La telemedicina nei portatori di PM/ICD Dr. W. Rauhe Divisione di Cardiologia Ospedale di Bolzano...
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La telemedicina nei portatori di PM/ICD
Dr. W. Rauhe
Divisione di Cardiologia
Ospedale di Bolzano
Milano 21 settembre 2007
10407
64935249
3816312824172080
0100020003000400050006000700080009000100001100012000
1999 2001 2003 2005
AICD
Numero impianti ICD Italia negli anniNumero impianti ICD Italia negli anni
Impatto dell’espansione delle indicazioni sulla domanda di
risorse
Devic
e pat
ients
Paz
ient
i
0
250
500
750
1000
1250
1500
1998 2000 2002 2004 2006 2008
clinic capacity
Il numero di pazienti impiantati con dispositivi cardiaci sta eccedendo la capacità ospedaliera
Esempio di Follow-up clinico di ICD
* ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update.
Telecontrollo
Una possibile soluzione
I diversi modelli organizzativi dei Telecontrolli PM/ICD
• home monitoring con contatto paziente-Centro impiantatore mediato da un Centro Servizi;
• telecontrollo con contatto fra Ospedale periferico e Centro di Impianto.
SISTEMI DI TELECONTROLLO DA DOMICILIO
Biotronik Home monitoring
Boston Latitude
Medtronic CareLink
St. Jude Housecall Plus
BIOTRONIK Home Monitoring
• Rende possibile – il trasferimento quotidiano, automatico delle informazioni
dal dispositivo al Centro Servizi HM e, se necessario, al medico.
I PM/ICD HM hanno un trasmettitore integrato
L’antenna nella testina
• Banda in frequenza riservata ai dispositivi medici impiantabili (403 MHz)
• Approvata da CE / FDA
• Consumo modesto di energia1 (< 2% = 1 x 30 J shock)
1 Trasmissione giornaliera dei messaggi periodici per tutta la durata di vita del dispositivo e di 50 IEGMs
CardioMessenger II
• Modem GSM quadri-band
• Completamente mobile
• Da tenere a < 2 m da device
• Dimensioni: 6 cm x 13 cm x 4 cm
• Peso: 220 g
• Durata della carica: 72 h
• Tecnologia GPRS
Home Monitoring: Trasmissione periodica dei dati
L‘impianto trasmette i dati cardiaci ogni 24 ore
ServiceCenter
• Inoltre periodicamente vengono inviati gli IEGM-Online HD, per l’ultima famiglia di defibrillatori
Home Monitoring: Trasmissione su evento
ServiceCenter
ServiceCenter
Un evento specifico avvia la trasmissione dei dati cardiaci.
Dati accessibili via remota
• Stato batteria• Impedenza cateteri• Ampiezza sensing• Ritmo attuale• EGM di episodi aritmici memorizzati• Diagnostica scompenso (HRV, FC media,
attivita`paziente)• Aritmie atriali e ventricolari
I dati cardiaci sono consultabili via Internet
• Chiave di accesso personale
• Protezione e sicurezza su Internet
• Configurazione individuale
• Trasmissione automatica
and/or
SMS
Accesso ai dati HM e notifica di un evento
Panoramica di tutti gli eventi
Diario degli eventi significativi del paziente
40%50%
• 1 Service Center worldwide (D)
Più di 50.000 sistemi Home Monitoring Biotronik impiantati in 35 nazioni nel mondo
Totale Trasmissioni: > 5 milioni
Trasmissioni quotidiane: > 10.000
Utenti attivi: > 1.500 centri
Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto
Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione
Il medico può visionare tutti i dati del device utilizzando il Medtronic CareLink Clinician website
CareLink Medtronic: come funziona
Il medico può visionare tutti i dati del device utilizzando il Medtronic CareLink Clinician website
Il device si “sveglia” automaticamente alla data e all’ora prestabiliti e comunica via wireless con il Monitor.
Il medico programma tramite il sito web fino a 6 follow-up automatici per ogni paziente
Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto
Follow-up automatico
Come funziona per i device wireless
1. Se il dispositivo riconosce dei potenziali problemi clinici o a carico del dispositivo (parametri programmabili), li trasmetterà via wireless
2. Il medico può programmare quando e come ricevere i CareAlerts
3. In caso di necessità, contatterà il paziente per un follow-up
Monitoraggio dei Medtronic CareAlerts
Come funziona per i device wireless
Sistema CareLink MedtronicDal lancio nel 2002 ad oggi, ormai circa 85000 pazienti utilizzano il Medtronic CareLink Network.
4025000
22000
51000
65000
85000
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 toDate
200,000 transmissioni
1,009 ospedali attivi
85,047 pazienti
Possibili vantaggi di monitoraggio domiciliare
• Riduzione visite follow up routine• Piu`rapida gestione di problemi legati a
device impiantato - problemi catetere- esaurimento batteria
• Piu` rapida gestione di problemi clinici - diagnosi precoce di fibrillazione atriale- diagnosi precoce di scompenso cardiaco
E‘ possibile ridurre i Follow-up nei pazienti portatori di ICD ?
