LA TERAPIA MEDICA: La scelta temporale e l’armamentario ... · Flt -1 e Flk-1(inespressi) Barleon...

Francesco PETRELLAFrancesco PETRELLA Napoli 07 www.riparazionetessutale.itNapoli 07 www.riparazionetessutale.it

LA TERAPIA MEDICA:La scelta temporale e

l’armamentario farmaceutico

Dott. F. PetrellaChirurgo

Resp. Centro di riferimento territorialeper il trattamento delle LCC - Asl Napoli 5


1) LESIONI ULCERATIVE CON ALTA INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE

2)TERAPIA MEDICA IN GRADO DI INFLUIRE SUL PROCESSO DI GUARIGIONE

1) LESIONI ULCERATIVE CON ALTA INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE

2)TERAPIA MEDICA IN GRADO DI INFLUIRE SUL PROCESSO DI GUARIGIONE


TRATTAMENTO EZIOPATOGENETICO

DELLA LESIONE

TERAPIA MEDICA


?


FARMACI X TERAPIA CAUSALE FARMACI X TERAPIA CAUSALE

FARMACI X TERAPIA DI SUPPORTO FARMACI X TERAPIA DI SUPPORTO

FARMACI X TERAPIA SINTOMATICAFARMACI X TERAPIA SINTOMATICA


TERAPIA MEDICA CHE HA COME OBIETTIVO IL SUPERAMENTO DELLO STATO EZIOPATOGENTICO

CHE HA DETERMINATO LA LESIONE

TERAPIA MEDICA CHE HA COME OBIETTIVO IL SUPERAMENTO DELLO STATO EZIOPATOGENTICO

CHE HA DETERMINATO LA LESIONE

FARMACI

EBPM + ILOPROST,CORTISONE,CICOLOFOSFAMIDE,METHOTREXATE, INSULINA ( o metabolici ),………………….

EBPM + ILOPROST,CORTISONE,CICOLOFOSFAMIDE,METHOTREXATE, INSULINA ( o metabolici ),………………….


CONSIDERAZIONI PRATICHECONSIDERAZIONI PRATICHE

NON VENGONO EVIDENZIATI FARMACI PER LATERAPIA CAUSALE DELLE ULCERE VENOSENON VENGONO EVIDENZIATI FARMACI PER LATERAPIA CAUSALE DELLE ULCERE VENOSE

NELLE LESIONI ULCERATIVE DI ORIGINE ISCHEMICHENON SONO STATI INCLUSI I FARMACI EMOREOLOGICI( pentossifillina, blufomedil, l.proprionil Carnitina, ecc.)

NELLE LESIONI ULCERATIVE DI ORIGINE ISCHEMICHENON SONO STATI INCLUSI I FARMACI EMOREOLOGICI( pentossifillina, blufomedil, l.proprionil Carnitina, ecc.)

PERCHE’ NELLA ACOP II GRADO B SEVERANON RISULTANO EFFICACI ( Linee Guida SICVE)

PERCHE’ NELLA ACOP II GRADO B SEVERANON RISULTANO EFFICACI ( Linee Guida SICVE)


EPARINA + ILOPROST

EBPM + EMOREOLOGICO(non validata)

TRATTAMENTO DELL’ISCHEMIA ARTERIOSA CRONICAGRAVE DEGLI ARTI INFERIORI IN PAZIENTI A RISCHIODI AMPUTAZIONE

RACCOMANDAZIONE GRADO ALine Guida SICVE

TRATTAMENTO DELL’ISCHEMIA ARTERIOSA CRONICAGRAVE DEGLI ARTI INFERIORI IN PAZIENTI A RISCHIODI AMPUTAZIONE

RACCOMANDAZIONE GRADO ALine Guida SICVE

ACOP Class. sec. RUTHERFORD: CLASSE III 5ACOP Class. sec. RUTHERFORD: CLASSE III 5


L'eparina provoca un cambiamento di conformazione dei fattori di crescita citati che facilita il loro legame ai recettori cellulari, li protegge dall‘inattivazione, ne potenzia l'attività, ne provoca

il rilascio dalla matrice extracellulare, rendendoli pertanto disponibili al legame coi siti recettoriali endoteliali.

L'eparina provoca un cambiamento di conformazione dei fattori di crescita citati che facilita il loro legame ai recettori cellulari, li protegge dall‘inattivazione, ne potenzia l'attività, ne provoca

il rilascio dalla matrice extracellulare, rendendoli pertanto disponibili al legame coi siti recettoriali endoteliali.

