La Preparazione alla Presa in Carico
Sociale nel Distretto Pianura Est
Rita Tinti Responsabile Area Socio Sanitaria
Distretto Pianura Est AUSL di Bologna
Esperienze e Proposte per la Continuità Assistenziale fra Ospedale e Territorio 11/05/2010
Profilo demograficoOggetto Dato
Confronto provinciale
Popolazione residente
Variazione popolazione residente 2003-2009
2003 – 136.6302009 – 150.950
+ 10,5%
Superiore al dato provinciale (+ 5,2%)
Variazione popolazione <14
anni 2003-2009
2003 – 16.3152009 – 20.025
+ 22,7%
Superiore al dato provinciale (+ 15,8%)
Variazione popolazione >74
anni 2003-2009
2003 – 11.9342009 – 15.787
+ 32,3%
Superiore al dato provinciale (+ 23,3%)
Popolazione straniera residente
% popolazione straniera sul totale
20097,2%
Inferiore al dato provinciale (8,9%)
Popolazione al 01/01/2009comune totale >= 75 anni
% popolazione =>75 anni
ARGELATO 9.579 816 8,5%
BARICELLA 6.428 744 11,6%
BENTIVOGLIO 5.032 524 10,4%
BUDRIO 17.498 2100 12,0%
CASTEL MAGGIORE 17.100 1705 10,0%
CASTELLO D'ARGILE 6.266 524 8,4%
CASTENASO 14.088 1524 10,8%
GALLIERA 5.563 596 10,7%
GRANAROLO DELL'EMILIA 10.043 861 8,6%
MALALBERGO 8.634 925 10,7%
MINERBIO 8.616 906 10,5%
MOLINELLA 15.618 1792 11,5%
PIEVE DI CENTO 7.019 746 10,6%
SAN GIORGIO DI PIANO 7.987 797 10,0%
SAN PIETRO IN CASALE 11.479 1227 10,7%
totale 150.950 15787 10,5%
AUSL di BolognaDistretto Pianura EstArea delle Attività Socio Sanitarie“Sistema integrato territoriale sociale, socio-sanitario e sanitario”
Un modello organizzativo strutturato a sistema di rete integrata
C O M U N E
SPORTELLO SOCIALE(punto unico d'accesso)
Domanda di ingresso nella rete dei servizi socio/assistenziali e
socio/sanitari integrati
ACCOGLIENZA E RILEVAZIONE DEL BISOGNOA cura del Responsabile del Caso
del Comune
COMMISSIONE DI VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALEÉquipe multiprofessionale
Rilevazione multidimensionale del bisogno e definizione del progetto
assistenziale integrato
RETE DEI SERVIZI INTEGRATISociali e socio/sanitari
Attuazione progetto di intervento
RETE DEI SERVIZISOCIO/ASSISTENZIALI
COMUNALIDISTRETTO PIANURA EST
PROCESSO OPERATIVO METODOLOGICO DI ACCESSO ALLA RETE DEI SERVIZI SOCIO/ASSISTENZIALI E SOCIO/SANITARI INTEGRATI
sportello sociale:- inteso come punto unico di accesso per il cittadino- rilevazione e di analisi della domanda
responsabile del caso:
- ruolo di tutor
- presidio del territorio sul bisogno
- punto di riferimento per la famiglia
èquipe:- “come modalità privilegiata di lavoro in grado di garantire una
risposta integrata e globale ai bisogni della persona più complessi e multidimensionale”
La struttura organizzativa
Funzioni dei Comuni
la funzione di accesso e individuazione del bisogno
la definizione e gestione di piani di intervento personalizzati a valenza socio/assistenziale
Professionalizzazione nell’ambito comunale dell’accesso e della presa in carico rispetto a tutte le aree dell’intervento sociale:l’assistente sociale/responsabile del caso presente in tutti i comuni
La funzione di valutazione multiprofessionale e multidimensionale, che prevede l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso di strumenti clinico sanitari
La definizione e gestione di piani di intervento a valenza Socio/sanitaria in particolare dove il momento (fase) della diagnosi e della cura si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale di recupero e/o mantenimento dell’autonomia e delle capacità:
EQUIPE MULTIPROFESSIONALE
Funzioni del Distretto
SPORTELLO SOCIALE
(Punto unico di accesso)
Collocato nel Comune è il Punto Unico di Accesso all’ intera rete dei servizi Socio/assistenziali e Socio/sanitari
• Definizione di linee guida per i servizi – Definizione offerta prestazioni e servizi (catalogo prodotti)
• Definizione di modalità operative e modulistica comuni e condivise