– Lo studio Home-ICD ha dimostrato che è possibile ridurre senza rischio del 46%46% i follow-up degli ICD con tecnologia Home Monitoring
Pedro Brugada et al Clin. Res. Cardiol. 2006; 95, Suppl 3: 3
Event free Devices in HM InParys Clinical Research Group
Lazarus A and InParys Clinical Research Group PACE 2007; 30: S2
PM 4631 pz 54,8%
ICD 6548 pz 43,5%
CRT-D 445 pz 28,3
TOTALE 11624 pz 47,6%
Durata HM: media 10 mesi (1–49 mesi)
Possibili vantaggi di monitoraggio domiciliare
• Riduzione visite follow up routine• Piu`rapida gestione di problemi legati a
device impiantato - problemi catetere- esaurimento batteria
• Piu` rapida gestione di problemi clinici - diagnosi precoce di fibrillazione atriale- diagnosi precoce di scompenso cardiaco
- abbassamento dell’impedenza al di sotto del livello di allerta (< 200 ohm)
- il paziente si rifiuta di tornare in ospedale
- successivo incremento dell’impedenza : probabile completa rottura del conduttore
M.Scholten et al., PACE; 2004
Valutazione dell’impedenza elettrocatere
Possibili vantaggi di monitoraggio domiciliare
• Riduzione visite follow up routine• Piu`rapida gestione di problemi legati a
device impiantato - problemi catetere- esaurimento batteria
• Piu` rapida gestione di problemi clinici - diagnosi precoce di fibrillazione atriale- diagnosi precoce di scompenso cardiaco
Opzioni di programmazione degli allarmi AT/AFin CareLink Medronic
Obiettivi degli avvisi per FA
• Burden giornaliero AT/AF
– Avviso per pazienti asintomatici
– Gestione guidata della terapia anticoagulante
– Valutazione obiettiva efficacia terapia antiaritmica
• Frequenza ventricolare media durante AT/AF
– Valutazione obiettiva efficacia strategia controllo FC
– Riduzione dei sintomi
Perchè l’avviso sul burden dell’FA?
"The risk of embolism, adjusted for known risk factors, was 3.1 times
increased (95% CI 1.1 to 10.5, p = 0.044) in
patients with device-detected atrial fibrillation episodes longer than one
day during follow-up.”Capucci A et al JACC 2005
• Continuo monitoraggio del paziente: 24 h su 24, 7 giorni su 7• Integrazione dell’attuale pratica di gestione domiciliare dei pazienti scompensati
con le informazioni diagnostiche fornite dal device • Possibilita` di allertare il paziente nel caso di situazioni che possono presupporre
un ulteriore possibile deterioramento
Perchè una gestione remota dei pazienti con CRT?
Fornire ulteriori strumenti per una gestione ottimale del paziente scompensato che permetta di evitare
eventi acuti che richiedono ospedalizzazione
Utilizzo di dispositivo che automaticamente preleva dal paziente i segnali di allerta per eventuale peggioramento
MEDICOMEDICO
SEGNALAZIONE
PAZIENTEPAZIENTE
Gestione del paziente con ScompensoPatientLook™
•Accumulo di Fluidi (OptiVol)• Fibrillazione atriale
Heart Failure Monitor®
Frequenza Cardiaca Ventricolare Media
Variabilità della Frequenza Cardiaca
Attività del Paziente
Allarmi da HM in PM InParys Clinical Research Group
Lazarus A and InParys Clinical Research Group PACE 2007; 30: S2
Allarmi da HM in CRT - DInParys Clinical Research Group
Lazarus A and InParys Clinical Research Group PACE 2007; 30: S2
Allarmi da HM InParys Clinical Research Group
• 86% per eventi clinici
• 3% per problemi device
• 11% per problemi configurazione
Lazarus A and InParys Clinical Research Group PACE 2007; 30: S2
Ricadute cliniche di allarmi
• Mancano dati da studi prospettici• Home-PAT trial: incidenza fa, QOL e costi
in 490 pz con PM randomizzati a Cardio Report di HM ON od OFF
• Home CARE study: predittivita` di mortalita` ed ospedalizzazione per scompenso in 200 pz con CRT devices con „allarmi scompenso“
Limiti di monitoraggio domiciliare
• Non fornisce informazioni che necessitano di presenza del paziente (es. valutazione tasca PM/ICD)
• Non permette valutazione soglia
• Non permette ottimizzazione programmazione
Abitanti 477.069 con picchi stagionali
di 750.000 dovuti al turismo
Alto Adige/Südtirol
Photo: Näckler Erich
Telecontrollo fra Centro periferico eCentro impiantatore
Remote View: come lavora?
