L’approfondimento diagnostico dei disturbi dell’equilibrio

La visione dell’Odontostomatologo

www.fisiokinesiterapia.biz

Pre PrePost Post

Costen 1936

Presenza di sintomi otoiatriciin pazienti con patologia ATM

Causa:- dislocazione postero-superiore del condilo- compressione della corda timpani e nervo

auricolo-temporale- alterata funzione della tuba di Eustachio

1032 paz

338 TMD

326 group 1medical care

365 group 2dental care

200

Ipoacusia e vertigine sono prevalenti nei pazienti con artropatia grave

Esistono evidenze cliniche ed anatomiche, ma…

è raccomandabile uncomportamento prudentesia in chiave diagnostica

che terapeutica.

poiché un TMD non ha una sicura “origine

gnatologica”…

Ciancaglini

Postura

“Il modo di stare in equilibrio del corpo umano”

Occlusione e postura

Esiste una associazione ?

Divulgazione da parte dei mass-media

Conseguenze sociali

Aumentata richiesta di terapie occlusali

per finalità posturali

Aumentate aspettative di risultato dei

pazienti

Connessioni anatomo-funzionali

Teoria delle catene muscolari

Teoria via discendenteproblemi a carico del cavo orale hanno ripercussione in altri distretti organici.

Teoria via ascendenteproblemi a partenza somatica

hanno ripercussioni a livello del cavo orale.

E’ vero tutto questo ?

Una occlusione patologica può provocare problemi posturali ?

Si possono prevenire problemi posturalicorreggendo l’occlusione ?

Si possono prevenire problemi posturalicorreggendo l’occlusione ?

E’ giusto proporre terapie occlusaliper problemi posturali ?

Una terapia occlusale può provocareproblemi posturali?

terapia occlusale incongrua

terapia occlusale corretta ?

?Problemi

Medico-legali

Occlusione

Postura

Scoliosi, cifosi, lordosiCefalee, vertigini

Cervicalgie e lombalgieDismetria degli arti inferiori

Occlusione e postura

• Occlusione ed alterazioni posturali sul piano sagittale

(modificazioni della postura cranio-cervicale, della cifosi toracica e lordosi lombare)

Occlusione/postura Occlusione/postura craniocervicalecraniocervicale

1 Classe

2 Classe

3 Classe

2 fattori sono stati studiati per la possibilerelazione con lo sviluppo cranio-facciale

La postura della testa e della colonna

La modalità di respirazione

• Flessione della testa (riduzione angoli craniocervicali) in II classi: associazioni deboli

SolowSolow e e SonnesenSonnesen, , EurEur J J OrthodOrthod, 1998; 20: 685, 1998; 20: 685--693693

Head posture and Head posture and malocclusionsmalocclusions

Prognatismomandibolare

The relationship between craniofacialmorphology, head posture and

spinal curvature in 8, 11 and 15 years old childrenEurEur J J OrthodonticsOrthodontics 1987; 9: 2541987; 9: 254--264264

HellsingHellsing E, E, McWilliamMcWilliam J, J, ReigoReigo T, T, SpangfortSpangfort E.E.

aumento cifosi toracica

Tuttavia…… l’analisi di regressione dei risultati indica che…

le variazioni a livello della colonna sono correlate

all’età ed al sesso

Esistono alterazioni para-fisiologiche della colonna tipiche dell’età evolutiva che, però, sono transitorie e migliorano con la crescita

Postura e respirazione come possibili fattori in grado di influenzare i meccanismi di controllo della crescita

cranio-facciale e della morfologia dento-facciale

Esaminare l’adattamento della posizione della testa in due condizioni estreme:

1) ostruzione nasale totale2) totale privazione del feedback visivo

Am J Orthod 1980; 77: 258-268

Incremento dell’angolo cranio-vertebrale - Estensione della testa

CONCLUSIONI

Non è però possibile stabilire la durata di risposta allo stimolo (nell’esperimento 2 ore)

Il controllo posturale della testa è sensibile ad altri stimoli oltre a quelli direttamente correlati a

contrastare la forza di gravità.

