La valutazione medico sportiva: la stessa per tutte le età?

Loira Toncelli Roberta VonoGiorgio Galanti

Scuola di Specializzazione di Medicina dello Sport SODc Medicina dello Sport ed EsercizioUniversità degli Studi di Firenze AOUC

La legislazione italiana disciplina la tutela sanitaria delle attività sportive.

Il DM 18/2/82, confermato dalla legge regionale 35 del 2003 ha stabilito una distinzione tra attività sportiva agonistica, non agonistica e motoria ricreativa.

Le strutture di medicina dello sport erogano prestazioni di natura certificativa per attività agonistica e non agonistica, nel rispetto della normativa vigente.

La visita sportiva attuale è la stessa di 30 anni fa…in un mondo dove tutto si è trasformato l’attuale protocollo è davvero ancora il migliore attuabile?

La distinzione tra attività sportiva agonistica e non agonistica è spesso solo di tipo burocratico, in quanto l’aspetto competitivo può essere presente in tutte le attività sportive.

Sports and Exercise Cardiology in the United States: Cardiovascular specialists as members of the athlete healthcare team

Christine E. Lawless, MD Brian Olshansky, MD, FACC Reginald L. Washington, MDAaron L. Baggish, MD Curt J. Daniels, MD Silvana M. Lawrence, MD, PhD Renee M.

Sullivan, MD Richard J. Kovacs, MD Alfred A. Bove, MD, PhD 24 December 2013

Athlete: any individual who engages in routine vigorous physical exercise in

the settings of competition,recreation,or occupation.

SPORT E SALUTE

Effetti positivi

• La pratica regolare di attività fisica migliora forma fisica e < la morbilità e la mortalità cardiovascolare

Effetti negativi

• L’esercizio fisico può trasformarsi in un trigger di morte improvvisa in soggetti con malattia cardiovascolare misconosciuta.

La necessità di screening pre - agonistico dell’atleta è riconosciuta dalle maggiori Associazioni medico Sportive e Cardiologiche Internazionali ( AHA, ESC,International Olympic Committee)

La visita medica agonistica

-L’ANAMNESI-L’ESAME OBIETTIVO con determinazione del peso corporeo e della statura e visita generale con particolare riguardo agli organi ed apparati specificamente impegnati nello sport praticato.-L’esame generico dell’acuità visiva mediante ottotipo luminoso.-L’esame del senso cromatico ( per gli sport motoristici)-Il rilievo indicativo della percezione della voce sussurrata a 4 metri di distanza.-ECG BASALE -STEP TEST (per atleti sotto 35 aa) TEM (atleti over 35 aa)-SPIROMETRIA-ESAME URINE

ECG basale 12 derivazioni

L’ è richiesto sia per gli sport di tabella A chedi Tabella B.

Utile per diagnosi di:

* Disturbi del ritmo, della conduzione e formazione dell’impulso cardiaco

*Ipertrofia e dilatazione ventricolare

* Alterazioni del tratto ST-T

* Squilibri elettrolitici

ECG di atletapuò avere caratteristiche diverse dal soggetto

sedentario

Bradicardia sinusale

Aritmia respiratoria sinusale

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado

Ipertrofia ventricolare sx fisiologicalogica

STEP TESTIRI ( indice di recupero immediato) :

Da 25 a 32 = OTTIMO

Da 33 a 40 = BUONODa 41 a 54 = DISCRETODA 55 a 65 = SUFFICIENTEOltre 65 = INSUFFICIENTE Più basso è il valore della frequenza rilevata da 60” a 90”sec dalla fine dell’esercizio e migliore è la condizione atletica perché indica un recupero più rapido

Utile per tutti ?

SPIROMETRIA I volumi polmonari richiesti dalla 18/2/82 sono:

• CAPACITA' VITALElenta (VC) o forzata (FVC)

VOLUME ESPIRATORIO MASSIMO/SEC(VEMS o FEV1)

• il rapporto fra VEMS e CV (indice di Tiffenau)

•MASSIMA VENTILAZIONE VOLONTARIA(MVV)

Utile per tutti ?

