“La Rinite come fattore di rischio per l’Asma”

Dr.ssa Elisabetta Rovatti

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Modena 07/05/2004

In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità

Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane

Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle

attività quotidiane& normale attività lavorativa o

scolastica& non sintomi fastidiosi

Intermittente

. < 4 giorni/settimana

. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Nei pazienti non trattati

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale

cromone nasale

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

•L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:

come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,

per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,

per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche,

per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili,

per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,

per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

Il concetto di “infiammazione minima persistente"Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

0,1

1

10

100

0 2 4 6 8 10 12alle

rge

ne

(µ

g/g

di p

olv

ere

)

sintomi

infiammazione

infiammazioneminima

persistente

soglia deisintomi

mesi

Rapporti tra rinite ed asma:

principali quesiti.

1- L ’inflammazione nasale è presente negli asmatici (con / senza sintomi nasali)?

2- Nella rinite è presente infiammazione bronchiale ?

3- L ’allergia è una malattia sistemica ?

Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici

Bousquet J et al. N Engl J Med 1990

Mucosa bronchiale

Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Mucosa nasale

naso bronchi0

2

4

6

8

10

12

14

spes

sore

mem

bran

a ba

sale

(µ

m)

naso bronchi0

2

4

6

8

10

12

14

non trattati

CS-dipendenti

Ispessimento della membrana basale (biopsie)Chanez et al, Am J Respir Crit Care Med 1999

controlli asmatici

Biopsie nasali nell’asmaticoGaga et al, Clin Exp Allergy 2000

0

10

20

30

40

50

60

cellu

le p

ositi

ve p

er c

ampo

EG2 CD4 CD8

controlli

A + R -

A+ R+

Rapporti tra rinite ed asma:

principali quesiti.

1- L ’inflammazione nasale è presente negli asmatici (con / senza sintomi nasali)?

2- Nella rinite è presente infiammazione bronchiale ?

3- L ’allergia è una malattia sistemica ?

membrana basale(µm)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

controlli

non-asmaticiatopiciasmatici

***

eosinofili/mm21

10

* **

100

Infiammazione bronchiale negli atopiciDjukanovic et al, Eur Respir J 1992

0

10

20

30

40

50

60

Cel

lule

/mm

2

EG1+

CD45RO+

CD8+

CD4+

Biopsie bronchiali in rinitici stagionaliChakir et al, J Allergy Clin Immunol 2000

fuori stagione

instagione

Rapporti tra rinite ed asma:

principali quesiti.

1- L ’inflammazione nasale è presente negli asmatici (con / senza sintomi nasali)?

2- Nella rinite è presente infiammazione bronchiale ?

3- L ’allergia è una malattia sistemica ?

Eosinofili (%)0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

MBP (ng/ml)0

5

10

15

20

25

30

35 basale

challenge

Infiammazione delle vie aeree dopo challenge bronchiale segmentale in rinitici non asmatici

Cahloun et al, Am Rev Respir Dis 1993

0

100

200

300

400

500

600

basale 24 hr

rinite EPR + LPR

rinite EPR

asma EPR + LPR

asma EPR

0

50

100

150

200

250

300

basale 24 hr

VCAM-1 IL-5

risultati in ng/ml

Infiammazione bronchiale dopo challenge segmentale in pazienti con allergia all ’ambrosia

Zangrilli et al, Am J Respir Crit Care Med 1995

allergene

0

20

40

60

80

100

120

cellu

le B

MK

+ n

ella

lam

ina

prop

ria

T0 T +24 hrtempo

controlli

rinitici

Infiammazione nasale a seguito di challenge endobronchialeBraunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

Eosinofili / mm2 %vasi ICAM+

0

20

40

60

80

100

120

T0 T +24 hrtempo

140

0

20

40

60

80

100

120

vasi

ICA

M+

T0 T +24 hrtempo

controlli

rinitici

cellu

le B

MK

+ n

ella

lam

ina

prop

riaInfiammazione bronchiale a seguito di challenge nasale

Braunstahl et al, J Allergy Clin Immunol 2001

progenitorimidollari

progenitoriIL-5R+

allergene fattori chemotattici

Allergia: una malattia sistemica

progenitoriIL-5R+

allergene

Allergia: una malattia sistemica

Rapporti tra rinite ed asma: Evidenze epidemiologiche

1- La prevalenza dell ’asma è aumentata nella rinite sia allergica sia non allergica.

2- La rinite è quasi sempre presente insieme all’asma

3- La rinite può essere fattore di rischio per l’asma

4- L ’iperreattività bronchiale aspecifica è aumentata nella rinite perenne

Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma

Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999

0

5

10

15

20

25

% p

azie

nti a

smat

ici

atopici non-atopici

controlli

rinite

allergia diagnosticata mediante questionario

0

10

20

30

40

50

60

fre

qu

en

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sm

a i

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po

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all

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lle

rge

ne

(%

)

pollini epitelio animale acari

allergia

rinitici

non rinitici

Frequenza dell’asma in rapporto all’allergene

Linneberg et al, Respir Med 2001

0

20

40

60

80

bam

bini

sin

tom

atic

i (%

)

allergica allergica non-allergica no ND

asma

rinite

skin prick test pos. neg. ND ND neg.

tosse, sibili

Rinite allergica precoce come fattore di rischio

Wright et al, Pediatrics 1994

0

20

40

60

80

% p

azie

nti

controlli rinitestagionale

- Paris + Montpellier

- 821 adulti

- 20-44 anni

- PC20 metacolina ≤4mg

non asmatici

Iperreattività bronchiale nei pazienti ECHRS Leynaert, Bousquet, Neukirch, Am J Respir Crit Care Med 1997

riniteperenne

rinitestagionale +

perenne

asma

Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma

2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza

Dalla Rinite all’Asma

“La Rinite come fattore di rischio per l’Asma”

Dr.ssa Elisabetta Rovatti

Modena, 07/05/2004