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21Medici Oggi - aprile 2010

I Master di Medici Oggi

prolungata lettura o permanenza alcomputer; i pazienti riferiscono inoltreun’intolleranza al fumo e ai viaggi in ae-roplano.

Caso clinico 1

La signora Silvia, di 52 anni, lamenta lacomparsa da circa due mesi di difficoltànel parlare e nel deglutire cibi moltosecchi come grissini o cracker, associataa una sensazione di gonfiore della cavitàorale e alitosi. La signora si presenta quindi con unquadro di xerostomia.Fumatrice, non assume farmaci in mo-do continuativo, ma solo antinfiamma-tori o paracetamolo al bisogno. In me-nopausa da circa 1 anno, non ha mai se-guito in passato una terapia estroproge-stinica o ormonale sostitutiva.La paziente riferisce inoltre: brucioreoculare lieve ma continuo, con arrossa-mento serotino incostante, ma senza se-crezione muco-purulenta; aumentoponderale di circa cinque chilogramminell’ultimo anno; lieve pirosi retro-ster-nale, soprattutto la sera al momento diandare a letto; tosse secca con accessipiù frequenti al mattino; artralgie diffu-se soprattutto alle mani, al piede sini-stro e al rachide cervicale, parzialmentesensibili a terapia antinfiammatoriaprolungata; necessità di urinare piùspesso senza altri fastidi, in assenza distranguria o disuria.Gli ultimi accertamenti ematochimici,eseguiti circa sei mesi prima, evidenzia-no ipercolesterolemia e valori di glice-

mia ai limiti superiori della norma.All’esame obiettivo risultano: normalitàdei valori pressori, lieve riduzione delMv, dolenzia alla palpazione profondain sede epigastrica, linfoadenomegaliasottomandibolare sinistra isolata, duepiccole afte nel cavo orale.

Caso clinico 2

La signora Enrica, di 55 anni, giunge al-la nostra osservazione per la persistenzadi artromialgie diffuse a carico di pic-cole e grandi articolazioni, bocca secca,bruciore e sensazione di sabbia negli oc-chi; in anamnesi storia di odontopatie,cheratiti e cherato-congiuntiviti ricor-renti.Obiettivamente si osserva un’importan-te tumefazione delle ghiandole salivariminori e sinovite a carico delle piccolearticolazioni delle mani (2°, 3° e 4° Mfbilateralmente).

I casi inducono a porsi alcuni quesiti:1. Qual è il corretto approccio diagno-

stico di fronte a una sindrome sicca?2. Quale rilevanza hanno le indagini

immunologiche?3. A quali esami strumentali è appro-

priato ricorrere?4. Quali sono le terapie attualmente a

disposizione?

Definizione e ambitodel problema clinico

Nei due casi descritti è presente sindro-me sicca, ossia un insieme di segni e sin-

La sindrome sicca interessa

principalmente l’età adulta,

con una prevalenza

del 15 per cento nella fascia

di età compresa tra 45 e 90 anni.

Sintomi fondamentali sono

la xerostomia e la xeroftalmia.

Il coinvolgimento di altre

ghiandole esocrine può

provocare xerosi (cutanea),

dispareunia, tosse e bronchite

cronica, esofagite sino

all’atrofia esofagea

e pancreatite.

Alla base del sintomo xerostomia vi è l’i-poscialìa, cioè la riduzione del flusso sa-livare non stimolato fino a livelli ≤0,1ml/min. Il paziente riferisce bruciori edolenzia sulla lingua e sulle labbra, diffi-coltà di masticazione, disfagia, anores-sia, disgeusia, scarsa ritenzione delleprotesi totali, difficoltà di fonazione, connecessità di bere frequentemente duran-te la conversazione, viscosità tra lingua epalato. La xeroftalmia è definita come la sensa-zione di secchezza oculare dipendenteda anomalie qualitative o quantitativedello strato intermedio acquoso del filmlacrimale, secondarie a patologia delleghiandole lacrimali. I sintomi riferiti dalpaziente possono essere variabili: occhioasciutto, sensazione di polvere o di sab-bia o di corpo estraneo negli occhi, bru-ciore, dolore e pesantezza palpebrale, fo-tofobia e iniezione congiuntivale. Questisintomi, in maniera caratteristica, vannopeggiorando alla fine della giornata e dinotte, nella stagione invernale, dopo una

