Scompenso Cardiaco tra ormoni e clinicaAosta, 5 Marzo 2010

LA SEMEIOTICA DELLO LA SEMEIOTICA DELLO SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

GiampaoloGiampaolo CarmosinoCarmosinoS.C. di Medicina Generale

Ospedale “U. Parini”Aosta

Sia le linee guida americane che quelle europeedefiniscono lo scompenso una sindrome clinica.

“Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinicaderivante da un disturbo strutturale o funzionale che altera la capacità del ventricolo di riempirsi adeguatamente e di espellere il sangue”.

2009 Update guidelines ACC/AHA

DEFINIZIONE 1

DEFINIZIONE 2IN PARTICOLARE, QUELLE EUROPEE LO DEFINISCONO UNA SINDROME CLINICACON LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:

1 – Sintomi tipici di scompenso cardiaco2 – Segni tipici di scompenso cardiaco

3 – Evidenza oggettiva di anomalia cardiaca, strutturale o funzionale a riposo.QUINDI DIAGNOSI CLINICA.

ESC GUIDELINES 2008

Criteri Diagnostici per Scompenso Cardiaco

CRITERI MINORICRITERI MINORI

Edemi decliviEdemi declivi

Tosse notturnaTosse notturna

Dispnea da sforzoDispnea da sforzo

EpatomegaliaEpatomegalia

Versamento pleuricoVersamento pleurico

Ridotta capacitRidotta capacitàà vitalevitale

Tachicardia (> 120 b/min)Tachicardia (> 120 b/min)

Framingham Heart StudyFramingham Heart Study

CRITERI MAGGIORICRITERI MAGGIORI

Ortopnea o dispnea parossistica notturnaOrtopnea o dispnea parossistica notturna

Turgore giugulareTurgore giugulare

Rantoli polmonariRantoli polmonari

Cardiomegalia Cardiomegalia

Edema polmonare acutoEdema polmonare acuto

Ritmo di galoppoRitmo di galoppo

Reflusso epatogiugulareReflusso epatogiugulare

PER LA DIAGNOSI: 2 CRITERI MAGGIORI PER LA DIAGNOSI: 2 CRITERI MAGGIORI O 1 CRITERIO MAGGIORE + 2 MINORI (O 1 CRITERIO MAGGIORE + 2 MINORI (critericriteri

sostanzialmentesostanzialmente cliniciclinici))

ANAMNESIValutare:

la presenza di storia di angina, pregresso infarto del miocardio,

procedura di rivascolarizzazione miocardica, fattori di rischio CV

storia di ipertensione arteriosa

racconto di palpitazioni frequenti

storia familiare

abitudini

farmaci in corso comorbidità

0

2

4

6

8

10

12

14

presenza di SC(n=1131)

sviluppo di SC(n=435)

%

Diabetici

Non diabetici

Studio di popolazione: 8460 pz diabetici e 9156 controlliPeriodo di osservazione: 30 mesi.

Dimostra che nei pz diabetici è aumentato il rischio di sviluppare SC.

Nichols GA Diabetes Care 2001;24:1614

Il diabete mellitoIl diabete mellito

Rischio di sviluppo

di CHF

HbA1c RR (95% CI)

<7% 4.5 (2.9-7.0)

7-8% 5.8 (3.8-8.9)

8-9% 6.3 (4.1-9.7)

9-10% 8.3 (5.5-12.6)

>10% 9.2 (6.2-13.8)

25958 uomini e 22900 donne con diabete tipo 2Follow-up medio 2.2 anni. Al peggiorare dello scompenso glicometabolico, aumenta

Il rischio di sviluppare SC.

