstein, intervista, dicembre 1930.

Gentili Signore e Signori,

sono felice di avere oggi l’oc-casione di poterVi informaresul sistema sanitario e sulle

assicurazioni private malattia in Germania.

Innanzitutto Vi do qualche informazione sulla mia perso-na: sono membro del board della VICTORIAAssicurazioni malattia. La VICTORIA Assicurazioni malat-tia fa parte del Gruppo ERGO e quindi del GruppoMünchener Rück. Con ca. 500 milioni di euro di premiincassati la VICTORIA Assicurazioni malattia e una dimedia dimensione.

Sono quattro gli argomenti di cui vorrei riferirvi:

1. Lo sviluppo della previdenza sociale tedesca,2. l‘assicurazione malattia pubblica come parte della

previdenza sociale,3. il ruolo e il funzionamento dell’assicurazione malattia

privata in Germania e 4. l‘assicurazione obbligatoria per l’assistenza, che in

questo periodo viene discussa intensamente anche inItalia.

Vorrei iniziare con qualcheinformazione sulla storiadella previdenza sociale tedesca:L’ideatore della previdenza sociale fu Bismarck, il cancel-liere di Guglielmo. E’stato lui a sviluppare, nel 1881, ilconcetto di una previdenza sociale con tre rami: assicu-razione malattia, assicurazione infortuni e assicurazionepensionistica per gli operai. All’origine di questi pro-grammi c’erano le pessime condizioni dei lavoratori del-l’industria e i successi del partito socialista. La risposta diBismarck a questa situazione fu una „doppia strategia“.Da un lato mise fuori legge il partito socialista e dall‘altrocreava un sistema di sicurezza sociale per i lavoratori del-l’industria.

Nel 1883 fu instaurata l’assicurazione malattia pubblica.Si trattava di un’assicurazione obbligatoria solo per i lavo-ratori dell‘industria. I contributi erano calcolati in base allaretribuzione e erano versati, a metà, dal datore di lavoro.


Questo regolamento sui contributi è tuttora invariato.Naturalmente le prestazioni di questa assicurazionemalattia erano piuttosto limitate.

Nel 1884 fu fondata l’assicurazione infortuni, anche que-sta sotto forma di assicurazione obbligatoria per i lavora-tori dell’industria. I contributi però erano pagati esclusiva-mente dai datori di lavoro. Anche questo e tuttora inva-riato.

Nel 1889 è seguita l’assicurazione pensionistica, anchequesta un’assicurazione obbligatoria per i lavoratori del-l’industria. Come nel caso dell’assicurazione malattia, ilpremio dipendeva dalla retribuzione ed era pagato ametà dal datore di lavoro. Anche questo sistema è tuttorain vigore.

Dal 1883 la struttura della previdenza sociale non è statamodificata, anche se è cambiata in molti aspetti nel con-testo dell’evoluzione sociale. Le prestazioni minime per ilavoratori dell’industria si sono trasformate nelle ampieprestazioni dello stato sociale moderno a favore di granparte della popolazione. Cosi lo sviluppo fino a oggipotrebbe essere distinto in quattro livelli:

1. L’ambito degli assicurati si è esteso sempre di più ecomprende attualmente quasi tutte le categorie di lavo-ratori dipendenti, gli agricoltori, i pensionati e moltialtri.

2. Nell’assicurazione malattia sono compresi tutti i mem-bri del nucleo familiare.

3. Ovviamente sono aumentati nettamente sia le presta-zioni che i premi.

4. E per concludere esiste oggi la possibilità per chi nonha un’assicurazione obbligatoria, di accedere a livel-lo volontario a questo tipo di previdenza.

La previdenza sociale è stata integrata con due ulteriorirami: nel 1927 fu creata l’assicurazione contro la disoc-cupazione e nel 1995 l’assicurazione obbligatoria perl‘assistenza. Entrambi i rami sono assicurazioni obbliga-torie. I contributi vengono calcolati in base alla retribu-zione e sono versati in parti uguali dal datore di lavoro edal dipendente. La previdenza sociale è cosi compostaoggi da cinque pilastri autonomi.

Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercatodelle assicurazioni private nel ramo malattie

Mr. Rainer Tögel - Victoria Krankenversicherung AG - Düsseldorf


Sarebbe interessante dare un’occhiata agli oneri finan-ziari che finora ricadono sui lavoratori e sui datori di lavo-ro:

1. Attualmente il tasso di contributo di un’assicurazionepensionistica ammonta al 19,3 % del reddito. Anchese il singolo lavoratore riceve uno stipendio più eleva-to, questo tasso viene applicato al massimo fino aduna retribuzione di 4500. Da questo risulta un premiomassimo nell’assicurazione pensionistica di 868,50.Lavoratore e datore di lavoro pagano ciascuno lametà e cioè 434,25.

2. Nell’assicurazione contro la disoccupazione il tassodella contribuzione ammonta al 6,5 %. Anche qui unreddito di 4500 viene considerato il limite massimoper il calcolo del premio. Chi guadagna di più è altret-tanto obbligato ad essere assicurato, deve però paga-re soltanto il premio massimo di 292,50. Questo com-porta un onere di 146,25 per il lavoratore ed il dato-re di lavoro.

3. Nell’assicurazione malattia il tasso della contribuzioneattualmente ammonta al 14 %. Questo tasso dev’esse-re pagato fino ad un reddito di 3375. A differenzadell’assicurazione pensionistica, nell’assicurazionemalattia coloro che hanno un reddito più alto non sot-tostanno più all’obbligo assicurativo e possono quindiassicurarsi a livello privato. Il contributo massimo nel-l’assicurazione malattia ammonta quindi a 472,50.Questo significa un onere mensile di 236,25 per illavoratore ed il datore di lavoro.

4. Nell’assicurazione obbligatoria per l‘assistenza iltasso della contribuzione è del 1,7 %, anche questofino ad un reddito di massimo 3375. Da questo risul-ta un premio massimo di 57,38 e una partecipazionedel lavoratore di 28,69.

5. L’assicurazione infortuni grava esclusivamente sul dato-re di lavoro e non dipende dal livello di reddito; inquesto modo non si producono oneri per il lavoratore.

L’onere finanziario dalla previdenza sociale rappresentaquindi complessivamente il 41,50 % del reddito, e cioè unmassimo di 1690,88 €, e viene sostenuto in parti ugualidal datore di lavoro e dal dipendente. Questi contributielevati per la previdenza sociale sono la causa dell’altotasso di disoccupazione in Germania. Il fattore “lavoro” ètalmente costoso che tutte le imprese intensificano i lorosforzi di razionalizzazione. La sfera politica ha comunquericonosciuto questo problema. Da anni, infatti, si annun-ciano riduzioni dei contributi. In realtà quasi ogni annovediamo che succede il contrario. Al momento si discute di

aumentare il premio per l’assicurazione malattia a 15% equello dell’assicurazione pensionistica a 19,8%.

Veniamo ora all’assicurazionemalattia pubblica.Tutti i lavoratori dipendenti con un reddito mensile fino a3375 sottostanno all’obbligo di assicurazione.

Tutti gli altri non sono obbligati: i lavoratori e gli impiega-ti con un reddito superiore ai 3375 €, tutti i lavoratoriautonomi, i liberi professionisti e gli impiegati statali, indi-pendentemente dai loro redditi. Queste persone che nonsono soggette all’obbligo di assicurazione sono la clien-tela per l’assicurazione malattia sostitutiva privata.

Il contributo per l’assicurazione malattia pubblica è un con-tributo per la famiglia, cioè l’assicurazione include ancheil coniuge e i figli. Come sopra indicato questo premio rap-presenta attualmente il 14 % del reddito fino a un limitemassimo di 3375 €. Chi supera questo limite non è obbli-gato ad entrare nell’assicurazione obbligatoria, però puòrimanere all’interno dell’assicurazione malattia pubblicapagando sempre il premio massimo di 472,50 €.L’assicurazione volontaria è interessante soprattutto percoloro che hanno una famiglia numerosa che viene, auto-maticamente, inclusa nell’assicurazione. Infatti, nelle assi-curazioni malattia private, non esiste nessuna forma checomprende l’intera famiglia. In pratica ogni singola per-sona va assicurata individualmente. Cosi nel caso di piùdi due figli l’assicurazione privata spesso non è più con-veniente.

E con questo arriviamo alla concorrenza diretta tra assi-curazioni malattia pubbliche e private.

Nell’assicurazione malattia pubblica sono attualmenteassicurati circa 65 milioni di persone in modo diretto e/oincluse nell’assicurazione come famigliari. Altri 7 milionihanno un’assicurazione volontaria all’interno di questosistema.

Le prestazioni dell’assicurazione malattia pubblica posso-no essere paragonate con quelle del SSN. Però oltreall’assistenza ospedaliera e ambulatoriale l’assicurazioneinclude anche l’assistenza dentistica comprese le protesidentali. L’assicurato partecipa alle spese per le protesidentali con il 40 %. Anche i medicinali, le cure mediche,gli occhiali e altro sono compresi nella copertura assicu-rativa. Non ci sono i tempi di attesa come in Italia. Percerte prestazioni è previsto un contributo ridotto che asso-miglia ai ticket usati in Italia.

Nell’assicurazione malattia sostitutiva privata ci sono fino-



ra 8 milioni di assicurati. Circa 50 società offrono assi-curazioni malattia private. Esistono tariffe molto differen-ziate, che però includono regolarmente tutte le prestazio-ni mediche. Esistono le cosiddette tariffe comfort che com-prendono l’assistenza del primario all’ospedale coprendoanche il ricovero in una camera singola. Esistono tariffeche assicurano anche la medicina naturale e la psicote-rapia. Di solito sono previsti una franchigia annuale e par-tecipazioni alle spese, per esempio del 20 % per le pro-tesi dentali. Complessivamente le assicurazioni privateoffrono maggiori comodità e migliori prestazioni medicherispetto all’assicurazione malattia pubblica.

Un mercato importante nell’ambito delle assicurazionimalattia private è l’assicurazione aggiuntiva. Simileall’Italia esistono anche qui tariffe per assistenza del pri-mario all’ospedale e il ricovero in una camera singola. Cisono tariffe per diaria per malattia all’ospedale.Importanti sono anche le diarie per incapacità al lavoro,cioè indipendenti dal ricovero ospedaliero. E infine esi-stono tariffe che coprono le quote di partecipazione nel-l’assicurazione malattia pubblica, ad esempio per le pro-tesi dentali.

La concorrenza tra assicurazioni malattia pubbliche e pri-vate non è soltanto una concorrenza di prestazioni. In pri-missimo luogo è una concorrenza tra diversi sistemi di cal-colazione.

Per comprendere questo bisogna analizzare i problemidell’assicurazione malattia pubblica e le loro cause.L’aumento delle spese è drammatico e raggiunge que-st’anno i 140 miliardi di €. In confronto le spese del SSNammontano a 55 miliardi di €. Per poter coprire questespese tramite i contributi è stato necessario aumentare incontinuazione la percentuale per il premio dell’assicura-zione malattia pubblica.

Il problema del finanziamento ha le stesse cause come inItalia.

1. Le possibilità terapeutiche migliorano sempre, peròdiventano anche sempre più costose.

2. L’aspettativa di vita cresce continuamente. In Germaniaè ancora due anni al di sotto di quella italiana.

3. Il problema più grande è però lo sviluppo demografi-co che viene illustrato con il diagramma sulla strutturademografica. Si riduce il numero dei lavoratori giova-ni che pagano contributi elevati e hanno bisogno dipoche prestazioni. Aumenta invece quello degli anzia-ni che pagano contributi bassi e che hanno bisognodi prestazioni notevoli.

Il governo cerca di risolvere questo problema con riformesempre nuove:

1. Vengono ridotte le prestazioni dell’assicurazionemalattia pubblica e vengono aumentati i contributiindividuali/le franchigie.

2. Il nuovo governo di centro-sinistra vorrebbe aumentarele entrate estendendo l’obbligo di assicurazione.Questo obbligo assicurativo dovrebbe allargarsi finoad un livello massimo del reddito mensile di 3875 €.Questo rappresenterebbe un serio pericolo per lasopravvivenza delle assicurazioni malattia private.

3. Al di là delle riforme si devono prevedere tassi di con-tributi in ulteriore crescita. Il contributo dell’assicurazio-ne malattia di attualmente 14 % potrebbe, entro l’an-no 2010, salire a 17 %.