EIA TEST

Treadmill: velocità: 6.5 km/h

inclinazione: 2% ogni minuto

Misure: (cinetica e valori max)

VO2

VCO2

HR

saturazione O2

ventilazione minuto

soglia anaerobica

caduta FEV1 (diagnosi positiva quando >12%)

Ecocardiogramma

News Opportunities

Young athletes:

Body composition

TrainingFood

Body composition assessment is a method used in medicine, anthropology, nutrition, and sports.

QuestionnaireAMSE

cereali ederivati

Prodottia base dicereali

carnifresche

carneconserva

tapesce

latte eyougurt

formaggifruttafresca

fruttasecca

ortaggi everdura

legumi uova dolcibevandegassate

alcolici

Media di consumo 10,7 6,7 4,4 3,4 1,5 6,8 3,3 8,5 0,8 7,0 1,8 1,5 4,5 2,1 0,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

Frequenza di consumo settimale

Alimentazione in media qualitativamente squilibrata.

1. Carboidrati nella media ma alto consumo di alimenti ricchi in zuccheri semplici a discapito di quelli ricchi inamido;

2. Alto consumo di carne, soprattutto conservata, a discapito delle altre fonti proteiche;3. Frutta e verdura altamente al di sotto delle 5 porzioni raccomandate da tutte le linee guida internazionali.

II LIVELLO

Il costo per la valutazione di II livello risulta accettabile :

- La percentuale di atleti con storia familiare positiva, esame obiettivo anormale o alterazioni ECG che vengono sottoposti ad esami di approfondimento diagnostico , soprattutto l’ecocardiogramma, non supera il 9% e ha quindi conseguenze modeste sulla spesa complessiva

G Ital Card 2011

La Visita sportiva è:

-Screening “salva vita”?...

-Certificazione con valenza legale?... Il medico sportivo che deve rilasciare un certificato di idoneità all’attività sportiva agonistica, si assume una grave responsabilità, cosa che esiste in poche altre nazioni oltre all’Italia. La certificazione di idoneità sono infatti considerati a tutti gli effetti quali prestazioni di natura medico-legale.

-Valutazione clinica e dello stato di allenamento dell’atleta?...

La visita medico –sportiva deve essere considerata un chek-up salva vita per il ruolo di prevenzione e tutela sanitaria delle attività sportive che svolge, non solo per chi intende ottenere l’idoneità allo sport agonistico o non, ma anche per tutti quelli che desiderano iniziare in sicurezza una qualsiasi attività motoria.

-Il sistema sanitario nazionale ha rinunciato da tempo alla figura del medico scolastico ed alla visita di leva obbligatoria per legge che operavano già i primi screening degli adolescenti, dei ragazzi e dei giovani italiani.

L’occasione, quindi, fornita dalla visita medico sportiva rappresenta un importante momento di screening sanitario ed è fondamentale perché in grado di accertare il buon funzionamento dei vari apparati (in particolare l’ apparato cardiovascolare) e di formulare il sospetto o di identificare ,con una diagnosi precoce ,la presenza di malattie silenti che, non tollerando sforzi intensi, potrebbero sfociare in un evento anche mortale

La visita di valutazione sportivanon è e non deve essere.....

..... uno Screeningcardiovascolare,respiratorio,muscolo scheletrico.

Il termine screening,è un anglicismo utilizzato in medicina, per indicare una strategia di indagini diagnostiche generalizzate, utilizzate per identificare una malattia in una popolazione standard, con un rischio medio di malattia, che si reputa sufficientemente elevato da giustificare la spesa e lo stress di cercarla.

WIKIPEDIA

Le attrezzature mediche impiegate nei test di screening sono abitualmente diverse da quelle impiegate nei comuni test diagnostici

Sono calibrate a standard di sensibilità minori rispetto agli strumenti della diagnostica ospedaliera;questo per evitare di rilevare falsi-positivi.

WIKIPEDIA

..non tutte le procedure e test di screening si sono rivelati di beneficio per la persona che viene investigata.