Iribarren C Circulation 2001;103:2668

Il diabete mellito

Da valutare anchei problemi nutrizionali

Uno stato di malnutrizione per eccesso (ipernutrizione; obesità)

Uno stato di malnutrizione per difetto (iponutrizione)

Iponutrizione e scompenso cardiaco

- Ipotrofia-atrofia dei muscoli periferici scheletrici che

causa intolleranza allo sforzo fisico

- Ipotrofia della massa miocardica che causa:a) riduzione della gittata sistolica

b) riduzione della performance cardiaca a riposo e specie sotto sforzo

ObesitObesitàà e scompenso cardiacoe scompenso cardiaco

Kenchaiah S. NEJM 2002;347:305

n 5881 pz nello studio FraminghamSovrappeso: 30% delle donne, 48% degli uomini

Obesi 16%. Follow-up medio 14 mesi

Incidenza maggiore di nuovi casi di scompenso cardiaco nei pz in sovrappeso o obesi.

Primo punto della definizione di SC:

i sintomi

Sensazione soggettiva di respiro difficoltoso

- Descritta come: affanno, fiato corto, affaticamento, soffocamento, fame d’aria.

Meccanismo patogeneticoMeccanismo patogenetico: : pressione pressione venosavenosa e e capillarecapillare polmonare con stasi polmonare con stasi

polmonarepolmonare interstizialeinterstiziale. .

La dispnea può essere: - a riposo- sotto sforzo- ortopnea

- dispnea parossistica notturna.

LA DISPNEA

Ortopnea

Meccanismo: in posizione supina si verifica una ridistribuazionedei liquidi dalle estremità inferiori verso il torace con conseguente congestione venosa polmonare.

Dispnea presente in posizione supina, alleviata dalla posizione seduta.

Dispnea parossistica notturna

MeccanismoMeccanismo: Aumento del ritorno venoso in posizione: Aumento del ritorno venoso in posizionesupinasupina. .

Gravi episodi di dispnea Gravi episodi di dispnea improvvisaimprovvisa che che insorgonoinsorgonodurantedurante la notte e risvegliano il pazientela notte e risvegliano il paziente

I sintomi: LA FATICA- Descritta come: stanchezza, debolezza alle gambe, dolore alle cosce durante il cammino, fatica quando sifa uno sforzo.Cause:

- ridotta perfusione del muscolo - anormalità istologiche e biochimiche- malnutrizione- atrofia, ridotta forza muscolare e resistenza- scarso adeguamento della gittata cardiaca allosforzo

Attraverso la valutazione della dispnea e della fatica si ècostruita la classificazione funzionale della NYHA.

Classificazione funzionale NYHAClasse I:Classe I: attivitattivitàà fisica assolutamente normale. fisica assolutamente normale. LL’’attivitattivitàà fisica abituale non provoca astenia, fisica abituale non provoca astenia, dispnea, ndispnea, néé palpitazioni.palpitazioni.Classe II:Classe II: lieve limitazione delllieve limitazione dell’’attivitattivitàà fisica; fisica; benessere a riposo, ma lbenessere a riposo, ma l’’attivitattivitàà fisica abituale fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.Classe III:Classe III: grave limitazione allgrave limitazione all’’attivitattivitàà fisica; fisica; benessere a riposo, ma attivitbenessere a riposo, ma attivitàà fisiche di entitfisiche di entitàà inferiore inferiore a quelle abituali provocano sintomi.a quelle abituali provocano sintomi.Classe IV:Classe IV: incapacitincapacitàà a svolgere qualsiasi attivita svolgere qualsiasi attivitààsenza disturbi; i sintomi di IC sono presenti a riposo, senza disturbi; i sintomi di IC sono presenti a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attivitcon aumento dei disturbi ad ogni minima attivitàà

IC non correttamente IC non correttamente diagnosticatadiagnosticata

Disfunzione ventricolare Disfunzione ventricolare

sinistrasinistra asintomaticaasintomatica

IC conclamataIC conclamatadisfunzionedisfunzionediastolica diastolica

+ +

disfunzione sistolicadisfunzione sistolica

Poiché lo SC conclamato èsolo la punta dell’Iceberg,

gli americani hanno propostouna nuova classificazione

New Approach to the Classification of Heart Failure

Marked symptoms at rest despite maximal medical therapy (eg, those who are recurrentlyhospitalized)Refractory

end-stage HFD

Known structural heart diseaseShortness of breath and fatigue

Reduced exercise toleranceSymptomatic HFC

Previous MILV systolic dysfunction, LVH

Asymptomatic valvular diseaseAsymptomatic HFB

HypertensionCAD

Diabetes mellitusFamily history of cardiomyopathy

High risk for deve-loping heart failure (HF)A

Patient DescriptionStage

Modified from Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.

