La valutazione del Rischio Biologico in ambiente sanitario

a cura:* V.Gattini, R.Polato, M.Bacis, L.Belotti,

N.Biggi, M.Campagna, P.Carrer, L.Cologni, N.Magnavita, G.Micheloni, C.Negro,

D.Placidi, V.Puro, F.Tonelli, A.Cristaudo, S.Porru

ConvegnoIL RUOLO DEL MEDICO COMPETENTE NELLA VALUTAZIONE DEI

RISCHI MY ONE HOTEL GALILEI

05 NOVEMBRE 2010 * Questi autori hanno contribuito in egual misura alla presentazione

Art. 25. Obblighi del medico competente

a) collabora con il datore di lavoro e con il SPP alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori.....

b) programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41 attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati;

h) informa ogni lavoratore interessato dei risultati della sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41 e, a richiesta dello stesso, gli rilascia copia della documentazione sanitaria;

l) visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all'anno o a cadenza diversa che stabilisce in base alla valutazione dei rischi; la indicazione di una periodicità diversa dall'annuale deve essere comunicata al datore di lavoro ai fini della sua annotazione nel documento di valutazione dei rischi.

Art. 29. Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi

1. Il datore di lavoro effettua la valutazione ed elabora il documento di cui all'articolo 17, comma 1, lettera a), in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente, nei casi di cui all'articolo 41 (sorveglianza sanitaria)

1) CONOSCENZE SCIENTIFICHEmicrobiologia, infettivologia, epidemiologia,medicina del lavoro, tecnologie sicure2) DIRETTIVA 2000/54 UE 3) NORMATIVA ITALIANA DLgs. 81/08 e DLgs 106/09 - TITOLO X - Esposizione ad agenti biologici

richiamo ai principi della medicina del lavoro e del codice etico ICOH ed agli indirizzi scientifici piu’ avanzati…D.M 14/01/08 - DENUNCIA MALATTIA OCCUPAZIONALE

RAZIONALE

6) ELEVATO NUMERO INFORTUNI A RISCHIO BIOLOGICO (costi diretti ed indiretti)

RAZIONALE4) ELEVATO NUMERO DI LAVORATORI ED AMBIENTI DI LAVORO INTERESSATI (uso NON deliberato e DELIBERATO)

5) EFFETTI SULLA SALUTE: MALATTIE INFETTIVE LAVORO-CORRELATE gravità – sottostima

MALATTIE INFETTIVE emotrasmesse

142POPOLAZIONE AFFERENTE ALLE STRUTTURE SANITARIE

0.1-0.2%0.5-1.8%0.55%Tassi di sieroconversione in OS (SIROH)

<0.122.4OPERATORI SANITARI

0.131POPOLAZIONE GENERALE

HIVHCVHBVITALIA (prevalenza, %)

Frazione ATTRIBUIBILE AD INFORTUNI A RISCHIO BIOLOGICO PERCUTANEI, operatori sanitari: HBV – HCV 37-39% HIV 4.4% (WHO, 2005)

MORTALITÀ per HBV- HCV- HIV lavoratori della sanita’Rischio relativo: 1.4-2.3Rischio relativo: 1.4-2.3

(NIOSH-CDC, USA, 2008)

7) ASPETTI TECNICO-SCIENTIFICI ED ETICI- COMPITI DEL MC Valutazione del rischio Sorveglianza sanitaria Giudizio di idoneità RISCHIO VS TERZI Vaccinazioni (Copertura; non responders) LINEE GUIDA + BUONE PRASSI + BUONA

TECNICA Valutazione efficacia interventi

8) PERCEZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO

lavoratori, ddl, medici competenti, RSPP, lavoratori, utente/paziente

RAZIONALE

Agenti biologici infettanti in occasione di lavoroAgenti biologici infettanti in occasione di lavoro

BKBK SARSSARS InfuenzaInfuenza Agenti virali trasmissibili via parenteraleAgenti virali trasmissibili via parenterale MeningiteMeningite ScabbiaScabbia

La VdRLa VdR

Quali Quali criteri ???criteri ???