L'eccesso di diagnosi rispetto al reale, le diagnosi errate, e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente degli effetti avversi dello screening.

Effetti avversi dello Screening

Lo stress e l'ansietà causati da falsi positivi dei test di screening.

Indagini non necessarie e trattamento dei risultati falsi positivi.

Inutile tortura psicologica per la conoscenza prolungata dell'essere affetti da una malattia se questa è incurabile o in qualche modo intrattabile.

Una falsa sensazione di sicurezza causata dai falsi negativi, anche in presenza di ben definiti sintomi soggettivi ben diagnosticabili, che potrebbe addirittura ritardare la diagnosi definitiva.

Spreco di risorse mediche. Utilizzo di procedure non necessarie e moleste per la

ricerca di una malattia che sembra poco probabile.

La visita deve essere quindi un atto medico completo,organico agli obiettivi di una valutazione medico sportiva nel contesto attuale della popolazione e non una rivisitazione acritica di quella istituita con decreto del 1982,con “aggiunte” che talvolta ne hanno addirittura stravolto il quadro iniziale....

....o hanno prodotto “effetti OGM”ibridizzando la visita di idoneità.....

La visita di valutazione sportivanon è e non deve essere una

utopia…… o un sogno irrealizzabile

Ma raggiungere degli obiettivi possibili

Obiettivi primari• Ricercare i fattori di rischio e le

condizioni/patologie che possono limitare o impedire l’attività sportiva agonistica

• Valutare le situazioni che possono predisporre agli infortuni

• Aver consapevolezza della rilevante valenza medico-legale ed assicurativa della visita di idoneità

Obiettivi secondari• Determinazione dello stato di salute della

popolazione valutata• Valutazione della performance, dello stato

di forma ed incidenza di infortuni dello sportivo agonista.

I contenuti della visita

• Informazioni generali: devono tener conto dell’età, del sesso, dello sport praticato

• L’anamnesi clinica e sportiva (ritenuta di assoluta importanza) deve essere raccolta attraverso apposita scheda a domande con risposte multiple, che deve terminare con la firma dello sportivo anche per il consenso informatoEsame obiettivo con misure antropometriche (peso, altezza, BMI, circonferenza addominale, ecc.), misura del visus, del senso cromatico e dell’udito, valutazione posturale (para e dismorfismi,…), presenza di eventuali anomalie o patologie

• Esiste familiarità per M.I prima dei 50 anni?• Sei stato riformato al servizio di leva?• Ha mai avuto perdita di coscienza durante

o dopo esercizio?• Ha mai avuto vertigine durante o dopo esercizio?• Ha mai avuto dolore toracico durante

o dopo esercizio?• Ha mai avuto tosse o costrizione toracica durante

o dopo esercizio? • Ti stanchi più velocemente dei tuoi compagni?• Hai la pressione alta? Hai l’epilessia?• Sai di avere un soffio cardiaco?• Hai mai avuto palpitazioni?• Sei stato curato per asma?• Hai avuto recentemente una forma virale?• Fai uso di farmaci,steroidi,cannabis o cocaina?

La storia familiare e personale sono in grado di rilevare il 65-70% delle condizioni che possono

proibire o limitare la partecipazione alla attività

sportiva

Sports Medicine Board Review McGraw Hill Second Ed 2006

ANAMNESI

• Importanza fondamentale : spesso nei giovani deceduti per MI l’anamnesi non era completamente negativa

• Non c’è abbastanza consapevolezza da parte di chi compila il foglio dell’anamnesi dell’importanza dell’accuratezza

ECG a riposo e dopo step-test , con determinazione IRI o di altro indice che valuti il grado di recupero allo sforzo

Test da sforzo massimale negli over 45, in base alla Carta del rischio cardiovascolare o quando si inizia un programma di intenso allenamento

Ecocardiogramma nel corso della 1° visita (da ripetere in base al quadro clinico).

E’ opportuno che l’atleta svolga questa indagine strumentale all’inizio della sua attività agonistica con tempi e modi da discutere collegialmente.