•VEGF:Glicoproteina 45 KD (Varie isoforme la piùstudiataVEGF – A)•PRODOTTO: cellule muscolari lisce ed endoteliali•BERSAGLIO:cellule endoteliali•RECETTORI: Flt -1 e Flk-1(inespressi)

Barleon B et al. Blood 1996Ferrara N. et al. Endocr Rev 1997

•VEGF:Glicoproteina 45 KD (Varie isoforme la piùstudiataVEGF – A)•PRODOTTO: cellule muscolari lisce ed endoteliali•BERSAGLIO:cellule endoteliali•RECETTORI: Flt -1 e Flk-1(inespressi)

Barleon B et al. Blood 1996Ferrara N. et al. Endocr Rev 1997

•FGF – 2:Proteina monomerica di 18 KD (FGF – 1 e FGF- 2)•PRODOTTO: cellule endoteliali•BERSAGLIO:cellule endoteliali e cellule muscolari lisce•RECETTORI: vari, tutti appartnentialla tirosichinasi

Folkman J et al. Cell 1996 Xu X Cell Tissue Res 1999

•FGF – 2:Proteina monomerica di 18 KD (FGF – 1 e FGF- 2)•PRODOTTO: cellule endoteliali•BERSAGLIO:cellule endoteliali e cellule muscolari lisce•RECETTORI: vari, tutti appartnentialla tirosichinasi

Folkman J et al. Cell 1996 Xu X Cell Tissue Res 1999



PER TUTTA LA DURATA DEL TRATTAMENTO O

PER IL TEMPO NECESSARIOINDIPENDENTEMENTO

DALLA STATO DELLA LESIONE


CONTRASTARE SEGNI E SINTOMI PROPRI DELLA LESIONE INDIPENDENTEMENTE

DAL MOMENTO EZIOPATOGENETICO

CONTRASTARE SEGNI E SINTOMI PROPRI DELLA LESIONE INDIPENDENTEMENTE

DAL MOMENTO EZIOPATOGENETICO

FARMACI

ANTIMICROBICI(Argento, Cadexomero iodico),ANTIBIOTICI ( anche topici)CORTISONE,FANS,OPPIOIDI ( minori e maggiori)GABAPENTIN,PREGABALIN,……………..

ANTIMICROBICI(Argento, Cadexomero iodico),ANTIBIOTICI ( anche topici)CORTISONE,FANS,OPPIOIDI ( minori e maggiori)GABAPENTIN,PREGABALIN,……………..



•CONTROLLO DEL DOLORE

I FARMACI NON DEVONO ESSERE SOMMINISTRATI SOLO URGENZA, MA DEVE ESSERE ISTAURATAUNA VERA E PROPRIA TERAPIA

DEL DOLORE.

I FARMACI NON DEVONO ESSERE SOMMINISTRATI SOLO URGENZA, MA DEVE ESSERE ISTAURATAUNA VERA E PROPRIA TERAPIA

DEL DOLORE.

RISCONOSCERE IL TIPO DI DOLORERISCONOSCERE IL TIPO DI DOLORE



•CONTROLLO DELLA CARICA BATTERICA

•ANTIMICROBICI•ANTIBIOTICI


ClaritromicinaAmpicillina + sulbactamAmoxicillina + ac. ClavulanicoLevofloxacinaMoxifloxacinaAztreonam ( gram - )ImipenemVancomicina ( stafilococco aureo meticillino-resistente )

ANTIBIOTICI PER VIA GENERALEANTIBIOTICI PER VIA GENERALE


Rifamicina ( RIFOCIN )ampio spettro: max gram+, min gram-

Gentamicina (GENTALIN – CITRIZEN ATB) gram-

Neomicina (+ bacitracina - CICATRENE )ampio spettro - no pseudomonas.

Bacitracina ( + Neomicina - CICATRENE)ampio spettro - no pseudomonas.

Cloranfenicolo (con collagenasi - IRUXOL)ampio spettro

Rifamicina ( RIFOCIN )ampio spettro: max gram+, min gram-

Gentamicina (GENTALIN – CITRIZEN ATB) gram-

Neomicina (+ bacitracina - CICATRENE )ampio spettro - no pseudomonas.

Bacitracina ( + Neomicina - CICATRENE)ampio spettro - no pseudomonas.

Cloranfenicolo (con collagenasi - IRUXOL)ampio spettro

ANTIBIOTICI PER USO TOPICOANTIBIOTICI PER USO TOPICO


ANTIMICROBICI ANTIMICROBICI ( ( STAFIL

AUREOMRSA

STREPT PSUOD ANAER. COMMENTO

CADEXOMERO IODICO

+ + + + + BUON DEBRIDMEN AUTOLITICOTIREOPATIE

ARGENTOIONIZZATO

+ + + + + USARLO SOLO CON ACQUASCARSA RESIST.

