Rome Rehabilitation 2012Rome Rehabilitation 2012Corso teorico pratico di terapia del dolore S.I.C.DCorso teorico pratico di terapia del dolore S.I.C.D

SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICOSINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO--BRACHIALE E DELLBRACHIALE E DELL’’ARTO SUPERIOREARTO SUPERIORE

SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVASINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA

Roma 25Roma 25--2626--27 Giugno 201227 Giugno 2012

““La spasticitLa spasticitàà""

Dott. Massimiliano Murgia, FisiatraDott. Massimiliano Murgia, Fisiatra

Policlinico Umberto IPoliclinico Umberto I

UniversitUniversitàà di Roma di Roma ““SapienzaSapienza””

SpasticitSpasticitàà

Disordine sensitivo motorio risultante da una lesione del I motoneurone caratterizzato da una intermittente o sostenuta attivazione involontaria dei muscoli Pandyan, 2005

Disordine motorio caratterizzato da incremento del tono muscolare velocità dipendente associato ad una esagerata risposta tendinea, risultante da una ipereccitabilità del riflesso di stiramento, quale componente di una alterazione del primo motoneurone Lance, 1980

•Perdita cronica degli

inputs inibitori

soprasegmentali

(amplificazione del

riflesso da stiramento)

•Coinvolge elementi

neurofisiologici e

muscoloscheletriciGoldstein. J Child Neurol. 2001;16:16.

Graham. J Bone Joint Surg Br. 2003;85-B:157.

Flett. J Paediatr Child Health. 2003;39:6.

Fisiopatologia della SpasticitFisiopatologia della Spasticitàà

• In people with MS, 47% to 70 % of people will develop

some degree of spasticity in the course of their disease (Barnes MP, et al. Neurorehabil Neural Repair 2003; Vender JR, et al. Neurosurg Focus 2006)

• 70% of persons with SCL are spastic 1 year after injury (Kirshblum S. J Spinal Cord Med 1999)

• In people after a stroke, the prevalence has been

reported to be 19% after 3 months and 20% after 18

months (Sommerfeld DK, et al. Stroke 2004; Welmer AK, et al. Cerebrovasc Dis 2006)

Conseguenze fisiche

Alterazioni delle proprietà reologiche del muscolo

Variazioni della Stiffness muscolare

Contratture muscolari

Atrofie muscolari

Fibrosi

Cronicizzazione della Spasticità

Lieber RL, et al. Muscle Nerve 2004; Nielsen JB, et al. Acta Physiol (Oxf) 2007

Conseguenze cliniche

Alterato controllo del movimento

Deficit di propriocettività

STATICA

CINETICA

DINAMICA

Dolore e Limitazione Funzionale

Cronicizzazione della Spasticità

Bovend'Eerdt TJ et al, Arch Phys Med Rehab 2008

Spasticità

Dolore

Complicanze legate alla spasticitComplicanze legate alla spasticitàà

Rigiditàarticolari/Scoliosi/

Lussazione anca

Insuff.Respiratoriarestrittiva

SpasticitàLimitazione funzionale

DoloreDepressioneDisturbi del sonno

MielopatieNeuropatie

Decubiti

Ulcere

Reflusso GE

Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management

Klit H. et al. Lancet Neurol 2009

7%

Dolore cronico

Post-stroke

122 pazienti con stroke

Follow-up 3, 6, 12 mesi

Niessen et al, Arch Phys Med Rehabil 2009

Indicazioni al Management della Indicazioni al Management della

SpasticitSpasticitàà focale focale

•Miglioramento funzionale AS (AVQ)

•Miglioramento funzionale AI (mobilità)

•Prevenzione e riduzione deformità

•Migliorare igiene e nursing

•Utilizzo ortesi ed ausili (funzionali, di posizionamento)

•Controllo di condizioni cliniche ad andamento evolutivo (PCI, SM, “risveglio”

in TCE)

•Dolore (secondario, primitivo?)

Obiettivi FUNZIONALI : non trattare la Ashworth ma il paziente!!!

Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Nov;12(4):733-46

Physiologic and clinical monitoring of spastic hypertonia

Hinderer SR, Dixon K.