La sindrome sicca Maria Giovanna Danieli, Lucia Pettinari, Lucia Limiti, Romina Moretti Clinica medica, Dipartimento di Scienze mediche e chirurgiche, Università Politecnica delle Marche


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tomi causati dalla ridotta produzione disecreto da parte di alcune ghiandoleesocrine.La presenza di sindrome sicca evoca lapossibilità di una sindrome di Sjögren,malattia infiammatoria cronica a pato-genesi autoimmunitaria caratterizzatadalla infiltrazione linfoplasmocitaria(linfociti B e T Cd4+) delle ghiandoleesocrine, in primo luogo quelle salivari elacrimali, con perdita della normalestruttura ghiandolare e induzione diapoptosi nella congiuntiva.Clinicamente si presenta con cherato-congiuntivite secca (Kcs), nella metà deicasi presente all’esordio, xerostomia (nel40 per cento dei casi) e tumefazione ri-corrente delle parotidi, assieme ad altremanifestazioni extraghiandolari, sindro-me artritico-artralgica, fenomeno diRaynaud, linfoadenopatia, coinvolgi-mento polmonare e renale, vascolite,epatopatia colestatica, linfoma localiz-zato o sistemico (Tabb. 1, 2). La diagnosi di sindrome di Sjögren sibasa su criteri internazionali codificatie sulla negatività della ricerca di altreforme eziologiche.

L’approccio diagnostico

In tutti i soggetti affetti da sindrome sic-ca l’anamnesi va condotta indagando leseguenti condizioni:• poliuria e/o polidipsia o storia nota di

diabete mellito• segni di ipo- o iperfunzione tiroidea • storia di assunzione di farmaci antiper-

tensivi (clonidina, prazosina, propano-lolo, metildopa), antidepressivi (tricicli-ci, I-Mao), contraccettivi orali, terapiaormonale sostituiva, farmaci antiemi-cranici e antiparkinsoniani, litio, op-pioidi, antiemetici, diuretici e antista-minici

• storia di problematiche alimentari (buli-mia, vomito ricorrente e/o autoindotto)

• storia di inveterato uso di chewing gum• sintomatologia riconducibile a infezio-

ne virale (Hiv, Hcv, Hbv)• astenia• artralgie, mialgie, fotosensibilità, feno-

meno di Raynaud• presenza di artrite reumatoide nel sog-

getto o nei consanguinei• febbricola, sudorazione notturna, calo

ponderale, prurito• linfoma, amiloidosi, emocromatosi, sar-

coidosi, Gvhd (graft versus host disease) ealtri processi infiltrativi.

INDICAZIONE BASATA SUL CONSENSO

L’esame obiettivo è finalizzato alla con-ferma della sindrome sicca e alla ricercadi segni riconducibili a una condizionesottostante. Particolare attenzione va posta al rilie-vo di:

• segni legati alla xerostomia (mucosaorale secca, liscia, di aspetto lucente opergamenaceo sino all’atrofia; lingualiscia, arrossata, con fissurazioni espaccature sanguinanti; ragadi e ul-cerazioni sanguinanti alle commessu-re labiali; possibili carie dentali e can-didosi)

• segni legati alla xeroftalmia (iperemiacongiuntivale con secrezioni bianco-giallastre, a volte con sovrainfezione,ulcere corneali, ispessimento di con-giuntiva e cornea)

• tumefazione mono- o bilaterale delleghiandole parotidi

• manifestazioni cutanee (xerosi, der-mografismo, eritema malare, sclero-dermia, sclerodattilia, ulcere diabeti-che)

• tumefazioni articolari, crepitii polmo-nari bibasilari, disestesie

• alterazioni del volume della ghiando-la tiroide, esoftalmo, edema perior-bitale

• linfoadenomegalia e/o splenome-galia.

In tutti i soggetti affetti da sindrome sic-ca vanno eseguiti i seguenti esami di pri-mo livello: esame emocromocitometricocon formula leucocitaria (linfocitopenia);profilo biochimico di routine per la valu-tazione della funzionalità epato-renale(colestasi anitterica); funzionalità tiroi-dea; profilo glico-metabolico (glicemia,emoglobina glicosilata, microalbuminu-ria); indici biologici di flogosi; elettrofo-resi delle sieroproteine.