ARGENTOSULFADIAZINICO

+ + + + + NON USARLOIN PAZIENTI SULFA-SENSIBILI

MUPIROCINA + RISERVATOPER MRSAALTRI GRAM+RESIST.



ANCHE GLI ANTIMICROBICI A LENTORILASCIO POSSIEDONO UN EFFETTO CITOTOSSICO ED ISTIOLESIVO

Petrella, Nebbioso Atti AIUC Napoli 06

E’ preferibile odoperare antimicrobici rispetto agli antibiotici topici perchèi primi sviluppano più difficilmenteresistenza.


ANTIBIOTICOTERAPIA Sterile Contaminata Colonizza

taCriticamente colonizzata

Infetta

Lesione acuta

Lesione acuta Acuta/Cronica

Acuta/Cronica Acuta/Cronica

Assenza di microbi

Microbi, piccola crescita attiva

Equilibrio dinamico di crescita/mo

rte dei microbi

L’ospite non è in grado di

mantenere un equilibrio sano

Ospite ha il sopravvento:

cellulite locale; può progredire

Avviene subito dopo intervento chirurgico

Avviene immediatamente dopo il ferimento

Situazione normale

Guarigione ritardata; alcuni

indicatori di infezione

Esacerbazione della lesione

Breve durata, non è necessaria

nessuna azione

Rimuovere il tessuto non

sano; prevenire una maggiore

contaminazione nelle ustioni

Non ènecessaria nessuna azione

(ad eccezione

delle ulcere del piede

diabetico?)

Antisettici topici per invertire la

severità

Antibiotici sistemici +/-

antisettici

ANCHE IL BLOCCO DEL PROCESSO DI RIPARAZIONE TESSUTALE DEVEESSERE CONSIDERATO UN SEGNOCLINICO DI INFEZIONE


IN STRETTA CORRELAZIONE ALLA STATO DELLA LESIONE INDIPENDENTEMENTE DALLA SUA DALL’EZIOLOGIA E PER

IL TEMPO NECESSARIO



TERAPIA MEDICA CHE CERCA DI CONTRIBUIRE AL SUPERAMENTO DELLO STATO EZIOPATOGENTICO

AGENDO SU SPECIFICI ASPETTI O DEFICIT

TERAPIA MEDICA CHE CERCA DI CONTRIBUIRE AL SUPERAMENTO DELLO STATO EZIOPATOGENTICO

AGENDO SU SPECIFICI ASPETTI O DEFICIT

FARMACI

PENTOSSIFILLINA,DIOSMINA,MESOGLICANO,SOLUDEXITE,CORTISONE,L-ARGININA,L-CARNITINA,VITAMINE E OLIGOELEMNTIINTEGRATORI NUTRIZIONALI,………………….

PENTOSSIFILLINA,DIOSMINA,MESOGLICANO,SOLUDEXITE,CORTISONE,L-ARGININA,L-CARNITINA,VITAMINE E OLIGOELEMNTIINTEGRATORI NUTRIZIONALI,………………….



PENTOSSIFILLINA,DIOSMINA,

PENTOSSIFILLINA,DIOSMINA,

VALIDA L’ASSOCIAZIONEBendaggio elastocmpressivo

+Diosmina-Eperidina micronizzata(Guilhou et al.- Angiology,1997)

(Glinsky et al. – Phlebology,1999)

VALIDA L’ASSOCIAZIONEBendaggio elastocmpressivo

+Diosmina-Eperidina micronizzata(Guilhou et al.- Angiology,1997)

(Glinsky et al. – Phlebology,1999)

I dati di 5 Studi randomizzati (9)confermano l’utilità dellasomministrazione della pentossifillina nel trattamento dell’ulcera venosa associata all’elastocompressione

Jull AD et al. – The Cochrane Librery, 2000

I dati di 5 Studi randomizzati (9)confermano l’utilità dellasomministrazione della pentossifillina nel trattamento dell’ulcera venosa associata all’elastocompressione

Jull AD et al. – The Cochrane Librery, 2000

ULCERE VENOSE



ULCERE VENOSE MESOGLICANO,SOLUDEXITE

MESOGLICANO,SOLUDEXITE

Il PAI-l sembra avere valore prognostico perché risulta aumentato

più frequentemente nei pazienti che non guarisconoTurio E et al – Giornale Italiano di Dermatologia - 2002.

Il PAI-l sembra avere valore prognostico perché risulta aumentato

più frequentemente nei pazienti che non guarisconoTurio E et al – Giornale Italiano di Dermatologia - 2002.