“importante componente della valutazione clinica è

mettere a fuoco gli input nocicettivi potenziali che

possono peggiorare la spasticità (per esempio, infezioni

dell'apparato urinario, lesioni cutanee) ….“

“… I trattamenti di prima linea includono l'eliminazione degli

stimoli nocicettivi …”

EEffetti positiviffetti positivi

•Arto superiore (effetto gancio, presa palmare nelle attività bimanuali…)

•Arto inferiore (reazione estensoria di sostegno)

ValutazioneValutazione

• Range of motion

• MAS (Modified Ashworth Scale)

• Analisi del movimento

• Scale valutazione del dolore

Il trattamento della spasticitIl trattamento della spasticitàà

Terapia infiltrativa

FT-OT

Farmaci

Mezzi fisici

Terapia infiltrativaTerapia infiltrativa

(Chemioneurolisi)(Chemioneurolisi)

Infiltrazioni di tossina Botulinica Infiltrazioni di tossina Botulinica

Infiltrazioni di Fenolo o Alcool Infiltrazioni di Fenolo o Alcool

Strumenti/TecnicaStrumenti/Tecnica

Muscle

1.5 mA

current

Teflon

coated

needle

Skin

Nerve

Stimulator

Chemical Neurolysis

• Infiltrazioni dirette alle terminazioni nervose (giunzioni neuro muscolari), o sui nervi.

• Teflon coated needle

• Electrical nerve stimulator

• Sedazione, anestetici locali

Strumenti/TecnicaStrumenti/Tecnica

Infiltrazioni eco guidate

Yang EJ, Accuracy of manual needle placement for gastrocnemius muscle in

children with cerebral palsy checked against ultrasonography. Arch Phys Med

Rehabil. 2009

Huang YC Ultrasonographic guided botulinum toxin type A treatment for plantar fasciitis:an outcome-based investigation for treating pain and gait changes.

J Rehabil Med. 2010 Feb;42(2):136-40.

Blocco di conduzione Blocco di conduzione

neuromuscolareneuromuscolare

1.1. Blocco anesteticoBlocco anestetico

2.2. BBlocco placca neuromuscolare con BTXlocco placca neuromuscolare con BTX

3.3. BBlocco punto motore con fenolo locco punto motore con fenolo (Copp and (Copp and

Keenan 1970, 1972; Chironna et al. 1990; Koyama et al. 1992; UchKeenan 1970, 1972; Chironna et al. 1990; Koyama et al. 1992; Uchikawa et al. ikawa et al.

2009)2009)

4.4. CChemiodenervazione con alcool o fenolo hemiodenervazione con alcool o fenolo

(tronchi nervosi, rami periferici a (tronchi nervosi, rami periferici a

prevalente componente motoria, rami prevalente componente motoria, rami

periferici intramuscolari)periferici intramuscolari)

Minore

durata

Maggiore

durata

Blocco neuromuscolareBlocco neuromuscolareDurata:

•Anestetico locale (1,5-10 ore)

•Tossina botulinica (3-6 mesi)

•Fenolo, alcool (4-6 mesi)

Finalità:

•Blocco diagnostico (anestetico locale)

•Terapeutico (alcool, fenolo, BTX, soluzioni iper- o

ipotoniche, termocoagulazione)

Fenolo Fenolo

� Neurolisi intramuscolare (Motor Points Block

MPB/rami terminali intramuscolari)

� Blocco preferenziale di branche motorie (effetti

collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie

dolorose da deafferentazione)

Fenolo Fenolo Derivato del benzeneDerivato del benzene

Blocchi di brancaBlocchi di branca

E’ preferibile utilizzare i blocchi su branche di nervi motori(effetti collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie dolorose da deafferentazione)

Nervo muscolo cutaneo (m. bicipite, m. brachiale)

Nervo otturatorio (adduttori coscia)

Nervo tibiale post (tricipite surale, tibiale post) Khalili Arch Phys Med

Effetti CliniciEffetti Clinici

• Riduzione spasticità

• Post trattamento: crioterapia, non allungamenti per 24-48 h, FANS

• Durata effetto– 10 giorni -2 anni (in media 10 mesi-Khalili,

1984)

– 9-22 mesi (media di 13 mesi-Petrillo, 1980)

– 1-36 mesi (Easton, 1979)

Fenolo Fenolo FENOLO

• In soluzione >5% denatura le proteine

• Fiala di 5cc in sol al 6% pari a 300mg di fenolo

• Dose massima in uso 10cc. (dose tossica 8gr)

• Dose per sito 1-3 cc (evitare diffusione ai tronchi principali)

• Degenerazione assonale; più rapida per il piccolo calibro (Burkel and McPhee 1970)

• Rigenerazione con variabile percentuale di fibrosi (Mooney et

al. 1969)

Fenolo Fenolo Vantaggi:

•no rischio anafilassi/sensibilizzazione

•Durata solitamente maggiore rispetto a BTX

Effetti indesiderati

•se il trattamento è troppo invasivo si possono

creare fibrosi che limitano i successivi interventi

•necrosi tissutale (solo con alte concentrazioni)