New Classification of Heart FailureACC/AHA Staging v/s NYHA Functional Class

1Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.2New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al.JAMA.2002;287:890–897.

ACC/AHA HF Stage1 NYHA Functional Class2

AAt high risk for heart failure but withoutstructural heart disease or symptomsof heart failure (eg, patients withHTN or coronary artery disease)

BStructural heart disease but withoutsymptoms of heart failure

CStructural heart disease with prior orcurrent symptoms of heart failure

DRefractory heart failure requiringspecialized interventions

I Asymptomatic

II Symptomatic with moderate exertion

IV Symptomatic at rest

III Symptomatic with minimal exertion

None

Classificazione di Killip(definisce la gravità dello scompenso nel

contesto del'IMA)

Stadio I: assenza di scompenso cardiacoStadio II: presenza di scompenso di circolo

(rantoli, ritmo di galoppo)Stadio III: SC severo (edema polmonare)Stadio IV: shock cardiogeno

ESC Guidelines 2008

Altri sintomi: LA TOSSE

In genere di tipo non produttivo, a volte associata ad emottisi.

Scatenata da: sforzo fisico, decubito supino, riposo notturno.

La genesi risiede nella congestione della mucosa bronchiale con eccessiva produzione di muco;

la rottura dei capillari bronchiali distesi e congesti causata dalla tosse provoca l’emottisi.

Altri sintomi: LE PALPITAZIONI

Alcuni pazienti lamentano batticuore, sensazione di battito accelerato.

La tachicardia può essere a riposo, da emozione, durante sforzo

episodi ripetitivi e di breve durata: TPSVepisodi prolungati : fibrillazione/flutter atriale

Altri sintomi: L’ANGINA

La causa più frequente di scompenso cardiaco èla cardiopatia ischemica.

Valutare- stabilità

- instabilità- comparsa a riposo- utilizzo di nitrati sl

Se correlati con il cambio di posizione (da sdraiati a in piedi)sono frequentemente legati a ipotensione ortostatica, in gran parte indotta dai farmaci vasodilatatori.

Se invece i capogiri non sono correlati con il cambio di posizione, va presa in considerazione una diagnosi differenziale fra causa cardiaca (esempio aritmie) e causa non cardiaca.

Altri sintomi: I CAPOGIRI

AsteniaAsteniaAffaticabilitAffaticabilitàà

Ridotta tolleranza Ridotta tolleranza allall’’esercizioesercizio

Ipoperfusione Ipoperfusione muscolaremuscolare

ConfusioneConfusioneDifficoltDifficoltàà di di concentrazioneconcentrazione

CefaleaCefalea Ipoperfusione Ipoperfusione cerebralecerebraleInsonniaInsonnia

AnsiaAnsia

AnoressiaAnoressiaGonfiore Gonfiore

addominaleaddominaleDolenzia Dolenzia addominaleaddominaleStipsiStipsi

NauseaNausea

Congestione circolo portale

1 - I sintomi non correlano con la severità della disfunzione cardiaca; possono però influenzare la

prognosi se persistono dopo terapia adeguata.2 - Non possono essere utilizzati per stabilire la

titolazione ottimale dei farmaci in quanto gli effetti degli stessi sulla mortalità non sono

correlati direttamente alla sintomatologia: il dosaggio va adattato fino al raggiungimento della

dose massima tollerata.ESC GUIDELINES 2008

IMPORTANTE

Secondo punto della definizione

di SC: i segni

I segni di congestioneedema agli arti inferiori (eventuali cambiamenti cutanei

e sottocutanei)

ascite e/o epatomegalia

congestione polmonare (rantoli fini e crepitanti, versamento pleurico)

turgore giugulare(paziente in decubito a 45 gradi)

e del reflusso epato-giugulare(determinato da una pressione esercitata sull'ipocondrio destro per

circa 10 secondi)