Veniamo all’assicurazionemalattia privata.L’assicurazione malattia privata offre, nella concorrenzatra i sistemi, soluzioni migliori. Prima di passare al calco-lo dell’assicurazione malattia privata, diamo qui alcuneindicazioni in merito ai suoi presupposti:

1. In Germania esiste un Ordine che fissa gli onorari permedici e dentisti e anche per le prestazioni degli ospe-dali.

2. La regola secondo la quale la metà dei contributidev’essere pagata dal datore di lavoro, vale ancheper l’assicurazione malattia privata.

3. L’assicurazione malattia privata in Germania è semprecalcolato con una riserva di senescenza. Questo signi-fica anche che tutti i contratti durano per tutta la vita.La compagnia di assicurazione non ha nessuna possi-bilità di rescindere questo contratto. L’assicurato inve-ce ha la facoltà di rescindere annualmente.

4. Il calcolo dell’assicurazione malattia privata è regola-to per legge. Il contributo dipende dall’età, dal sesso,dall’aspettativa di vita e dai sinistri calcolati. Il calcolodev’essere verificato con scadenza annuale. Nel casodi una variazione, per esempio dei sinistri calcolati odell’aspettativa di vita, si ha un adeguamento.


Come si calcola l’assicurazionemalattia privata?Dalle statistiche sappiamo come si sviluppano le presta-zioni nel corso della vita. I calcoli matematici del contri-buto avvengono in base a queste statistiche. Questo con-tributo rimane stabile per tutta la vita se le basi di calcolonon cambiano. In pratica i premi aumentano spesso per-che le basi di calcolazione per esempio i danni o l’a-spettativa di vita cambiano. Da giovane l’assicurato pagapiù di quello che gli serve per coprire i sinistri. Questariserva di senescenza aumenta grazie agli utili da interes-si. Le riserve vengono utilizzate più avanti negli anni,quando il livello delle prestazioni sale. Perciò questo cal-colo è orientato al futuro. Il problema dello sviluppo demo-grafico non esiste nell’assicurazione malattia privata.

Vorrei illustrarvi il calcolo dell’assicurazione malattia pri-vata con un altro diagramma. All’inizio servono i contri-buti per sinistri e spese. Una parte di questi contributi vanella riserva di senescenza. Per assicurati anziani, mezziprovenienti dalla riserva ci vogliono per i sinistri. La riser-va di senescenza dell’intera assicurazione malattia priva-ta in Germania ammonta a 100 miliardi di €. La riservadi senescenza aumenta grazie agli interessi annui del3,5%. Questi 3,5 % sono gli interessi calcolati. Gli utili dacapitale che superano 3,5 %, comportano un’eccedenza(nel senso di eccedenza lorda) della compagnia.Quest’eccedenza aumenta quando i sinistri effettivi sonoinferiori ai sinistri calcolati. Il 90 % dell’eccedenza va afavore dell’assicurato, o aumentando la riserva di sene-scenza o restituendola ai clienti. Soltanto il 10 % rimanealla compagnia come utile.

Concludendo vorrei fornirvi alcune informazioni sull’assi-curazione obbligatoria per l‘assistenza che esiste dal1995.

Gli assicurati nel sistema dell’assicurazione malattia pub-blica sono obbligatoriamente membri dell’assicurazioneobbligatoria per l‘assistenza. Gli assicurati nel sistemadell’assicurazione malattia privata sostitutiva sono obbli-gati a stipulare un’assicurazione privata per l‘assistenza.

Il calcolo dei contributi corrisponde ai diversi sistemi: nel-l’assicurazione pubblica per l‘assistenza il premio corri-sponde al X1,7% del reddito. Nell’assicurazione privataper l‘assistenza questo contributo viene calcolato, comenelle assicurazioni malattia private, in base al rischio.Negli ultimi anni si è mostrato chiaramente il vantaggiodel calcolo nell’assicurazione malattia privata: i contributiall’assicurazione pubblica salgono, quelli all’assicurazio-ne privata si riducono.

Da certi punti di vista l’assicurazione pubblica per l‘assi-stenza e quella privata si equivalgono:

1. Entrambe sono assicurazioni obbligatorie. 2. Le prestazioni sono identiche e definite per legge. Ci

sono prestazioni per l’assistenza a domicilio e per l’as-sistenza in un casa di riposo.

3. L’importo delle prestazioni va calcolato a secondo unodei tre livelli di bisogno di assistenza. La prestazionemassima ammonta a 1400 €.


ScenarioPer iniziare vorrei illustrarerapidamente il contesto in cuisi è sviluppata la copertura di

assistenza ai non autosufficienti in Francia.

Si prevede che la percentuale di popolazione anzianaevolva come nelle seguenti tabelle:

Nel 2000 il numero dei non autosufficienti in Francia eradi 800.000 persone. Le proiezioni al 2020 prevedonol’aumento di questa popolazione ad 1.000.000. Nellamigliore delle ipotesi 910.000 e nella peggiore1.050.000.

Soluzioni pubbliche e private

Soluzioni pubbliche

In Francia la PSD (Prestation spécifique dépendance),prima prestazione pubblica a copertura dei costi di assi-stenza per non autosufficienti, è stata introdotta per leggeil 24 gennaio 1997.

Le prestazioni erogate non hanno soddisfatto interamentei bisogni della popolazione. Un anno e mezzo dopo avervarato la legge solo 60.000 persone percepivano una


prestazione su 700.000 non autosufficienti a causa deirequisiti da soddisfare. Al 30 giugno 1999 il numero dibeneficiari è salito a 106.000 ma è rimasto comunqueinferiore alle aspettative del governo che si attestavano trai 250.000 ed i 300.000.

Il valore medio della prestazione erogata il 30 giugno1999, tra i 275 ed i 520 € mensili, si dimostra larga-mente insufficiente per coprire il costo totale dell’assisten-za. Sembrava tuttavia poco probabile che il sistema pub-blico potesse farsi carico del 100% dei costi.

L’erogazione del contributo, inoltre, dipendeva dal reddito.Lo stato si arrogava il diritto di recuperare dagli eredi leprestazioni erogate a coloro che non ne avevano diritto.

Si definiscono quattro ADL (activity of daily living) chefanno riferimento alle attività elementari della vita quotidia-na in base alle quali si valuta l’autonomia del soggetto:

• Lavarsi: mantenere un livello sufficiente di igiene• Vestirsi: mettersi togliersi i vestiti• Muoversi: alzarsi e sedersi, spostarsi su una super-

ficie piana• Nutrirsi: mangiare e bere

Per valutare meglio il grado di non autosufficienza è statointrodotto il sistema della griglia AGGIR che fa riferimen-to a 10 elementi di incapacità ad effettuare le attivitàdella vita quotidiane: due riferiti alle funzioni cognitive edotto di incapacità fisica

Funzioni mentali

• coerenza• orientamento

Incapacità fisica

• lavarsi • vestirsi• alimentarsi• urinare e defecare• muoversi

Una possibile soluzione assicurativaal problema della non autosufficienza degli anziani

L’esperienza francese

Dott.ssa Alessandra Zorza - Scor Italia S.p.A. - Milano

anno popolazione > 60 anni

2000 12.000.000

2010 14.000.000

2020 17.000.000

2035 21.000.000

anno popolazione > 80 anni

2000 2.200.000

2010 4.000.000

2035 7.000.000

* pari al 21% della popolazione

*


• spostarsi all’interno ed esterno• comunicazione a distanza

La valutazione di questi elementi comporta la divisionedella popolazione in 6 gruppi omogenei (Iso-RessourcesGroups)

GIR 1: persone anziane, costrette a letto o in poltronae funzioni intellettuali gravemente alterate; essen-ziale l’assistenza continua

GIR 2: due gruppi di persone anziane:• costretti a letto o in poltrona con le funzioni

mentali non totalmente compromesse, chenecessitano di assistenza per effettuare lamaggior parte delle ADL

• funzioni mentali gravemente compromessema fisicamente ancora in buone condizioni

GIR 3: persone anziane che hanno mantenuto intatte lecapacità cognitive e parte della capacità dimuoversi ma richiedono assistenza più volte algiorno. La maggior parte soffre di incontinenza

GIR 4: sono:• coloro che non sono in grado di alzarsi da

soli ma, una volta alzati, si spostano dentrocasa. Talvolta necessitano di aiuto per lavar-si e vestirsi. La maggior parte può mangiaresenza assistenza

• coloro che non hanno problemi motori manecessitano di assistenza per le funzioni cor-porali ed i pasti

GIR 5: persone che si spostano all’interno della casasenza assistenza e possono mangiare e vestirsida soli. Hanno bisogno di un’assistenza occa-sionale per lavarsi, preparare i pasti e fare ilavori di casa

GIR 6: persone autosufficienti (con riferimento alle ADL)

La non autosufficienza totale corrisponde ai gruppi GIR1-2-3 ed all’incapacità ad effettuare 3 ADL su 4. I gruppi 4e 5 e l’incapacità ad effettuare 2 ADL su 4 corrispondo-no invece ad una non autosufficienza parziale.

Anche se la PSD non ha risolto il problema è innegabileche ha contribuito a far diventare la griglia AGGIR unpunto di riferimento per la valutazione sia per gli opera-tori sociali che per il mercato assicurativo.

In questo contesto, inoltre, la percezione del bisogno si

acuisce e la domanda di coperture assicurative privatecresce in maniera significativa.

Una nuova copertura statale è stata introdotta a partiredal primo gennaio 2002: l’APA (Allocation Personaliséed’Autonomie)

L’ammontare medio erogato è tra 500 e 1.000 € mensi-li. La classificazione è fatta ancora in funzione della gri-glia AGGIR e la quota erogata al beneficiario dipendedal livello di reddito. Non è prevista alcuna indagine sulpatrimonio del beneficiario. Tuttavia l’ammontare erogatorimane insufficiente se paragonato ai costi reali.

Il mercato dell’assicurazione privata

Nel 2000 in Francia esistevano più di 1.000.000 dipolizze LTC in vigore. Il profilo dell’assicurato medio èdonna (65%) con un’età media di 65 anni ed una rendi-ta mensile assicurata tra 300 e 450 €. Il premio medioannuo è intorno ai 300 €. Il valore medio della renditaassicurata dipende dal posizionamento dell’offerta piutto-sto che da un’accurata analisi dei bisogni futuri. Il targetsono i pensionati con un reddito medio che sanno diavere bisogno di un extra reddito in caso di non autosuf-ficienza. Le persone più anziane con reddito basso sonocoperte dalla PSD mentre quelle con reddito alto nonhanno bisogno di una polizza di assicurazione per copri-re eventuali costi.

Il mercato assicurativo privato si è sviluppato nel corsodegli anni producendo tre generazioni di prodotti.

La prima generazione prevedeva dei contratti molto sem-plici, su base individuale, a copertura della non autosuffi-cienza totale.

La seconda generazione, invece, ha introdotto la coper-tura della non autosufficienza parziale. La scala di valu-tazione di riferimento è la griglia AGGIR e iniziano a svi-lupparsi coperture di gruppo.

L’ultima generazione, a partire dall’anno 2000, è rivoltaad assicurati più giovani e segue l’evoluzione dello statodi salute, prevedendo l’erogazione di un capitale, di unarendita vitalizia ed in futuro anche di forme di assistenzadiretta. Si prende in considerazione anche l’efficaciadegli strumenti di prevenzione che consentono di allunga-re la vita attiva.

Gli insegnamenti che possiamo trarre da 15 anni di espe-rienza in Francia sono numerosi. L’analisi del ciclo com-pleto del prodotto mette in evidenza alcuni aspetti moltoimportanti, anzi critici, quali l’importanza di utilizzare defi-

Una possibile soluzione assicurativaal problema della non autosufficienza degli anziani

L’esperienza francese


nizioni semplici e di fare un’adeguata selezione medica.La gestione del rischio ed il controllo dei sinistri ci con-sentono di valutare l’adeguatezza delle basi tecniche uti-lizzate per il calcolo del premio. In conclusione tutte le fasidel ciclo di un prodotto dipendono strettamente dall’e-sperienza.

L’esperienza francese ci insegna ad utilizzare basi tecni-che prudenziali ed a non garantire i tassi di premio. Ilrischio, infatti, è per sua natura di lunga durata e non èpossibile fare previsioni a lungo termine.

Realtà italiana e possibili sviluppiDal punto di vista demografico la situazione italiana nonè molto diversa dallo scenario francese.

L’evoluzione prevedibile della percentuale di anziani vada un 17% di ultra sessantacinquenni nel 2001 fino aduna percentuale stimata del 22% nel 2020. La popola-zione di più di 80 anni passa dal 4% del 2001 ad unaquota dell’8% nel 2020.

