La Preparazione alla Presa in Carico

Sociale nel Distretto Pianura Est

Rita Tinti Responsabile Area Socio Sanitaria

Distretto Pianura Est AUSL di Bologna

Esperienze e Proposte per la Continuità Assistenziale fra Ospedale e Territorio 11/05/2010

Profilo demograficoOggetto Dato

Confronto provinciale

Popolazione residente

Variazione popolazione residente 2003-2009

2003 – 136.6302009 – 150.950

+ 10,5%

Superiore al dato provinciale (+ 5,2%)

Variazione popolazione <14

anni 2003-2009

2003 – 16.3152009 – 20.025

+ 22,7%

Superiore al dato provinciale (+ 15,8%)

Variazione popolazione >74

anni 2003-2009

2003 – 11.9342009 – 15.787

+ 32,3%

Superiore al dato provinciale (+ 23,3%)

Popolazione straniera residente

% popolazione straniera sul totale

20097,2%

Inferiore al dato provinciale (8,9%)

Popolazione al 01/01/2009comune totale >= 75 anni

% popolazione =>75 anni

ARGELATO 9.579 816 8,5%

BARICELLA 6.428 744 11,6%

BENTIVOGLIO 5.032 524 10,4%

BUDRIO 17.498 2100 12,0%

CASTEL MAGGIORE 17.100 1705 10,0%

CASTELLO D'ARGILE 6.266 524 8,4%

CASTENASO 14.088 1524 10,8%

GALLIERA 5.563 596 10,7%

GRANAROLO DELL'EMILIA 10.043 861 8,6%

MALALBERGO 8.634 925 10,7%

MINERBIO 8.616 906 10,5%

MOLINELLA 15.618 1792 11,5%

PIEVE DI CENTO 7.019 746 10,6%

SAN GIORGIO DI PIANO 7.987 797 10,0%

SAN PIETRO IN CASALE 11.479 1227 10,7%

totale 150.950 15787 10,5%

AUSL di BolognaDistretto Pianura EstArea delle Attività Socio Sanitarie“Sistema integrato territoriale sociale, socio-sanitario e sanitario”

Un modello organizzativo strutturato a sistema di rete integrata

C O M U N E

SPORTELLO SOCIALE(punto unico d'accesso)

 

Domanda di ingresso nella rete dei servizi socio/assistenziali e

socio/sanitari integrati

ACCOGLIENZA E RILEVAZIONE DEL BISOGNOA cura del Responsabile del Caso

del Comune

COMMISSIONE DI VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALEÉquipe multiprofessionale

Rilevazione multidimensionale del bisogno e definizione del progetto

assistenziale integrato

RETE DEI SERVIZI INTEGRATISociali e socio/sanitari

Attuazione progetto di intervento

RETE DEI SERVIZISOCIO/ASSISTENZIALI

COMUNALIDISTRETTO PIANURA EST

PROCESSO OPERATIVO METODOLOGICO DI ACCESSO ALLA RETE DEI SERVIZI SOCIO/ASSISTENZIALI E SOCIO/SANITARI INTEGRATI

sportello sociale:- inteso come punto unico di accesso per il cittadino- rilevazione e di analisi della domanda

responsabile del caso:

- ruolo di tutor

- presidio del territorio sul bisogno

- punto di riferimento per la famiglia

èquipe:- “come modalità privilegiata di lavoro in grado di garantire una

risposta integrata e globale ai bisogni della persona più complessi e multidimensionale”

La struttura organizzativa

Funzioni dei Comuni

la funzione di accesso e individuazione del bisogno

la definizione e gestione di piani di intervento personalizzati a valenza socio/assistenziale

Professionalizzazione nell’ambito comunale dell’accesso e della presa in carico rispetto a tutte le aree dell’intervento sociale:l’assistente sociale/responsabile del caso presente in tutti i comuni

La funzione di valutazione multiprofessionale e multidimensionale, che prevede l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso di strumenti clinico sanitari