Remote View e`un software installato in un normale PC che consente di vedere in tempo reale le schermate del programmatore Carelink Medtronic
Follow-up con Remote View Südtirol /Alto-Adige
Bolzano Impianti: 200 PM e 50 ICD/ anno
FUs: 1500 PM e 500 ICD per anno
Bressanone Brunico 55 km 85 km
Vipiteno S.Candido
Südtirol /Alto-Adige Trial Results
72 Patients (2002-2003):
Total Kilometers Saved: 130 km per patient
Total Travel Time Saved: 102 min per patient
Average Cost Saving*: 51,9 Euro per patient
*assuming a cost per km of 0,400 Euro (Automobile Club Italiano
rate)Rauhe WG et al. Med J. Pacing and Electrophysiol. 5: 115; 2003
Results: Südtirol /Alto-Adige Trial
Patients:
• 100% of patients decleared themselves highly satisfied with the new system
• 100% of patients preferred to go to the local hospital
Rauhe WG et al. Med J. Pacing and Electrophysiol. 5: 115; 2003
Results: Südtirol /Alto-Adige Trial:
comparison between onsite and remote FUs
17,5 18,421 21,7
0
5
10
15
20
25
minutes
DDD PM ICD
Duration of control sessions
Onsite FURemote FU
Rauhe WG et al. Med J. Pacing and Electrophysiol. 5: 115; 2003
Results: Südtirol /Alto-Adige Trial:
the learning curve
23,7
13,4
30
20
0
5
10
15
20
25
30
minutes
DDD PM ICD
Duration of control session per patient
First 2 sessionsFollowing sessions
Rauhe WG et al. Med J. Pacing and Electrophysiol. 5: 115; 2003
Results: Südtirol /Alto-Adige Trial:
the learning curve
4
10
0
2
4
6
8
10
Number of patients per session
First 2 sessionsFollowing sessions
Rauhe WG et al. Med J. Pacing and Electrophysiol. 5: 115; 2003
Follow-up con Remote View Südtirol /Alto-Adige: situazione
attuale
Bolzano
Bressanone Brunico
488 controlli a distanza
fin qui eseguiti
Telecontrolli Brunico - Bolzano
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003 2004 2005 2006 set-07
Follow-up con Remote View
Südtirol /Alto-Adige: situazione attuale
• Nessun problema di connessione
• Alto grado di soddisfazione dei pazienti (risparmio di tempo e denaro)
• Alto grado di soddisfazione dei medici specie di Brunico (soddisfazione professionale, ritorno di immagine)
• Estremamente utile in situazioni di urgenza/emergenza (spesso turisti) o incasi difficili
• Software utilizzabile da piu` postazioni computer
Telecontrollo da domicilio del medico infortunato
Filosofie a confronto
Telecontrollo fra domicilio e Centro di Impianto mediato da Centro Servizi
• Continuo controllo del pz senza finestre cieche
• Diagnosi precoce di eventuali disfunzioni device
• Diagnosi precoce di eventi clinici
• Risparmio km
• Controllo device incompleto (test soglia mancante)
• Riprogrammazione impossibile
• Rapporto medico/pz assente
VANTAGGI SVANTAGGI
Telecontrollo fra Ospedale periferico e Centro di Impianto
• Lavoro in rete• Controllo device
completo (soglia – riprogrammazione)
• Controllo clinico completo
• Rapporto medico/pz preservato
• Risparmio km
• Controlli ad intervalli fissi come controlli tradizionali
• Utilizzo risorse (2 centri – 2 medici)
• Paziente deve uscire di casa
VANTAGGI SVANTAGGI
Problemi aperti: costo/beneficio
Costo servizio (aggiuntivo a quello dei device)versus
Risparmio in numero di controlli (e relativi costi per trasporto)
I risultati preliminari dei progetti sino ad ora condotti a termine mostrano un rapporto costo/beneficio promettente, specie per pazienti con ICD
Costo/beneficio
• Riduzione 20% costi Medicare
• Tempo necessario ad arrivare a risparmio (ICD):17 mesi per pazienti a > 150 km
52 mesi per pazienti a < 50 km
Chan AQ et al PACE 2002; 24:534
Fauchier L et al PACE 2005; 28:S255
Problemi aperti: costo/beneficio
• Quale remunerazione della prestazione per l´ Ospedale?
Problemi aperti: medico-legali
• Assenza di legislazione e quindi totale assenza di
regole da applicare ai modelli operativi-
organizzativi
• Consenso informato
• Tutela della privacy
• Responsabilita` del medico
Problemi aperti: carichi di lavoro
• Lavoro aggiuntivo per controllo interpretazione dati che arrivano da Centro Servizi
• Riduzione lavoro per minor numero visite follow-up pianificate
• Aumento visite non pianificate?
Problemi aperti: carichi di lavoro
• Chi si fa carico del lavoro aggiuntivo?- staff elettrofisiologia
- ambulatorio cardiologico- ambulatorio
scompenso - ...
Domande aperte
• In che misura i controlli a distanza dei device sostituiranno i follow-up tradizionali?
• Quale integrazione fra i diversi modelli?
• Come preservare il rapporto medico/paziente?