Il costo dell’assistenza agli anziani è stato stimato in 14miliardi di euro all’anno.

In questo contesto il costo medio mensile di un ricovero incasa di cura oscilla trai i 2.000 ed i 3.500 € mentre lastima del costo di assistenza domiciliare si attesta attornoai 1.500 € mensili.

Una copertura assicurativa LTC deve coprire i costi soste-nuti al momento del sinistro per adeguare l’abitazione oper acquistare apparecchiature. Deve poi far fronte all’au-mento delle spese mensili di assistenza, sia essa domici-liare o in struttura specializzata.

Al momento non sembra esserci un’adeguata consapevo-lezza del rischio effettivo.

In Italia esiste però un progetto di introduzione di unaforma di copertura obbligatoria, sotto forma di mutua,mentre le compagnie di assicurazione offrono i primi pro-dotti, sia in forma individuale che collettiva.

Una volta definito l’intervento pubblico le possibilità per lecompagnie di assicurazione saranno due: orientarsi versouna forma di tipo integrativo, simile alla copertura princi-pale, oppure offrire un prodotto molto semplice. Nelsecondo caso, ricalcando l’esperienza del mercato fran-cese, si tratterebbe di studiare un prodotto di “prima gene-razione” da introdurre sul mercato, approfittando dellaaumentata consapevolezza generata dall’introduzionedella copertura obbligatoria.

Vorrei ringraziare la RIB perl’invito e tutti voi per l’ascoltoin questa prima fase.

Entro subito nel vivo del temadi oggi “ L’industria delle assicurazioni e il mondo dellaSanità che cambia”, titolo che io vorrei interpretare come“L’industria delle assicurazioni nel Mondo della Sanità checambia”.

Mi sono permesso di preparare delle esperienze concre-te per la circostanza.

Il motivo della mia “spinta” agli assicuratori nel mondodella Sanità poggia su una ragione molto semplice.

Il cambiamento nella Sanità comporta una aziendalizza-zione via via più organizzata alla quale l’Assicurazionenon può non essere attenta: il mercato della Sanità e quel-lo Assicurativo devono, a mio parere, fidelizzarsi recipro-camente sempre di più.

Permettetemi una domanda molto provocatoria: io sonoun medico, svolgo le funzioni di Direttore Sanitario, per-ché gli assicuratori devono scappare dagli ospedali?

E qui, viceversa, il titolo di oggi mi sembra positivo e pro-positivo.

La nuova alleanza Ospedale-Assicurazione cambia ilMondo della Sanità comportando fisiologicamente unarevisione operativa nel mondo delle Assicurazioni: questoè il messaggio che mi sento di proporre da operatore aoperatori di una alleanza innovativa.

Mi permetterò poi di avanzare soluzioni molto concrete,rivolte in particolare ai milanesi poichè si insiste moltosulla realtà metropolitana lombarda, così come abbiamosentito giustamente (e mi complimento senza nessuna riser-va) dagli oratori di questa mattina. Abbiamo sentito par-lare di voucher o di assegno integrativo oppure di istitu-zionalizzazione, di medicina riabilitativa e di lungode-genza.

Quindi dobbiamo dare un assegno agli ultra settantacin-quenni, ai parzialmente autosufficienti o non autosuffi-cienti oppure dobbiamo pensare di offrire loro una strut-tura efficace ed efficiente con la validazione di unadegenza ordinaria che si contrae sempre più ma che non

determina implicitamente l’annullamento della assistenzaalla patologia post-acuta che, viceversa, viene spostatadalla ordinarietà per acuzie a quella di lungodegenza, oriabilitativa. Quindi, il problema sussiste, ma viene dele-gato e bisogna saperne interpretare la motivazione. IlDottor Faina diceva: l’asse si sta spostando verso un siste-ma liberista, ebbene, allora l’alleanza tra le Assicurazionie il Privato si verificherà nei prossimi anni, sia che noi l’au-spichiamo, sia che noi in qualche misura dovessimoosteggiarla.

Quindi ha ragione il Dott. Trevisan con le affermazioni quiriproposte, laddove sostiene che questa copertura assicu-rativa sia poco sentita e debba sicuramente essere pro-mossa da noi, ognuno per la propria parte.

Sono convinto, quale operatore nell’ambito sanitario, chesi debba partire da considerazioni fatte in un contestointernazionale, poiché nei paesi ad economia più svilup-pata si assiste ad una tendenza dei Governi ad orientar-si verso la garanzia di un’assicurazione sanitaria obbli-gatoria per tutti i cittadini con particolare attenzione aipremi, evitando laddove sia possibile la formazione dimonopoli e cartelli.

I Governi di diversi Paesi industrializzati stanno cercandodi attuare strategie basate sul controllo dei costi, puntan-do soprattutto alla riforma del mercato assicurativo.

Il controllo dei costi sarà, a mio giudizio, un argomento sulquale dovremo ritornare. Tradizionalmente i programmiassicurativi sono stati disegnati con l’obiettivo di garantirecopertura e accesso finanziario a tutti i cittadini.L’incremento dei costi e la perdita degli incentivi all’efficien-za hanno tuttavia costretto i Governi a proporre una seriedi riforme tese alla revisione dei programmi assicurativi.

Sicuramente questo è un dato inconfutabile e ne abbiamogià risentito anche noi.

Mi permetto di citare il piano di Eindhoven che, già nellontano 1978, cercava di combinare i due obiettivi,come noi insistentemente dibattiamo in questi giorni: dauna parte il contenimento dei costi e dall’altra la maggiorefficienza e la qualità nell’offerta dei servizi; dobbiamoperò riflettere sul fatto che nessun Paese è riuscito in qual-che misura a trovare un reale e riproponibile punto diequilibrio.


La nuova alleanza:ospedale-assicuratore

Dott. Eugenio Vignati - Istituti Clinici di Perfezionamento - Milano

Passando al piano seguente, bisogna arrivare a 10 annidopo, con la riforma del Sistema Sanitario Olandese il cuiobiettivo principale sembrò essere sin dall’inizio l’introdu-zione di un meccanismo di competizione guidata esclusi-vamente dal mercato assicurativo.

E’lecito sottolineare come queste situazioni anni ’70 sianoabbastanza comuni a quella del 1994 verificatasi negliStati Uniti con le seguenti peculiarità: graduale ma fon-damentale cambiamento del sistema di rimborso, introdu-zione di programmi assicurativi supplementari, libertà discelta per l’assicurato. Questo piano necessita però di unlungo periodo di implementazione per arrivare a regime,infatti se ne parla ormai da otto anni senza concretiapprodi.

Evidentemente quel Sistema Sanitario si presenta atipicorispetto a quello dei paesi industrializzati e, a fronte diuna spesa che si attesta ai massimi livelli tra le economiepiù vivaci, limita l’accesso alle fasce della popolazionecosiddette “più deboli”, riscuotendo comunque un bassolivello di gradimento da parte della popolazione e regi-strando tassi di mortalità superiori a quelli dell’EuropaOccidentale.

Il processo dell’intermediazione assicurativa in camposanitario prende piede in un periodo di “depressione” erigore economico, in cui gli Ospedali e i medici si trova-no di fronte ad una generalizzata incapacità di soddisfa-re tutte le reali necessità e conseguenti spese mediche daparte dei singoli utenti.

Oggi non siamo molto lontani da allora: le Assicurazionipotevano coprire le spese ospedaliere e/o le spese medi-che e da principio le polizze erano collettive e sottoscrit-te dalle imprese per i propri lavoratori.

Se non avessi sottolineato la data, avremmo potuto rileg-gere detta situazione come di estrema attualità; ecco per-ché senza nessuno strabismo verso la realtà statunitensecredo tuttavia che bisognerebbe imparare con l’umiltà disaper leggere nella storia laddove essa stessa insegna.

La crescita dei costi delle prestazioni sanitarie e la con-temporanea spinta “welfarista” delle amministrazionidemocratiche, portarono alla ribalta il problema dell’ac-cesso ai servizi sanitari delle fasce più deboli delle popo-lazioni, comportando la nascita dei due ben noti pianiMedicare: piano A (obbligatorio) e piano B (non obbli-gatorio).

L’esaltazione della competizione tra Aziende Sanitarie etra singole prestazioni dei servizi ha un’interlocuzionemolto importante tra quelle che sono le efficienze di un

sistema ed i rapporti che devono regolare le istituzioni, inprimis le assicurazioni, e quindi i soggetti che possonoavere benefici.

Che cosa può conseguire a tutto questo?

Sul lato dell’efficacia, per esempio, (richiamando ancorala modalità statunitense) risultano significativi i dati di inter-venti sanitari inutili se non dannosi. In fondo perché nonsottoporre chiunque ad un’artroscopia o gastroscopia per-ché affetto da significativa patologia d’organo? Tutto som-mato non è così dannoso o oneroso prescrivere imponentiquantità di analisi di laboratorio; in effetti non si nega maia nessuno un prelievo ematico o una prestazione di dia-gnostica per immagini, una Tac, una risonanza perapprofondire una situazione di qualsiasi natura … Parlodi tutto questo per evidenziare le storture del SistemaSanitario Statunitense che annovera anche altre aberra-zioni quali, per esempio, il sottoporre gli individui a piùanalisi o più indagini solo se l’assicurazione o lo stessocittadino intervengono economicamente; tutto ciò natural-mente senza una reale logica di efficacia e di efficienzadel Servizio Sanitario.

Passiamo quindi direttamente alla nostra realtà italiana nelcontesto europeo.

In questi anni diversi Paesi della Comunità hanno intro-dotto riforme dei meccanismi di governo dei propriSistemi Sanitari, combinando gestione pubblica e privatanell’ambito delle cure.

Questa mattina ho colto con piacere il significato più purodel termine “privato”: con “privato” si intende non “accre-ditato”, cioè non remunerato dal Servizio SanitarioNazionale.

I programmi pubblici finanziano degli schemi di assicura-zione sociale per categorie predeterminate della popola-zione, lasciano poi alle realtà ospedaliere la gestioneoperativa.

Le imprese, gli Enti Pubblici e le associazioni sindacaliacquistano inoltre dalle aziende assicurative polizze per ipropri dipendenti e le relative famiglie, i quali contribui-scono al finanziamento di Medicare tramite il pagamentodei competenti oneri.

Le famiglie, quindi, partecipano al finanziamento dei pro-grammi pubblici attraverso oneri sociali a proprio caricoe la tassazione generale e ad una parte dei costi delleprestazioni di cui hanno usufruito.

Nel caso in cui non abbiano benefici per i piani assicu-



rativi questi vengono loro offerti dal datore di lavoro sti-pulando dei contratti individuali con il settore assicurativo.Esiste quindi una possibile integrazione tra una contribu-zione diretta del cittadino, dell’impresa e delle famiglie equindi, se è il caso, del pagamento di una eventuale pre-stazione.

Rimane infine una fascia di popolazione non assicurata,rappresentata da coloro i quali non hanno un’attività signi-ficativa di dipendenza o autonoma.

Sempre più frequentemente in pronto soccorso, prima diuna qualsiasi prestazione, viene richiesta l’iscrizione alservizio sanitario pubblico o la carta di credito.

Non possiamo tollerare una esasperazione di questo tipoche non è accettabile per la società civile.

Passiamo ora a valutare l’implementazione del TotalQuality Management che consente di affiancare alleforme di intervento pubblico strumenti volti al persegui-mento dell’efficienza.

Il Decreto Legislativo 502/92 e successive integrazioni avoi assicuratori non deve sfuggire poiché enuncia qualeconcetto fondamentale l’aziendalizzazione delle StruttureSanitarie e introduce il concetto della Qualità.

Sono convinto che dobbiate fare alleanza con chi ha deisistemi standard di qualità certificati. Il Ministro Sirchia hadefinito inoltre recentemente i LEA (livelli essenziali di assi-stenza) con la conseguenza diretta che una quota dispesa rimanga a carico del cittadino.

Altro concetto fondamentale è ancora la gestione delleASL, a seguito della loro trasformazione in AziendeSanitarie Locali dalle quali sono state scorporate leAziende Ospedaliere.

Una volta, infatti, la spesa sanitaria copriva più settori,dalla veterinaria all’assistenza per le patenti, dalle visitealle vaccinazioni e rappresentava quindi una spesa chenon copriva unicamente l’attività ospedaliera, mentreoggi all’operatività ospedaliera è destinato un budget bendistinto.