Risorse della letteratura

LG SIMLII 2005 Indicazioni ISPESL

2007 LG SHEA* 2010

*SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America

el medico dea peste (Venezia)

ATTIVITA’ CHE COMPORTINO ASSISTENZA DIRETTA AI PZ.

PROCEDURE INVASIVE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE (EPP)

POSSIBILITA’ O MENO DI ADOTTARE SOLUZIONI ATTE A LIMITARE: I FATTORI CHE CONDIZIONANO SFAVOREVOLMENTE LO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ LAVORATIVE

INCIDENZA INFORTUNI/MALATTIE PROFESSIONALI

Linee Guida SIMLII 2005 VdR Biologico: criteri metodologici

LG SIMLII 2005 – Metodologia VdR BiologicoA. ATTIVITA’ CHE COMPORTINO ASSISTENZA DIRETTA AI PZ.* Possibilità di entrare in contatto con sangue o altri fluidi corporei a rischio

di trasmissione Agenti Biologici (AB) considerati. I dati di letteratura indicano che in tali attività il rischio di esposizione agli AB considerati si identifica nell’incidente occupazionale con rischio di infezione percutaneo e/o mucoso (IRB)

*Riferita [1,2] alla possibilità di entrare in contatto con sangue o altri fluidi corporei a rischio di trasmissione degli AB considerati. (praticamente tutte le attivitàcon contatto con pazienti). Non vanno considerate solo quelle in cui il personale ha contatto breve e occasionale con i pazienti nell’ambiente di assistenza [3].

Non vanno quindi considerate : forniture alberghiere, pulizie ambienti nei reparti di diagnosi e cura, Trasporto alimenti nei reparti di diagnosi e cura, attivitàamministrativa (compresa l’accettazione)

1.BeltramiE.M. et al: Risk and nanagementof blood-borne infections in helthcare workers. Clin.Microbiol.Rev. 13, 385-407, 2000

2.MMWR. Update U.S. public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recomandationsfor postexposure profylaxis. June 29, 2001

3.Bolyard E.A. Guideline for infection control in health care personel, 1988. CDC personnel health guideline. Am J. InfenctionControl 26(3), 289-353, 1998

LG SIMLII 2005 – Metodologia VdR BiologicoB. PROCEDURE INVASIVE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE (EPP)La Commissione Nazionale per la Lotta contro l’AIDS (1995)

considera procedure invasive le seguenti: penetrazione chirurgica in tessuti, cavità, organi o la sutura di

ferite traumatiche maggiori effettuate in sala operatoria o sala parto, pronto soccorso o ambulatorio sia medico che chirurgico

cateterizzazione cardiaca e procedure angiografiche parto naturale o cesareo o altre operazioni ostetriche durante le

quali possono verificarsi sanguinamenti manipolazione, sutura o rimozione di ogni tessuto orale o periorale,

inclusi i denti, manovre durante le quali si verificano sanguinamenti o esiste il rischio che il sanguinamento avvenga.

La Commissione medesima definisce Procedure invasive con rischio di esposizione per il paziente EPP (Exposure Prone Procedures):

procedure con reale possibilità che si verifichi accidentalmente una ferita dell’OS e che , e che il sangue dell’OS venga a contatto con le cavità corporee del paziente con i tessuti sottocutanei e/o le mucose

con presenza simultanea di dita ed aghi o altri taglienti in un campo anatomico scarsamente visibile o molto ristretto (Commissione Nazionale per la Lotta contro l’AIDS, 1995).