Spirometria (almeno alla 1° visita e/o su indicazione clinica)

Esame urine completo ed emocromo (almeno alla 1° visita)

Esami ematochimici (emocromo, glicemia, creatininemia, trigliceridi, colesterolo totale e HDL, SGOT, SGPT, elettroliti NA e K) negli over 40 anni ed in atleti “a rischio doping”

Esami specifici in relazione a specifiche patologie (con riferimento alle linee guida nazionali e/o internazionali)

Fareste a tutti la stessa valutazione

medico sportiva?

Indicazioni Stato Regioni 2008

I Fascia: Età dello sviluppo (pre-adolescenziale e adolescenziale): si porrà attenzione allo sviluppo psico-fisico, posturale e muscolo-scheletrico, rischio doping

II Fascia: Maturità agonistica (18-39 anni): si porrà attenzione a prevenire i danni da sport (sovrallenamento, sovraccarichi articolari, ecc.)

III Fascia: Età dello sport amatoriale agonistico (over 40 anni): Test da sforzo massimale al cicloergometro o al tappeto ruotante a cadenza annuale o biennale in base al rischio cardiovascolare (Carta del Rischio CV) + Esami ematochimici (emocromo, glicemia, creatininemia, trigliceridi, colesterolo totale e HDL, SGOT, SGPT, elettroliti NA e K) con cadenza annuale

…in base al TIPO DI SPORT

TABELLA A : sport a basso impegno cardiovascolare

Anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo, spirometria (NO ECG DA SFORZO)

TABELLA B : sport a medio-alto impegno cardiovascolare

Anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo e dopo step-test con IRI o cicloergometro, spirometria

PROTOCOLLO in base al TIPO DI SPORT

TABELLA C : sport a medio-alto impegno cardiovascolare che necessitano di esami integrativi specifici in funzione di loro peculiari caratteristiche (boxe, sport in ambienti straordinari, arti marziali, etc)

Anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo e dopo step-test con IRI o cicloergometro, spirometria + esami integrativi specifici

TABELLA D : visita medico sportiva rivolta ai soggetti con disabilità fisica o neurosensoriale

Il Ruolo del Medico dello Sport

Ilmedico dello sport, ovunque sul territorio nazionale, sia che operi nel SSN che privatamente, deve attenersi a protocolli comuni , studiati in base all’età, al tipo di sport e per la 1° visita di inquadramento dello sportivo agonista.

Essendo tuttavia il responsabile del “governo clinico” dell’atleta, esercita il suo ruolo di “medico competente” avendo la libertà di richiedere accertamenti clinico-strumentali in base al rischio o alla patologia riscontrata attenendosi alle linee guida nazionali e/o internazionali.

La Visita di Valutazione Funzionale Medico-Sportiva potrà essere utile per:

• La Valutazione e monitorizzazione della performance e dello stato di forma dello sportivo agonista,

• La Valutazione e monitorizzazione della performance in soggetti affetti da patologia compatibile con attività sportiva,

• Avere uno strumento indiretto ma efficace per la lotta al doping,

• Avere informazioni sullo stato di salute di gran parte della popolazione attiva (giovani ed anziani) e per la promozione di corretti stili di vita.

Ssn al collasso in 10 anni se non si punta su prevenzione

Il Sistema sanitario nazionale "è agli sgoccioli". Se non si punta sulla prevenzione potrebbe giungere "al collasso nell'arco di 10 anni, con ripercussioni nefaste sui nostri figli, costretti a pagarsi le cure di tasca propria". A 'contare i giorni' al Ssn è Donato Greco, a capo del Dipartimento di prevenzione e comunicazione del ministero della Salute, che durante la conferenza di presentazione del Sanit a Roma, lancia l'allarme affermando che "il sistema di cure universale, così come lo conosciamo oggi in Italia, potrebbe giungere al capolinea. I soldi spesi attualmente, infatti, non garantiranno neanche un terzo delle cure offerte, a fronte dell'aumento della sopravvivenza dei malati cronici".