Se parliamo di Ospedale, parliamo di attività di ricovero,finanziamento dei produttori pubblici o privati non profit,esclusivamente sulla base delle prestazioni erogate dadefinire per raggruppamenti.

Come questa mattina diceva giustamente il dott. DalPozzo, nel complesso le attività devono essere remunera-te secondo tariffe standard, con un pluralismo di erogato-ri e secondo l’accreditamento delle prestazioni effettuato

sulla base di alcuni requisiti, il tutto nel rispetto dellalibertà di scelta da parte dei cittadini. E’stato invece piùvolte sottolineato l’aumento vertiginoso della spesa sani-taria a fronte di un’inefficienza e di un malfunzionamentodei servizi comunemente riportato dalla cronaca.

La proposta del disegno di legge collegato alla finanzia-ria del 1999 intendeva procedere sulla via del federali-smo fiscale in campo sanitario dando piena responsabi-lità finanziaria alle Regioni e dovrebbe suscitare in voi uninteresse particolare.

Il risultato è che la Sanità sarà sempre più finanziata dalsettore produttivo attraverso l’IRAP e per il resto dei citta-dini attraverso ticket e spesa diretta, senza però che i cit-tadini possano direttamente usufruire dell’utilizzo efficientedelle risorse messe a disposizione: in effetti, la spesasociale sanitaria è riservata alle fasce più deboli dellapopolazione (anziani, non autosufficienti, bambini ecc.)che notoriamente non coincidono con i soggetti contri-buenti.

Chi finanzia il sistema non può indirizzare l’utilizzo dellerisorse né intervenire sulla generazione dei disavanzi.Quando sento dire che parliamo di un sistema d’Aziendaperché siamo in un sistema di mercato nell’ambito dellasanità, mi viene in mente la seguente situazione: se cam-bio la macchina sono davvero nella logica di mercato,poiché la scelgo e la compro pagandola.

Ma nella logica di un Ospedale sono davvero in una logi-ca di consumi di mercato?

Niente affatto, io non pago la prestazione o meglio lapago tramite una tassazione generalizzata e quindi ho unprodotto che forse non è propriamente quello che mi spet-ta, in altri termini mi sentirei di dire che siamo in una logi-ca di “quasi Azienda” in un “quasi Mercato”.

Ancora, se potessi intervenire con facoltà di licenziamen-to all’interno dell’Ospedale in cui lavoro, lo farei volentie-ri ma questa aziendalizzazione nella logica del pubbliconon è ancora perfetta, e questo ne costituisce un’altraespressione molto immediata.

Occorre quindi riprendere con decisione la strada dellaseparazione voluta con forza dalla Regione Lombardia,una separazione tra finanziamento della domanda disalute dei cittadini (Aziende Sanitarie Locali) e attività dierogazione delle prestazioni sanitarie (AziendeOspedaliere).

Il Ministro Sirchia ha giustamente cambiato il termineMinistero della Sanità in Ministero della Salute proprio


per introdurre il concetto più ampio, più assicurativo disalute, che annovera degli aspetti che non sono solo quel-li della Sanità notoriamente concepiti, costituendo cosìl’avvio di una vera concorrenza tra produttori di presta-zioni all’interno di un sistema.

Attualmente il dibattito in corso tra le varie Regioni italia-ne affronta il tema della concorrenza tra produttori all’in-terno di un sistema che non viene accettato e rappresen-ta una fase scomoda.

Credo che l’assicurazione debba riflettere anche a frontedi queste problematiche in quanto è qui che nascono deidisservizi mentre è necessario rendere l’utente in grado discegliere tra offerte diverse di produzione di servizi equindi di diverse coperture assicurative.

Fermo restando l’obbligo di copertura sanitaria di tutti i cit-tadini resta da stabilire dove si collocano i livelli di inter-vento delle strutture pubbliche e di quelle private.

Alcune fasi devono avvenire necessariamente, pena lanegazione di diritti costituzionali.

Dobbiamo dunque salvaguardare alcune fasce di popo-lazione tenendo conto delle risorse effettivamente dispo-nibili e quindi confrontandoci.

L’Italia sta cercando attualmente di muovere i primi passisu un terreno difficile, per alcuni versi inesplorato, comel’assistenza integrativa, che rappresenta il primo gradinoverso una effettiva libertà di scelta da parte del cittadino.

Ad oggi la Sanità integrativa in Italia riveste un ruolo resi-duale sempre in riferimento al Decreto Legislativo229/99 in quanto ciò che potrebbe essere finanziato uti-lizzando fondi privati è l’erogazione di prestazioni attual-mente non garantite dal Servizio Sanitario Nazionale oche lo sono con limitazioni di prescrivibilità o che preve-dono una compartecipazione da parte del cittadino oancora che non rispondono a precisi requisiti di appro-priatezza.

In riferimento alla domanda di questa mattina “dove deveandare l’assicurazione?” credo che in qualche misura sipossa identificare una traccia in questi passaggi.

Parliamo anche di fondi integrativi obbligatori e volontaridi prestazioni. In una prima fase si potrebbe consentire aforme integrative di assistenza attualmente operanti nelnostro paese di continuare ad erogare prestazioni di tiposostitutivo

Teniamo presente che la contribuzione volontaria (che difatto è una mutualità sostitutiva) è già in vigore nel nostro

Paese e da operatore di Azienda Pubblica trovo legittimononché auspicabile l’incremento delle attività così finan-ziate nell’ambito dell’esercizio professionale definito“intramoenia”. Ciò consente al medico di poter esercitarein regime libero professionale all’interno della strutturadalla quale egli stesso dipende con conseguente soddi-sfazione e condivisione anche dell’utente “assicurato”.

E a questo punto vorrei richiedervi una attenzione parti-colare proprio perché, senza nulla dire del mito delle cli-niche private di una volta, la maggior garanzia vienedata dalla struttura pubblica con un’attività libero profes-sionale intramuraria con capacità, professionalità eserietà. Una volta il medico scappava dall’ospedale perandare in clinica per operare e poi rientrare nello stessoospedale, oppure si faceva sostituire dal collega, opera-tore magari di inferiore capacità.

Oggi forse la maggior garanzia nasce proprio non daforme esclusivamente privatistiche ma da una forma com-pendiata propriamente definita come libera professioneintramuraria, esistente all’interno delle strutture, che perlegge devono dare tale garanzia, e l’Assicurazione atten-ta dovrebbe incentivare questa modalità.

Per quanto attiene l’adesione a forme integrative obbliga-torie, questa dovrebbe essere richiesta alla maggior partedella popolazione ma non agli esenti totali che continue-rebbero ad essere tutelati dal Servizio SanitarioNazionale anche per quanto riguarda la componente delfondo obbligatorio per non autosufficienti. Credo che l’im-postazione sia chiara e coerente.

Se questo è l’obiettivo principale, gli elementi attraversocui si costruisce un fondo integrativo, a mio parere, sonola definizione dei beni e servizi di competenza dei fondi,le regole, il modus operandi, il finanziamento, il tratta-mento fiscale delle risorse devolute ai fondi e in generalela normativa fiscale concernente la spesa privata.

La legislazione italiana si limita a dire che, nell’ambito diapplicazioni di fondi integrativi del Servizio SanitarioNazionale, esistono prestazioni aggiuntive non compresenei livelli uniformi di assistenza e con questi comunqueintegrate, erogate da professionisti e strutture accreditateo prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale.

Tali prestazioni non sono comprese per la sola quota postaa carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso, e sonorappresentate da prestazioni erogate in regime di liberaprofessione e dalla fruizione di servizi alberghieri su richie-sta in strutture accreditate residenziali o semiresidenziali ein forma domiciliare, come abbiamo già sentito.



Come emerge da queste prime considerazioni l’ipotesigenerale è fondata sulla necessità di distinguere netta-mente tra prestazioni pubbliche e prestazioni dei fondi.L’assicurazione integrativa verrebbe a configurarsi comeassistenza sanitaria complementare.

I destinatari sono quindi le famiglie e gli individui ed i sin-goli dovrebbero aderire come collettività dal momentoche le disposizioni normative individuano nelle associa-zioni e nelle fattispecie giuridiche anche altre realtà cherappresentano ed esprimono interessi collettivi comeabbiamo più volte sentito questa mattina. Il problema ècome fare a conciliare l’esigenza di grandi numeri con lalibera determinazione dei singoli, poichè alcuni potreb-bero non desiderare di entrare in un fondo integrativo

I fondi sanitari integrativi nel Servizio Sanitario italianooperano rimborsando su basi tariffarie prestabilite. I crite-ri di quantificazione di detti costi poggiano su accordi difornitura tra l’Assicurazione e l’erogatore scelto per conte-nimento dei costi e qualità delle prestazioni.

Quindi, si attiva in questo modo una reale concorrenzatra erogatori indotta dagli assicuratori.

I fondi dovrebbero essere finanziati tramite risorse propriedegli assicurati.

Il nuovo scenario: la spesa sanitaria dei paesi industria-lizzati è aumentata con particolare riguardo alla spesaprivata mentre quella pubblica ha registrato una tendenzaalla stabilizzazione se non addirittura alla diminuzione. InItalia la spesa pubblica, se pur lievemente aumentatasecondo i dati Istat riferiti al 2001 è sempre del 5,4% delPIL, mentre la spesa privata è aumentata e ha raggiunto il2,3% del PIL. In questo contesto non è compresa la quotaassicurativa, c’è una parte della quota assicurativa pro-priamente dettata dal Servizio Sanitario Nazionale.

Entriamo quindi nel contesto del Servizio SanitarioNazionale analizzandone le componenti fondamentaliche devono rimanere di stretta pertinenza pubblica, nelcui contesto cioè, a mio parere, le Assicurazioni nondevono intervenire: a livello nazionale l’attività di pro-grammazione e indirizzo, l’emergenza-urgenza, i trapian-ti, le alte specialità, il fabbisogno di sangue, il monito-raggio dei livelli di assistenza e a livello regionale le fun-zioni cardine degli indirizzi nazionali.

Sarebbe impensabile delegare tali funzioni ad altri, quin-di è necessario, visti gli appelli che vengono fatti per lacarenza di sangue o per la mancanza di organi, che que-sta regolamentazione possa essere efficiente e soprattuttofatta propria dal Servizio Sanitario Nazionale pubblico.

Si affiancano inoltre tante altre attività, dall’odontoiatriaalle indagini cliniche più sofisticate, che potrebbero esse-re prese in carico dalle agenzie o altre realtà profonda-mente differenti.

Il nuovo scenario è dominato dalla crisi del SistemaSanitario a livello economico, di qualità, di efficienza, dierogazione ed infine di efficacia. In tutto questo il cittadi-no ha una posizione equidistante da Assicurazioni eIstituzioni Pubbliche.

Assumendo per un momento il ruolo di difensore civico enon esclusivamente quello di operatore sanitario, è possi-bile affermare indiscutibilmente che migliorando la qualitàdell’assistenza si determina un possibile contenimento deicosti assistenziali.

Le assicurazioni tendono a prendere in considerazionequesta problematica.

Da un rapporto letto la settimana scorsa, si evince chia-ramente che i costi dei ricoveri esasperano l’economiacon l’obiettivo finale di contrarre sempre più la spesa del-l’assistenza. Questa è l’attuale realtà americana che misentirei di condividere anche se non fossi un operatore inambito sanitario, così come condivido la realtà delle isti-tuzioni pubbliche laddove gli ospedali tendono a far fron-te ad una riduzione di capitali disponibili, determinatadalla diminuzione dei finanziamenti, prestando servizisempre più contratti con una esasperata valutazione eco-nomica.

Questa mattina abbiamo giustamente sentito parlare diDRG intesi come validazione di un sistema di finanzia-mento ma e’indubbio che se le assicurazioni dovesseroridurre gli standard di rimborso, gli ospedali sarebberoportati a contenere sempre di più l’attività proprio perchèesiste il rispetto dei costi. Il cittadino soccombe in quantoa fronte di un legittimo bene quale è la salute si trova asoffrire di un prematuro licenziamento dalle Istituzioni e diuna liquidazione di spesa realisticamente contratta.

Come vive il panorama italiano?

La risposta governativa a fronte di una contrazione eco-nomica è sempre più marcata e dimensionata, concretiz-zandosi nei livelli essenziali di assistenza.