Il Dipartimento della Salute del Regno Unito (UK Department of Health, 2002) ha individuato quali procedure invasive a rischio di esposizione quelle conrischio che un infortunio dell’OS possa causare l’esposizione dei tessuti aperti del paziente al sangue dell’OS

procedure in cui le mani dell’OS, anche se indossa i guanti, possono venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti oppure con tessuti taglienti (quali spicole ossee o dentarie) all’interno di una cavità corporea aperta, in una ferita o in uno spazio anatomico confinato dove possono non essere completamente visibili le mani e le estremita’ delle dita in ogni momento

trattamento di traumatizzati, in emergenza, prima del ricovero in ospedale assistenza a pazienti psicotici, epilettici in episodio critico.

da operatore a pazienteda operatore a paziente

da paziente ad operatoreda paziente ad operatore

Viene ulteriormente stressato il concetto che l’uso di appropriate Viene ulteriormente stressato il concetto che l’uso di appropriate procedure di controllo delle infezioni emotrasmesse è in grado di procedure di controllo delle infezioni emotrasmesse è in grado di minimizzare la trasmissione di patogeni sia minimizzare la trasmissione di patogeni sia

Per cui l’individuazione di procedure che necessitino di cautele o Per cui l’individuazione di procedure che necessitino di cautele o limitazioni per operatori sieropositivi per prevenire il rischio di limitazioni per operatori sieropositivi per prevenire il rischio di trasmissione ai pazienti sono parimenti da considerare per la possibilità di trasmissione ai pazienti sono parimenti da considerare per la possibilità di trasmissione da paziente ad operatore trasmissione da paziente ad operatore

SHEA 2010

C.POSSIBILITA’ O MENO DI ADOTTARE SOLUZIONI ATTE A LIMITARE:

i fattori che condizionano sfavorevolmente lo svolgimento delle attività lavorative, in quanto possono incidere sul rischio da IRB. Per tali fattori possono essere individuate misure di prevenzione. Una volta che il maggior numero possibile di misure di prevenzione efficaci nel contrastare i fattori di rischio noti è stato adottato, residua un rischio. Questo rischio è proprio di ogni struttura e per ognuna va valutato

LG SIMLII 2005 – Metodologia VdR Biologico

Fattori condizionantiFattori condizionanti

di tipo edilizio/ambientaledi tipo edilizio/ambientale di tipo organizzativo/amministrativodi tipo organizzativo/amministrativo legati a procedure di lavorolegati a procedure di lavoro legati a DP individuali e collettivilegati a DP individuali e collettivi legati all’uso di dispositivi medici più sicurilegati all’uso di dispositivi medici più sicuri legati alla informazione/formazione/istruzionelegati alla informazione/formazione/istruzione legati all’incidenza di infortuni/MPlegati all’incidenza di infortuni/MP

Fattori che possono condizionare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB)

Fattori di tipo edilizio/ambientale Spogliatoi con armadietti doppi, lavandini opportunamente

attrezzati per il lavaggio delle mani (comando a leva o pedale, asciugamani in carta, detergente liquido, disinfettante liquido, istruzioni), lavaocchi di sicurezza o attrezzatura equivalente, doccia di emergenza (in casi di rischio di imbrattamento massivo).

Fattori di tipo organizzativo/amministrativo Va sottolineata l’importanza del Comitato per il controllo delle

infezioni ospedaliere (CIO). MC e Servizio di Prevenzione e Protezione devono operare in

connessione con il CIO. I principali ambiti di collaborazione sono l’attuazione di programmi di sorveglianza delle infezioni ospedaliere, la formazione del personale, l’organizzazione del lavoro, il corretto uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI), la razionalizzazione degli accertamenti sanitari eseguiti sul personale, il riesame della valutazione del RB.

Fattori che possono condizionare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB)

Fattori legati a procedure di lavoro (1) La predisposizione condivisa di procedure di lavoro può

influenzare in modo positivo il rischio di IRB Presenza, presso ogni U.O. di disposizioni scritte e rese note a

tutti gli operatori (norme di lavoro sicuro), relativamente a procedure di lavoro, comportamenti da adottare in caso di IRB, norme generali di comportamento (precauzioni standard e misure di isolamento).