I segni: L’OBIETTIVITA’ CARDIACA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortalitàtotale

Ospedper CHF

Morte/ospper CHF

MortalitàPer CHF

Drazner MH. NEJM 2001;345(8):574

Studio sul Turgoregiugulare

Presenza di turgore giugulare

Assenza di turgore giugulare

N 2569 pz SOLVD. In 280 pz era presente turgore giugulare. Follow-up medio32±12 mesi. I pz con turgore giugulare hanno

peggiore prognosi.

I segni: FREQUENZA CARDIACA

Un polso irregolare depone per un’aritmia.

La tachicardia è un segno di iperattivazione simpatica.

Il rilievo di un polso debole indica una compromissione avanzata della funzione ventricolare.

Una FC > 100 b/min possiede una bassa sensibilitàma una alta specificità per la diagnosi di SC.

SEGNI POLMONARI

Versamento pleuricoRantoli polmonari

PALPAZIONE Torace

Addensamento: FVT aumentato

Versamento: scomparsa FVT

Pneumotorace: scomparsa FVT

Pleurite: sfregamenti pleurici

PERCUSSIONE Torace

Suono chiaro e non Suono chiaro e non timpanico:timpanico:campo polmonare

normale.

PERCUSSIONE Torace

Suono chiaro e Suono chiaro e timpanico:timpanico:PneumotoraceCavitàSuono di Skoda

sottoclaveare (versamenti pleurici importanti)

Triangolo di Garland

PERCUSSIONE Torace

Suono ottuso e Suono ottuso e timpanico:timpanico:Addensamento

polmonare con pervietà dei bronchi

Versamento pleurico (limite superiore: tessuto polmonare aerato)

PERCUSSIONE Torace

Suono ottuso e non Suono ottuso e non timpanico:timpanico:Versamento pleuricoAddensamento

polmonare con bronchi occlusi

PERCUSSIONE ToracePleuritePleurite::

Linea di Damoiseau-Ellis(A): a convessitàsuperiore.

Triangolo di Garland (B):iperfonetico e timpanico (polmone aerato spostato in alto dal versamento)

Triangolo di Grocco (C):ottusità lieve (spostamento mediastinico sotto la pressione del versamento)

PERCUSSIONE Torace

TrasudatiTrasudati pleuricipleurici::Limite superiore: ha un

andamento orizzontale.Suono di Skoda: chiaro e

timpanico. Sottoclaveare(versamenti pleuriciimportanti). Determinatodalla detensione del parenchima polmonare aeratosospinto in alto dal liquido.

ASCOLTAZIONE Torace

Versamento pleurico:Versamento pleurico:

MV assente.

Soffio bronchiale: trasmissione del soffio laringo-tracheale attraverso il versamento liquido intrapleurico.

ASCOLTAZIONE ToraceDD con DD con congestionecongestione..BronchiteBronchite:: i rantoli si

ascoltano nella fase iniziale ed intermedia dell'in-

spirazione. Sono a medie e grosse bolle (di pertinenza dei medi e grossi bronchi).

ASCOLTAZIONE Torace

Congestione Congestione polmonare:polmonare: rantoli a piccole bolle e crepitanti udibili nella fase finale dell'inspirazione. Sono di pertinenza bronchiolare ed alveolare.