La modalità di respirazione ha un ruolo importante

Phillips C, Snow MD, Turvey TA, Proffit WR.

The effect of orthognatic surgery on head position

Eur.J.Orthodontics 1991;13:397-403

201 Pazienti trattati con chirurgia ortognatica

University of North Carolina, Chapel Hill, USA

Teleradiografia L- L pre, post e ad 1 anno

NSL/VER Angolo Cranio Verticale

NSL/CVT NSL/OPT Angoli di inclinazione Cervicale

CONCLUSIONI

- variazioni subito dopo la chirurgia- nessuna differenza significativa dopo1 anno negli interventi singoli

- modifiche persistenti nelle chirurgiebimascellari

nessun cambiamento a breve e/o lungo termine

FLESSIONE DELLA TESTA:

POSTURA DEL COLLO:

Changes in Head Posture after Rapid MaxillaryExpansion in Mouth-Breathing Girls:

A Controlled Study

Angle Orthodontist 2005;75:171-176

55 ragazze (8-15 anni) respiratrici orali

Gruppo Controllo22 ragazze

Controllo per 8 mesi

Gruppo Test23 ragazze

Espansione rapidadel palato

Confronto fra Teleradiografie in LL

- prima visita - dopo 6 mesi

Flessione della testaIncremento della lordosi cervicale

RISULTATI

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

Nei respiratori orali è presente estensione del capo come meccanismo di compenso al

flusso aereo insufficiente.

I cambiamenti posturali a seguito dell’espansione rapida del palato potrebbero essere conseguenti al miglioramento della

funzione respiratoria

Occlusione e postura

• Occlusione e alterazioni posturali sul piano frontale

(scoliosi, paradismorfismi e dismetria degli arti inferiori)

• Occlusione ed alterazioni posturali sul piano sagittale

(modificazioni della postura cranio-cervicale, della cifosi toracica e lordosi lombare)

Festa et al., 1997

• Maggiore prevalenza di cross-bitein soggetti scoliotici trattati con busto

• Modifica assetto della colonna in rattidopo applicazione di interferenze

Huggare et al. 1991

Progetto di ricerca

Occlusione e postura:esiste un’associazione?

Cofinanziato dal MURST, PRIN 2000Università degli Studi di Napoli Federico II

Università di Chieti

•• Tre specialisti in Tre specialisti in ortodonziaortodonzia•• Tre specialisti in ortopediaTre specialisti in ortopedia•• Visite in condizioni di indipendenzaVisite in condizioni di indipendenza

Esame clinicoEsame clinicoEsame clinico

Valutazione asimmetria cingolo scapolare

Valutazione Asse occipito-sacrale

Valutazione cifosi

C7 D12

m

n

Valutazione del gibbo

Paradismorfismi (42%) Simmetrici (58%)

(1291 ragazzi)(1291 ragazzi)(1291 ragazzi)

Valutazione ortopedicaValutazione ortopedicaValutazione ortopedica

1-34-6

Presente

1279737Totale≥ 7

542

≤ 0OverjetAssente Totale

Paradismorfismi

Paradismorfismi e OVJParadismorfismiParadismorfismi e OVJe OVJ

~ 47.0%

~ 44.0%

~ 40.0%

~ 33.0%

Test del Chi-quadro: p>0.050.6<OR<1.1: p>0.05

19

844

389

27

10

474

235

18

9

370

154

9

67267238438411--3352552530630644--66

PresentePresente

1279127912261226TotaleTotale44442323≥≥ 77

38382424141428828821921921215353

≤≤ 00OverbiteOverbiteAssenteAssente TotaleTotale

ParadismorfismiParadismorfismi

Paradismorfismi e OVBParadismorfismiParadismorfismi e OVBe OVB

~ 37.0%

~ 43.0%

~ 42.0%

~ 48.0%

Test del Chi-quadro: p>0.050.6<OR<1.1: p>0.05

Paradismorfismi e cross biteParadismorfismiParadismorfismi e cross e cross bitebite