Gli Ospedali potrebbero correre il rischio di tendere anon elevare cure costose e rischiose rinunciando al livellodi eccellenza. Ecco perché il Ministro Sirchia parla diCentri di Eccellenza per le realtà ospedaliere, contrastan-do l’ipotesi di ridurre la complessità assistenziale poichèla tendenza delle realtà private è quella di orientare i casi


complicati verso il Servizio Sanitario Nazionale facendo-si carico solamente della casistica più semplice.

Il rischio sul versante delle Assicurazioni consiste invecenell’arrivare ad esasperare il premio assicurativo o peg-gio ancora nel rinunciare ad assicurare professionisti estrutture.

Ecco allora una proposta che nasce dall’esperienza diret-ta.

Non esistono tre scenari nella rappresentazione della vitasociale ma si deve arrivare ad un unico scenario con treattori dialoganti, convergenti e propositivi cioèAssicurazioni, cittadini e Istituzioni.

Solo identificando una partnership assicurativa a livelloistituzionale il cittadino diventa garante e garantito per leproprie necessità.

Questo si traduce in due modalità semplici ma a mio giu-dizio innovative.

La prima è la mutualità integrativa e la seconda è la part-nership Assicurazione-Ospedale.

Si deve chiedere al cittadino in che cosa vuole esseregarantito e protetto, cosa che il Servizio SanitarioNazionale di fatto oggi non assicura.

La richiesta del cittadino può orientarsi sulle prestazionipiù svariate e il problema assicurativo si risolve nel trova-re una risposta istituzionale all’interlocutore eall’Assicurazione sull’esigenza dallo stesso manifestata.

Vediamo alcuni esempi: la situazione alberghiera, la chi-rurgia estetica, le protesi dentarie, l’assistenza all’anzia-no, la riabilitazione, le prestazioni specialistiche di 2° e3° livello, il day hospital/day surgery. Io vivo nell’ambitodella neonatologia e so che la gente richiede particolarigaranzie proprio in questo ambito e in quello dellaPediatria, che rappresentano momenti particolarmenteprotetti della vita.

L’Assicurazione a mio parere dovrebbe avere un pac-chetto di prestazioni in questa prima proposta da vende-re alle Aziende Ospedaliere al miglior prezzo.

Questo è un aspetto di forte e libero mercato che imponealle strutture di eccellenza di arrivare all’ottimizzazionedell’impiego delle risorse economiche a disposizione.

Vi posso garantire personalmente, e non posso esseresmentito, che il costo del parto nel mio Ospedale è piùche dimezzato rispetto a qualunque altro ospedale di

Milano o dell’hinterland milanese. Proprio perché la quan-tità mi permette di ammortizzare quelle quote di costi rela-tivi a spese vive e quindi di non avere concorrenza e dilavorare quasi in regime di monopolio.

I novemila parti all’anno effettuati nei nostri PresidiOspedalieri ci collocano a livello europeo tra le cinquerealtà più grandi.

Quindi è evidente che l’abbassamento delle quote procapite è tale da non poter avere concorrenza e seun’Assicurazione volesse con questa logica propormi unavendita di un pacchetto di prestazioni in tutte le fasi delpre e post parto, io stesso sarei in grado di chiedere rim-borsi più bassi a parità di qualità di servizio.

La seconda modalità auspica che l’Ospedale e leAssicurazioni entrino in una logica di partnership qualialleati unici nei confronti del cittadino: questo e’realizza-bile nel momento in cui l’Assicurazione trova un ospedaleefficiente e l’ospedale trova un’Assicurazione convergen-te ed alleata.

L’Ospedale deve migliorarsi e valutare poi il reale rischiodella propria attività medico- chirurgica utilizzando delleprocedure e standardizzando i processi di cura e i per-corsi diagnostico-terapeutici al fine di renderli in assolutopiù sicuri.

Il nostro ospedale è certificato secondo la norma UNI ENISO 9001.

Tendere all’annullamento del rischio vuol dire propriamen-te cercare di rendere l’Ospedale sicuro ipotizzando diazzerare il rischio clinico.

Se l’assicurazione arriverà ad investire nella qualitàdell’Ospedale, se verrà coinvolta dalle fondamenta orga-nizzative e gestionali fino al tetto delle prestazioni, sequindi vorrà investire risorse per la formazione del perso-nale, per l’adeguamento delle apparecchiature, insommaper il Miglioramento Continuo della Qualità, allora potràritenersi parte integrante dell’Ospedale, ottenendoentrambi migliori garanzie.

Credo sia questa la strada vincente e mi permetto di farequalche esempio: se le procedure ospedaliere non sonoprecise ed aggiornate, l’Assicurazione è chiamata arisponderne con pesanti risarcimenti.

Questo succede per esempio qualora i consensi informa-ti non siano firmati, le responsabilità non siano univoche,i sistemi di sicurezza non siano stati realizzati.



L’anno scorso, ricordate, fu a lungo dibattuto l’aspetto del-l’inefficienza dei sistemi di controllo, per cui il personaleviene chiamato a svolgere compiti nella assoluta man-canza di modernizzazione culturale.

La maggior parte degli errori credete non riguarda la con-duzione clinica bensì la non conformità procedurale chepuò essere causa di gravi errori.

E indispensabile lavorare in una logica di eccellenza e diottimizzazione delle attività.

Un esempio è dato dal progetto “Ospedale senza dolo-re” che si identifica nel controllo del dolore da perseguireper il paziente, nonchè elemento essenziale perl’Accreditamento all’Eccellenza.

È indiscutibile che un’Assicurazione debba pagare quan-do c’è una degenza ma può attivamente intervenire nellaprocedura che permette una assistenza puntuale.

L’Assicurazione non deve curare ma sicuramente valutaree vigilare sulla corretta pratica sanitaria e sulla soddisfa-zione del cliente-paziente.

Inoltre “Ospedale senza dolore” significa anche sottopor-re il paziente ancor prima di un intervento ad una faseche consentirà di anticiparne la dimissione evitando even-tuali successive ospedalizzazioni o consulenze chepotrebbero comportare la richiesta di esami aggiuntivi.E’evidente che organizzare un ospedale senza dolorenon rappresenta soltanto un avvicinarsi al paziente, marientra davvero in una estrema ottimizzazione di risorse eduna reale economicità di sistema. Se il paziente nonlamenta dolore si potrà evitare la somministrazione dinumerosi farmaci, in un momento in cui inoltre la spesafarmaceutica è nell’occhio del ciclone, come spesso sisente dire. Per non parlare poi del risparmio di assistenzainfermieristica, di ricoveri nelle terapie intensive e di curepost-anestesiologiche.

Il Comitato Etico si chiede perché le assicurazioni nondebbano intervenire a pieno titolo nella validazione dellaeticità dell’attività sanitaria.

Perché le assicurazioni dovrebbero essere escluse se laloro partecipazione è doverosa?

Avere un Comitato Etico non significa solo sperimentareun farmaco a livello clinico ma anche essere innovatividal punto di vista dell’assistenza, ad ogni suo possibilelivello, ed è per questo motivo che si deve tradurre ilmiglioramento continuo della qualità nella attività assi-stenziale. Ci sono sicuramente dei vantaggi.

Certo, il guardare avanti comporta dei rischi, il migliora-mento culturale scientifico e tecnologico ha un prezzo, maquesto vuol dire allearsi per un obiettivo comune, che è ilservizio al cittadino e non creare barricate o contrappo-sizioni.

Mi avvio alla conclusione dicendo che Joint CommissionInternational è una organizzazione americana non profitcon la quale stiamo lavorando per ottimizzare tutte le atti-vità aziendali.

Particolare rilievo ad esempio viene assunto dalla cartellaclinica integrata, quindi non solo una cartella infermieri-stica o solo una cartella medica, ma uno strumento chepermetta di identificare una sola e chiara responsabilitàdel processo diagnostico-terapeutico nel medico che hain cura il paziente.

Concludo dicendo che nello spazio che negli Ospedali èoccupato dalle Fondazioni o dagli Istituti di Creditodebba esserci anche una quota molto forte gestita dalleAssicurazioni, proprio come il Ministro Sirchia sta ripetu-tamente sostenendo.

Le assicurazioni non devono essere estraniate ed io auspi-co questa compartecipazione.

Pensare a compartimenti stagni vuol dire arroccarsi edisgiungersi mentre è nell’alleanza che si identifica unavera evoluzione.

Con questo ho davvero concluso e vi ringrazio.


Cosa cambierà nelprevisto passaggiotra sanitàpubblica e privata

Per ospedali e cliniche è oggi più che mai difficile trova-re un assicuratore disposto a coprire i rischi derivanti dacattiva pratica dei sanitari che operano al loro interno edai sinistri imputabili a deficienze strutturali ed organizza-tive della struttura.

La ragione è semplice, ai costi attuali assicurare il settoresanitario non è certo un buon affare stante la sinistrositàche ormai per ogni euro incassato vede una spesa di tre.

Nella realtà però ad oggi non è ancora stata posta inessere dal sistema sanitario e dal mondo assicurativo, senon solo in limitati quanto illuminati casi, una vera attivitàdi studio di Risk Management al fine di predisporre pro-tocolli operativi e di gestione dell’ambiente, personale estruttura, idonei a garantire da una parte una maggioresicurezza per il paziente e dall’altra una minore sinistro-sità

Progetti operativi di un tale tipo oltre a che a rappresen-tare una vera e propria eccellenza medica che contrad-distinguerà la struttura sanitaria valorizzandone il “prodot-to” prestazione sanitaria, ne valorizzerà l’immagine versol’utenza con conseguente benefico effetto anche nei contieconomici e nella sinsitrosità per eventi avversi.

Accanto ad una tale attività sarà bene che le direzionisanitarie pongano anche attenzione a predisporre al lorointerno una idonea struttura ( che comunque potrebbeessere fornita o sponsorizzata direttamente dall’assicura-tore o dal broker) che gestisca i vari sinistri con una aper-tura al paziente danneggiato, fornendogli assistenza sani-taria suppletiva e riparatrice senza preventivamente (comeoggi abitualmente accade) anteporre un netto rifiuto alriconoscimento di una eventuale responsabiltà nel lamen-tato evento avverso.

Qualificata stampa specializzata ha infatti recentementeriportato che una delle primarie Joint Commission U.S.A.che come organizzazione non-profit monitorizza edaccredita ben 28.000 tra ospedali ed altre istituzionisanitarie ha imposto agli enti sanitari di sua pertinenza di


ammettere innanzi ai pazienti gli errori eventualmente fattiall’interno delle strutture di degenza e cura. Ammissioneche accompagnata da idonea offerta di attività riparato-ria ed indennizzante ha drasticamente ridotto azioni giu-diziarie e indennizzi miliardari.

E’bene ricordare che un buon amministratore ed un bravolegale si distinguono non solo perché riescono a preveni-re sinistri e contenzioso, ma anche perché quando unevento avverso accade sono in grado di mitigarne glieffetti e conciliare le conseguenti istanze risarcitorie.

Una impostazione di questo tipo viene oggi caldeggiatadalla Federazioni dei comitati di etica medica che racco-glie al suo interno buona parte dei comitati operanti ormaiin ogni primario ospedale presente nel territorio naziona-le. Federazione che tramite il suo sito internet(www.fnace.it) di recentissima istituzione si propone diraccogliere tutte le segnalazioni di eventi che in qualchemodo si possano ritenere avversi e ricollegabili a fatti dimalpractice medica creando una casistica attualizzata acui attingere non solo per predisporre linee guida “antierrori” ma anche per instaurare un tavolo di lavoro on-linetra tutti gli operatori non solo sanitari ma anche assicura-tivi al fine di meglio individuare il “rischio sanitario” ridu-cendone ove possibile il suo impatto sia in termini di mino-ri sofferenze per il paziente sia in quelli di migliore moni-toraggio ai fini di più idonee e razionali coperture assi-curative.

Un orientamento verso un comportamento nei terminiappena indicati si renderà poi tanto più opportuno quan-do il disegno di legge proposto dal senatore Tomassinidiventerà legge dello Stato in quanto esso prevede che laresponsabilità civile per danni a persone causate dal per-sonale sanitario medico e non medico, occorsi in unastruttura ospedaliera pubblica o privata, è sempre a cari-co della struttura stessa.

La stessa normativa prevede anche che la responsabilitàsi estenderà a tutte le prestazioni erogate ivi comprese atti-vità ambulatoriali ma non consentirà una azione di rival-sa (ad esclusioni delle rarissime ipotesi di comportamentidolosi) nei confronti dei sanitari dipendenti per i quali saràunicamente possibile una azione disciplinare.