Tabella 1. Complicanze extraghiandolari in corso di sindrome di Sjögren

Manifestazione clinica Frequenza (per cento)

Xeroftalmia e xerostomia 87-82Artralgie/artrite 60-70Fenomeno di Raynaud 35-40Linfoadenopatia 15-20Coinvolgimento polmonare 10-20Coinvolgimento renale 10-15Febbre/astenia 10Vascolite 5-10Coinvolgimento epatico 5-10Interessamento Snc-Snp 2-10Linfoma 5-8

Tabella 2. Interessamento di altre ghiandole

Sede Manifestazione clinica Frequenza (per cento)

Ghiandole sebacee Xerosi 20Ghiandole di vagina e genitali esterni Dispareunia 5Ghiandole delle alte vie respiratorie Xerorinia 11Ghiandole mucipare bronchiali Xerotrachea 14

Bronchite cronicaGhiandole esocrine del tratto gastroenterico Atrofia esofagea, 6

gastrite atrofica, pancreatitesubclinica



Le indagini immunologiche

La presenza di sintomi associati come leartralgie o la positività degli indici diflogosi, della Ves in particolare, rinforzail sospetto di una connettivite sistemicacome la sindrome di Sjögren.

In tutti i pazienti con sospetta sindromedi Sjögren vanno eseguiti i seguenti esa-mi: anticorpi anti-nucleo (Ana), anticorpianti-Ena, fattore reumatoide, dosaggiodelle frazioni complementari (C3 e C4).

LIVELLO A

Le indagini immunologiche permetto-no di confermare la diagnosi; sono inol-tre indispensabili per il corretto inqua-dramento delle forme da sovrapposizio-ne tra la sindrome di Sjögren e altre ma-lattie autoimmuni, Les, Ssc e Ar. Occorrericercare anticorpi anti-nucleo (Ana),anticorpi anti-Ena (antigeni estraibilidal nucleo), con i diversi pattern di spe-cificità (anti-Ssa, anti-Ssb, anti-Rnp, an-ti-Sm ecc.), e fattore reumatoide. Particolare importanza rivestono gli an-ticorpi anti-Ro/Ssa e anti-La/Ssb. Questisi possono riscontrare anche in corso dilupus eritematoso sistemico, ma sonopresenti nel 50-70 per cento dei pazien-

ti con sindrome di Sjögren primaria.Molte specificità anti-Ena non si rileva-no in immunofluorescenza, per cui ènecessario ricorrere a metodiche più so-fisticate come l’indagine in Western bloto in Elisa. In caso di positività degli an-ticorpi anti-Ro/Ssa o anti-La/Ssb, delfattore reumatoide e degli Ana, la dia-gnosi è sicura. In caso di negatività, èbene ricorrere allo studio strumentale eistologico di una ghiandola salivare mi-nore, che consentirà di confermare omeno la diagnosi di sindrome diSjögren.

Gli esami strumentali

Nei soggetti con sospetta sindrome diSjögren vanno richiesti: una ecografia delcollo e delle ghiandole salivari, una visitaoculistica con test di Schirmer, una scinti-grafia delle ghiandole salivari. La diagno-si si ottiene con la biopsia delle ghiandolesalivari minori.


L’ecografia del collo consente di valuta-re volume e struttura delle ghiandole sa-livari maggiori, nonché l’eventuale coin-volgimento della tiroide e delle stazioni