La definizione e gestione di piani di intervento a valenza Socio/sanitaria in particolare dove il momento (fase) della diagnosi e della cura si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale di recupero e/o mantenimento dell’autonomia e delle capacità:

EQUIPE MULTIPROFESSIONALE

Funzioni del Distretto

SPORTELLO SOCIALE

(Punto unico di accesso)

Collocato nel Comune è il Punto Unico di Accesso all’ intera rete dei servizi Socio/assistenziali e Socio/sanitari

• Definizione di linee guida per i servizi – Definizione offerta prestazioni e servizi (catalogo prodotti)

• Definizione di modalità operative e modulistica comuni e condivise

• Definizione di modalità di monitoraggio e di verifica dei percorsi

• Sistema informativo comune

• Rete informatica di supporto

• Organizzazione modalità di informazione ai cittadini (guida ai servizi e prestazioni)

IL RESPONSABILE

DEL CASO

Presso ogni Comune del territorio

• Effettua la prima accoglienza e valutazione del bisogno

• Individua, tra le possibili, la risposta più adeguata ai bisogni espressi e orienta il cittadino

• Predispone e monitorizza il progetto di intervento socio/assistenziale

• Rileva e valuta eventuali problematiche di tipo socio/sanitario e predispone l’ invio all’équipe multidisciplinare distrettuale

• Si interfaccia con l’équipe distrettuale per la co-gestione dei piani individuali a valenza socio-sanitaria.

EQUIPE MULTI PROFESSIONALE DISTRETTUALE

Articolazione multi professionale di base collocata nel Distretto

Socio/Sanitario

E’ composta da personale tecnico ( Assistente Sociale), della riabilitazione (Educatore

Professionale) e della dirigenza sanitaria (Medico e/o Psicologo)-

con particolare riferimento all’ UVG si prevede l’ impiego di Medici

Geriatri e Infermieri Professionali

• Effettua la valutazione del bisogno socio/sanitario a seguito dell’ invio della R.C. comunale

• Articola il progetto multidisciplinare individuale (diagnosi, prognosi e cura) definendo la R.C.

• La R.C. individuata dall’équipe monitorizza l’andamento del progetto individualizzato interfacciandosi con l’assistente sociale comunale per l’attivazione di tutte le risorse necessaria alla riuscita del progetto.

Funzioni delegate all’AUSL di Bologna – Distretto Pianura Est: Area Minori –Anziani-Disabili Adulti

Sono delegate tutte le funzioni di valutazione multi-professionale e multi-disciplinare (che prevedono l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso di strumenti di valutazione di tipo clinico/assistenziale sanitario), la definizione e gestione di progetti a valenza socio-sanitaria in particolare dove il momento di diagnosi, prognosi, cura e riabilitazione si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale di recupero e / o di mantenimento delle autonomie e delle capacità.

Progetto Provinciale informatizzazione

Sportello Sociale/Garsia Accesso

Servizi Comunali e “Rete” dei Servizi Socio Sanitari

(Lettura/ Valutazione del bisogno)Cartella unica socio-sanitaria integrata

SPORTELLO SOCIALEPunto di accesso

(Segnalazione/Registrazionedel bisogno)

Domanda servizioACCESSO

Domanda diInformazioneOrientamentoCONTATTO

PRESA in CARICOValutazione del Bisogno (RC/Equipe) e predisposizione Progetto di intervento individualizzato

DOMANDAINFO Dimissioni protette

1)

2)

3)

PO

RTA

LE

Il Progetto ha previsto:

•la creazione di una Rete di Sportelli SocialiRete di Sportelli Sociali attraverso i quali il cittadino possa ricevere informazioni ed accedere alla rete dei servizi sociali, socio-sanitari, socio-educativi e scolastici offerti comuni, ausl, e altri soggetti pubblici e privati di tutto il territorio provinciale;

•l’apertura di almeno 60 punti di accesso territoriali60 punti di accesso territoriali, realizzando una sola rete di tutti gli sportelli attivi;

•la creazione di un Osservatorio provinciale del bisognoOsservatorio provinciale del bisogno per il monitoraggio dei contatti e delle richieste pervenute alla rete degli sportelli sociali;

•la realizzazione di un Portale degli sportelli socialiPortale degli sportelli sociali attraverso il quale saranno erogate informazioni sui servizi sociali, socio-sanitari, educativi, scolastici

Il Progetto ha previsto la strutturazione delle funzioni di:

•CONTATTO: Informazione su servizi esistenti, modalità per accedervi, funzionamento ed organizzazione; Orientamento e laddove necessario accompagnamento del cittadino nell’accesso alla “rete dei servizi”; Registrazione del contatto, richiesta/ bisogno.