IN ASSOCIAZIONE A BENDAGGIO ELASTO-COMPRESSIVO



ULCERE VENOSE PENTOSSIFILLINA,PENTOSSIFILLINA,

L’Analisi di 7 Trials evidenza l’utilità dellasomministrazione della PENTOSSIFILLINA nel

trattamento dell’ulcera venosa SENZA elastocompressioneLancet 2002

L’Analisi di 7 Trials evidenza l’utilità dellasomministrazione della PENTOSSIFILLINA nel

trattamento dell’ulcera venosa SENZA elastocompressioneLancet 2002


La strada più battuta, in tal senso, è stata la somministrazione di dosi generose di L-argininaper via orale. Infatti, questo amminoacido semi-essenziale è il diretto precursore dell’NO .

Lehninger AL, Nelson DL, Coc MM. Principi di Biochimica. 1994.

La strada più battuta, in tal senso, è stata la somministrazione di dosi generose di L-argininaper via orale. Infatti, questo amminoacido semi-essenziale è il diretto precursore dell’NO .

Lehninger AL, Nelson DL, Coc MM. Principi di Biochimica. 1994.

STUDI CONDOTTI SU TOPI DA LABORATORIOHANNO DIMOSTRATO CHE L’INTEGRAZIONEALIMENTARE CON L- ARGININA, FAVORENDOLA SINTESI DI NO, ACCELERA LA GUARIGIONE

DI ULCERE IN RATTI DIABETICI Witte MB , Thornton FJ, Tantry U, Barbul A . Metabolism. 2002. 51(10): 1269-1273.


[(CH3) 3-N-CH2-CHOH-CH2-COO-] E’ un derivato dell'amminoacido trovato nei tessuti esigenti dialta energia. Svolge un ruolo attivo negli statibassi dell'ossigeno

SU TOPI DI LABORATORIO L-CARNITINA NON HA DETERMINATO UNA DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA DEI TEMPI

DI GUARIGIONE DI LESIONI DELLA CUTE PRATICATECHIRURGICAMENTE.

Serap Koybasi et al. Wound 2005


VITAMINA CIDROSSILAZIONE DELLA PROLINA E DELLA LISINA TAPPA FONDAMENTALE PER LA SINTESI DEL COLLAGENO

VITAMINA ASINTESI DEL COLLAGENO ED ACCELERA IL PROCESSO DI EPITELIZZAZIONE(RIDUCE IL RISCHIO DI INFEZIONE E CONTRASTA IL RITARDO DIRIPARAZIONE TESSUTALE DOVUTO A TERAPIA CORTISONICA)

ZINCOLA SUA CARENZA INFLUISCE NEGATIVAMENTE SUL PROCESSO DI

RIPARAZIONE TESSUTALE.INTRODUZIONE, IN UN PAZIENTE CHE NON PRESENTA CARENZA DI ZINCO, NON DETERMINA EFFETTI POSITIVI SU I TEMPI DI RIPARAZIONE, MENTRE ALTI LIVELLI DI ZINCO DETERTMINANO RITARDO DI CICATRIZZAZIONE E DEFICIT IMMUNITARIO

VITAMINA CIDROSSILAZIONE DELLA PROLINA E DELLA LISINA TAPPA FONDAMENTALE PER LA SINTESI DEL COLLAGENO

VITAMINA ASINTESI DEL COLLAGENO ED ACCELERA IL PROCESSO DI EPITELIZZAZIONE(RIDUCE IL RISCHIO DI INFEZIONE E CONTRASTA IL RITARDO DIRIPARAZIONE TESSUTALE DOVUTO A TERAPIA CORTISONICA)

ZINCOLA SUA CARENZA INFLUISCE NEGATIVAMENTE SUL PROCESSO DI

RIPARAZIONE TESSUTALE.INTRODUZIONE, IN UN PAZIENTE CHE NON PRESENTA CARENZA DI ZINCO, NON DETERMINA EFFETTI POSITIVI SU I TEMPI DI RIPARAZIONE, MENTRE ALTI LIVELLI DI ZINCO DETERTMINANO RITARDO DI CICATRIZZAZIONE E DEFICIT IMMUNITARIO

petrella


LO STATO DI MALNUTRIZIONE INFLUISCE NEGATIVAMENTESUL PROCESSO

DI RIPARAZIONE TESSUTALE

LO STATO DI MALNUTRIZIONE INFLUISCE NEGATIVAMENTESUL PROCESSO

DI RIPARAZIONE TESSUTALE

INTEGRATORI NUTRIZIONALIINTEGRATORI NUTRIZIONALI



DURANTE ALCUNE FASI DEL TRATTAMENTO SEMPRE

IN RELAZIONE CON LO STATO DELLA LESIONE E DEL PAZIENTE





CORTISONE

ANTINFIAMMATORIAANTIEDEMIGENAIMMUNOSOPPRESSIVA

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ANTINFIAMMATORIAANTIEDEMIGENAIMMUNOSOPPRESSIVA

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