linfonodali loco-regionali. Di grandeutilità per il clinico è l’eco-colordopplercon mezzo di contrasto eco-amplifican-te della ghiandola parotide in condizio-ni basali e dopo stimolo. L’analisi quan-titativa delle curve intensità-tempo del-l’enhancement eco-contrastografico per-mette uno studio sia funzionale sia del-la vascolarizzazione intraparenchimale.L’esame oculistico comprende il test diSchirmer (I, con e senza ricorso all’ane-stetico per via topica, e II) che valuta ilpool lacrimale, il break-up time test(But) con fluoresceina e controllo me-diante l’esame della lampada a fessuraper escludere alterazioni del film lacri-male, e infine il test con rosa Bengala,colorante che evidenzia l’eventuale dan-no congiuntivale o corneale (cheratitefilamentosa o punctata).Una recente disamina relativa a sensibi-lità e specificità dei test di Schirmer eBut in un’ampia casistica di soggetti conxeroftalmia ha documentato come il testdi Schirmer con stimolazione nasale (II)correli in maniera significativa con i ri-sultati dei test con coloranti vitali. Soloin alcuni laboratori è possibile dosare ilivelli di lisozima e lattoferrina, la cuiconcentrazione nelle lacrime riflette lacapacità funzionale delle ghiandole la-crimali. Vanno infine ricercate le com-plicanze oculari, quali congiuntivite in-fettiva, ulcerazioni corneali o uveite po-steriore. Nel sospetto di sindrome di Sjögren, lostudio strumentale delle ghiandole sali-vari si avvale del ricorso alla scintigrafia,che consente di verificare il grado dicompromissione ghiandolare, e dellabiopsia di una ghiandola salivare mino-re (gold standard per la diagnosi). Una volta raggiunta la diagnosi può es-sere opportuno completare le indaginicon esami quali la capillaroscopia, chepermette di analizzare la specificità del-le eventuali alterazioni del microcircolopresenti, e tutti quegli esami utili a con-fermare o meno l’estensione e l’attivitàdell’immunopatia, soprattutto prove difunzionalità polmonare e test di diffu-sione del monossido di carbonio peruna eventuale interstiziopatia, indici dicitonecrosi epatica o di colestasi, studio

XeroftalmiaIl fluido lacrimale è necessario per la normale funzione oculare, in quanto:• aumenta la rifrazione dei raggi luminosi• lubrifica la cornea e la congiuntiva• svolge funzione di barriera tra l’atmosfera e la congiuntiva, nonché di difesa verso le infezioni batteriche• nutre la superficie oculare• contribuisce alla regolazione del pH• coopera alla guarigione delle ferite.Il film lacrimale consiste di tre strati:• strato esterno lipidico, prodotto dalle ghiandole di Meibomio• strato intermedio acquoso, prodotto dalle ghiandole lacrimali e accessorie• strato interno di mucina, prodotto dalle cellule globose.Il coinvolgimento del primo e terzo strato è a carico rispettivamente delle ghiandole di Meibomio e delle cellule glo-bose. Nel secondo gruppo invece, caratterizzato da deficit dello strato intermedio acquoso, vi è una anomaliaquantitativa e/o qualitativa del fluido lacrimale, secondaria a lesioni delle ghiandole lacrimali e responsabile di che-ratocongiuntivite secca. La Kcs non è specifica per una determinata condizione morbosa, ma deve essere ulterior-mente indagata. Fondamentale risulta quindi l’approccio dell’oftalmologo per conferma della Kcs.



Dopo un mese circa, la paziente torna al-la nostra osservazione con gli accerta-menti eseguiti che evidenziano la presen-za di lieve linfopenia, normalità degli in-dici biologici di flogosi, fattore reumatoi-de assente, funzionalità tiroidea nellanorma, emoglobina glicata pari all’8 percento, con una glicemia a digiuno di 136mg/dl e insulinemia normale, glucosio>300 mg/dl nelle urine. L’Egds ha evi-denziato una piccola ernia jatale e lieveiperemia della mucosa antrale, con ricer-ca negativa per Helicobacter pylori. Senza necessità di eseguire altri accerta-menti, si può porre nella signora Silviala diagnosi di sindrome sicca correlata adiabete mellito di tipo 2 dell’adulto.Viene intrapresa la terapia con dieta eipoglicemizzanti orali (metformina 500mg: 1 cp a pranzo e cena) e continuatala terapia con omeprazolo, riducendoneil dosaggio a 20 mg/die. Nel caso della signora Enrica, gli esamiematochimici eseguiti a domicilio mo-strano un’importante sindrome biolo-gica da flogosi, con aumento di Ves inpresenza di normali valori della Pcr(dissociazione Ves-Pcr), anemia da flo-gosi cronica e ipergammaglobulinemia.Viene quindi impostato uno studio disecondo livello tramite sierologia im-munitaria e biopsia delle ghiandole sali-vari stesse, che conferma la diagnosi disindrome di Sjögren (positività di Ana,anti-Ro/Ssa, fattore reumatoide e isto-logia compatibile). Una risonanza di mano e polso destroconferma il reperto obiettivo di sino-vite.