•ACCESSO: Registrazione e primo filtro della domanda di accesso alla “rete dei servizi”.

•PRESA IN CARICO:

Valutazione del bisogno da parte della RC (ed eventuale valutazione multidimensionale del bisogno socio-sanitario) e predisposizione del PAI (Piano Individuale di assistenza e di cura)

Il Progetto GARSIA Dimissioni Protette ha permesso:

Implementazione dei sistemi informatizzati che consentono l’attivazione di un collegamento telematico tra i differenti nodi/servizi presenti sul territorio: Presidio Ospedaliero-Distretto-Comuni

Attivazione di una Procedura Operativa Unica tra i differenti servizi del sistema quale garante della CONTINUITA’ ASSISTENZIALE e della INTEGRAZIONE tra i Servizi Sanitari, Socio-sanitari e Sociali

Definizione di un Progetto Assistenziale Integrato tra tutti i servizi presenti sul territorio.

facilita l’accesso ai servizi territoriali è garante dei processi di continuità assistenziale

è composta da: Medico di organizzazione, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista e/o Referente per la protesica

La Centrale di Continuità Ospedale Territorio Distretto Pianura Est

Rete Socio Ass. Rete Socio-Sanitaria Rete Sanitaria

UVM

Dipartimento Cure Primarie

Area Socio-Sanitaria:USSI Anziani/SAAUSSI disabili AdultiUSSI Minori

Sportello Sociale

CCOTDistr. P. EST

AS/RC

Presidi Ospedalieri

Area SocioSanitariaAttivazione PAI

Totale Segnalazioni Dimissioni Protette alla CCOT Distretto

Pianura Est: n. 818 di cui n. 572 gestite con Progetto Garsia Dimissioni Protette Informatizzate

Segnalazioni Sociali/Socio-San 148

Segnalazioni Sociali e Sanitarie 177

Segnalazioni Sanitarie247

Totale segnalazioni 572

Totale 325

N. richieste

Anziani Disabili Disagio

Adulto

Famiglia e minori

Immigrazione

10.192 2.246 283 1.145 5.697 821

100 % 22,1 % 2,7% 11,3% 55,9% 8,0%

Numero di richieste pervenute allo Sportello Sociale –Garsia Accesso

gennaio-ottobre 2009

UVG: Assitente Sociale/ RC-ComuneGeriatra Dip. Medico UOC Geriatria BentivoglioInfermiere Professionale – Dipartimento Cure Primarie Distretto Pianura Est

M F TOT. AC CD ADI CP RSA CP temp.RSA

temp.

Argelato 14 36 50 18 3 5 26 24 20 20

Baricella 14 22 36 20 1 6 10 1 2 1

Bentivoglio 12 18 30 11 2 1 14 10 4 1

Budrio 41 71 112 39 13 36 82 9 4 1

Castel Maggiore 33 50 83 28 4 1 42 17 10 13

Castello d'Argile 10 26 36 22 1 2 19 15 0 0

Castenaso 26 50 76 27 9 8 43 0 3 3

Galliera 13 15 28 11 1 3 12 13 0 0

Granarolo E. 10 31 41 24 0 11 12 11 5 5

Malalbergo 21 43 64 38 2 6 26 11 3 3

Minerbio 21 26 47 28 2 9 20 5 5 2

Molinella 33 78 111 31 0 19 56 4 7 6

Pieve di Cento 18 57 75 42 5 16 28 11 6 0

S. Giorgio di Piano 16 38 54 16 1 1 35 27 7 8

S. Pietro in Casale 31 38 69 23 0 4 37 37 11 11

Totale 313 599 912 378 44 128 462 195 87 74

Comune

titolo

valutati tipologia Rete

Totale UVG 912 di cui 272 valutati in Presidio Ospedaliero – Continuità Assistenziale Dimissioni Protette

Dati attività UVM area Anziani

378

44

128

462

195

161131

AC

CD

ADI

CP

RSA

DP resid.

