L’APRASSIAL’APRASSIA

Dott.ssa Anna CarotenutoDott.ssa Anna Carotenuto

Caso clinico: MARIA

55 aa, 5 anni di scolarità, CasalingaConiugataFamiliarità negativa per demenza,

psicosi e depressione

AnamnesiAnamnesi

Problemi di memoria da circa 2 anniProblemi di memoria da circa 2 anni

Linguaggio povero e ricco di anomieLinguaggio povero e ricco di anomie

Difficoltà a produrre dei movimenti con Difficoltà a produrre dei movimenti con gli arti superiori su gli arti superiori su richiesta verbalerichiesta verbale (preparare il caffè, aprire lo sportello (preparare il caffè, aprire lo sportello della macchina, stirare, vestirsi).della macchina, stirare, vestirsi).

Consapevolezza e depressione reattivaConsapevolezza e depressione reattiva

Difficoltà del gesto:Difficoltà del gesto:

impacciatoimpacciatoincertoincerto

maldestromaldestro

APRASSIA?

Definizione clinica di Aprassia

Incapacità a eseguire gesti, causata da un disturbo specifico della programmazione motoria

Assenza di disturbi percettivi elementari Assenza di disturbi della forza o della

coordinazione motoria Dissociazione automatica/volontaria: i pazienti

aprassici sono incapaci di produrre movimenti su richiesta verbale o su semplice imitazione dell’esaminatore, ma eseguono senza difficoltà gli stessi movimenti quando richiesti dal contesto

Aprassia Ideativa (AI)

Difficoltà nel programmare QUALI

movimenti eseguire

Si manifesta nell’utilizzo di più oggetti in sequenza ai fini di azioni complesse finalizzate, ma anche nell’utilizzo di un singolo oggetto

Il paziente riconosce e denomina i singoli oggetti correttamente

Esempi: Porta la sigaretta alla bocca

dalla parte sbagliata Nell’accendere una candela con

un fiammifero, il pz potrà strofinare la candela sul fiammifero

Aprassia Ideomotoria(AI

M)Difficoltà

nel programmare COMEeseguire i movimenti

La difficoltà si osserva nella situazione di test, gli stessi gesti sono eseguiti bene in maniera spontanea

Esempi: Il paziente sa cosa dovrebbe

fare, ma dimostra un’incapacità a realizzare le azioni in maniera corretta, sia richiesta su comando (schiocchi le dita, si faccia la croce) sia su imitazione.

Aprassia IdeativaDifficoltà

nel programmare QUALI movimenti eseguire

Si osserva in pazienti con lesioni posteriori dell’emisfero dominante, in particolare dopo lesioni dell’emisfero parietale, ma è osservabile anche in pazienti con lesioni del lobo frontale.

L’aprassia ideativa si osserva nella fase avanzata della Malattia di Alzheimer.

Aprassia Ideomotoria

Difficoltà nel programmare COME

eseguire i movimenti

Si osserva in pazienti con lesioni parietali e frontali dell’emisfero sinistro.

Esame Esame neuropsicologico delle neuropsicologico delle abilità prassicheabilità prassiche I disturbi della programmazione dei I disturbi della programmazione dei

movimenti si associano spesso a movimenti si associano spesso a disturbi del linguaggio; l’esame deve disturbi del linguaggio; l’esame deve ridurre al minimo le consegne verbaliridurre al minimo le consegne verbali

Per verificare in maniera separata la Per verificare in maniera separata la capacità di programmare e di capacità di programmare e di eseguire gesti, i cui deficit sono da eseguire gesti, i cui deficit sono da classificare rispettivamente come AI classificare rispettivamente come AI e AIM, si adottano due test diversi.e AIM, si adottano due test diversi.

Test dell’ AITest dell’ AICome si usa …?

Martello Spazzolino Lucchetto FiammiferoSigaretta

Come si usa questo oggetto?ForbiciGomma Temperino Penna Telefono

L’AI viene testata secondo due modalità: 1) l’esecuzione di un gesto su ordine verbale (Mi faccia come si usa lo spazzolino da denti)

2)l’esecuzione del gesto con l’oggetto reale presentato (si mostrano le forbici e si chiede : mi faccia vedere come userebbe questa cosa).