• Definizione di modalità di monitoraggio e di verifica dei percorsi
• Sistema informativo comune
• Rete informatica di supporto
• Organizzazione modalità di informazione ai cittadini (guida ai servizi e prestazioni)
IL RESPONSABILE
DEL CASO
Presso ogni Comune del territorio
• Effettua la prima accoglienza e valutazione del bisogno
• Individua, tra le possibili, la risposta più adeguata ai bisogni espressi e orienta il cittadino
• Predispone e monitorizza il progetto di intervento socio/assistenziale
• Rileva e valuta eventuali problematiche di tipo socio/sanitario e predispone l’ invio all’équipe multidisciplinare distrettuale
• Si interfaccia con l’équipe distrettuale per la co-gestione dei piani individuali a valenza socio-sanitaria.
EQUIPE MULTI PROFESSIONALE DISTRETTUALE
Articolazione multi professionale di base collocata nel Distretto
Socio/Sanitario
E’ composta da personale tecnico ( Assistente Sociale), della riabilitazione (Educatore
Professionale) e della dirigenza sanitaria (Medico e/o Psicologo)-
con particolare riferimento all’ UVG si prevede l’ impiego di Medici
Geriatri e Infermieri Professionali
• Effettua la valutazione del bisogno socio/sanitario a seguito dell’ invio della R.C. comunale
• Articola il progetto multidisciplinare individuale (diagnosi, prognosi e cura) definendo la R.C.
• La R.C. individuata dall’équipe monitorizza l’andamento del progetto individualizzato interfacciandosi con l’assistente sociale comunale per l’attivazione di tutte le risorse necessaria alla riuscita del progetto.
Funzioni delegate all’AUSL di Bologna – Distretto Pianura Est: Area Minori –Anziani-Disabili Adulti
Sono delegate tutte le funzioni di valutazione multi-professionale e multi-disciplinare (che prevedono l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso di strumenti di valutazione di tipo clinico/assistenziale sanitario), la definizione e gestione di progetti a valenza socio-sanitaria in particolare dove il momento di diagnosi, prognosi, cura e riabilitazione si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale di recupero e / o di mantenimento delle autonomie e delle capacità.
Progetto Provinciale informatizzazione
Sportello Sociale/Garsia Accesso
Servizi Comunali e “Rete” dei Servizi Socio Sanitari
(Lettura/ Valutazione del bisogno)Cartella unica socio-sanitaria integrata
SPORTELLO SOCIALEPunto di accesso
(Segnalazione/Registrazionedel bisogno)
Domanda servizioACCESSO
Domanda diInformazioneOrientamentoCONTATTO
PRESA in CARICOValutazione del Bisogno (RC/Equipe) e predisposizione Progetto di intervento individualizzato
DOMANDAINFO Dimissioni protette
1)
2)
3)
PO
RTA
LE
Il Progetto ha previsto:
•la creazione di una Rete di Sportelli SocialiRete di Sportelli Sociali attraverso i quali il cittadino possa ricevere informazioni ed accedere alla rete dei servizi sociali, socio-sanitari, socio-educativi e scolastici offerti comuni, ausl, e altri soggetti pubblici e privati di tutto il territorio provinciale;
•l’apertura di almeno 60 punti di accesso territoriali60 punti di accesso territoriali, realizzando una sola rete di tutti gli sportelli attivi;
•la creazione di un Osservatorio provinciale del bisognoOsservatorio provinciale del bisogno per il monitoraggio dei contatti e delle richieste pervenute alla rete degli sportelli sociali;
•la realizzazione di un Portale degli sportelli socialiPortale degli sportelli sociali attraverso il quale saranno erogate informazioni sui servizi sociali, socio-sanitari, educativi, scolastici
Il Progetto ha previsto la strutturazione delle funzioni di:
•CONTATTO: Informazione su servizi esistenti, modalità per accedervi, funzionamento ed organizzazione; Orientamento e laddove necessario accompagnamento del cittadino nell’accesso alla “rete dei servizi”; Registrazione del contatto, richiesta/ bisogno.