Ecco perché "è indispensabile puntare sulla prevenzione: lotta al fumo, all'abuso di alcol, al sovrappeso - sottolinea Greco -e incentivazione di stili di vita sani sono l'unica strada che ci resta per guadagnare in salute e salvare il nostro Ssn".

Costi Benefici

La Visita di Valutazione FunzionaleMedico-Sportiva

• DIBATTITO INTERNAZIONALE • La visita annuale d’idoneità con l’ECG può

considerarsi uno screening efficace per evitare la morte improvvisa durante attività sportiva ?

…IN CONCLUSIONE

ESPERIENZA ITALIANA

Atleti < 35 AA

• L’esperienza ormai quasi trentennale ha dimostrato l’utilità di includere nella valutazione cardiovascolare basale (oltre all’anamnesi familiare e personale e all’esame obiettivo ) l’ECG a 12 derivazioni a riposo .

• L’ECG permetterebbe infatti l’identificazione di atleti con malattie cardiovascolari la cui esclusione dall’attività sportiva si traduce in una < delle MI durante sport

Atleti > 35 AA

• In questa fascia d’età invece L’ECG basale risulta di scarsa utilità perché la malattia coronarica aterosclerotica ,responsabile di circa il 90% delle MI, raramente presenta alterazioni all’ECG a riposo.

• In questa fascia d’età invece L’ECG basale risulta di scarsa utilità perché la malattia coronarica aterosclerotica ,responsabile di circa il 90% delle MI, raramente presenta alterazioni all’ECG a riposo.

ESPERIENZA VENETA : l’ECG basale è utile per -identificare HCM nei giovani atleti con sensibilità

paragonabile a quella dello screeening ecocardiografico ( sensibilità incrementata del 77%)

- identificare altre patologie causa di MI (sensibilità aumentata del 60%) come ARCV/D,cardiopatia dilatativa,

QT lungo o corto,S.Brugada,Lenegre,WPW

CONSEGUENZA:Incidenza della MI nei giovani atleti ridotta di circa l’90%

Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes

after implementation of a prepartepation screening program

Jama 2006; 96: 1593-1601

• ESC: dopo i dati dell’esperienza italiana l’ESC raccomanda lo screening con ECG negli atleti nei vari paesi

• IOC: raccomanda l’ECG all’inizio dell’attività agonistica e ogni 2 anni

L’ ECG basale diventa oggetto di discussioni e studi in vari paesi europei ed extra europei (Israele, Germania, Spagna, Francia, Danimarca, Norvegia, UK, Olanda, Svizzera, Giappone e Cina)

Il modello italiano raccomandato è in uso solo in Israele e non è stato adottato da nessun altro paese europeo ,addirittura rifiutato in Danimarca.

Rimane ancora da definire esattamente il rapporto costo-beneficio dell’esecuzione dell’ECG a riposo come prevenzione della MI in giovani atleti

March 12 2007

The American PerspectiveThe ESC and IOC model, in which an ECG is systematically included in

the screening process, is a benevolent and admirable proposal deserving of

serious consideration. Indeed, on humanitarian medical grounds, the AHA

supports any public health initiative with the potential to identify adverse

cardiac abnormalities. On the other hand, because the panel cannot ignore

the many epidemiological, social, economic, and other issues that impact

this screening proposal, it must view the European model in realistic terms

from a US perspective.

March 12 2007

ConclusionsA large population preparticipation screening initiative for

US athletes that mandates a 12-lead ECG, such as that proposed by the ESC and IOC, is probably impractical and would require considerable resources that do not currently exist, as well as substantial long-term federal government subsidization.