Presenza, di disposizioni scritte e rese note a tutti gli operatori, relativamente a procedure per l’igienizzazione, la disinfezione, la sterilizzazione.

Attuazione, a livello Aziendale, delle attività di Medicina Preventiva compresi, oltre agli accertamenti sanitari, le vaccinazioni, il registro degli esposti per l’uso deliberato degli agenti biologici di gruppo 3 e 4, il registro degli eventi accidentali.

Fattori che possono condizionare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB)

Fattori legati a procedure di lavoro (2) Presenza, a livello Aziendale, di indicazioni per la tutela delle

lavoratrici madri con compiti, responsabilità, procedure. Attuazione di misure procedurali in sala operatoria quali:

creazione di zona neutra fra strumentista e chirurgo; procedure per la disinfezione degli strumenti usati,

preventivamente alle operazioni di manipolazione (sanificazione, inserimento nelle lavatrici, trasporto, o altro);

indirizzo all’uso di cucitrici, strisce adesive, cerotti di tessuto per le suture cutanee;

uso di doppi guanti in lattice o DPI certificati secondo le norme tecniche EN, soprattutto nelle procedure ad aumentato rischio di IRB

uso regolare dello schermo o protezione degli occhi.

Fattori che possono condizionare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB)

Fattori legati all’uso di Dispositivi di protezione individuale e collettiva

Dotazione di Dispositivi con significato di Protezione Collettiva: contenitori rigidi per taglienti, rispondenti alla norma British Standard 7320, opportunamente distribuiti, astucci calamitati per gli aghi chirurgici di scarto, accessori per la rimozione delle lame dei bisturi.

Dotazione dei Dispositivi di Protezione Individuale, rispondenti alle norme tecniche EN, anche con la presenza in ogni unità operativa di un deposito, opportunamente segnalato: guanti protettivi in lattice, schermi/occhiali, sovracamici antisplash, guanti antitaglio, filtranti facciali.

Fattori che possono condizionare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB)

Fattori legati a Fattori legati all’uso di dispositivi sicuri (1)

Gli aghi a scomparsa o protetti sono delle soluzioni tecniche finalizzate a proteggere, per quanto possibile, gli operatori dal rischio da punture accidentali.

Uno studio sugli aghi di sutura con punta arrotondata impiegati in chirurgia ginecologica dimostrava una riduzione delle punture accidentali dell’86% in otto presidi ospedalieri di tre diverse città americane. L’impiego di aghi sicuri nei prelievi di sangue riduceva dal 76% al 27% il rischio da punture accidentali (CDC 1997c, CDC 1997d).

Fattori che possono condizi onare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB) (FDA, 1992, 1995) Fattori legati a Fattori legati all’uso di

dispositivi sicuri (2) il dispositivo deve determinare una barriera

tra le mani e l’ago dopo l’impiego; la sua forma deve costringere l’operatore a

mantenere la posizione delle mani sempre posteriormente rispetto alla punta dell’ago

il sistema di sicurezza deve esserne parte integrante;

deve garantire la protezione dell’operatore dopo l’impiego e comunque avere una confezione che impedisca l’incidente al momento dell’apertura della confezione stessa;

deve essere di facile impiego e richiedere solo un breve periodo di addestramento.

Fattori che possono condizionare il rischio di Infortuni a Rischio Biologico (IRB)

Fattori legati alla Informazione/formazione Attuazione a livello aziendale di programmi di

informazione e formazione relativamente al RB sia all’atto dell’immissione al lavoro di tutti gli

operatori (compresi quelli temporanei), sia periodicamente

0

2

4

6

8

10

12

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ANNO

%D. INCIDENZA INFORTUNI/MALATTIE PROFESSIONALI

INCIDENZA INFORTUNI BIOLOGICI AOUP (1996 - 2009)

Dati relativi agli infortuni biologici Dati riguardanti eventuale insorgenza di

sieroconversioni e/o malattie infettive occupazionali

Conoscenza dei profili sierologici del personale (HBV, HCV, HIV)

Dati relativi alla tipologia dei pz. infettivi ricoverati (ad es. n° casi/anno di TBC ricoverati

Dati ambientali da sopralluoghi

In pratica: quali dati raccogliere ?