12911291744744547 547 TotaleTotale

11161116646646470470NONO

17517598987777SISICross Cross bitebite unilateraleunilaterale

NONOSISI TotTot

ParadismorfismiParadismorfismi

~ 44.0%

~ 42.0%

Test del Chi-quadro: p>0.05

OR =1.1: p>0.05

I paradismorfisminon sono associati

in maniera statisticamente significativa

ai fattori occlusaliconsiderati in questo studio

I I paradismorfismiparadismorfisminon sono associatinon sono associati

in maniera statisticamente significativa in maniera statisticamente significativa

ai fattori occlusaliai fattori occlusaliconsiderati in questo studioconsiderati in questo studio

ConclusioniConclusioniConclusioni

ParametricParametric evaluationevaluation of the of the relationshiprelationship betweenbetween posture and posture and

dentaldental occlusionocclusion

Materiali e metodiMateriali e metodiSoggettiSoggetti

•• 19 soggetti (14 F, 5M) et19 soggetti (14 F, 5M) etàà 2020--27 anni27 anni•• Assenza di segni e sintomi TMDAssenza di segni e sintomi TMD•• Assenza di scoliosi e Assenza di scoliosi e dismetriedismetrie clinicamente clinicamente rilevabilirilevabili

Condizioni sperimentaliCondizioni sperimentaliTest 1 Applicazione soletta 2 cm x 15 Test 1 Applicazione soletta 2 cm x 15 gggg

Test 2 Test 2 OnlayOnlay su #25 spessore 0,2 mm x 15 su #25 spessore 0,2 mm x 15 gggg

Materiali e metodiMateriali e metodiMisurazioniMisurazioni

Test 1 (solette)Test 1 (solette)•• Sistema Elite con pedana Sistema Elite con pedana stabilometricastabilometrica••AttivitAttivitàà EMG massetere, temporale e EMG massetere, temporale e sternoclmsternoclm•• Arco goticoArco gotico

A B

C

F

ED

Materiali e metodiMateriali e metodi

MisurazioniMisurazioniTest 2 (Test 2 (onlayonlay #25)#25)•• AttivitAttivitàà EMG massetere, temporale e EMG massetere, temporale e sternocmsternocm•• Sistema Elite con pedana Sistema Elite con pedana stabilometricastabilometrica

Test 2. L’applicazione di onlays occlusali ha provocato modifica dell’attività EMG del

temporale e massetere.Nessuna modifica delle variabili stabilometriche

Risultati

Test 1. L’applicazione di solette ha provocato modificazioni posturali

fino a livello delle anche. Nessuna modifica delle registrazioni intraorali ed EMG

La teoria delle via ascendente e discendente

non risulta supportatadalle attuali

osservazioni sperimentali

Occlusione e PosturaConclusioni

Non esistono evidenze scientifiche sufficienti a supportare l’impiego di terapie

occlusali per il trattamento di squilibri posturali e viceversa

Ad oggi non si è riscontrato un rapporto di causa ed effetto di tali associazioni

L’evidenza scientifica di correlazioni tra occlusione e postura è debole e per lo più

limitata al tratto cranio cervicale

Risoluzione di segni e sintomi ATM e “distali” a seguito di

terapia odontoiatrica

Osservazioni clinicheOsservazioni clinicheIl Il ““bravobravo”” OdontoiatraOdontoiatra

Scatenamento di segni e sintomiATM e “distali”

a seguito di terapia odontoiatrica

Osservazioni clinicheOsservazioni clinicheIl Il ““cattivocattivo”” OdontoiatraOdontoiatra

Le associazioni riscontrate nella pratica clinica possono essere giustificate dai seguenti fattori:

• Stato psicologico• Valutazione soggettiva• Memoria del dolore non accurata• Effetto placebo• Confirmation bias• Fallacia post-hoc

Meccanismi centrali

Convergenza delle afferenzetrigeminali e dei nervi cervicali.