La copertura sarà obbligatoria (e non poteva essere diver-samente) con massimali che verranno stabiliti dal

La colpa medica, responsabilità professionaleper “malpractice” medica

Avv. Renato Mantovani - Studio Legale Mantovani - Milano


Ministero della Salute e che presumibilmente sarannonotevolmente superiori a quelli oggi comunemente richie-sti ed offerti dal mercato assicurativo stante il livello risar-citorio attualmente riconosciuto dai Giudici di merito nellacopiosa giurisprudenza quotidianamente prodotta.

Parafrasando la normativa in tema di R. C. auto obbliga-toria anche per questo contenzioso viene istituita lafacoltà di azione diretta per il risarcimento nei confrontidell’assicuratore nei limiti del massimale di polizza previadomanda risaricitoria documentata disattesa dopo novan-ta giorni dalla sua formulazione.

Non si può poi non osservare che tale norma ormai diprossima emanazione prevedendo una ipotesi di soluzio-ne arbitrale, che può pertanto evitare il ricorso all’autoritàgiudiziaria, potrà essere foriera di un maggiore ricorso daparte del paziente vittima di malpractice medica alGiudice penale al fine di forzare, sotto la “minaccia” diuna possibile condanna a pena detentiva, un più celeree monetariamente più sostanzioso risarcimento.

Ecco che ancora una volta di più un buon monitoraggioe una corretta gestione dei rischi potrà ridurre o quanto-meno contenere una sinistrosità con conseguente conten-zioso dai contorni sicuramente oggi molto inquietanti siaper il mondo sanitario sia per quello assicurativo.

Su gentile concessione da parte della M & P Risk AgencyS.p.A. di Milano riproduco a titolo esplicativo lo studio diun progetto di massima per la gestione del rischio clinico

Progetto per la gestione del rischio cliniconell’Azienda Ospedaliera predisposto dalla M & PRisk Agency S.p.A., P.zza Repubblica n. 32, 20124Milano - tel 02 6691713

Risk Management

Le Aziende Ospedaliere sono sempre più esposte airischi, nasce da qui la necessità di gestirli in modonuovo e con sistemi adeguati. Il mezzo da utilizzareè il Risk Management la cui attenzione oggi non sideve più limitare ai rischi puri ma va estesa a tutti irischi dell’azienda

Obiettivo

L’obiettivo da perseguire è quello di rendere accetta-bile il grado di rischio residuo dopo il trattamento.

Approccio

L’approccio più razionale alla gestione dei rischi èquello che considera il trattamento degli stessi unvero e proprio investimento, cui corrisponde un effet-tivo profitto, basato sul fatto che i vantaggi derivantida una diminuzione dei danni superano i costi deltrattamento dei rischi.

Progetto

Proprio per questo è stato elaborato un progettoinnovativo per l’analisi, la valutazione e la preven-zione del rischio clinico, articolato in cinque fasi fon-damentali

1. Fase conoscitiva

2. Analisi e valutazione

3. Fase propositiva

4. Formazione

5. Creazione del modello

La colpa medica, responsabilità professionaleper “malpractice” medica


Fase conoscitiva

Studio preliminare delle statistiche sulle sinistrositànegli ultimi anni suddividendole per aree di rischioed aree funzionali

Rilevazione delle tecnologie: apparecchiature elettro-medicali e strumenti funzionali all’attività medica

Rilevazione delle procedure esistenti: protocolliscientifici e linee guida

Rilevazione dei profili professionali del personalesanitario

Analisi e valutazione

Tale fase costituisce il necessario raccordo tra la pre-cedente fase conoscitiva e la successiva fase propo-sitiva, in quanto la realtà aziendale così come rile-vata sarà analizzata al fine di evidenziare i punti dicriticità sui quali sarà opportuno intervenire.

L’analisi e la relativa valutazione avrà ad oggetto leprocedure (protocolli scientifici, prassi, linee guida),le tecnologie (apparecchiature elettroniche e non,materiale d’uso) e le risorse umane (profili), rilevateper ogni unità operativa.

Formazione

• Consenso informato

• Responsabilità penale

• Responsabilità civile

Creazione modello

Verrà creato un modello di “risk management”, cheprevede l’istituzione di un’Unità di gestione delrischio coordinata da un Risk manager (il referentedel progetto) e composta di un rappresentante perogni reparto, che avrà come obiettivo la revisionesistematica e permanente della pratica clinica in tuttii suoi aspetti.

Dopo la relazione dellAvv.Mantovani, interviene nel con-vegno l’onorevole GianAntonio Arnoldi che si è sotto-posto ad un autentico tour de

force per non far mancare la presenza del mondo politi-co e governativo ad un convegno che affronta problemidi indubbio interesse per tutti i cittadini e la cui soluzioneattuale non può certamente prescindere da un’attenta con-siderazione da parte del mondo politico.

“ Vi porgo i saluti del Ministro Marzano, del sottosegre-tario (con delega per le assicurazioni) Mario Valducci edel Presidente della Camera dei Deputati PierferdinandoCasini.

La mia presenza a questo convegno, purtroppo, saràassai limitata nel tempo perchè anche in questa giornata(sabato 9 novembre) alla Camera si svolgono le votazio-ni per la legge Finanziaria e come vi è ben noto dalle cro-nache politiche la nostra presenza è ancor più cogenteche nel passato”

L’onorevole Arnoldi, che dimostra una notevole conoscen-za dei problemi finanziari e previdenziali che stannoaccompagnando la vita e lo sviluppo del nostro Paese,ha successivamente affermato che “tutto il mondo dell’e-conomia ha bisogno di un rapporto sempre più stretto conil mondo assicurativo”, come ha puntualizzato che loStato da solo non è in grado di dare una risposta com-pleta ai servizi richiesti dai cittadini. Da qui sorge semprepiù pressante la necessità di una forte sussidiarietà tra ilmondo delle imprese private a quello pubblico. Arnoldiespone il proprio apprezzamento per aver posto all’ordi-ne del giorno dei lavori un tema davvero cruciale qualequello del mondo della sanità che sta cambiando.

“……… questo mondo cambia perchè stanno cambian-do le condizioni economiche e quelle della vita stessa deicittadini. Se tutti noi vogliamo prendere parte a questocambiamento, svolgendo un ruolo da protagonisti, dob-biamo prestare tutta la nostra attenzione a questa evolu-zione”.

L’onorevole Arnoldi condivide inoltre la definizione di“industria” riferita al mondo assicurativo.

Un mondo che deve essere attento ai bisogni dei cittadi-ni ed anche all’equilibrio de propri conti economici.

Le regole dell’assistenzialismo, secondo Arnoldi, hannomostrato la corda come la recente crisi dell’auto sta dimo-strando.

Questo Governo, assicura Arnoldi, è estremamente con-vinto del bisogno di imprenditorialità che dovrà semprepiù accompagnare lo sviluppo del Paese.

Le regole del liberismo devono essere rispettate anche inuna congiuntura non certo favorevole come quella attua-le.

La politica economica attuata nel settore pensionisticonegli ultimi 30 anni, secondo Arnoldi, ha creato nonpoche difficoltà al nostro Paese.

A fronte dei crescenti bisogni sanitari determinati, tra l’al-tro, dal prolungamento della vita media e dal conse-guente invecchiamento della popolazione, non bisognacommettere gli errori del passato.

In Italia bisognerebbe porre in essere una partecipazionedei privati all’evoluzione dell’assistenza sanitaria che sidovrebbe conciliare con la partecipazione dello Stato.

Ai protagonisti dell’industria assicurativa Arnoldi richiedeoltre all’impegno progettuale anche uno sforzo di fantasiaper pensare davvero “in grande”.

La conclusione dell’intervento di Arnoldi infatti è cosìespressa.

“Noi dobbiamo con molta semplicità capire una cosa chepuò risultare banale, ma è tanto più importante nei temi digrande valore sociale e umano, che sono i temi che voiandrete ad affrontare: lo Stato è di tutti, perchè troppospesso nell’ambito delle coperture previdenziali e delleassistenze pensionistiche, nonché nell’ambito delle assi-stenze sanitarie, noi pensiamo sempre in piccolo. Bisognoinvece di convincere l’opinione pubblica che i sacrificidevono essere fatti da tutti, compresi operatori economicie utenti che non possono più avere un servizio ad un costoassolutamente inadeguato. Se noi riusciremo tutti insieme,smettendola di delegittimarci uno con l’altro, a ragionarein modo sereno per capire quali reali sacrifici e da chidevono essere fatti, saremo un grande Paese dove tutti noiriusciremo a dare il nostro contributo, per una concretasoluzione. Partecipando tutti da veri protagonisti in questagrande opera di collaborazione sociale.”



On. Gianantonio Arnoldi - Rappresentante del Parlamento Italiano

Come punto di partenza delmio intervento, vorrei richiamarela vostra attenzione circa le indi-cazioni emerse dal lavoro dellaCommissione Onofri nel 1997.

In quell’occasione è stato sottolineato come fosse priorita-rio procedere al riequilibrio della spesa per il Welfare tra-mite il trasferimento di risorse dal comparto pensionisticoa quello assistenziale ma, ancora oggi, l’argomento rima-ne quasi tabù a causa dell’opposizione dei rappresentantidelle coorti di lavoratori più anziani o già in pensione.

Un corretto approccio al tema della riforma del sistema diprotezione sociale implica la definizione della funziona-lità dei tre comparti in cui si articola il Welfare: quellopensionistico, quello sanitario e quello assistenziale.

Per ognuno di essi deve essere disegnato un sistema a trepilastri, in cui schemi “qualificati” privati (derivanti dallaregolamentazione dei fondi integrativi e di forme indivi-duali ad hoc) e assicurazioni “libere” potranno svolgere,oltreché una funzione integrativa rispetto al sistema pub-blico, anche un ruolo di coordinamento orizzontale delsistema di tutela, particolarmente nell’“area di confine”socio-sanitaria.

Per comprendere meglio la migliore strada di rinnova-mento da intraprendere, appare utile ripercorrere l’evolu-zione normativa che ha portato all’attuale struttura dei trecomparti del Welfare.

Per quanto riguarda il comparto pensionistico, in seguitoalle note riforme del 1992 e del 1995 molti correttivisono stati proposti e si è dato vita ad un ampio dibattitosulla necessità di intervenire nuovamente.

A tal proposito, merita particolare attenzione, l’eccellentelavoro di verifica compiuto dalle c.d. CommissioneBrambilla, il quale ha calcolato che il rapporto tra spesapensionistica e PIL riprenderà preoccupantemente a cor-rere dopo il 2010 per effetto del raggiungimento dellasoglia del pensionamento da parte delle “ricche” classi dinati dopo la fine della 2a guerra mondiale. Si calcolache l’aliquota di equilibrio dovrebbe arrivare a toccare illivello record di 46,8% nel 2032.


Riguardo ciò, il ddl in materia previdenziale attualmentesul tavolo di discussione politico, in contraddizione rispet-to tali conclusioni, non riporta alcuna indicazione su uneventuale intervento correttivo.

Anche il tema della previdenza complementare, a partiredal d.lgs. 124/93, è stato oggetto di un perenne dibat-tito tra politici, studiosi e tecnici. Un passaggio fonda-mentale potrebbe derivare dalla futura conversione inlegge dello stesso ddl il quale prevede, tra l’altro, la devo-luzione delle quote di TFR maturando alle forme di previ-denza complementare.

Passando al comparto sanità, preme sottolineare comeesso rappresenti l’altra grossa spina nel Welfare. Moltisono stati gli interventi successivi al D.lgs. 229 del 1999,e la materia appare tuttavia in continua evoluzione.

Tra gli ultimi interventi, notevole importanza assumonol’Accordo tra Stato e Regioni dell’8 Agosto 2001, cheattribuisce competenza e responsabilità di spesa sanitariaalle Regioni fissando un tetto di risorse disponibili di annoin anno, e la recente definizione dei Livelli Essenziali diAssistenza garantiti dal sistema pubblico.

L’anomalia che contraddistingue il nostro Paese in tema dispesa sanitaria è l’ammontare di quella privata, che supe-ra quota 25% sul totale (percentuale molto superiore aquella registrata negli altri paesi europei). Di questoammontare, solo il 5% è destinato all’acquisto di copertu-re assicurative, mentre per la parte rimanente si trattaesclusivamente di spesa out-of-pocket, impiegata quindi inmaniera irrazionale.

Con la Legge 328/2000 in materia di assistenza infine,si sono gettate le basi per la realizzazione di un sistemaintegrato di interventi e servizi sociali. Anche in questocaso ritorna il problema del reperimento di risorse aggiun-tive rispetto a quelle pubbliche e la necessità di dar vitaad una efficiente rete locale di assistenza domiciliare,ancora oggi assente in gran parte del territorio.