Dati prevalenza Infezioni ospedaliere Acquisizione n°personale, dati anagrafici, qualifica e

mansione Attività effettuata in reparto (ad es. consultazione

delle SDO (tipo e n° procedure e tipo e n° di interventi)

Dati riguardanti le procedure della mansione/attività: tipo di, frequenza, modalità, eventuali DPI e dispositivi utilizzati

Dati riguardanti l’individuo (es. suscettibilità individuali..)

Modello di valutazione in caso di utilizzo NON deliberato di AB

E’ riconoscibile uno sviluppo concettuale da :E’ riconoscibile uno sviluppo concettuale da :

E’ possibile quindi uno sviluppo concettuale da :E’ possibile quindi uno sviluppo concettuale da :

Procedure InvasiveProcedure Invasive (documento di lotta contro l’AIDS) (documento di lotta contro l’AIDS) Exposure Prone ProceduresExposure Prone Procedures (UK) (UK)

a:a: Categorie di attività clinicheCategorie di attività cliniche – procedure (SHEA) con diverso rischio di – procedure (SHEA) con diverso rischio di trasmissione di patogeni per via ematica:trasmissione di patogeni per via ematica:

Categoria 1Categoria 1: procedure con : procedure con rischio di trasmissione minimorischio di trasmissione minimoes. piccole suture superficiali, prelievo di sangue, visita generale, es. piccole suture superficiali, prelievo di sangue, visita generale, esplorazioni rettali o ginecologiche esplorazioni rettali o ginecologiche Categoria 2Categoria 2: procedure con : procedure con rischio di trasmissione possibile, ma poco rischio di trasmissione possibile, ma poco probabileprobabilees. anestesia locale, broncoscopia, laparoscopia, chirurgia oftalmica, es. anestesia locale, broncoscopia, laparoscopia, chirurgia oftalmica, intubazione tracheale/maschera laringeaintubazione tracheale/maschera laringea Categoria 3Categoria 3: procedure per le quali vi è : procedure per le quali vi è rischio di trasmissionerischio di trasmissione o che o che sono già state classificate come “exposure-prone”sono già state classificate come “exposure-prone”es. chirurgia generale, chirurgia orale, procedure svolte in emergenza, es. chirurgia generale, chirurgia orale, procedure svolte in emergenza, chirurgia plasticachirurgia plastica

Attività di assistenza diretta a pazienti / att. di laboratorio /

derivati da pazienti

Classe di rischio 0

TRASCURABILE

no

LG 2005

Attività di assistenza diretta a pazienti / att. di laboratorio /

derivati da pazienti

Classe di rischio 0

TRASCURABILE

no

Vengono svolte Procedure - Invasive- Exposure Prone- Lavoro in BioSafetyLevel3 o BK

si

no Classe di rischio 1

LIEVE

LG 2005

Attività di assistenza diretta a pazienti / att. di laboratorio /

derivati da pazienti

Classe di rischio 0

TRASCURABILE

no

Vengono svolte Procedure - Invasive- Exposure Prone- Lavoro in BSL3 / BSL4 o BK

si

no

si

Classe di rischio 1

LIEVE

Sono presenti carenze Orga-nizzative, Strutturali, Formati-ve, DPI, DPC

no Classe di rischio 2

MEDIO

LG 2005

Attività di assistenza diretta a pazienti / att. di laboratorio /

derivati da pazienti

Classe di rischio 0

TRASCURABILE

no

Vengono svolte Procedure - Invasive- Exposure Prone- Lavoro in BSL3 / BSL4 o BK

si

no

si

Classe di rischio 1

LIEVE

Sono presenti carenze Orga-nizzative, Strutturali, Formati-ve, DPI, DPC

no

si

Classe di rischio 2

MEDIO

Classe di rischio 3

ELEVATO

LG 2005

Alto

Medio

Lieve

Trascurabile

classe

RB3assistenza diretta paziente e/o manipolazione di CB e/o svolgimento procedure invasive a rischio esposizione in condizioni tecniche, organizzative, procedurali insuff, o sfavorevoli

RB2Svolgimento procedure invasive a rischio esposizione.