Variazioni dello stato emotivo comeil livello di vigilanza, la paura, l’ansia, la

depressione possono influenzare la percezione del dolore e la risposta

terapeutica del paziente

EVENTI STRESSANTI DURANTE LA VITA

S

T

R

E

S

S

SINTOMI

NO

SINTOMI

Soglia fisiologica

FIGLIO

SPESE

TRASLOCO

DIVORZIO

MULTA

sintomi

L’efficacia di un trattamento si basa spesso su quanto riferito verbalmente dal paziente

E’ una valutazione soggettivae non oggettiva

La memoria del dolore è scarsamente accurata

La percezione soggettiva di remissione dei sintomi è molto spesso sovrastimata

Effetto placeboEffetto placebo

0-21%7%Infezioni cerrebrali

0-60%17%Ipertensione

0-57%18%Angina pectoris.

0-67%.Patologie dolorose

14-84%49%Dolori reumatici

21-56%58%Disturbi digestivi

46-95%61.9%Mal di testa

RangeMedia

28.2%

Schneller et al., 1980

Confirmation bias

Tendenza a notare di più ciò che conferma la propria ipotesi o

aspettativa, mentre si ignora o non si ricerca, o si sottovaluta ciò che contraddice la propria

ipotesi o aspettativa

Post-hoc fallacy

Solo perché un evento accade dopo l’altro,

il primo è considerato causa del secondo

Evento 1 Evento 2

Post-hoc fallacy

Terapia ortodontica

EVENTI STRESSANTI DURANTE LA VITA

S

T

R

E

S

S

SINTOMI

NO

SINTOMI

Soglia fisiologica

FIGLIO

SPESE

TRASLOCO

DIVORZIO

MULTA

sintomi

Che fare ?

Una occlusione patologica può provocare problemi posturali ?

NO

Si possono prevenire problemi posturalicorreggendo l’occlusione ?

NO

Si possono prevenire problemi posturalicorreggendo l’occlusione ?

NO

Si possono prevenire problemi posturalicorreggendo l’occlusione ?

NO

Inizio Dopo Disgiuntore

Dopo 5 anni Fine cura

Dopo5 anni

DopoDisgiuntore

Inizio Finecura

Inizio DopoDisgiuntore

Dopo5 anni

Finecura

E’ giusto proporre terapie occlusaliper problemi posturali ?

Una terapia occlusale può provocare problemi posturali?

terapia occlusale incongrua

terapia occlusale corretta

?

?Problemi

Medico-legali

Terapia occlusale

incongruacorretta

B. Melsen

Caratteristica della nostra professione è la facilità con

cui una nozione acquista importanza e, con il tempo,

credibilità

Leaders carismatici hanno contribuito a stabilire modi di

pensare e di agire più spesso di quanto abbia fatto un qualunque metodo di comprovata efficacia

La confutazione di un concetto popolare errato

richiede molto tempo

Con il passare del tempo la pratica clinica spesso diventa

routine in cui l’esperienza clinica assume un ruolo

determinante nelle decisioni

Se vogliamo migliorare dobbiamo esaminare la nostra

prestazione clinica criticamentecon la volontà di identificare i

dogmi che mascherano la realtà

Un’educazione “universitaria”dovrebbe fornire il supporto razionale e scientifico della

condotta del clinico

I ricercatori sono al servizio dei clinici,

applicandosi per ottenere e diffondere una più ampia

conoscenza

Attraverso questo rapporto simbiotico sia la Scienza che la Clinica dovrebbero trarre

reciproci vantaggi

FAQ

Mia figlia ha 9 anni, soffre di vertigini e perdita di equilibrio.

Mi hanno detto che può dipendere dai denti e che ha una “male-occlusione”

Lei cosa mi consiglia ???

???Non esiste alcuna prova

certa che la malocclusionesia la causa dei disturbi di sua figlia

Sconsiglio, quindi, il trattamento ortodonticocon il solo scopo di risolvere questi problemi