Terapia della sindrome sicca

Per il trattamento, il primo passo è quel-lo di comprendere il senso di frustrazio-ne del soggetto con sindrome sicca.Apparentemente il disturbo è “banale”,ma in realtà può influire negativamentesulla qualità di vita. Non vi sono cureradicali per la sindrome sicca. Risultautile quindi ascoltare il paziente, spie-gargli che il disturbo di cui soffre saràcronico e potrà essere alleviato da unaserie di accorgimenti nella vita quoti-diana (come lenti protettive, umidifica-tori ambientali), presentandogli quindile reali aspettative terapeutiche di cuipotrà giovarsi.

In tutti i soggetti con sindrome sicca è op-portuno sconsigliare l’uso di ogni medi-camento non necessario e abitudini vo-luttuarie come fumo di tabacco, alcool,caffè.


L’educazione del paziente è un aspettoimportante per il successo del tratta-mento di questa condizione.

Il trattamento medico, ottimizzato secon-do l’eziologia e graduato in base alla seve-rità della sindrome sicca, comprende:• igiene orale accurata • dieta appropriata • controllo dei valori glicemici nel sogget-

to diabetico• eliminazione dei farmaci xerogenici• sciacqui con agenti antibatterici (clore-

xidina 0,2 per cento)• applicazione di fluoro (sciacqui con fluo-

ruro di sodio 0,05 per cento, tray 1,23per cento di fluoro fosfato gel acidulato4/die, vernici al fluoro)

• compresse orosolubili a base di acido ia-luronico

• lacrime artificiali (spiegando che un be-neficio può venire dal loro uso regolaree costante, non saltuario; sono numero-si i prodotti disponibili in commercio abase di carbossi-metilcellulosa, idrossi-propil-cellulosa, ma in genere si preferi-

funzionale della capacità di conduzionenervosa, funzionalità renale. Infine, un approccio globale alla valuta-zione del danno d’organo secondario ènecessario in caso di diabete mellito.

Utilizzazione delle informazioni

Nel caso clinico della signora Silvia, allaluce dei dati raccolti, l’ipotesi è quella diuna sintomatologia legata a un quadrodi gastrite con reflusso gastroesofageo,ma non possono essere escluse altre cau-se di xerostomia. In attesa di program-mare una gastroscopia di conferma dia-gnostica e di visionare gli esami emato-chimici che si prescrivono per uno stu-dio più approfondito del caso, che con-fermi o meno i sospetti diagnosticiemersi, si inizia una terapia adiuvantecon omeprazolo 40 mg, 1 cp/die la mat-tina a digiuno per un mese, con succes-sivo controllo clinico.Tra gli accertamenti ematochimici si ri-chiedono emocromo con formula, fun-zionalità tiroidea, funzionalità epato-re-nale, indici di flogosi, protidogramma,glicemia con emoglobina glicata e insu-linemia a digiuno, per una valutazionepiù dettagliata del dato pregresso diiperglicemia, possibile espressione di so-spetta intolleranza glucidica.Uno studio immunologico con ricercadi Ana, anti-Ena, crioglobuline e consu-mo complementare sarà riservato solo aun successivo livello di approfondimen-to diagnostico nel sospetto di malattiadi Sjögren.

Tumefazione ricorrente delle ghiandole parotidiSegno caratteristico della sindrome di Sjögren è la tumefazione ricorrente delle ghiandole parotidi, presente nel25 per cento dei casi, che può essere legata all’infiltrato infiammatorio presente nelle ghiandole (da qui la carat-teristica ricorrenza), a evoluzione linfomatosa, a stenosi duttale o, infine, alla presenza di ascessi a partenza dal-le strutture della cavità orale. Tumefazione delle ghiandole salivari, in particolare delle parotidi, si può osserva-re anche nei soggetti con alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico (soggetti diabetici, disidratati, fumatori, uti-lizzatori inveterati di chewing-gum, alcolisti) per lo stimolo cronico alla salivazione che induce ipertrofia delleghiandole salivari. Infine ricordiamo che anche nei casi di bulimia è descritta tumefazione bilaterale indolentedelle ghiandole parotidee con xerostomia, che può associarsi a ipokaliemia, alcalosi metabolica e deficit di ami-lasi salivare. La causa risiede nella neuropatia autonomica con alterazione della secrezione delle cellule acinari,indotta dagli episodi di vomito; si osserva quindi un accumulo intracellulare di zimogeni, con conseguente iper-trofia ghiandolare.



