LA PIANIFICAZIONE CONDIVISA DELLE CURE IN ONCOLOGIA

Il chirurgo

Pierandrea De Iaco

pierandrea.deiaco@unibo.itOncologia Ginecologica

Policlinico Sant’Orsola-Malpighi

Bologna

IL PAZIENTE DI FRONTE ALLA PROPOSTA CHIRURGICA:VARIABILI personali

• Scolarità

• Attitudine psicologica– Ottimista, pessimista, tratti psichici

• Momento nella storia della malattia– Recente diagnosi, storia di recidiva

• Inserimento nella famiglia/società– Singolo, madre-padre

• Credo religioso– Cattolico, musulmano, testimone Geova

IL PAZIENTE DI FRONTE ALLA PROPOSTA CHIRURGICA:VARIABILI cliniche

• Età• Comorbidità

– Cardiopatia, obesità

• Pregressa chirurgia• Stadio della malattia

– Presenza di metastasi a distanza (polmone, fegato)

• Stato nutrizionale• Equilibrio psicologico• Accettazione di menomazioni

– Stomie, gravi deturpazioni estetiche

High-quality patient information supports patients

in taking a more active role in their care and is pivotal

for realistic outcome expectations, enhanced compliance

and an overall greater satisfaction

Clinical practice guidelines (CPGs) support enhanced post-operative recovery and decrease morbidity.In addition, patient information leaflets (PILs) are associated with enhanced overall outcomes and improved patient satisfaction

COUNSELLING PER DECISIONE CHIRURGICA ONCOLOGICA

• Disponibilità ascolto

• Linguaggio adeguato

• Presentazione del problema

• Proposte terapeutiche

• Discussione pro/contro

• Valutazione del livello di dettagli

• Empatia

• Messaggio positivo (alleanza terapeutica)

Among cancer patients, communicating uncertainty was negatively related to decision

satisfaction (P < 0.002)there was an interaction between patient

involvement in decisions and communicating uncertainty in relation to patients decision

satisfaction (P < 0.03)

Of 281 residents surveyed the majorityreported learning the consent process by

observationrather than formal instruction and only a

minority of respondents reported having been evaluated.

Tumori maligni ovarici

• Standard debulking (24%): isterectomia extrafasciale, annessiectomia bilaterale, omentectomia infracolica, linfadenectomia pelvica e paraortica

• Radical debulking (57%): chirurgia standard più isterectomia radicale, e/o resezione intestinale, e/o resezione del ligamento gastrocolico

• Supraradical debulking (19%): chirurgia standard e radicale piùresezione combinata di piccolo e grande intestino, e/o splenectomia, e/o resezione del diaframma, e/o resezione epatica, e/o pelvectomia

Sharma S, et al AJOG 2005Sharma et al., AJOG 2005

Terapia dei tumori ovarici?Chirurgia e chemioterapia

Hoskins, 1994

Micro

1cm

<2 cm

>2 cm

Citoriduzionenel carcinoma ovarico avanzato

LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI

CON CARCINOMA AVANZATO

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Possibilità di citoriduzione ottimale

Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery

Chemiosensibili

Non possibilità di citoriduzione ottimale

Non responders

Debulking surgery

Chemioterapia

LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI

CON CARCINOMA AVANZATO

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery

Chemiosensibili

Non possibilità di citoriduzioneottimale

Sopravvivenza 20% a 5 anni

Rischio colostomia pressochè nullo

Non responders

Debulking surgery

Chemioterapia

Possibilità di citoriduzioneottimale

Sopravvivenza 60% a 5 anni

Rischio di colostomia 10%

LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI

CON CARCINOMA AVANZATO

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery

Chemiosensibili Non responders

Debulking surgery

Chemioterapia

Possibilità di citoriduzioneottimale

Sopravvivenza 60% a 5 anni

In caso di chirurgia non completa: sopravvivenza 20% a 5 anni

Rischio di colostomia 10%

Rischio trasfusione 80%

Necessità di terapia intensiva postoperatoria

Rischio complicanze post-

operatorie maggiori (reinterventi, lunga degenza) 35%

Non possibilità di citoriduzioneottimale

Sopravvivenza 20% a 5 anni

Rari casi di lungo sopravviventi

Rischio colostomia pressochè nullo

Rischio trasfusione 10%

Non necessità di terapia intensiva

Basso rischio di complicanze post-operatorie

TAKE HOME MESSAGE

LA TERAPIA DEI TUMORI OVARICI NON PUO’ PRESCINDERE DA UNACORRETTA SCELTA TERAPEUTICA IN ACCORDO CON LA PAZIENTE PERSCEGLIERE LA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA E QUALITA’ DI VITA

La chirurgia citoriduttiva nellepazienti mutate

Anna Myriam Perrone - Pierandrea De Iaco

myriam.perrone@aosp.bo.it

SSD Oncologia Ginecologica De Iaco

Policlinico Sant’Orsola Malpighi

CHIRURGIA e DIFFUSIONE TUMORALE

• Carcinosi peritoneo pelvico peritonectomia pelvica

• Malattia del douglas e del sigma resezione en bloc di utero e sigma-retto

• Carcinosi del peritoneo addominale peritonectomia addominale

• Carcinosi del diaframma peritonectomia diaframmatica- resezione diaframma

• Omental cake con coinvolgimento milza splenectomia e omentectomia en bloc

• Carcinosi del piccolo omento rimozione piccolo omento

• Noduli dell’ilo epatico rimozione noduli ilo epatico

• Carcinosi del meso ileale peritonectomia del meso ileale/nodulectomia

• Carcinosi della colecisti colecistectomia

• Nodularità retrosplenica della coda pancreas rimozione coda pancreas

Predictors of outcome

• Stage

• Age

• Surgical debulking

• Response to chemotherapy

• Serum CA125 levels

• Disease distribution

• Specific microscopic patterns of invasion

• BRCA status

CARCINOMA ENDOMETRIODE

MUCINOSO

BASSO GARDO

CARCINOMA SIEROSO

BASSO GRADO

PTEN CTNNB1

PTEN

BRAF

KRAS2

ERBB2

Carcinoma Endometrioide

ALTO GARDO

PIK3CA ARIDA1

PTEN

P53mut

PPP2Ra

CARCINOMA SIEROSO

ALTO GRADO

P53 mutazione BRCA1-2

NF1

RB1

HRR

Carcinoma Cellule Chiare

PIK3CA ARIDI1A

PTEN

HIFIL6/JAK2/

STAT3CTNNB1PPP2Ra

ALTERAZIONI MOLECOLARI E GENETICHE

MMR

Carcinoma

Mucinoso

KRAS

HER2am

Pathwayalterati

PIK3/TAS/NTCH/FOXM1

Banerjee S, et al. Clin Cancer Res. 2013;19(5):961-968

MMR

MMR

HIGH-GRADE SEROUS CARCINOMAS OF THE FALLOPIAN TUBE, OVARY, AND PERITONEUM ARE HETEROGENEOUS NEOPLASMS WITH A VARIETY OF:• morphologic appearances• genotypes• chemosensitivity profiles• prognosis• many shared pathologic, clinical, and biologic features

M. Petrillo et al Am J of Ob & Gyn 2017

HIGH-GRADE SEROUS CARCINOMAS OF THE FALLOPIAN TUBE, OVARY, AND PERITONEUM

Approximately 30–40% of these carcinomas exhibit BRCA1 or BRCA2 inactivation deriving from germline or somatic mutation or from methylation of the BRCA1 promoter

There is now a general consensus that most or perhaps all BRCA1-associated adnexal carcinomas are high-grade serous carcinomas, although the characteristics of BRCA2-mutated ovarian cancers are currently not well documented

HIGH GRADE SEROUS CARCINOMA• SET pattern in almost 25% of tumor• Pleomorphism• High Mitotic Count• Tumor infiltranting lymphocytes• Tubal involvement

Simil-ENDOMETRIOIDE

Simil-TRANSIZIONALE

PAPILLARE

MICROPAPILLARE

MICROPAPILLARE

BR

CA

+

NO

N B

RC

A+

SOLIDO

Simil-ENDOMETRIOIDE

SET pattern

1. ETA’2. MORFOLOGIA3. STIC4. OUTCOME

GENOTIPO = MORFOLOGIA

NEOPLASIA DI TIPO 2:carcinomi sierosi ad alto grado e a rapida progressione

p53

COSA SIGNIFICA PER IL CHIRURGO?