Considerati questi accenni sull’impostazione del sistema,si evidenzia la necessità di dar vita ad nuovo modello diWelfare, capace di rispondere ai nuovi bisogni di prote-zione sociale, incidendo sugli impianti legislativi descritti,talvolta tramite riforme strutturali, tal altra mediante sem-plici assestamenti.


Dott. Roberto Gussoni - ANIA Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici - Milano


Il primo passo appare quello di predisporre la rialloca-zione delle risorse finanziarie attraverso il concorso orga-nizzato delle risorse pubbliche e di quelle private, nonprescindendo in ogni caso dalla fondamentale centralitàriconosciuta al sistema pubblico.

Il rinnovato modello di protezione sociale dovrebbe pre-vedere:

• Un’impostazione che miri a realizzare la “crescitazero” nella componente pubblica finanziata a riparti-zione, accentuando il profilo solidaristico in favore deisoggetti più bisognosi e incentivando, negli altri casi,forme di l’autoprotezione,

• L’impiego razionale di risorse private attraverso il ricor-so ai già menzionati schemi “qualificati” e a schemi“liberi”, sia assicurativi che mutualistici.

In questo scenario di riforma, e a conclusione del miointervento, rimane da affrontare l’attualissima questionedell’assistenza agli anziani non autosufficienti.

La riflessione nasce dall’analisi del progressivo innalza-mento dell’età media della popolazione, che, in aggiun-ta al superamento del tradizionale modello di famiglia,hanno portato la società moderna a doversi interrogareed impegnare circa lo sviluppo di soluzioni idonee e inno-vative volte a contrastare tale fenomeno.

L’allungamento della vita infatti, conseguenza degli impor-tanti successi ottenuti in campo medico e del generalemiglioramento delle condizioni di vita, ripropone conforza gli interrogativi sulla qualità degli anni vissuti intarda età.

Un’indicazione sul numero di cittadini italiani attualmentee potenzialmente bisognosi di assistenza, ci è fornitadall’Indagine Multiscopo Istat 1999 e dallo studio ILSAcondotto dal Consiglio Nazionale delle Ricerche.

Gli studi mostrano che ad oggi, il numero degli anzianiultrasessantacinquenni non autosufficienti è prossimo aidue milioni, con la tendenza ad un continuo aumento neiprossimi decenni. Tra questi, maggiormente preoccupanteè la quota dei disabili gravi tra i soggetti “molto anziani”,che ha raggiunto il livello del 25%.

Il problema quindi, non è più quello di prolungare la vita,ma proprio di migliorare la qualità degli anni guadagna-ti. L’attenzione alla dimensione qualitativa, impone anchesul piano metodologico, uno sforzo volto ad individuareindicatori sensibili a questo aspetto del fenomeno.

È quindi subito necessario evidenziare come non vi siasufficiente chiarezza intorno al concetto di non autosuffi-cienza. Esso infatti, viene diversamente interpretato daIstituzioni e Servizi in Italia (INPS, INAIL, Nuclei di valu-tazione multidimensionale delle ASL, ecc.), a differenza dialtri paesi dove vigono linee guida nazionali.

Analogamente, va anche ripensato l’intero sistema di ero-gazione delle prestazioni e di allocazione delle risorsefinanziarie tra il settore Pubblico e quello Privato Non-Profit e Profit.

Dal lato delle prestazioni oggi erogate agli anziani siregistra un massiccio ricorso ai ricoveri ospedalieri, giu-stificato dalla carenza di posti letto nelle RSA e soprattut-to dalla mancata attivazione di servizi di assistenza domi-ciliare, il tutto in mancanza di un adeguato coordina-mento ed integrazione tra i vari soggetti erogatori.

È quindi necessario procedere alla individuazione dellatipologia e della quantità dei servizi, dei sostegni econo-mici e delle prestazioni, sanitarie e sociosanitarie, da ero-gare ai soggetti non autosufficienti partendo dalla map-patura della attuale rete di prestazioni pubbliche e priva-te attivata a livello territoriale.

Lo stesso vale per quanto riguarda le risorse finanziareimpiegate. Non è ad oggi possibile valutare compiuta-mente l’ammontare e la destinazione delle stesse. In ognicaso, il finanziamento pubblico, come emerge dalle stes-se dichiarazioni del Ministro della Salute, appare, proprioin funzione dell’evoluzione dei tassi demografici, del tuttoinadeguato.

Si deve pertanto procedere impostando un sistema capa-ce di raccogliere risorse aggiuntive derivanti dal settoreprivato non profit e profit e di affiancarle a quelle pubbli-che in una logica di integrazione secondo il comune prin-cipio dell’appropriatezza nell’utilizzo.

In questo senso, e operando lungo la traccia delle attualinormative civilistiche (Legge 328/00 per gli aspetti socia-li, D.lgs. 124/93 per gli aspetti previdenziali e Legge229/99 per quelli sanitari), le soluzioni applicabiliappaiono molteplici:

• Dal lato dell’erogazione di prestazioni economiche, sipuò ipotizzare l’intervento nell’area della previdenzacomplementare attraverso la connessione delle coper-ture assicurative LTC ai Fondi Pensione e alle FormePensionistiche Individuali, che per natura e obiettivi, siprestano particolarmente allo scopo. Inoltre, potreb-bero essere incentivati piani di accumulo sotto formadi assicurazioni sulla vita, alimentati da risparmio pri-



vato, da contributi aziendali, da Organismi diCategoria o da Organismi territoriali quali Regioni eProvince. Una soluzione di questo tipo permetterebbedi poter diluire nel tempo il costo dell’acquisto dellacopertura, ed è pertanto particolarmente indicata peri soggetti meno avanti negli anni.

• Se passiamo invece dal lato degli schemi per la frui-zione di servizi socio-sanitari, appare interessantepoter intervenire nell’ambito del funzionamento deifuturi fondi sanitari e socio-sanitari volontari che nasce-ranno presumibilmente in ambito regionale. Anche inquesto caso una struttura degli interventi che possafare conto anche sulla risorse private risulterebbe piùrispondente alle necessità. Fondi socio-sanitari,Compagnie di Assicurazione e Società di MutuoSoccorso potrebbero essere preposte ad affrontare l’a-rea dei “grandi rischi”, mentre il Sistema Pubblicopotrebbe maggiormente concentrarsi sull’organizza-zione di una rete di assistenza domiciliare. Anche leassicurazioni malattia c.d. “libere”, possono rappre-sentare un valido strumento per fronteggiare il rischionon autosufficienza. Esse possono essere finanziateda un premio di rischio, senza quindi la necessità diattivazione di un piano di accumulo di risparmio didurata medio/lunga. La maggior parte dei premi rac-colti infatti, vengono impiegati per garantire le presta-zioni delle persone che, nello stesso anno, diventanonon autosufficienti. I soggetti che maggiormentepotrebbero agevolare una introduzione di massa dellagaranzia LTC dell’ambito delle Polizze di rischio sonole Casse professionali, rivolte ai liberi professionisti egià operanti nell’ambito della previdenza e le Cassesanitarie gestite dai Brokers, maggiormente aperte adintrodurre innovazioni nella propria offerta.

Rimane infine opportuno attivare un’opera di sensibilizza-zione verso questo problema a tutt’oggi ancora poco per-cepito. In tal senso, il Governo, le Regioni, gli Enti locali,i media, i soggetti di rappresentanza collettiva e le FontiIstitutive, dovrebbero svolgere un ruolo decisivo operandoin una logica di stretta concertazione.

Lo scenarioA seguito dei cambiamentiin atto nel nostro paese, ilmercato assicurativo si staorganizzando per elabora-re strategie di intervento in grado di cogliere le opportu-nità che stanno maturando.

L’inefficienza del sistema sanitario pubblico promuoveinfatti il modello di servizio offerto dall’iniziativa privata.

Ne deriva che la spesa sanitaria privata tende a cresce-re costantemente rispetto a quella nazionale che si cercacomunque di contenere con provvedimenti legislativi chedelegano alle regioni l’attuazione del piano sanitarionazionale, la riorganizzazione del servizio ed il conteni-mento della spesa.

Anche nel ramo malattie delle Imprese Assicuratrici si staradicando l’utilizzo del Call Center in grado di offrireun’ampia gamma di servizi che vanno dalla consulenzamedica telefonica alle prenotazioni per visite ed interven-ti ed alla consulenza ai clienti per la scelta dei centri sani-tari più idonei.

Ne deriva la necessità di integrare tali servizi attraversomodelli gestionali che introducano protocolli operativistandardizzati, e sistemi di monitoraggio dinamici.

A valle del processo assicurativo infatti, come per tutti irami danni, c’è la gestione dei sinistri, che potrebbe esse-re affidata in out-sourcing alla competenza ed all’espe-rienza di società di servizi in grado di garantire risultatistraordinari in termini di riduzione dei tempi e dei costioltre che di erogare servizi di monitoraggio e controllo.

La finalità è di ottenere una maggior appropriatezza tec-nica ed economica delle prestazioni sanitarie (ancheattraverso la incentivazione all’utilizzo di network conven-zionati, che sono maggiormente governabili) oltre che lapiena consapevolezza della fenomenologia degli eventidannosi, e delle relative implicazioni.


L’analisi del problema e la ricerca di possibili soluzionipotrebbero risultare più concrete se inquadrate nel conte-sto di un sistema operativo già organizzato, sperimentatoe strutturato per la liquidazione dei sinistri.

La nostra propostaSiamo quindi lieti di poter presentare il sistema più avan-zato oggi disponibile per la gestione e la liquidazione dei“sinistri di massa”.

Non si tratta di un’idea o di un progetto, ma di uno stru-mento già realizzato, testato e funzionante per i rami pro-perty e liability che, grazie alla sua flessibilità, può esse-re agevolmente adattato anche ai sinistri casuality delramo salute.

Il nostro modello consente:

1. di creare un data-base dinamico contenente l’anagra-fica degli assicurati (suddivisi tra clienti business eclienti privati) ed il testo di riferimento della polizza sti-pulata;

2. di intersecare questi dati con quelli codificati (in appo-sito data-base) che descrivono le caratteristiche deisoggetti facenti parte della rete peritale di professioni-sti e/o specialisti di gradimento della CompagniaAssicuratrice;

3. di definire i parametri di assegnazione dell’incarico:localizzazione dell’assicurato, tipo di copertura stipu-lata, nome della Compagnia contraente e carico dilavoro del professionista più idoneo da incaricare;

4. di avere evidenza dell’apertura del sinistro presso ilCall Center di riferimento che dovrebbe compilare, inun’area del portale web con noi condivisa, una sche-da elettronica contenente i dati anagrafici e minimi delsinistro e dell’assicurato danneggiato e quindi, intempo reale, di assegnare l’incarico;

5. di aggiornare costantemente le posizioni di sinistro sulportale e di fornire informazioni sullo stato del sinistro,attraverso il semplice accesso diretto web, oppureattraverso una dettagliata reportistica inviata per emailo per fax con cadenza anche giornaliera;

Una proposta di gestione efficientedei sinistri di massa

Ing. Marco Cincotti - Cincotti Group S.r.l. - Milano

Dott. Francesco Cincotti - Cincotti Group S.r.l. - Milano

è una società di servizi, che non annovera periti al proprio interno

organizza i periti già operanti, scelti dalle compagnie, indipe-denti ed autonomi

funge da interfaccia e nodo dei flussi e dei dati tra i vari attoriassicurativi

centralizza l’informazione

realizza la standardizzazione dei processi e dei prodotti (peri-zie), facilitandone la compilazione per i periti e la consultazioneper i liquidatori delle Compagnie

certifica la qualità delle perizie attraverso controlli e algoritmisoftware matematici e tecnico-assicurativi, completati da verifi-che umane a tappeto svolte da professionisti che operano dasempre nell’ambito peritale, ma con provenienza ed esperienzamaturata sui sinistri complessi.

Nei rischi di massa (visti i numeri) è necessario industrializzare i pro-cessi di liquidazione dei sinistri. Le Compagnie, al momento, hannofocalizzato la loro attenzione sull’integrazione dei processi delle pro-prie reti agenziali e dei propri centri di liquidazione: stanno cioèaffrontando il problema della gestione dei rischi prevalentemente alloro interno, trascurando l’aspetto principale del servizio atteso dalmercato, e strettamente legato alle prestazioni dei periti per la liquida-zione dei sinistri.