plastica termica o con laser ad argo. Latarsorrafia, infine, rappresenta l’ultimarisorsa. La somministrazione parenterale o pervia orale di interferone alfa aumenta ilflusso salivare. Gli effetti positivi sullaproduzione di saliva si osservano doposomministrazione a bassi dosaggi e solodopo numerosi mesi di terapia. Al momento, in animali da esperimento,si esamina la possibilità di conferire allecellule duttali salivari la capacità di pro-durre fluidi mediante il trasferimento digeni per proteine deputate al trasportodell’acqua, come le “aquaporine”.Accanto alla terapia sintomatica, deveovviamente essere applicata la terapiaspecifica di ciascuna forma, quando sene siano identificati eziologia e mecca-nismi patogenetici. In particolare per lasindrome di Sjögren, in presenza di ar-trite, nefrite, interstiziopatia polmonare,vascolite, coinvolgimento ematologico(anemia emolitica autoimmune, piastri-nopenia immuno-mediata) o del siste-ma nervoso centrale e periferico, ci siavvale del ricorso alla terapia con steroi-di, idrossiclorochina, immunoglobulineendovena ad alte dosi o immunosop-pressori come azatioprina, ciclofosfami-de, ciclosporina A, metotrexate e mico-fenolato mofetile.

Prognosi

La prognosi è strettamente correlata al-l ’eziologia della sindrome sicca.Estremamente favorevole in caso di for-me iatrogene, nelle quali l’eliminazionedel fattore causale porta alla completarisoluzione del quadro clinico, risulta fa-vorevole anche nei casi associati a tireo-patie o a diabete mellito, nei quali il trat-tamento della malattia di base ottienespesso un buon controllo dei sintomi. Più complessa, invece, la valutazioneprognostica nei casi associati a sindromedi Sjögren, nei quali sono importanti iperiodici controlli clinico-strumentali. Isoggetti con xeroftalmia vanno indiriz-zati allo specialista oftalmologo per icontrolli periodici e in caso di riduzionedell’acuità visiva, dolore, mancata rispo-sta alla terapia, ulcerazione corneale. Allo stesso modo, sarà lo stomatologo arivalutare periodicamente i soggetti conxerostomia.La prognosi è variabile. I casi più lievipossono essere trattati con soli sintoma-tici. Il trattamento della sindrome diSjögren, per il coinvolgimento di più si-stemi, per il rischio di evoluzione linfo-matosa e per il probabile ricorso a far-maci immunosoppressori sistemici, ri-chiede l’approccio multidisciplinare trainternista e oftalmologo, per coordinaregli interventi preventivi e terapeuticiutili nei soggetti con sindrome sicca.

Evoluzione del quadro cliniconelle nostre due pazienti

La signora Silvia, dopo un mese di tera-pia, torna per il controllo clinico e riferi-sce un notevole miglioramento dellasintomatologia clinica, con risoluzionedella poliuria e della xeroftalmia. Alcontrollo ematochimico e clinico a tremesi si ha perdita di due chilogrammi dipeso corporeo, con normalizzazione delquadro laboratoristico. Non si ritienenecessario pertanto eseguire ulterioriapprofondimenti diagnostici, visto il ri-ferito attuale benessere della signora e idati emersi. Alla signora Enrica viene consigliata

scono quelli privi di conservanti per unridotto rischio di danno alla superficieepiteliale; durante il riposo notturno siconsigliano unguenti o gel)

• terapia mirata di una eventuale blefari-te associata.