• SET pattern • Pleomorphism• High Mitotic Count• Tumor infiltranting

lymphocytes• Tubal involvement

Can biologic differences of BRCA-associated ovarian cancers affect the outcome of primary surgical cytoreduction through differences in micro-invasiveness or pattern of spread?

LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI

CON CARCINOMA AVANZATO

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Possibilità di citoriduzione ottimale

Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery

Chemiosensibili

Non possibilità di citoriduzione ottimale

Non responders

Debulking surgery

Chemioterapia?

La chirurgia in relazione alle caratteristiche molecolari ed istologiche nel tumore ovarico

avanzato

Pierandrea De Iacopierandrea.deiaco@unibo.it

GYNECOLOGIC ONCOLOGY

SANT’ORSOLA-MALPIGHI HOSPITAL

BOLOGNA - ITALY

Tipo I Tipo II

• Istologia- HG sierosi- MMMT (carcinosarcomi)- Indifferenziati

• Morfologia e patogenesi- Morfologicamente relativamente omogenei- Sviluppano “de novo”

• Istologia- LG (micropapillari) sierosi- Endometrioidi- Mucinosi- Cellule chiare- Transizionali (Brenner)

• Morfologia e patogenesi- Morfologicamente eterogenei - Sviluppano da lesioni precursori ben definite: Tumori borderline ed endometriosi

• Clinica- carcinomi a lenta crescita, non aggressivi, stadio I

• Clinica- carcinomi a crescita rapida, aggressivi e stadio avanzato

La chirurgia citoriduttiva nellepazienti mutate

Anna Myriam Perrone - Pierandrea De Iaco

myriam.perrone@aosp.bo.it

SSD Oncologia Ginecologica De Iaco

Policlinico Sant’Orsola Malpighi

Cosa hanno in comune ?

• Serous tumors• low-grade serous• high-grade serous

• Mucinous tumors, endocervical/intestinal-type• Endometrioid tumors• Clear cell tumors• Transitional cell tumors

• BRCA-associated tumors (SET)

WHO: SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMORS

• Tipo I • raro: 10% dei carcinomi sierosi• età media di insorgenza più precoce• spesso associato a tumore borderline sieroso• prevalentemente stadio I• sopravvivenza complessiva 5 anni 80%• basso indice di proliferazione• ridotta responsività alla chemioterapia

ADENOCARCINOMA SIEROSO BASSO GRADO

• rari: 15% dei tumori ovarici• tumore mucinoso borderline – varietà gastrointestinale

• 10% di tutti i tumori mucinosi• età di insorgenza 45 anni• generalmente unilaterali e di dimensioni maggiori dei cistoadenomi benigni

• tumore mucinoso borderline – varietà sieromucinosa• spesso bilaterali (40%)• frequentemente associati ad endometriosi• impianti extra-ovarici nel 20% dei casi (con prognosi non peggiore)

• carcinoma mucinoso• raro: meno del 10% dei tumori mucinosi• la maggior parte sono confinati all’ovaio (stadio I)• in caso di lesione neoplastica diffusa: pensare a diffusione secondaria da apparato gastrointestinale• ridotta responsività alla chemioterapia

TUMORI MUCINOSI

• Standard debulking (24%): isterectomia extrafasciale, annessiectomia bilaterale, omentectomiainfracolica, linfadenectomia pelvica e paraortica

• Radical debulking (57%): chirurgia standard più isterectomia radicale, e/o resezione intestinale, e/o resezione del ligamento gastrocolico