La cronica mancanza di comunicazione tra periti e Compagnie, lega-ta soprattutto all’individualismo tipico del perito italiano, rappresentaper le Compagnie un ventaglio di interlocutori troppo ampio e vario-pinto per essere gestito efficacemente


6. di redigere, una volta concordato il danno, la periziain formato standard e di inviarla al destinatario (ovve-ro di compilarla direttamente sul portale) completa diallegati e fattura, sul supporto più gradito (carta,email, fax, accesso diretto web, ecc.);

7. di pubblicare i vari modelli di polizza sul sito web ren-dendoli così disponibili ai periti.

ConclusioniIl servizio che Vi abbiamo illustrato si è dimostrato celere,dinamico, flessibile e di elevata qualità; la gestione unifi-cata di tutte le informazioni peritali relative ai sinistri trat-tati permette anche di popolare data-base statistici, daconcordare in funzione delle diverse esigenze.

Abbiamo infine potuto verificare un sostanziale migliora-mento dei servizi offerti in tema di gestione dei sinistri.

Queste le motivazioni che ci hanno indotto a portare aconoscenza di tutti Voi l’esistenza e la disponibilità di unaorganizzazione efficiente, moralizzatrice e globalizzantein grado di realizzare una maggiore trasparenza ed unamigliore qualità del servizio.

Questa opportunità potrebbe integrare l’introduzione ditariffe agevolate per i pazienti che ricorrono a clinicheconvenzionate, il libero ricorso alla struttura pubblica inalternativa a quella privata ed il monitoraggio e controllodelle spese mediche in relazione alle prestazioni effetti-vamente erogate.

Riteniamo che il sistema descritto sia assolutamente inlinea con la necessità di modernizzare il processo di liqui-dazione, di ottimizzare i costi gestionali dei sinistri anchenel ramo malattie, e di proporre un’alternativa concretaalla lentezza ed alle inefficienze caratteristiche dellasanità pubblica.

Grazie per l’attenzione.

Una proposta di gestione efficientedei sinistri di massa

CG

Ottimizzare qualità, tempi e costi del processo

Acquisire una piena e consapevole conoscenzadel portafoglio rischi

Nuovi orizzonti dell’iter liquidativo dellagestione attiva dei sinistri di massa per

Studiato congiuntamente alle Compagnie, il progetto ha coinvolto emotivato tutti gli attori assicurativi, con logiche di processo assoluta-mente innovative. Si basa su una struttura tecnologica d’avanguardia(piattaforme internet interattive), su un forte orientamento al servizio, esu un addestramento delle risorse umane (operativi di direzione, agen-ti, liquidatori, brokers, periti, amministratori di condominio…) e tendea realizzare il rispetto di standard operativi molto ambiziosi e a popo-lare data-base dinamici.


Ottimizzazione tempi e costi del processoTempo medio liquidazione: 23 gg

Perizia Elettronica, Certificata e Standardizzata

Nessun contenzioso, a parità di liquidato

Soddisfazione dei Clienti

Riduzione dei costi di gestione dei sinistri

Miglioramento della competenza degli operatori d’agenzia

Snellimento delle procedure

Ottimizzazione dell’operato e valorizzazione della figura dei liqui-datori

Eliminazione della carta, dalla nascita alla morte di un sinistro

Centralizzazione delle informazioni, che risiedono su un comunetavolo di lavoro (sito web), ove ogni utente svolge la propria attivitàed attinge le notizie di propria competenza: questa circostanzaabbatte drasticamente le telefonate, la dispersione delle informa-zioni e i tempi morti

Ottimizzazione della logistica delle reti peritali, con motori intelli-genti di ricerca per l’assegnazione degli incarichi per zone, percarico di lavoro e per competenza

Monitoraggio totale delle attività di apertura dei sinistri, delle atti-vità peritali e di liquidazione, completato da una puntuale reporti-stica

Conoscenza del portafoglio rischiStatistiche a tutti i livelli

Individuazione zone critiche o situazioni anomale

Monitoraggio rischi maggiormente colpiti

Controllo costo sinistri

Individuazione delle principali cause di sinistro

Controllo efficienza risorse umane, processi e strategie

I risultati conseguiti

Cari amici,

Vi debbo confessare che ognianno nell’iniziare i nostri lavoricongressuali avverto il timore

di non riuscire a raggiungere la qualità e l’interesse susci-tato nei convegni precedenti.

Questo perché in nove anni abbiamo affrontato i temi piùdifferenziati e complessi, cercando al contempo di rispet-tarne l’attualità. Quando i lavori si concludono, tuttavia,come avviene in questo momento, mi sento di tirare ungrosso respiro di sollievo perché tutte le cose sembranoessersi mosse nel senso giusto. Qualità dei relatori, pun-tualità degli interventi ed estrema partecipazione dell’udi-torio mi sono parsi anche quest’anno, gli ingredienti vin-centi per il felice esito dei nostri lavori.

Qualcuno di voi potrebbe anche chiedersi: “ma cosac’entra un broker di riassicurazione con l’assicurazionemalattia?” ed è una domanda alla quale rispondo volen-tieri. Nei nostri intendimenti infatti il convegno di CapFerrat dovrebbe diventare sempre più un punto di riferi-mento per i professionisti dell’assicurazione e della riassi-curazione. Sappiamo bene che quello malattia, o salute,come forse più propriamente è stato definito da CarloFaina è un ramo tipicamente assicurativo nel quale il ricor-so alla riassicurazione è abbastanza episodico.Riteniamo tuttavia che in Italia sia poco sviluppato mentreinvece potrebbe avere indubbi spazi di crescita. E pen-siamo altresì che per brokers professionali di riassicura-zione è più stimolante competere in un mercato più evo-luto ed esigente nelle proprie richieste assicurative.

Obiettivo della R.I.B., certamente ambizioso ma a mioavviso sempre perseguibile, è quello di proporsi come uninterlocutore esperto ed affidabile per tutte le imprese assi-curative operanti in Italia.

Per questo motivo crediamo, anche con questa iniziativa,di dare il nostro modesto contributo alla crescita culturaledi tutte le componenti della professione assicurativa.

I risultati, non solo dei nostri convegni annuali, ci stannoconfortando e per questo intendiamo proseguire sulla stra-da da tempo intrapresa. Si sta avvicinando una stagionedi rinnovo dei trattati particolarmente difficile e complessaper le note difficoltà che stanno travagliando i più impor-

tanti gruppi riassicurativi ed assicurativi. Sono convintoche in un clima di collaborazione queste difficoltà saran-no superate e la R.I.B. è pronta come nel passato a for-nire tutto il suo impegno e la sua dedizione per le risolu-zioni di problemi anche complessi. Sempre a fianco deipropri clienti, ma con assoluta trasparenza e rispetto delleobiettive esigenze delle controparti.

Vi ringrazio per la partecipazione e spero, anche il pros-simo anno, di rivedere tutti Voi insieme a nuovi e qualifi-cati amici.

Tanti cari saluti e ringraziamenti a nome di tutta la R.I.B.


Chiusura dei lavori


Sig. Franco Curioni - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano

Allianz Subalpina S.p.A. Luciano dalla Costa

ANIAAssociazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici Roberto Gussoni

Anpac Giuseppe Neri

ASEFI Gianfranco Monti

Assicurazioni Generali S.p.A. Adrian Bruno Trevisan

Assigeco S.r.l. Osvaldo Rosa

Assigeco S.r.l. Attilio Stigliano

Assigeco S.r.l. Francesca Boccardi

Assigeco S.r.l. Mario Calautti

Assimoco S.p.A. Maurizio Piccaglia

Assinform S.r.l. Mauro Venier

Assitalia - Le Ass.ni d’Italia S.p.A. Riccardo Lamperti

Assitalia - Le Ass.ni d’Italia S.p.A. Alessandro Calzavara

Assitalia - Le Ass.ni d’Italia S.p.A. Franco del Signore

Azienda U.S.LL. n. 6 ”Vicenza” Antonio Petrella

Azienda Unità locale Socio-Sanitaria n. 10“Veneto Orientale” Giorgio Spadaro

Rappresentante del Parlamento Italiano On. Gianantonio Arnoldi

Converium Italia Enrico Stokelj

Del Sasso Assicurazioni Valerio Del Sasso

E.N.E.L. S.p.A. Vittorio Betteghella

Europ Assistance Italia S.p.A. Gian Piero Profumi

Europ Assistance Service S.p.A. Gianluca Da Pozzo

Faro - Compagnia di Ass.ni e Riass.ni S.p.A. Giorgio Avilia

Faro - Compagnia di Ass.ni e Riass.ni S.p.A. Enrico Vianello

Generali Portugal Josè Alves

Gerling Konzern Globale Rück AG Francesco Prestifilippo

I.C.P. - Istituti Clinici di Perfezionamento Eugenio Vignati

INA - Istituto Nazionale delle Assicurazioni S.p.A. Alberto Mostosi

INA - Istituto Nazionale delle Assicurazioni S.p.A. Claudio Del Sasso

INA - Istituto Nazionale delle Assicurazioni S.p.A. Carlo Fusco

Le Assicurazioni di Roma Vittorio Bianco

Libra S.r.l. Paolo Turni

Mediaset S.p.A. Roberto Bosco

Münchener Rück Italia S.p.A. Wolfgang Kirschner

Münchener Rück Italia S.p.A. Fabio Malerba

Navale Assicurazioni S.p.A. Manfredi Zanardi

Net Insurance S.p.A. Giuseppe Caruso

Partner Re Marco Rocchi

SAI - Società Assicuratrice Industriale S.p.A. Philip C. Small

SAI - Società Assicuratrice Industriale S.p.A. Leonardo Martorano

SAS - Specialist Adjusting Services William J. Bolton

Sasa Assicurazioni e Riassicurazioni S.p.A. Giovan Battista Mazzucchelli

Scor Italia Alessandra Zorza

Ospiti


SIAT - Società Italiana Ass.ni e Riass.ni S.p.A. Bartolomeo Barberis

SIAT - Società Italiana Ass.ni e Riass.ni S.p.A. Luca Ciurlo

Società Cattolica di Assicurazione Luigi Giudice

Società Reale Mutua di Assicurazioni Giovanni Oddenino

Società Reale Mutua di Assicurazioni Daniele Santesso

Sopabroker S.p.A. Alessandra Talarico

Sopabroker S.p.A. Simona D’Isanto

Studio Cincotti Francesco Cincotti

Studio Cincotti Marco Cincotti

Studio Legale Ferlini Maurizio Ferlini

Studio Legale Mantovani Renato Mantovani

Studio Legale Morganti David Morganti

Studio Panzeri & Associati Fausto Panzeri

Swiss Re Italia S.p.A. Antonio Fiengo

Trans Re Zurich Alain D. Manfré

Uni-Mat S.p.A. Hannuna Flavio

Uniconsult Insurance Brokers S.r.l. Mario Castellari

Unisalute S.p.A. Lorenzo Bifone

Victoria Krankenversicherung AG Rainer Tögel

Vittoria Assicurazioni S.p.A. Pier Angelo Parazzini

R.I.B. S.p.A. Franco Curioni

R.I.B. S.p.A. Carlo Faina

R.I.B. S.p.A. Mirella Boldrini

R.I.B. S.p.A. Paolo Calderone

R.I.B. S.p.A. Emilio Pasanisi

R.I.B. S.p.A. Luca Mallamaci

R.I.B. S.p.A. Alessio Izzo

R.I.B. S.p.A. Sergio Vaghetti

R.I.B. S.p.A. Marco Zimbalatti

R.I.B. S.p.A. Marta Perotti

R.I.B. S.p.A. Annalisa Grecchi

R.I.B. S.p.A. Chiara Mantegazza

R.I.B. S.p.A. Mirella Arata

R.I.B. S.p.A. Maurizio Zanaboni

R.I.B. S.p.A. Mauro Semenza

R.I.B. S.p.A. Sara De Donder

R.I.B. S.p.A. Eugenio Livraghi

R.I.B. S.p.A. Andrea Felici

R.I.B. S.p.A. Patrizio Coppari

R.I.B. S.p.A. Sandro Ferrari

R.I.B. S.p.A. Richard Cross

M.R. S.rl. Gruppo R.I.B. S.p.A. Luca Ravano


R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A.Corso di Porta Romana 122

20122 Milano - ItalyTelefono: 02/58471.1Telefax: 02/58471247E-mail: [email protected]

L’industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità ... · 9° Convegno R.I.B. St. Jean Cap...

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