DISTURBI POSTURALI POST-CHIRURGICI. ASPETTI MEDICO-LEGALI

OTTAVO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA CLINICA E FORENSE16° Corso di Ortopedia, Traumatologia e Medicina Legale

LE LESIONI TRAUMATICHE:SCHELETRICHE E MUSCOLO TENDINEE

Salsomaggiore Terme (PR), 23-24 novembre 2018

Gianluca Landi,

Giacomo Gualtieri, Fabio Maria Donelli

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I concetti di equilibrio e postura, cosìenunciati, sembrano quanto mai teorici,mentre invece hanno delle implicazionialtamente pratiche, anche in ambitomedico legale.

La postura, in termini molto semplici, puòessere definita come “l’orientamento del corpoe delle sue parti rispetto alla verticale”.

L’ equilibrio è il “perenne tentativo del corponel far si che la verticale abbassata dal suobaricentro passi all’interno della base diappoggio”. Va da sé, affinché si possa avere unequilibrio ed una postura appropriati, occorreche siano disponibili informazioni continuedalla periferia alcervello sulle posizioni delcorpo e delle sue parti.

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Una premessa doverosa…

“....l’attivita medico-chirurgica,sicuramente da considerare dialtissimo valore sociale, e dunquepreziosa, insostituibile e meritoria,DEVE tuttavia svolgersi col rispetto diALCUNI FONDAMENTALI PRINCIPI, al dila dei quali essa sconfina nell’illecitoche e poi, nella specie, lesione di alcunibeni fondamentali dell’individuo, qualiil diritto alla salute e all’integrita fisica,diritto alla salute e all’integrita fisica,trasformandosi cosi in aberrazione,sopruso, violenza...”

(Corte d’Assise di Firenze, 18 ottobre 1990)

In un recente studio (Bonetti M et al.2016), suidati provenienti dalle maggiori compagnieassicuratrici in un periodo di tempo di 9 anni,sono emersi 38215 contenziosi per malpracticeprofessionale con un picco di incremento apartire dal 2008.

La risposta a tale condizione è alla base dellanascita della c.d. medicina difensiva per cuil’esercente la professione sanitaria, sfiduciato(tra le altre cose) dall’ordinamento giuridico, perla paura di non comportarsi esattamentedifronte a questioni complesse, decide dIprescrivere esami e terapie non necessarie (c.d.medicina difensiva positiva), ovvero di evitarepazienti o cure diagnostiche ad alto rischio (c.d.medicina difensiva negativa).

C’E’ BISOGNE DI REGOLE

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Esistono differenze tra diversi paesi, regioni, ospedali e perfino all'interno delle pratichedi diversi gruppi di lavoro. Queste differenze hanno richiamato l'attenzione sullanecessità di un approccio più sistematico per individuare la strategia più appropriata per un singolo paziente; questo approccio viene definito medicina basata sull'evidenza(evidence-based medicine, EBM).

Medea di Seneca, a. III, vv. 500-501

61909-1988

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Medicina Basata sulle Evidenze (EBM)

Journal of the American Medical Association (JAMA). 1992 Nov 4;268(17):2420-5

“…consapevole, esplicito e prudente impiego delle migliori

evidenze disponibili nel prendere decisioni circa le cure da prestare

ad uno specifico paziente…”

Sackett D.L. et al. “Evidence Based Medicine: What Is and What It Isn’t.”, BMJ 312, 7023, 71, 1996

DOBBIAMO NECESSARIAMENTE PARLARE DI LINEE GUIDA

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NEL REGNO UNITO

Viene sancito il diritto, per talune istituzioni, di proporre Linee Guida con valore di legge

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IN ITALIA…

L. 189/ 2012 (Legge “Balduzzi”)

Il primo fondamento legislativo

Art. 3"... l'esercente la professione sanitaria,che nello svolgimento della propriaattività si attiene alle linee guida ebuone pratiche accreditate dallacomunità scientifica, non rispondepenalmente per colpa lieve".

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LA LEGGE 24/2017

Art. 5. Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida

1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitariecon finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e dimedicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alleraccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3…

“in nessuna norma di condotta tecnicoprofessionale il medico può trovare lasoluzione standard ad ogni problemaessendo l’omeostasi e la reattivitàdell’uomo multiformi e quindi, in buonmisura, imprevedibili…”

M. Barni, La prescrizione di farmaci: libertàterapeutica e responsabilità del medico, Riv. It. Med.Leg., 1994, p. 555.

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Inoltre…

Art. 6 Legge 24/2017Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria

1. Dopo l’articolo 590-quinquies del codice penale è inserito il seguente: «Art.590-sexies. – (Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambitosanitario). – Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’eserciziodella professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto dispostodal secondo comma.