Terzo punto della definizione diSC:EVIDENZA OGGETTIVA DI

ANOMALIA CARDIACA

Ricerca di:CARDIOMEGALIA TERZO TONOSOFFI CARDIACIAttraverso la clinica o esami strumentali.ECOCARDIOGRAMMA

ESC GUIDELINES 2008

ISPEZIONE

ITTO della punta(quando) visibile al V spazio intercostale (VI

negli anziani) 1 cm all'interno dell'emiclaveare

Varianti fisiologiche nei macrosplancici (+ in alto ed all'esterno) e nei longilinei (+ in basso ed all'interno)

Spostato all'esternoSpostato all'esterno per dilatazione (vizi valvolari ad es.) ed ipertrofia cardiaca

PALPAZIONE

CARATTERI DELL'ITTOEstensione > 2 cm può essere

espressione di IVSUn itto particolaremnte esteso è

espressione di dilatazione del VS (insufficienza aortica, cardiopatia dilatativa)

PALPAZIONEFREMITIFREMITI:

sono il corrispettivo ascoltatorio dei soffi (vizi valvolari)al mesocardio (pervietà del setto interventricolare)II spazio intecostale dx, (aneurisma aorta ascendente)

SFREGAMENTISFREGAMENTI(dei foglietti pericardici infiammati): si distinguono daifremiti in quanto variano facilmente e rapidamente di sedeed intensità

PERCUSSIONEPer la delimitazione dell'area cardiaca.Ricerchiamo i margini:

Margine destro (atrio dx): sulla margino sternale dxMargine sinistro: dalla articolazione condro-sternale della

III costa all'itto della punta

Misuriamo:Emidiametro dx (h): congiunge la linea mediana con il

punto di maggior convessità dell'arco inferiore dx (circa 4 cm)

Emidiametro sx (h'): congiunge la linea mediana con il punto più sporgente della'aroc inferiore sin (circa 8 cm)

PERCUSSIONECalcoliamoCalcoliamo::IndiceIndice o rapporto o rapporto

cardiotoracicocardiotoracico:Diametro trasverso

massimo del cuore (h + h'): diametro toracico x 100. Normalmente èinferiore al 50% Se superiore, cardiomegalia o versamento pericardico.

ASCOLTAZIONE

I Tono: rappresenta la chiusura della mitrale (componente maggiore)

ASCOLTAZIONE

II Tono: corrisponde alla chiusura della valvole aortiche e polmonari.

ASCOLTAZIONE

III Tono: vibrazioni prodotte durante la fase di riempimento rapido (inizio della diastole). L'equivalente patologico del III tono è il galoppo protodiastolico o ventricolare.

ASCOLTAZIONE

IV Tono

ASCOLTAZIONE

FOCOLAI DI ASCOLTAZIONE

A: II spazio intercostale parasternale dx

P: II s. i. p. sxT: IV s.i. Ai 2 lati dello

sternoM: V s.i. 1 cm all'interno

emiclaveare

ASCOLTAZIONEASCOLTAZIONESOFFI CARDIACI SOFFI CARDIACI

SISTOLICISISTOLICIDa eiezione: flusso

anterogrado attraverso le semilunari (stenosi aortica e polmonare). Di solito mesositolico (forma a diamante).

ASCOLTAZIONE

SOFFI CARDIACI SOFFI CARDIACI SISTOLICISISTOLICIDa rigurgito: flusso

retrogrado attraverso le valvole A-V (insufficienza M e T). Di solito olosistolico.

ASCOLTAZIONE

SOFFI CARDIACI SOFFI CARDIACI DIASTOLICIDIASTOLICIDa eiezione: flusso

anterogrado attraverso le valvole A-V (stenosi mitralica). Mesotelediastolico (riempimento ventricolare + eiezione atriale).

ASCOLTAZIONE

SOFFI CARDIACI SOFFI CARDIACI DIASTOLICIDIASTOLICIDa rigurgito: flusso

retrogrado attraverso le valvole semilunari (insufficienza aortica e polmonare). Protodiastolico.