•ACCESSO: Registrazione e primo filtro della domanda di accesso alla “rete dei servizi”.
•PRESA IN CARICO:
Valutazione del bisogno da parte della RC (ed eventuale valutazione multidimensionale del bisogno socio-sanitario) e predisposizione del PAI (Piano Individuale di assistenza e di cura)
Il Progetto GARSIA Dimissioni Protette ha permesso:
Implementazione dei sistemi informatizzati che consentono l’attivazione di un collegamento telematico tra i differenti nodi/servizi presenti sul territorio: Presidio Ospedaliero-Distretto-Comuni
Attivazione di una Procedura Operativa Unica tra i differenti servizi del sistema quale garante della CONTINUITA’ ASSISTENZIALE e della INTEGRAZIONE tra i Servizi Sanitari, Socio-sanitari e Sociali
Definizione di un Progetto Assistenziale Integrato tra tutti i servizi presenti sul territorio.
facilita l’accesso ai servizi territoriali è garante dei processi di continuità assistenziale
è composta da: Medico di organizzazione, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista e/o Referente per la protesica
La Centrale di Continuità Ospedale Territorio Distretto Pianura Est
Rete Socio Ass. Rete Socio-Sanitaria Rete Sanitaria
UVM
Dipartimento Cure Primarie
Area Socio-Sanitaria:USSI Anziani/SAAUSSI disabili AdultiUSSI Minori
Sportello Sociale
CCOTDistr. P. EST
AS/RC
Presidi Ospedalieri
Area SocioSanitariaAttivazione PAI
Totale Segnalazioni Dimissioni Protette alla CCOT Distretto
Pianura Est: n. 818 di cui n. 572 gestite con Progetto Garsia Dimissioni Protette Informatizzate
Segnalazioni Sociali/Socio-San 148
Segnalazioni Sociali e Sanitarie 177
Segnalazioni Sanitarie247
Totale segnalazioni 572
Totale 325
N. richieste
Anziani Disabili Disagio
Adulto
Famiglia e minori
Immigrazione
10.192 2.246 283 1.145 5.697 821
100 % 22,1 % 2,7% 11,3% 55,9% 8,0%
Numero di richieste pervenute allo Sportello Sociale –Garsia Accesso
gennaio-ottobre 2009
UVG: Assitente Sociale/ RC-ComuneGeriatra Dip. Medico UOC Geriatria BentivoglioInfermiere Professionale – Dipartimento Cure Primarie Distretto Pianura Est
M F TOT. AC CD ADI CP RSA CP temp.RSA
temp.
Argelato 14 36 50 18 3 5 26 24 20 20
Baricella 14 22 36 20 1 6 10 1 2 1
Bentivoglio 12 18 30 11 2 1 14 10 4 1
Budrio 41 71 112 39 13 36 82 9 4 1
Castel Maggiore 33 50 83 28 4 1 42 17 10 13
Castello d'Argile 10 26 36 22 1 2 19 15 0 0
Castenaso 26 50 76 27 9 8 43 0 3 3
Galliera 13 15 28 11 1 3 12 13 0 0
Granarolo E. 10 31 41 24 0 11 12 11 5 5
Malalbergo 21 43 64 38 2 6 26 11 3 3
Minerbio 21 26 47 28 2 9 20 5 5 2
Molinella 33 78 111 31 0 19 56 4 7 6
Pieve di Cento 18 57 75 42 5 16 28 11 6 0
S. Giorgio di Piano 16 38 54 16 1 1 35 27 7 8
S. Pietro in Casale 31 38 69 23 0 4 37 37 11 11
Totale 313 599 912 378 44 128 462 195 87 74
Comune
titolo
valutati tipologia Rete
Totale UVG 912 di cui 272 valutati in Presidio Ospedaliero – Continuità Assistenziale Dimissioni Protette
Dati attività UVM area Anziani
378
44
128
462
195
161131
AC
CD
ADI
CP
RSA
DP resid.