Il test per l’AI viene compiuto prima Il test per l’AI viene compiuto prima con la mano dominante e poi con la con la mano dominante e poi con la mano non dominante. mano non dominante. Si assegna 1 punto se la risposta è Si assegna 1 punto se la risposta è corretta, 0 punti se errata. Il corretta, 0 punti se errata. Il punteggio totale è dato dalla somma punteggio totale è dato dalla somma dei punteggi delle 2 sotto-prove.dei punteggi delle 2 sotto-prove.Non esiste una taratura delle prove Non esiste una taratura delle prove per l’AI. I soggetti normali per l’AI. I soggetti normali ottengono il punteggio massimo di ottengono il punteggio massimo di 10/1010/10

Test dell’ AITest dell’ AI

Spinnler e Tognoni, 1987

Consegne: “ora dovrà fare quello che faccio io”

il segno della croce

il saluto militare

Ciao con la mano

Minacciare con la mano

aver fame

marameo

un buffetto

corna

Segno di essere matto

la lettera O con le dita

Test dell’ AIMTest dell’ AIM

L’AIM viene testata in condizioni di imitazione con l’obiettivo di testare l’idea di un gesto nella sua corretta esecuzione. L’esaminatore farà un gesto e il soggetto deve imitare il gesto compiuto dall’esaminatore

Il test per l’AIM viene compiuto con la mano dominante e con la mano non dominante. Si assegnano 2 punti per l’esecuzione corretta al primo tentativo, 1 al secondo tentativo, 0 punti se errata. Il punteggio totale è dato dalla somma dei punteggi delle prove. Un punteggio inferiore a 17 è patologico.

Test dell’ AIMTest dell’ AIM

In base ai test somministrati è stato In base ai test somministrati è stato possibile identificare una serie di errori possibile identificare una serie di errori possibili:possibili:

Errori nell’esecuzione dei singoli gesti:

- perseverazioni: il paziente ripete del tutto o in parte il gesto appena eseguito. Ad es. gli chiedo di fare il saluto militare e lo esegue; poi chiedo di mimare le forbici e lui ripete il saluto militare.

-introduzioni: intrusione nel gesto di elementi estranei.

- Ad es. chiedo al paziente di fare le corna e lui fa prima un pugno o altri gesti e solo infine le corna.

- uso erroneo: movimento non corretto per quell’oggetto

- sostituzioni: scambio del gesto con un altro comprensibile, ma incongruo per la richiesta

Errori nella produzione di azioni complesse:

- perplessità: incapacità a decidere cosa fare con gli oggetti che si hanno in mano

- maldestrezza: gesti goffi soprattutto per le difficoltà nel controllo dei movimenti fini delle dita.

- omissioni: trascuratezza di uno dei passaggi , - ad es. versare l’acqua in un bicchiere senza

togliere il tappo dalla bottiglia.- errori di localizzazione: il paziente esegue

correttamente il movimento ma lo completa nel punto sbagliato

- errori di sequenza: la successione temporale non è attuata correttamente anche se le singole azioni sono compiute correttamente.

Inquadramento Inquadramento diagnostico diagnostico

dell’APRASSIAdell’APRASSIAQuando un paziente mostra o riferisce

difficoltà nel programmare od eseguire gesti, è importante accertarsi che:

Abbia riconosciuto l’oggetto chiedendone la denominazione oppure facendoglielo toccare

Non abbia disturbi percettivi elementari Non abbia disturbi motori di natura

neurologica

AAPPRRAASSSSIIAA

IIDDEEAATTIIVV

AA

DE RENZI E DE RENZI E LUCCHELLI(1988)LUCCHELLI(1988)

una sorta di amnesie per l’uso di una sorta di amnesie per l’uso di oggettioggetti

-Lesione lobo parietale sx

-Lesione lobo frontale sx

--nel corso della Malattia di Alzheimer

Associazione schema motorio-oggetto

LIEPMANN (1900)LIEPMANN (1900)

Conseguenza delle lesioni Conseguenza delle lesioni dell’emisfero sxdell’emisfero sx

AAPPRRAASSSSIIAA

IIDDEEOOMMOOTTOORRIIAA

Lobulo parietale sx

Centro per la programmazione dei gesti

Lobulo frontale sx

Centro per l’esecuzione dell’arto superiore sx

Lobulo frontale dx

Centro per l’esecuzione dell’arto superiore dx

Fibre del

Corpo

calloso

Disconnessione tra i centri che governano l’elaborazione dei programmi motori e quelli responsabili dell’esecuzione dei movimenti