DPdomic.

1129

50

174

107

153

131

AC

CD

ADI

CP

RSA

DPresid.DPdomic.

912 persone valutate da UVG

Anno 2009

272 anziani valutati da UVG nei percorsi

di D.P. informatizzati

Anno 2009

Piani Assistenziali Integrati

Inferm. ADI ADP UARA SAD ASDI AC DP

211 112 51 48 148 57 24 52 70

Prestazioni SanitariePrestazioni Sociali/Socio-

SanitarieN Utenti

Liv.1 = 27Liv.2 = 21Liv.3 = 3

Vantaggi del Sistema adottatoa) a) unitarietà del modellounitarietà del modello:: Sistema unico, seppure con una declinazione territoriale sul livello comunale, zonale, provinciale e regionale, e permette di rispondere al fabbisogno informativo dei diversi livelli istituzionali, dal livello locale (maggior dettaglio delle informazioni), a quello provinciale fino al livello regionale e centrale (Ministeri/Istat) con un minor dettaglio;

b) TempestivitàTempestività: Informazioni registrate in tempo reale;

c) Comparabilità delle informazioni a livello Comparabilità delle informazioni a livello territorialeterritoriale: adotta stesse basi informative (nomenclatori), strumenti di valutazione e struttura del PAI, i dati sono comparabili tra distretti e tra comuni.

d)d) Strumento di lavoroStrumento di lavoro:: in quanto è stato progettato per essere prima di tutto uno strumento di lavoro per gli operatori, educatori, assistenti sociali, personalizzato in base alle esigenze di ogni territorio, in una logica di bottom-up;

Acquisizione di un S.I. di back-office omogeneo a livello provinciale che permetterà collegamento tra il sistema di accesso e presa in carico utilizzato da tutti i comuni (S.I. Osservatorio e Garsia) e i S.I. utilizzati dall’Ausl per rendiconto FRNA e per rispondere ai fabbisogni informativi della RER.Possibile integrazione anche con altri sistemi utilizzati da soggetti esterni, quali: ASP, Cooperative e Ospedali.

Comuni/EELLSI Osservatorio-Garsia

AUSL (Garsia accesso socio-sanitari)

(ADI, Gestione assistiti strutture, Assegni di

cura, FRNA)

ASP/Terzo Settore(Gestione assistito e SAD)

Ospedale(dimissioni protette)

Regione ER(SI FRNA, SIADI, FAR-strutture, SMAC-Assegni di cura, SISAM)

Provincia (Osservatorio)

Piano di Sviluppo e Integrazioni - Anno 2010

S.I.Back-Office

233

516

31 22

143106 101

199

974

1140

0

200

400

600

800

1000

1200

N° anziani inADI/1378

N° Ingressi CentriDiurni

N° Ingressi CP/RSAdefinitivi

N° Ingressi CP/RSATemporanei

Assegni di curaerogati

20052006200720082009

confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento

Area Anziani

37

4641 42

5966

96

107

4251

19 189 9

0

20

40

60

80

100

120

struttureresidenziali

centri diurni lab. Protetti borse lavoro

Assegno di Cura Assegno di Curasanitario

tutela AUSL

2006 2007

2008 2009

Disabili Adulti Confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento

Area minori

confronto per anno attività per tipologia di intervento

31 33

2214 13 12

5 5 4

17 17

2620 23

28

87 91 92

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

comunitàeducativa

gruppoappartamento

comunità familiare comunità madrecon bambino

affidi etero totale attività

anno 2007

anno 2008

anno 2009