Linee guida all’impianto di ICD per la prevenzione primaria della morte

cardiaca improvvisa nei pazienti con grave disfunzione ventricolare

Dr Calogero Puntrello

UOC Cardiologia ASP Trapani

Aritmie causa di Morte Improvvisa

TV 62%

FV 8%

Bradicardia 17%

TdP 13%

Bayes de Luna: Am Heart J 1989

L’evento finale responsabile della MI è nel 90% dei casi un’aritmia

64%12%

24%

59%

15%

26%

11%

33%56%

NYHA II NYHA IV

NYHA III

SD HF Others

Merit-HF Study Group: Lancet 1999

CAUSE DI MORTE e CLASSE NYHA NELLO SCOMPENSO CARDIACO

La Morte Improvvisa nello scompenso cardiaco

Nella popolazione di pazienti scompensati, la M.I. avviene dalle 6

alle 9 volte più frequentemente che nella popolazione generale.

In tale popolazione è inoltre la causa più frequente di morte.

38%

44%

18%

HF progression SCD Other

44%

18%

38%

(American Heart Association. Heart disease and Stroke Statistics-2005 Update)

Left ventricular ejection fraction for the risk stratification of sudden cardiac death:

friend or foe? P. Santangeli et al: Internal Med 2011

Out-of-hospital cardiac arrest the relevance of heart failure. The Maastricht Circulatory Arrest Registry (Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)

(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)

(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)

P=0,18

Adjusted Survival Curves for Patients with Heart Failure with Reduced or Preserved Ejection Fraction over the Year after the First Hospital Admission.

(Sacha Bahita et al NEJM 2006)

P=0,18

All

cau

se m

ort

alit

y %

40 30 20 10 0

Follow-up (years)

LVEF>30%

1 2 3 4 5

LVEF<30%

P<0,0001

Su

dd

en

car

dia

c d

eat

h

40 30 20 10 0

LVEF>30%

LVEF<30%

P<0,0001

1 2 3 4 5 Follow-up (years)

Kaplan–Meier curves of all-cause

mortality, and sudden cardiac death for

all patients (n = 2343) stratified by left

ventricular ejection fraction (LVEF

Prediction of Sudden Cardiac Death at five years

La FE del ventricolo sinistro è la principale

variabile predittiva di rischio di Morte Improvvisa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

<20% 20-39% 40-59% >60% FE

(Gorgels PMA: Eur. Heart J. 2003)

% m

ort

alit

à/an

no

Epidemiologia della Morte Improvvisa

in Italia

Incidenza 1 x 1000 Abitanti

Numero casi x anno 57.000

Numero casi x giorno 156

1 caso ogni 9 minuti

10% di tutte le cause di morte

40% dei decessi x causa cardiaca

(Dati ISTAT 2000)

Trials di prevenzione primaria

della Morte Improvvisa

MADIT-I MUSTT MADIT- II

CABG Patch SCDeFT DINAMIT

MADIT I (Moss AJ: N Engl J Med 1996)

ICD profilattico vs Terapia convenzionale

Criteri di inclusione:

Pregresso IMA

FE VS<35%

TVNS (3-30 battiti)

Inducibilità/Non soppr

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 00

0 1 2 3 4 5 anno

Defibrillatore

Terapia convenzionale

P=0.009

Pro

bab

ilità

di

so

pra

vviv

en

za

N° paz ICD=95 N° paz terap conv=101

F U=27 mesi

ICD 15,8 % Terap conv 38,6% Mortalità 54%

MORTALITA’ TOTALE

NB: maggiori benefici nei paz con FE<25%

Madit II (Moss AJ: N Engl J Med 2002)

ICD profilattico vs Terapia convenzionale

Criteri di arruolamento (1232 paz):

Pregresso IMA > 4 settimane

FE VS < 0.30

0 1 2 3 4 anno

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0

Defibrillator 742 paz Terapia conv 490 paz P=0.007

-31% mortalità

Pro

bab

ilità

di s

op

ravv

ive

nza

Defibrillator 364 paz QRS>120ms

-64% mortalità

The Duration of QRS Complex in Resting Electrocardiogram is a Predictor of Sudden Cardiac Death in Men (Kurl S. et al: Circulation 2012)

N° 2049 pts 42 to 60 years; F.U. 19 years 1,00 0,98 0,95 0,93 0,90

QRS < 96 ms QRS=96-100 QRS=101-105 QRS= 106-110 QRS> 110 ms 0 5 10 15 20

25

C

um

ula

tive

su

rviv

al

Follow-up time, years

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Q5 more CHD, MI, CMP, Diabetes

10 ms increase in QRS duration is associated with a 27% higher risk for SCD

P= 0.002

22

MADIT II – LONG-TERM

- 41%

- 37%

NNT= 17 NNT=6

- 31%

P= 0,001

ICD

Conv

Ilan Goldenberg, Arthur J. Moss et al : CIRCULATION 2010

DINAMIT (N Engl J Med 2004)