• Supraradical debulking (19%): chirurgia standard e radicale più resezione combinata di piccolo e grande intestino, e/o splenectomia, e/o resezione del diaframma, e/o resezione epatica, e/o pelvectomia

Sharma S, et al AJOG 2005Sharma et al., AJOG 2005

Terapia dei tumori ovarici?Chirurgia e chemioterapia

SURVIVAL AND MAXIMAL CYTOREDUCTIVE SURGERY

Each 10% increase in maximal cytoreduction was associated with a 5.5% increase in median survival time

Bristow, 2003

SURGERY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY

“the goal should be microscopic residual disease, not optimum cytoreduction defined as 1 cm

residual disease”

Schwartz 2008

ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA OVARICO

Stadi III-IV

- Complete resection of all visible disease is the goal of surgical management

- Volontary use of incomplete surgery (upfront or interval) is discouraged

- Criteria against abdominal debulking are:- Diffuse deep infiltration of the root of small bowel mesentery

- Diffuse carcinomatosis of the small bowel involving such large parts that resection would

lead to short bowel syndrome (remaining bowel <1,5m)

- Diffuse involvement of stomach/duodenum, and head of middle part of pancreas (tail of the

pancreas can be resected)

- Involvement of truncus coeliacus, hepatic arteries, left gastric artery (coeliac nodes can be

resected)

Gestione delle pazienti con carcinoma avanzato

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Possibilità di citoriduzione a ZERO

Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery

Chemiosensibili

Non possibilità di citoriduzione a ZERO

Non responders

Debulking surgery

Chemioterapia

Diagnostic laparoscopy

Peritoneal Cancer Index (PCI)PRO: - easy to be used - reproducibility - gives a scoreCONS:- not highly detailed - possibile mis-interpretation - by laparotomy

Parametro laparoscopico assente presente NV

Omental cake 0 2

Carcinosi peritoneale 0 2

Carcinosi diaframmatica 0 2

Retrazione mesenteriale 0 2

Infiltrazione intestinale 0 2

Infiltrazione gastrica 0 2

Metastasi epatiche 0 2

Score totale

Score ≥8:

NO SURGERY

SURGICAL AGGRESSIVENESS AND CANCER DIFFUSION• Pelvic peritoneum carcinosis pelvic peritonectomy

• Douglas and sigmoid nodules en bloc uterine-sigmoid resection

• Abdominal peritoneum carcinosis abdominal peritonectomy

• Diaphragmatic carcinosis diaphragmatic peritonectomy/resection

• Omental cake and spleen metastasis en bloc splenectomy and omentectomy

• Small omentum carcinosis small omentum resection

• Hepatic ilum nodules nodules removal

• Meso-ileal nodules nodules removal

• Gallbladder nodules colecistectomy

• Pancreatic tail nodules removal of pancreas tail

STADIO III-IV UP-FRONT E COMPLEXITY SCORE (ALETTI)

BOLOGNA 2000-2014

Intra-operative inclusion criteria were: histologic diagnoses of epithelial ovarian cancer at frozen sectionPI score > 8 or < 12 (considered HTL) with no evidence of mesenteric retraction.

Patients were randomly assigned (1:1 ratio) to undergo - PDS followed by systemic adjuvant chemotherapy (arm A,

standard )- or NACT followed by IDS (arm B, experimental )

OVARIAN CARCINOMA STAGE III-

IV

Imaging

Clinical evaluation

Laparoscopy (biopsy for pathology and

genetic test)

LOW TUMOR LOAD HIGH TUMOR LOAD UNRESECTABLE

Neoadjuvant chemotherapy

CHEMORESISTANT

Low-grade serous

Mucinous

BRCA wilde type

Upfront

radical surgery

CHEMOSENSITIVE

High-grade serous

BRCA mut

Upfront radical

surgery/neoadjuvant

chemotherapy

Grazie

Oncologia Ginecologica

Policlinico S.Orsola

Tel. 051-2144368