La Mucosite del Cavo Orale - asmn.re.it · Come si manifesta Segni e sintomi Imbiancamento Eritema...

La La MucositeMucosite del Cavo Oraledel Cavo Orale

IP Stefano BottiIP Stefano BottiU.O. Ematologia U.O. Ematologia B.C.M.B.C.M.

Arcispedale Santa Maria Nuova Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio EmiliaReggio Emilia

Reggio Emilia, 17 Novembre 2007

MucositeMucosite del cavo oraledel cavo orale

Di cosa si tratta

Complicanza infiammatoria grave a carico Complicanza infiammatoria grave a carico della mucosa del cavo orodella mucosa del cavo oro--faringeo, che faringeo, che colpisce i pazienti oncologici sottoposti a colpisce i pazienti oncologici sottoposti a chemiochemio e/o radioterapia.e/o radioterapia.


Come si manifestaCome si manifestaSegni e sintomi

ImbiancamentoImbiancamentoEritemaEritemaAlterazioni del gustoAlterazioni del gustoXerostomiaXerostomia o o scialorreascialorreaUlcerazioni della mucosa: membrane, placche, localizzazioni da Ulcerazioni della mucosa: membrane, placche, localizzazioni da agente specificoagente specificoDolore urenteDolore urenteIntolleranza allIntolleranza allassunzione di cibi freddi, caldi, acidi, piccantiassunzione di cibi freddi, caldi, acidi, piccantiDifficoltDifficolt ad articolare la parola e alla deglutizionead articolare la parola e alla deglutizioneImpossibilitImpossibilit alla normale alimentazione (cibi solidi e/o liquidi)alla normale alimentazione (cibi solidi e/o liquidi)


Chi colpisceChi colpisce

40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard80% dei pazienti sottoposti a TMO80% dei pazienti sottoposti a TMO100% dei pazienti 100% dei pazienti radiotrattatiradiotrattati per neoplasie del colloper neoplasie del collo--capocapo


Fattori di rischioFattori di rischio

DIRETTIDIRETTIEtEt e sessoe sessoPrecedenti condizioni del cavo Precedenti condizioni del cavo orale e igiene orale durante la orale e igiene orale durante la terapiaterapiaStato nutrizionaleStato nutrizionaleChemioterapia e radioterapia: Chemioterapia e radioterapia: dose, farmaci, combinazionidose, farmaci, combinazioniSuscettibilitSuscettibilit personalepersonale

INDIRETTIINDIRETTIMielodepressioneMielodepressioneImmunodepressioneImmunodepressioneRidotta secrezione di Ridotta secrezione di IgIg AAInfezioni batteriche, fungine, Infezioni batteriche, fungine, viraliviraliTipo di neoplasiaTipo di neoplasia


Possibili conseguenzePossibili conseguenze

Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni polmonari, infezioni del tubo gastropolmonari, infezioni del tubo gastro--enterico, eccenterico, eccAumento del disagio del paziente: depressione, ansia, Aumento del disagio del paziente: depressione, ansia, sconforto, nervosismo, eccsconforto, nervosismo, ecc..Problemi nutrizionali fino allProblemi nutrizionali fino allanoressia e alla cachessiaanoressia e alla cachessiaRitardo nei tempi di recupero funzionale e difficoltRitardo nei tempi di recupero funzionale e difficolt a a rispettare la rispettare la dosedose--intensityintensityAumento delle giornate di degenza e dei costiAumento delle giornate di degenza e dei costiSenso di impotenza e stress nel personale curanteSenso di impotenza e stress nel personale curante


Come si instauraCome si instauraFisiopatologia

Fase vascolare (1Fase vascolare (1--33 giorno): giorno): stimolazione di stimolazione di citochinecitochine, , infiammazione, aumento permeabilitinfiammazione, aumento permeabilit vascolare, edemi, vascolare, edemi, tumefazione, tumefazione, angiogenesiangiogenesiFase epiteliale (4Fase epiteliale (4--55 giorno): giorno): riduzione spessore epitelio, riduzione spessore epitelio, iniziali ulcerazioniiniziali ulcerazioniFase ulcerativa (6Fase ulcerativa (6--1212 giorno): giorno): ulcerazioni dellulcerazioni dellepitelio, epitelio, pseudomembrane di fibrina, pseudomembrane di fibrina, disepitelizzazionedisepitelizzazione, , endotossineendotossinebatteriche, risposta con nuove batteriche, risposta con nuove citochinecitochineFase della guarigione (dopo 12Fase della guarigione (dopo 12 giorno): giorno): riepitelizzazioneriepitelizzazione, , ristabilizzazioneristabilizzazione della flora battericadella flora batterica