DPdomic.
1129
50
174
107
153
131
AC
CD
ADI
CP
RSA
DPresid.DPdomic.
912 persone valutate da UVG
Anno 2009
272 anziani valutati da UVG nei percorsi
di D.P. informatizzati
Anno 2009
Piani Assistenziali Integrati
Inferm. ADI ADP UARA SAD ASDI AC DP
211 112 51 48 148 57 24 52 70
Prestazioni SanitariePrestazioni Sociali/Socio-
SanitarieN Utenti
Liv.1 = 27Liv.2 = 21Liv.3 = 3
Vantaggi del Sistema adottatoa) a) unitarietà del modellounitarietà del modello:: Sistema unico, seppure con una declinazione territoriale sul livello comunale, zonale, provinciale e regionale, e permette di rispondere al fabbisogno informativo dei diversi livelli istituzionali, dal livello locale (maggior dettaglio delle informazioni), a quello provinciale fino al livello regionale e centrale (Ministeri/Istat) con un minor dettaglio;
b) TempestivitàTempestività: Informazioni registrate in tempo reale;
c) Comparabilità delle informazioni a livello Comparabilità delle informazioni a livello territorialeterritoriale: adotta stesse basi informative (nomenclatori), strumenti di valutazione e struttura del PAI, i dati sono comparabili tra distretti e tra comuni.
d)d) Strumento di lavoroStrumento di lavoro:: in quanto è stato progettato per essere prima di tutto uno strumento di lavoro per gli operatori, educatori, assistenti sociali, personalizzato in base alle esigenze di ogni territorio, in una logica di bottom-up;
Acquisizione di un S.I. di back-office omogeneo a livello provinciale che permetterà collegamento tra il sistema di accesso e presa in carico utilizzato da tutti i comuni (S.I. Osservatorio e Garsia) e i S.I. utilizzati dall’Ausl per rendiconto FRNA e per rispondere ai fabbisogni informativi della RER.Possibile integrazione anche con altri sistemi utilizzati da soggetti esterni, quali: ASP, Cooperative e Ospedali.
Comuni/EELLSI Osservatorio-Garsia
AUSL (Garsia accesso socio-sanitari)
(ADI, Gestione assistiti strutture, Assegni di
cura, FRNA)
ASP/Terzo Settore(Gestione assistito e SAD)
Ospedale(dimissioni protette)
Regione ER(SI FRNA, SIADI, FAR-strutture, SMAC-Assegni di cura, SISAM)
Provincia (Osservatorio)
Piano di Sviluppo e Integrazioni - Anno 2010
S.I.Back-Office
233
516
31 22
143106 101
199
974
1140
0
200
400
600
800
1000
1200
N° anziani inADI/1378
N° Ingressi CentriDiurni
N° Ingressi CP/RSAdefinitivi
N° Ingressi CP/RSATemporanei
Assegni di curaerogati
20052006200720082009
confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento
Area Anziani
37
4641 42
5966
96
107
4251
19 189 9
0
20
40
60
80
100
120
struttureresidenziali
centri diurni lab. Protetti borse lavoro
Assegno di Cura Assegno di Curasanitario
tutela AUSL
2006 2007
2008 2009
Disabili Adulti Confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento
Area minori
confronto per anno attività per tipologia di intervento
31 33
2214 13 12
5 5 4
17 17
2620 23
28
87 91 92
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
comunitàeducativa
gruppoappartamento
comunità familiare comunità madrecon bambino
affidi etero totale attività
anno 2007
anno 2008
anno 2009
Top Related