ASCOLTAZIONE

SOFFI CARDIACI INNOCENTISOFFI CARDIACI INNOCENTINei bambini ed adolescentiNegli adulti in condizioni iperdinamiche (febbre,

ipertiroidismo, gravidanza, anemia)Hanno bassa intensità (< 3/6 sL)Non si irradianoSi modificano con i cambiamenti di postura

(diminuiscono o scompaiono in posizione eretta o seduta)

Più frequenti alla base

ASCOLTAZIONESCALA DI LEVINE (SCALA DI LEVINE (intenistintenistàà deidei soffisoffi))Grado 1: molto lieve. Viene udito solo dopo

adeguata concentrazione.Grado 2: lieve. Udito immediatamente dopo aver

appoggiato lo stetoscopio sul torace.Grado 3: moderatamente lieve. Tra 2 e 4.Grado 4: moderatamente intenso. Si associa al

fremito.Grado 5: intenso. Viene udito anche appoggiando

solo il margine dello stetoscopio.Grado 6: estremamente intenso. Il soffio viene

udito anche con stetoscopio non a contatto con la parete toracica.

I segni: L’OBIETTIVITA’ CARDIACA

0

10

20

30

40

50

60

70

Mortalitàtotale

Ospedper CHF

Morte/ospper CHF

MortalitàPer CHF

Drazner MH. NEJM 2001;345(8):574

Terzo tono

Presenza di terzo tono

Assenza del terzo tono

N 2569 pz SOLVDIn 597 pz era presente il terzo tono

Follow-up medio32±12 mesi. Si associaa peggiore prognosi per SC.

GRAZIE GRAZIE PER PER

L'ATTENL'ATTENZIONE!ZIONE!

Forme Forme clinichecliniche

IC IC SistolicaSistolica

Alterazione fase di contrazioneAlterazione fase di contrazione

IC IC DiastolicaDiastolica

Alterazione fase di rilasciamento Alterazione fase di rilasciamento e/oe/o riempimento ventricolareriempimento ventricolare

Meccanismo Meccanismo

CLASSIFICAZIONE

Di nuova insorgenzaTransitorio

Cronico

Insorgenza acuta o lenta

Episodico o recidivante (miocarditi)

Persistente stabile o in aggravamento

Forme Forme clinichecliniche

IC SinistraIC Sinistra

Accumulo di liquidi a monte del ventricolo Accumulo di liquidi a monte del ventricolo coinvoltocoinvolto

IC IC DestraDestra

Meccanismo Meccanismo

Congestione VenosaCongestione Venosapolmonarepolmonare

Congestione venosaCongestione venosaperifericaperiferica

PERCUSSIONE ToraceVa effettuata

mantenendo il dito parallelo agli spazi intercostali. Se sull'osso, le vibrazioni vengono trasmesse lateralmente con minor profonditàdel cono di percussione.

PERCUSSIONE Torace

Parete Toracica Parete Toracica anteriore:anteriore:ClavicolaRegione infraclaveareSpazi intercostali

PERCUSSIONE Torace

Parete toracica Parete toracica posteriore:posteriore:TrapezioSulla spina dela

scapolaSpazi intercostali

Questionario della British Medical Research Council

mi manca il respiro solo per attivitàfisica intensa

mi manca il respiro se si corro in pianura o in leggera salita

cammino più lentamente dei miei coetanei in pianura per la mancanza di respiro, o devo fermarmi per respirare quando cammino in pianura

mi fermo per prendere fiato dopo aver percorso circa 100 mt in pianura o dopo pochi minuti

non esco di casa perchè mi manca troppo il fiato

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

GRADO 4

GRADO 5

ASCOLTAZIONE

SFREGAMENTI PERICARDICISFREGAMENTI PERICARDICIRumori crepitanti causati dalla presenza di fibrina

conseguente a processo flogisticoMancanza di sede abituale di massima intensitàMancanza di rapporto costante con con una

determinata fase della rivoluzione cardiacaVariabilità di sede ed intensità in rapporto ai

cambiamenti di posizioneManzanza di irradiazione