Art. 590-sexies (Responsabilita colposa per morte olesioni personali in ambito sanitario)

Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, lapunibilita e esclusa quando sono rispettate leraccomandazioni previste dalle linee guida come definite epubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste,le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che leraccomandazioni previste dalle predette linee guidarisultino adeguate alle specificità del caso concreto.

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Per quel che concerne la Medicina Fisica Riabilitativa (post chirurgia), lelinee guida dovranno definire un percorso idoneo per un settingriabilitativo che sia composto da un Progetto Riabilitativo Individuale(PRI) e da un programma riabilitativo che tengano conto dei bisogni,menomazione, disabilità, dei fattori ambientali e delle abilità residue erecuperabili di ogni singolo paziente.

QUALE LINEA GUIDA SCEGLIERE ?

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IL REGNO UNITO…

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) è un organismo non dipartimentale che fa capo al ministero della salute nel Regno Unito.

Si occupa dell'analisi della letteratura in campo medico e tecnologico biomedico, conparticolare interesse per la valutazione del rapporto costo/efficacia. Il NICE pubblica LineeGuida in quattro campi: tecnologia della salute (farmaci e procedure terapeutiche), praticaclinica (appropriatezza del trattamento delle persone con specifiche patologie),prevenzione delle malattie e medicina del lavoro, servizi sanitari e sociali.

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IN ITALIA…

Art.5, comma 3, Legge 24/2017

Le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse elaborati dai soggetti di cui al comma 1 sono integrati nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG).

L'Istituto superiore di sanita pubblica nel proprio sito internet le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse indicati dal SNLG, previa verifica della conformita della metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto, nonché della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni.

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E se non ci sono le Linee Guida?

“…In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali…”.

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CRITICITA’

1. le linee guida/buone pratiche rappresentano un percorso clinicoassistenziale ideale che per sua stessa definizione non può includerel’estrema varietà della casistica medica.

1. in ambito riabilitativo, le raccomandazioni fornite dalle diverse lineeguida sono spesso carenti e/o in contrasto tra loro o non esaustive, in particolare mancano spesso di un’indicazione dettagliata riguardol’intervento riabilitativo specifico da utilizzare

1. il malato è (quasi sempre) affetto non solo e soltanto dalla patologiaoggetto dello studio. Nella pratica clinica la gran parte dei pazienti sidistanzia dai modelli oggetto di studio delle linee guida.

SENTENZA 1

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SENTENZA 2

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LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE

Si renderà comenque necessaria una valutazione specilaistica per valorizzareil danno posturale…

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ANCHE PER QUANTO ATTIENE LA RIABILITAZIONE…

1 - Mentre nella legge Balduzzi si parlava di una possibile applicazione della Linea Guida: ora vi è una vera e propria “gerarchia delle fonti”;

2 - Si deve ricorrere alla “Good Clinical Practice” soltanto in assenza di una corrispondente Linea Guida (in quel determinato ambito);

3 - La norma rimane relegata al penale solo in merito all’imperizia;

4 - In realtà il riferimento alle Linee Guida assume carattere universale, allargato all’ambito civilistico: trattasi di un’evoluzione inevitabile;

5 – La matrice penalistica della valutazione della condotta resta un elemento chiave al quale, anche il Diritto Civile, inevitabilmente si inchina.

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PERTANTO…

Accade, sempre più sovente, che si ricorra alla stessa locuzioneutilizzata nella 24/2017: “…salve le specificità del caso concreto…”

Cassazione Penale Sez IV, n° 28187/2017; una sentenza riassuntiva.

“…Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate

ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate

alle specificità del caso concreto”.

SI PUO’ PARLARE DI IMPERIZIA ANCHE IN PRESENZA DEL RISPETTO DI UNA LINEA GUIDA

NON SI PUO’ ESCLUDERE LA COLPA ANCHE NELL’OSSERVAZIONE DI UNA LINEA GUIDA

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Sir Karl Raimund Popper

Vienna 1902 – Londra 1994

Grazie per l’attenzione

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