Criteri di reclusione (674 pz)

Recente IMA (entro 40 gg)

F U 2,5 anni

332 ICD+OPT 342 OPT

MORTALITY OUTCOME

All cause mortality 62 58 p=0.66 Arrhythmic death 12 29 p=0.0094 Nonarrhythmic death 50 29 p=0.016

ICD deaths CONTROL deaths

NO BENEFIT WITH ICD IMMEDIATELY AFTER MI

SCD-HeFT(2521 pz)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

ICD

Amiodarone

Placebo

Amiodarone vs. Placebo p= 0,529 ICD Therapy vs. Placebo p= 0,007

-23%

Mort

alit

y

Months of follow-up Bardy: N.Engl.J.Med 2005

Criteri di inclusione : Classe NYHA II (70%)- III (30%) Cardiomiopatia ischemica (52%) e non ischemica(48%) LVEF < 35%

MADIT-CRT –Results Primary Endpoint

N=1820

p<0.001

731 (1.00) 621 (0.89) 379 (0.78) 173 (0.71) 43 (0.63)

1089 (1.00) 965 (0.92) 651 (0.86) 279 (0.80) 58 (0.73)

ICD

CRT-D

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.0

He

art

Fail

ure

Fr

ee

Su

rviv

al

Pro

bab

ilit

y

0 1 2 3 4

Years from Randomization Patients at risk

CRT-D

ICD-only

Kaplan-Meier Estimate of Heart Failure Free Survival Probability

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.

-41%

CRT-D

Death or Heart Failure

HF only

Death at any time

Non-ischemic patients Ischemic patients All patients

0.2 1 2 0.4 0.6 0.8

34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event

HR p-value

0.66 0.001

0.67 0.003

0.62 0.01

0.59 < 0.001

0.58 < 0.001

0.59 0.01

1.00 0.99

1.06 0.80

0.87 0.68

Adjusted Hazard Ratio

favors ICD

favors CRT-D

Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events

Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient

MADIT-CRT – Results Primary Endpoint

Cox Analysis

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.

Linee-Guida Infezioni

Benefici Shocks inappropriati

Terapia Comorbidità

Medica Ottimale Aspettativa

di vita

Malfunzionamenti

(15%) Linee Guida Benefici Terapia Medica ottimale

Infezioni Shocks (15%) inappropriati Comorbidità Aspettativa di vita Malfunzionamenti

Comorbilità e mortalità totale nei pazienti

portatori di ICD

Predittori di mortalità Rischio di morte MT 1 a 2 a -Età>80 a, NYHA III-IV, Cretinina>1,8, Fa 37-42% -Età>70 a, AOP, BPCO,Insuff. Renale, SC, Diabete Mellito complicato 20-50% 35-65%

Parkash R-(Am Heart J 2006); Lee DS-(J Am Cardiol 2007)

1,00 0,75 0,50 0,25 0.00

0 1 2 3 4 5

Risk<2 Risk>2

SU

RV

IVA

L %

Time Years

Parkash R : Am J Cardiol 2006

Curve di sopravvivenza in base alla presenza di 2 o piu’ fattori di rischio

Lee et al. JACC Vol. 49, No. 25, 2007 Predictors of Survival After Defibrillator Implant

P=0.001

ESC GUIDELINES 2015

Implantable cardioverter defibrillator implant in patients with left ventricular dysfunction

ICD therapy is recommended to reduce SCD in patients with symptomatic HF (NYHA Class II-III) and LVEFT <= 35%, after >3 months of optimal medical therapy,

who are expected to survive at least 1 year with good functional status.

Ischaemic aetiology (at least 6 weeks after myocardial infarction) I A

Non ischaemic aetiology I B

ESC GUIDELINES 2015

Implantable cardioverter defibrillator in patients with NYHA Class IV listed for heart transplantation

ICD implantation should be considered for primary and secondary prevention

of SCD in patients who are listed for heart transplant II C

ESC GUIDELINES 2015

Cardiac resynchronization therapy in the Primary Prevention of sudden death in patients with sinus rhythm

and in NYHA functional Class III - ambulatory Class IV

CRT is racommended in patients with a LVEF <35% and LBBB, despite at least 3 months of optimal pharmacological therapy, who are expected to survive at least 1 year with good functional status to reduce all-cause mortality:

With a QRS duration of >150 ms IA

With a QRS duration of 120-150 ms IB

(1)

ESC GUIDELINES 2015

(2)

CRT should or may be considered in patients with a LVEF<35% without LBBB, Despite at least 3 months of optimal pharmacological therapy, who are expected to survive 1 year with good functional to reduce all-cause mortality

With a QRS duration of >150 ms II B

With a QRS duration of 120-150 ms II B

LINEE-GUIDA

COMORBIDITA’ (ASPETTATIVA DI VITA))

In conclusione quali sono oggi i criteri per l’indicazione all’ICD ?