RB1Assistenza diretta a pazienti/manipolazione CB

RB0NON assistenza diretta a pz. nèmanipolzione campioni biologici (CB)

Tipologia attività

ALTO3

MEDIO2

LIEVE1

TRASCU-RABILE0

Registroesposti

Accert.sanitari

InformazFormaz

Vaccina-zioni

RischioClasse

Esempi interventi conseguenti alla valutazione del rischio

Se uso deliberato in Lab. (no att. assistenza)

SIPeriodicità a

giudizio del MC

All’assunzione

e

Periodica

(Ogni 5 a – art.

278 c 3 81/08)

SI(raccomandate)

Se uso deliberato in Lab. (no att. assistenza)

SIPeriodicità a

giudizio del MC

All’assunzione

e

Periodica

(Ogni 5 a – art.

278 c 3 81/08)

SI(raccomandate)

NOSI (no)Periodicità a

giudizio del MC

All’assunzione

(e periodica)SI

(raccomandate)

NOSu richiesta

o straordinariaAll’assunzioneSI

(disponibili)

Necessità di interventi

Necessità di interventi

preventivipreventivi

LG 2005

SCHEDA di ARTICOLAZIONE ORGANIZZATIVA U.O. Allergologia Direttore _________ VdR da AB Svolgimento di attività che comportino assistenza diretta a

pazienti o manipolazione campioni biologici: si Svolgimento di Procedure Invasive a Rischio di Esposizione: no Possibilità o meno di adottare soluzioni atte a limitare fattori

condizionanti: si Incidenza di infortuni: 0% (dati del 2009) Conclusioni: Personale medico e non medico con RB1 (LIEVE)

0 - 2,4 % = molto bassa 2,5 - 5 % = bassa 5.1 - 7,5 % = media 7,6 - 10 % = medio alta > 10% = alta > 10% = alta

SCHEDA di ARTICOLAZIONE ORGANIZZATIVA U.O. Anatomia Patologica - Direttore _________ VdR da AB Attività con manipolazione campioni biologici: si Svolgimento di Procedure Invasive a Rischio di Esposizione: si

medici e tecnici autopsie Possibilità o meno di adottare soluzioni atte a limitare fattori

condizionanti: no per fattori ambientali sfavorevoli Incidenza di infortuni: 28,6% (dati del 2009) Conclusioni:Personale medico e non medico con RB2 (MEDIO)

Amministrativi e addetti VDT e archivisti con RB0 (trascurabile)

0 - 2,4 % = molto bassa 2,5 - 5 % = bassa 5.1 - 7,5 % = media 7,6 - 10 % = medio alta > 10% = alta > 10% = alta

SCHEDA di ARTICOLAZIONE ORGANIZZATIVA U.O.Anestesia Rianimazione P.S.(DEU)-Direttore: ______ VdR da AB Attività con assistenza a pz. e manipolazione campioni biologici:

si ed esposizione malattie trasmissibili via aerea; e > 3 casi TBC/anno

Svolgimento di Procedure Invasive a Rischio di Esposizione: si Possibilità o meno di adottare soluzioni atte a limitare fattori

condizionanti: si Incidenza di infortuni di origine professionale: 10,2% (dati del

2009) Conclusioni:Personale medico e non medico con RB3 (ALTO);

Amministrativi con RB0 (trascurabile)0 - 2,4 % = molto bassa 2,5 - 5 % = bassa 5.1 - 7,5 % = media 7,6 - 10 % = medio alta

> 10% = alta > 10% = alta

Grazie per l’attenzione !