Aprassia callosaleAprassia callosale

Lesioni selettive del corpo calloso Lesioni selettive del corpo calloso inducono disturbi aprassici inducono disturbi aprassici unilaterali a carico della sola unilaterali a carico della sola mano sxmano sx

Le aree dell’emisfero sx non comunicano con le aree motorie di dx, e queste ultime non sono in grado di assicurare una corretta esecuzione di una sequenza coordinata di atti motori

Lesioni corpo calloso Lesioni corpo calloso + +

lesioni frontali mediali lesioni frontali mediali (area supplemetare motoria)(area supplemetare motoria)

SINDROME DELLA MANO ALIENA SINDROME DELLA MANO ALIENA O ANARCHICAO ANARCHICA

La mano agisce in maniera assolutamente La mano agisce in maniera assolutamente incontrollabile, esegue gesti incontrollabile, esegue gesti

indipendenti dalla volontà del pazienteindipendenti dalla volontà del paziente

Aprassie per categorie Aprassie per categorie specifichespecifiche

Aprassia dell’abbigliamentoAprassia dell’abbigliamento

Aprassia della marciaAprassia della marcia

Aprassia bucco-faccialeAprassia bucco-facciale

Aprassia Aprassia dell’abbigliamentodell’abbigliamento

Incapacità nel vestirsi, Incapacità nel vestirsi, nell’utilizzare indumentinell’utilizzare indumenti

Può essere legata Può essere legata a disturbi della capacità di a disturbi della capacità di

programmare le sequenze di gestiprogrammare le sequenze di gesti a disturbi della consapevolezza a disturbi della consapevolezza

della posizione dei segmenti del della posizione dei segmenti del proprio corpoproprio corpo

Aprassia Aprassia dell’abbigliamentodell’abbigliamento

I pazienti sbagliano la scelta degli I pazienti sbagliano la scelta degli indumentiindumenti

Invertono la normale sequenzaInvertono la normale sequenza Hanno difficoltà nell’indossare Hanno difficoltà nell’indossare

correttamente un indumentocorrettamente un indumento

Tale disturbo è associato a:Tale disturbo è associato a:Lesioni del lobo parietale di dxLesioni del lobo parietale di dxDurante il corso della demenza di AlzheimerDurante il corso della demenza di Alzheimer

Questo disturbo viene riconosciuto dalla Questo disturbo viene riconosciuto dalla manifestazione clinicamanifestazione clinica

Aprassia della Aprassia della marciamarciaSpecifico disturbo dei movimenti degli Specifico disturbo dei movimenti degli

arti inferioriarti inferiori

In assenza di debolezza degli arti inferioriIn assenza di debolezza degli arti inferiori

I pazienti tendono ad inciampare in sè I pazienti tendono ad inciampare in sè stessi, non sono in grado di posizionare stessi, non sono in grado di posizionare correttamente i vari segmenti del corpo correttamente i vari segmenti del corpo (gambe, piedi, tronco)(gambe, piedi, tronco)

Aprassia della Aprassia della marciamarciaE’ associato a lesioni bilaterali E’ associato a lesioni bilaterali

dei lobi frontalidei lobi frontali

Questo disturbo viene riconosciuto Questo disturbo viene riconosciuto osservando la deambulazione del pazienteosservando la deambulazione del paziente

Aprassia bucco-Aprassia bucco-faccialefaccialeDisturbo della programmazione

motoria che coinvolge specificamente i muscoli della bocca e del volto, in assenza di paresi dei singoli movimenti

I pz riescono a mangiare, leccarsi le I pz riescono a mangiare, leccarsi le labbra spontaneamente, hanno labbra spontaneamente, hanno

difficoltà su comando o su imitazionedifficoltà su comando o su imitazioneDissociazione automatico/volontariaDissociazione automatico/volontaria

Aprassia bucco-Aprassia bucco-faccialefaccialeL’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie L’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie

il movimento e gli chiede di imitarlo. il movimento e gli chiede di imitarlo. Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento è Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento è

eseguito una seconda ed, eventualmente, una eseguito una seconda ed, eventualmente, una terza volta. terza volta.

Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti, 3 punti,

se alla seconda 2 punti, se alla seconda 2 punti, se alla terza 1 punto, se alla terza 1 punto, se anche la terza è fallita, 0 punti.se anche la terza è fallita, 0 punti. Il punteggio massimo è 24. Il punteggio Il punteggio massimo è 24. Il punteggio

discriminante un rendimento normale da uno discriminante un rendimento normale da uno patologico è di 20. patologico è di 20.

Aprassia bucco-Aprassia bucco-faccialefaccialeLe prove sono in tutto otto: Le prove sono in tutto otto: 1.1. soffiare, soffiare, 2.2. fischiare,fischiare,3.3. fare una pernacchia,fare una pernacchia,4.4. dare un bacio, dare un bacio, 5.5. aprire a schiocco le labbra, aprire a schiocco le labbra, 6.6. muovere ripetutamente la lingua contro i muovere ripetutamente la lingua contro i

denti, denti, 7.7. schioccare la lingua contro il palato imitando schioccare la lingua contro il palato imitando

il trotto del cavallo, il trotto del cavallo, 8.8. raschiarsi la gola. raschiarsi la gola.

Aprassia bucco-Aprassia bucco-faccialefaccialeTale disturbo è associato a lesioni Tale disturbo è associato a lesioni

del lobo frontale di sxdel lobo frontale di sx

Spesso sono associati ad afasia, in Spesso sono associati ad afasia, in particolare alla difficoltà particolare alla difficoltà dell’articolazione linguisticadell’articolazione linguistica

Riabilitazione sì o no?Riabilitazione sì o no?

Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:

– autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)

– scelta e corretto uso di oggetti/utensiliscelta e corretto uso di oggetti/utensili

Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far

parte del piano di trattamento di parte del piano di trattamento di

riabilitazioneriabilitazione

APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione

Non esiste una metodica universalmente accettata, Non esiste una metodica universalmente accettata,

ne esistono diverse ne esistono diverse

Tipicamente 2 gli approcci:Tipicamente 2 gli approcci:

1.1. SOSTITUTIVOSOSTITUTIVO: le funzioni risparmiate : le funzioni risparmiate

possono vicariare la funzione compromessa possono vicariare la funzione compromessa

mediante strategie alternative di compensomediante strategie alternative di compenso

2.2. RESTITUTIVO:RESTITUTIVO: la funzione perduta viene la funzione perduta viene

allenata per riportarla il più possibile a allenata per riportarla il più possibile a

efficienza pre-morbosaefficienza pre-morbosa

Sebbene i risultati siano incoraggianti, i Sebbene i risultati siano incoraggianti, i

miglioramenti ottenuti tendono a miglioramenti ottenuti tendono a

limitarsi alla specifica attività limitarsi alla specifica attività

riabilitata, c’è infatti un miglioramento riabilitata, c’è infatti un miglioramento

della prestazione motoria per gli items della prestazione motoria per gli items

trattati. trattati.

Non si riscontra una generalizzazione Non si riscontra una generalizzazione

dei benefici ad altre attivitàdei benefici ad altre attività

APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione

Allora: Allora:

non c’è recupero spontaneo senza non c’è recupero spontaneo senza

riabilitazione specificariabilitazione specifica

I deficit aprassici sono suscettibili di I deficit aprassici sono suscettibili di

trattamento trattamento

Il trattamento dovrebbe essere ritagliato sui Il trattamento dovrebbe essere ritagliato sui

bisogni e desideri dei pazienti e loro bisogni e desideri dei pazienti e loro

familiari, e dovrebbe essere il più possibile familiari, e dovrebbe essere il più possibile

vicino alla routine della vita del pazientevicino alla routine della vita del paziente

APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione

Prospettive FutureProspettive Future

Come in altri settori della riabilitazione cognitiva, anche per quanto riguarda le aprassie sarebbe importante sviluppare strumenti adeguati di valutazione e metodi efficaci

Prospettive FutureProspettive Future

La riabilitazione purtroppo non segue i progressi della neuropsicologia cognitiva

Molti neuropsicologi sono interessati alla ricerca della diagnosi, pochi considerano la riabilitazione un campo d’indagine attraente.

Sarebbe importante Sarebbe importante

e utile e utile

se noi giovani se noi giovani intraprendessimointraprendessimo

ricerche nel settore ricerche nel settore riabilitativoriabilitativo