•Rischio di sindrome compartimentale AS ed AI

•Tromboflebite

•Durata (reinnervazione) variabile•10 giorni-2 anni, Khalili

1984

•9-22 mesi, Petrillo 1980

•1-36 mesi, Easton 1979

Fenolo Fenolo

-Fenolo indicato per muscolatura prossimale con innervazione prevalentemente motoria

-Tossina botulinica di più facile uso nella muscolatura distale (intrinseca mano-piede avambraccio) maggiormente efficace nella distonia

- Utile associazione per prevenire sovradosaggio tossina botulinica

McCrea et al. 2004

Botulinum Toxin Botulinum Toxin Dysport Type A toxin Dysport Type A toxin

Botox Type A toxinBotox Type A toxin

Myobloc Type B toxinMyobloc Type B toxin

Xeomin Type A toxin Xeomin Type A toxin

Infiltrazione di tossina botulinica

Tossina botulinica A e BTossina botulinica A e B

• Dosaggio massimo totale: Botox 400-600 UI, Dysport 1500-2000UI, Xeomin 300 UI?, Neurobloc 5000-10000 UI?

• Dosaggio massimo per sede: Botox 50 UI, Dysport 150 UI (oltre l’85% di denervazione si ha saturazione � diffusione)

• Diluizione: Botox 1-2 cc, Dysport 2.5-5 cc (maggiore diluizione � maggiore diffusione � muscoli grandi)

• Inizio dell’effetto: 1-3 gg. post-infiltrazione

• Picco effetto: 2-6 sett. post-infiltrazione

• Durata effetto: 3-6 mesi

• Reiniezione: ≥ 3 mesi (evitare non responder secondario)

• Diffusione: fino a 4.5 cm dal sito di iniezione

dopo 4-5 settimane iniziale sprouting nelle immediate vicinanze della placca

ripristino completo funzione muscolare e ristabilita connessione tra cell. nervosa e

muscolare dopo circa 3 mesi

24-72 ore: comparsa primi segni clinici

3-5 giorni: valutazione clinica

4-6 settimane: picco di massima efficacia

3-4 mesi: durata complessiva azione della tossina

Tossina Botulinica

CONTROINDICAZIONI

Nella compagine muscolare

Spasmi ed ipertoni selettivi

Retrazioni tendineeAtrofia muscolare

Deformazioni osteoarticolari

INOCULAZIONE

INDICAZIONE

CONTROINDICAZIONI

Miastenia grave

Sd Lambert Eaton

difetti di coagulazione

ipersensibilità vs prodotto o suoi

eccipienti

età inferiore ai 2 anni

peso inferiore a 10 Kg

gravidanza/ allattamento

IMMUNORESISTENZA ED

INDIVIDUAZIONE ANTICORPI

inoculare la minima dose efficace

massimizzare l’intervallo di trattamento

minimizzare l’esposizione alle proteine

Caso clinico 1

Pre trattamento chemioneurolisi

Caso clinico 1Caso clinico 1

Chemioneurolisi mediante tossina botulinicaChemioneurolisi mediante tossina botulinica

- Tetraparesi spastico distonica esito di PCI

- Sublussazione I metacarpo falangea, dolore.

muscoli infiltrati:• m. opponente I dito

• m. flessore breve I dito

• mm. flessore profondo e suprficiale dita

• mm. lombricali

Caso clinico 1

Post trattamento

Caso clinico 2

Pre trattamento

Caso clinico 2Caso clinico 2

Chemioneurolisi mediante tossina botulinicaChemioneurolisi mediante tossina botulinica

- Emiparesi spastica in esiti lesione midollare 2008

- Mano spastica, spalla addotta dolorosa, difficoltà

riposo notturno, VAS 8

muscoli infiltrati:• m. opponente I dito

• m. flessore breve I dito

• mm. flessore profondo e suprficiale dita

• mm. Lombricali

• grande pettorale

Post trattamento

Caso clinico 2

Follow up dopo chemioneurolisiFollow up dopo chemioneurolisi

• F/U in 2 settimane dopo le infiltrazioni

• Prescrizione di rieducazione motoria intensiva

• Ortesi/splint di posizionamento

• Il Serial casting può essere indicato per aumentare l’effetto della terapia e ottenere un allungamento muscolo tendineo maggiore