Paradoxically, such screening could also be potentially deleterious to many athletes by virtue of false-positive test results that would lead to unnecessary further evaluations and testing, anxiety, and possibly to disqualification without merit

September 15, 2014

Comparative frequencies of death attributable to all causes in young individuals aged <25 years

- La MI per cause cardiovascolari nei giovani atleti è un evento raro (mortalità 0,5-1 /100,000-years)

-La MI è più frequente nella popolazione generale giovanile che nei giovani atleti

-L’impatto del tragico evento durante manifestazioni sportive ha generato la credenza che la MI sia più frequente di quanto sia realmente e che riguardi essenzialmente gli atleti-Gli studi inerenti alla MI nei giovani erano effettuati infatti agli inizi solo in giovani sportivi

-Da alcuni studi risulta più frequente negli atleti non agonisti rispetto agli agonisti -Le cause di MI non variano significativamente fra giovani atleti e non atleti

Causes of SCA during exertion

Epidemiologia diversa: in USA 1/3 dei casi di MI nei giovani atleti è dovuto al HCM,in Italia ¼ delle giovani vittime di MI nella regione veneta sono riconducibili a ARVC/D

CRITICHE E RIFLESSIONI ALL’ ESPERIENZA ITALIANA(Corrado et al 2006)

° dati limitati alla regione Veneto

• periodo di pre-screening solo di 2 anni (1979-1981) mentre quello di post-screening di 22 anni (1982-2004)

• L’incidenza riportata di 4,3/100,000/years in Veneto prima dell’inizio dello screening-ECG è la più alta mai riportata in tutte le popolazioni

• 90% di declino della MI ( da 4,3/100,000-anno a 0,87/100,000-anno)

• La mortalità post-screeening è equivalente a quella di uno studio di comparazione effettuato nel Minnesota (1993-2004) senza l’uso dell’ ECG

Incidenza

Programma di Screening criteri di Wilson e Jungner

risulta giustificato se:

• la patologia è rilevante dal punto di vista della sanità pubblica

• esiste un test di provata efficacia per l’identificazione del processo morboso così da poter attuare un precoce trattamento

• esistono misure terapeutiche efficaci per la patologia diagnostica in fase precoce

• dimostrazione che tale terapia precoce,in fase pre-sintomatica,migliori il decorso clinico e la prognosi

ECG non valido per screening di massa bassa specificità

• Falsi positivi esami aggiuntivi anche costosi

• Falsi negativi ( spesso ignorati)

• Basso valore predittivo • Il valore predittivo di un test dipende fortemente dalla prevalenza di

malattia nella popolazione: se quest’ultima è bassa il valore predittivo sarà basso , anche se il test ha buona specificità ( che non ha l’ECG)

• LIMITI:

-fattori tecnici (posizione elettrodi,misurazione degli intervalli)

-età, razza, livello di attività sportiva,selezione della popolazione di studio, espressione fenotipica di HCM

-criteri diagnostici

-interpretazione dell’ECG

USA contro ITALIA • Negli USA Il protocollo italiano non è applicabile negli

per ragioni logistiche,organizzative e finanziarie

( se l’Italia dovesse introdurlo ora lo farebbe vista la … situazione economica?

• Le linee guida AHA 2014 ribadiscono che un programma di screening cardiovascolare si deve basare su principi scientifici piuttosto che sulla paura di tragici eventi o di implicazioni legali

• Le decisioni sono relative anche al background socioeconomico e culturale dei vari paesi e dalle risorse disponibili del sistema sanitario

ESPERIENZA ISRAELIANA• La legge del 1997 prevede l’ECG in

tutti gli atleti

• Uno studio israeliano ha comparato un periodo di pre-screening –ECG con un periodo di post-screening -ECG, entrambi di 12 anni .

• La mortalità per MI è risultata sovrapponibile: 2,51 e 2,66 per 100,000 atleti/anno.

…NEL RESTO DEL MONDO

ESPERIENZA DANESE

• Non viene effettuato screening negli atleti

• L’incidenza di morte improvvisa in relazione allo sport risulta di 1,2 /100,000 person/years cioè simile a quella in Italia dopo molti anni di screening-ECG e a quella in Minnesota con la sola anamnesi ed esame obiettivo

• L’incidenza di MI negli atleti risulta più bassa che nella popolazione generale della stessa età ((3,76/100,000/person/years)

• Mandatory and universal mass screening with 12-lead ECGs in large general populations of young healthy people 12 to 25 years of age (including on a national basis in the United States) to identify genetic/congenital and other cardiovascular abnormalities is not recommended for athletes and non athletes alike

(Class III, no evidence of benefit; Level of Evidence C).