LIVELLO B

In casi selezionati e sotto controllo spe-cialistico possono essere impiegati far-maci come gli steroidi e gli immunosop-pressori.I corticosteroidi per via topica, soprat-tutto i preparati a bassa potenza e perbrevi periodi di tempo, possono essereimpiegati in alcuni soggetti, controllan-do strettamente l’eventuale insorgenzadi ipertensione oculare e di cataratta po-steriore subcapsulare.Analogamente, farmaci immunosop-pressori come la ciclosporina per via to-pica, attualmente ancora in fase di stu-dio, sembrano migliorare i segni e i sin-tomi di Kcs, riducendo sia il numero dilinfociti T infiltranti sia i livelli di inter-leuchina 6 nella congiuntiva.Non vi so-no conferme per quanto riguarda l’im-piego della terapia con androgeni.Per la xeroftalmia più severa è possibileimpiegare una strategia chirurgica conzaffi di collagene o di silicone, punto-

Farmaci che stimolano la secrezione salivareNumerosi studi condotti su animali hanno messo in evidenza il fatto che la diminuzione della secrezione saliva-re e lacrimale non è dovuta, come inizialmente si pensava, a distruzione del parenchima ghiandolare, ma anchea una deregolazione della neurotrasmissione, conseguente a una diminuita liberazione di acetilcolina dalle fibrenervose. È quindi giustificato il ricorso a farmaci scialagoghi del tipo degli agonisti muscarinici, ammesso che leghiandole salivari abbiano ancora una funzione residua. La pilocarpina (farmaco ad azione anticolinergica) as-sunta per via orale stimola il sistema nervoso simpatico, con conseguente aumentata produzione di saliva, lacri-me e altri fluidi organici. Uno studio in doppio cieco ha documentato che, alla dose iniziale di 5 mg per 3-4 vol-te al giorno, permette di alleviare gran parte dei disturbi riferiti (xeroftalmia e xerostomia). Il suo impiego puòessere gravato da effetti collaterali (aumento profuso della sudorazione, nausea, pollachiuria, flushing al volto,crampi addominali), per cui è importante discutere insieme al paziente benefici e svantaggi di questo farmaco,cercando di giungere a somministrare la dose minima efficace. Da evitare in pazienti con asma non controllato,glaucoma ad angolo acuto e irite acuta; cautela nel somministrare il farmaco a pazienti affetti da disturbi del rit-mo cardiaco, a rischio di di-sidratazione, affetti da insufficienza renale o litiasi biliare o con problemi cognitivi opsichiatrici. I pazienti devono essere allertati del rischio di problemi della visione, soprattutto in condizioni discarsa illuminazione, che potrebbero compromettere la capacità di guida. La cevimelina è una molecola più re-cente, analogo dell’acetilcolina, che stimola il recettore muscarinico M3 presente nelle ghiandole lacrimali e sa-livari. Presenta un’emivita maggiore rispetto alla pilocarpina (3,7 ore vs 1 ora) e i primi studi clinici ne hanno di-mostrato l’efficacia in caso di xeroftalmia. Non è ancora disponibile in Italia.


per periodiche riacutizzazioni, che ri-spondono a modifiche nel dosaggio del-lo steroide.

Letture consigliate

• Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al (2002) Classificationcriteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of theEuropean criteria proposed by the American-EuropeanConsensus Group. Ann Rheum Dis 61:554-558

• El Miedany YM, Ahmed I, Mourad H et al (2004) Quantitativeultrasonography and magnetic resonance imaging of the pa-

rotid gland: can they replace the histopathologic studies inpatients with Sjögren’s syndrome? Joint Bone Spine 71:29-38

• Minozzi F, Galli M, Gallottini L et al (2009) Stomatological ap-proach to Sjögren’s syndrome: diagnosis, management andtherapeutical timing. Eur Rev Med Pharmacol Sci 13:201-216

• Hernández-Molina G, Avila-Casado C, Cárdenas-Velázquez F etal (2010) Similarities and differences between primary andsecondary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 37:800-808

• Coca A, Sanz I (2009) B cell depletion in lupus and Sjögren’ssyndrome: an update. Curr Opin Rheumatol 21:483-488

• Perosa F, Prete M, Racanelli V, Dammacco F (2010) CD20-de-pleting therapy in autoimmune diseases: from basic researchto the clinic. J Intern Med 267:260-277

una terapia steroidea a basso dosaggioassociata a idrossiclorochina, che portaalla completa risoluzione della sintoma-tologia articolare. Inoltre terapia sinto-matica a base di segretagoghi e lacrimeartificiali che, pur non portando alla ri-soluzione completa della sintomatolo-gia, riesce a contenere il fastidio.La paziente viene pertanto seguita am-bulatorialmente nel tempo senza parti-colari problemi clinici, fatta eccezione


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