• Eventuale prescrizione di terapia orale con antispastici

•Fisioterapia

•Idroterapia

•Serial Castings

•Splints

•NMES

•Posizionamento

Ultraflex

Interventi Non-invasivi/Non-farmacologici

FarmaciFarmaciLimitata efficacia del baclofen x os e Limitata efficacia del baclofen x os e tizanidina, buona risposta in casi isolatitizanidina, buona risposta in casi isolati

Taricco M et al. Cochrane rew., 2005Taricco M et al. Cochrane rew., 2005

Buona risposta al baclofen nelle lesioni Buona risposta al baclofen nelle lesioni spinali spinali AbbruzzeseAbbruzzese

Baclofen pumpBaclofen pump

Mezzi fisici nel trattamento Mezzi fisici nel trattamento

della spasticitdella spasticitàà

�� Energia vibratoriaEnergia vibratoria

�� Onde dOnde d’’urtourto

�� T.E.N.S.T.E.N.S.

�� FESFES

�� BiofeedbackBiofeedback

ENERGIA VIBRATORIAENERGIA VIBRATORIA

Modalità attraverso la quale l’energia, sia essa elettromagnetica,

elettrica, magnetica, termica o meccanica, si propaga.

Dal punto di vista fisico consiste in un’oscillazione di ampiezza,

spesso periodica, i cui parametri variabili sono:

• intensità (Newton)

• frequenza (cicli /secondo)

• ampiezza di spostamento (mm)

MECCANISMO DMECCANISMO D’’AZIONE DELLAZIONE DELL’’ENERGIA ENERGIA

VIBRATORIAVIBRATORIA

SEGMENTAL

MUSCULAR

VIBRATION

WHOLE BODY

VIBRATION

VIBRAZIONI UTILIZZATE A SCOPO TERAPEUTICO

Un’ampia documentazione scientifica dimostra gli effetti benefici e l’efficacia del trattamento con stimoli meccanici periodici, di lieve intensità, piccola ampiezza e limitati a singoli distretti muscolari (vibrazione

segmentale)

(Karnath H.O et al 2000)In particolare dallo studio della letteratura emerge come le principali variabili in grado di determinare risultati efficaci e duraturi nel tempo siano:

la FREQUENZAdella vibrazione (80-120 Hz)

la DURATA dell’applicazione (8-20 minuti)

l’ AMPIEZZA dell’oscillazione meccanica (<100µm)

Linee guida australiane 2005

Razionale neurofisiologico

• la vibrazione muscolare induce modifiche protratte nel tempo nello stato

eccitatorio/ inibitorio della corteccia motoria

• a livello spinale è ben noto che lo stimolo semplice o complesso può

indurre cambiamenti sinaptici e neuronali dovuti alla plasticità neurale del

livello spinaleRosenkranz et al: Experimental Brain Res 2003: Rosenkranz et al: J Physiol 2003; Wolpaw et al: Ann Rev Neurosci 2001

• Ottimizzazione del tono muscolare

• Diminuzione della spesa energetica per atto motorio (aumento della

resistenza)

• Migliore distribuzione nel tempo della forza muscolare

• Aumento della coordinazione motoria

Efficacia della SV nella spasticità del paziente affetto da

SM39 pazienti affetti da SM (18-70 anni) con EDSS fra

3,5 e 6

Gruppo A: Energia vibratoria

Gruppo B: Botox + Energia Vibratoria

Gruppo C: Botox

MODALITAMODALITA’’ di di

TRATTAMENTO: TRATTAMENTO:

TOSSINA BOTULINICATOSSINA BOTULINICA

1 inoculazione di Botox-A: 100 UI

nel muscolo quadricipite femorale

e 400 UI nei muscoli gemello

mediale, gemello laterale e soleo,

diluite a 4 ml di soluzione

fisiologica.

MODALITAMODALITA’’ di TRATTAMENTO: di TRATTAMENTO:

ENERGIA VIBRATORIA ENERGIA VIBRATORIA

SEGMENTALESEGMENTALE

10 sedute consecutive della durata di 20’

frequenza 100 Hz (6’’ + 1’’ di pausa)

Contrazione muscolare simultanea

I pz del gruppo SMV+BTX-A sono stati sottoposti a trattamento con Horus dopo 7-15 giorni dall’inoculazione di Botox-A

Risultati Risultati -- MASMAS

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

SMV SMV+BTX-A BTX-A

Baseline

1 mese

3 mesi

the results of the present study do not support the use of TENS as a means of

reducing

spasticity in MS patients. However, longer application of TENS may be a useful

therapeutic modality for patients with MS who suffer from distressing muscle spasms

and painFrequency: 100 HzPulse width: 0.125

msContinuous mode

GRAZIE!!!!!GRAZIE!!!!! murgiamax@hotmail.com