Principali patologie della mucosaPrincipali patologie della mucosa

Imbiancamento Imbiancamento EritemaEritemaDisepitelizzazioneDisepitelizzazioneUlcereUlcerePlacchePlaccheMembraneMembraneLesioni da candidaLesioni da candidaLesioni Lesioni herpeticheherpeticheLichenLichenIpertrofia gengivaleIpertrofia gengivalePetecchiePetecchieGengivite emorragicaGengivite emorragicaXerostomiaXerostomiaScialorreaScialorrea


candidacandida

ImmaginiImmagini

Herpes e candidaHerpes e candida MembranaMembrana

LichenLichen Placca Placca Reggio Emilia, 17 Novembre 2007

Il nostro approccioIl nostro approccio

Valutazione delle condizioni del cavo orale ed Valutazione delle condizioni del cavo orale ed eventuali interventi per migliorare le criticiteventuali interventi per migliorare le criticit (ove (ove possibile) possibile) Inizio/continuazione di procedure di profilassi con Inizio/continuazione di procedure di profilassi con collutorio a base di collutorio a base di ClorexidinaClorexidina ((PlakPlak--outout) ed ) ed AmfotericinaAmfotericina B (B (FungilinFungilin))

PrePre--ricoveroricovero


Il nostro approccioIl nostro approccio

Intervento educativo/informativo in merito alla cura e igiene deIntervento educativo/informativo in merito alla cura e igiene del cavo l cavo oraleoraleInizio/continuazione della profilassi per tutta la durata del riInizio/continuazione della profilassi per tutta la durata del ricoverocoveroOsservazione quotidiana Osservazione quotidiana Valutazione scritta ogni 72 oreValutazione scritta ogni 72 oreSpazzolino morbido / Spazzolino di spugna sotto le 50000 PLTSpazzolino morbido / Spazzolino di spugna sotto le 50000 PLTVietata lVietata lassunzione di cibi troppo caldi, freddi, piccanti, acidi.assunzione di cibi troppo caldi, freddi, piccanti, acidi.Vietato lVietato luso del filo interdentale e degli stuzzicadentiuso del filo interdentale e degli stuzzicadentiInizio tempestivo delle medicazioni ai minimi segni di insorgenzInizio tempestivo delle medicazioni ai minimi segni di insorgenza a della della mucositemucosite fino alla scomparsa del segnofino alla scomparsa del segno--sintomosintomo

Durante il ricoveroDurante il ricovero


Scale di valutazione W.H.O.Scale di valutazione W.H.O.

Grado 0: assenza di mucositeGrado 1: cambiamenti tessutali localizzati, eritema a chiazze, alimentazione normaleGrado 2: cambiamenti tessutali localizzati, eritema, assottigliamento della mucosa, piccole ulcere, dolore lieve, alimentazione normaleGrado 3: moderati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere diffuse, sanguinamenti, dolore moderato, alimentazione solida e liquida difficoltosaGrado 4: marcati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere che coinvolgono quasi tutta la mucosa, stillicidio, sanguinamentospontaneo, dolore marcato, impossibilit ad alimentarsi


Note:Firma

Vitamina CAutopuliziaTerapia antalgica Frequenza 1 2 3

L I HGF ED C BAPREVMedicazione

GRADO 4GRADO 3GRADO 2GRADO 1GRADO 0W.H.O. Scale

7-10 IMPORTANTE4-6 MARCATO 1-3 LIEVE 0 ASSENTEDolore percepito

MEMBRANEPLACCHEULCEREAFTELesioni

ULCERESECCHEZZANORMALELabbra

IMPEDITARIDOTTANORMALEAlimentazione

SCIALORREAXEROSTOMIANORMALESalivazione

PETECCHIENOSISanguinamenti

GVHDNOSIIpertrofia mucosa gengive

NOSIEritema e/o Disepitelizzazione

NOSIImbiancamento

Scheda valutativaScheda valutativa

Data: Giorno di terapia:

Si esegue la valutazione scritta del cavo orale allingresso. Le successive valutazioni verranno eseguite a partire dal primogiorno di chemioterapia e per tutta la durata della neutropenia. Osservazione del cavo orale tutti i giorni, valutazione scritta ogni 72 ore. Ogni qual volta si apprezzi una variazione delle condizioni del cavo orale durante le osservazioni giornaliere e/o insorgano nuovi sintomi riferiti dal paziente occorre valutazione scritta (anche se non sono trascorsi 3 giorni dalla precedente).

Criteri di valutazione 1Criteri di valutazione 1


Si interrompono le valutazioni scritte dopo almeno 2 valutazioni (6 giorni) con risultato pari a 0 sulla scala W.H.O. Non si interrompono le osservazioni giornaliere del cavo orale. Non si eseguono valutazioni scritte su pazienti che non eseguono cicli di chemio e/o radioterapia salvo casi espressamente richiesti dal medico. Non si eseguono valutazioni del cavo orale per cicli VAD o ricoveri brevi.

Criteri di valutazione 2Criteri di valutazione 2


MedicazioniMedicazioni

MedMed. A: sciacqui con NaHCO3. A: sciacqui con NaHCO3MedMed. B: pulizia meccanica con NaHCO3. B: pulizia meccanica con NaHCO3MedMed. C: . C: toccaturetoccature con Blu di con Blu di MetileneMetileneMedMed. D: sciacqui con H2O2 diluita (seguiti da . D: sciacqui con H2O2 diluita (seguiti da sciacqui con fisiologica)sciacqui con fisiologica)MedMed. E: . E: toccaturetoccature con con FungilinFungilinMedMed. F: sciacqui con . F: sciacqui con TranexTranexMed.GMed.G: sciacqui con Fisiologica: sciacqui con Fisiologica


Interventi Interventi protocollo di medicazione 1

Pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di MetilenePlacche Placche Delicata pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene

MembraneMembrane

Sciacqui e delicata pulizia meccanica con NaHCO3 ed infine toccature con Blu di Metilene. Se necessita sciacqui con H2O2 diluita e sciacqui con Soluzione Fisiologica

UlcereUlcere

Non va trattato / frequenti sciacqui con Soluzione Fisiologica se estesa

DisepitelizzazioneDisepitelizzazione

Lavaggi con H2O2 diluita seguiti da sciacqui con Soluzione Fisiologica

Ipertrofia gengivaleIpertrofia gengivaleNon va trattato / sciacqui con Soluzione FisiologicaEritemaEritemaNon va trattatoImbiancamentoImbiancamento

InterventiInterventiAlterazioniAlterazioni


InterventiInterventiprotocollo di medicazione 2

Anticolinergici + frequenti sciacqui con acquaScialorreaScialorreaMiele rosato o burro cacao; se lesioni toccature con Blu di Metilene poi miele rosato

Secchezza delle labbraSecchezza delle labbra

Bere a piccoli sorsi e frequentemente, succhiare ghiaccioli al gusto frutta, succhiare pezzi di ananas. Eventuali sostituti salivari

XerostomiaXerostomiaSciacqui con Acido Tranexamico + toccature con Blu di MetileneGengivite emorragicaGengivite emorragica

Se sanguinanti sciacqui con Acido Tranexamico + toccature con Blu di Metilene

PetecchiePetecchieSciacqui con Ciclosporina o BeclometasoneLichenLichenAcyclovir + toccature con Blu di MetileneHerpesHerpes

Pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene+ toccature con Fungilin

CandidaCandidaInterventiInterventiAlterazioniAlterazioni


Tipologia dei pazienti 2000Tipologia dei pazienti 2000--20072007

435 pazienti 222 maschi

213 femmine

Chemioterapia convenzionale: 248 pazienti 127 maschi121 femmine

TMO autologo: 145pazienti 68 maschi77 femmine

TMO allogenico: 42 pazienti 27 maschi15 femmine


Dettagli per patologiaDettagli per patologiaChemioterapia convenzionale:

LAM: 120 pazienti

LAL: 34 pazienti

MM: 48 pazienti

LNH: 24 pazienti

LH: 4 pazienti

LLC: 1 paziente

K: 17 pazienti

TMO autologo:

LAM: 7 pazienti

LAL: 2 pazienti

MM: 70 pazienti

LNH: 33 pazienti

LH: 20 pazienti

Sclerosi multipla: 3 pazienti

K: 10 pazienti

TMO allogenico:

LAM: 3 pazienti

LAL: 14 pazienti

MM: 1 paziente

LNH: 15 pazienti

LH: 2 pazienti

LMC: 4 pazienti

K: 3 pazienti Reggio Emilia, 17 Novembre 2007

Grado Grado maxmax di di MucositeMucosite

WHO 0WHO 1WHO 2WHO 3WHO 4

Chemioterapia convenzionaleChemioterapia convenzionale

54.5%54.5%

6.4%6.4%16.5%16.5%

22.2%22.2%


TMO TMO autologoautologo

33.1%33.1%

20.7%20.7%

9%9%11.7%11.7%

25.5%25.5%


TMO TMO allogenicoallogenico

12%12%23.8%23.8%

21.3%21.3%

28.6%28.6% 14.3%14.3%

0.4%0.4%


Applicazione del protocollo di medicazioneApplicazione del protocollo di medicazione

29,5

49,6

73,8

01020304050607080

Chemioconvenzionale

TMO autologo TMO allogenico

Chemio convenzionaleTMO autologoTMO allogenico

TrattamentoTrattamento

% pazienti% pazienti


Medicazioni vs. grado Medicazioni vs. grado maxmax di di mucositemucosite

100%100%1111WHO 4WHO 4100%100%16161616WHO 3WHO 388%88%41413636WHO 2WHO 2

34.5%34.5%55551919WHO 1WHO 1

PERCENTUALEPERCENTUALEPAZIENTI TOTALIPAZIENTI TOTALINN PAZIENTI MEDICATIPAZIENTI MEDICATIGRADOGRADOChemioterapia convenzionaleChemioterapia convenzionale

100%100%13131313WHO 4WHO 4100%100%17171717WHO 3WHO 390%90%30302727WHO 2WHO 2

40.5%40.5%37371515WHO 1WHO 1

PERCENTUALEPERCENTUALEPAZIENTI TOTALIPAZIENTI TOTALINN PAZIENTI MEDICATIPAZIENTI MEDICATIGRADOGRADO

100%100%10101010WHO 4WHO 4100%100%12121212WHO 3WHO 3100%100%6666WHO 2WHO 244.5%44.5%9944WHO 1WHO 1

PERCENTUALEPERCENTUALEPAZIENTI TOTALIPAZIENTI TOTALINN PAZIENTI MEDICATIPAZIENTI MEDICATIGRADOGRADO

TMO TMO allogenicoallogenico

TMO TMO autologoautologo

Percentuale pazienti trattatiPercentuale pazienti trattati

34,540,5

44,5

88 90

100 100 100 100

0102030405060708090

100

perc

entu

ale

pazi

enti

trat

tati

WHO 1 WHO 2 WHO 3-4

CtxconvenzionaleTMO autologo

TMO allogenico


Variazione della morbilitVariazione della morbilit

MorbilitMorbilit = = giorni giorni mucositemucosite / / nnpazienti a rischiopazienti a rischio

MorbilitMorbilit mucositemucosite totale:totale:

CtxCtx convenzionale = 4.47 convenzionale = 4.47 gggg//pzpz

TMO TMO autologoautologo = 6.70 = 6.70 gggg//pzpz

TMO TMO allogenicoallogenico = 15.59 = 15.59 gggg//pzpz

0123

4567

0 1 2 3 4

WHO

Mor

bilit

Ctx convenzionaleTMO autologoTMO allogenico

2.862.86

0.40.4

1.171.17

0.040.04

4.194.19

3.073.07

1.951.95

6.386.38

3.393.39

1.91.9

1.021.02

0.390.39


Giorni di medicazione totali (2000Giorni di medicazione totali (2000--2007)2007)

290

169

52

282

223

176

99

148129

9

56

82

0

50

100

150

200

250

300

gior

ni d

i med

icaz

ione

WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4

Ctx convenzionaleTMO autologoTMO allogenico


Aree di criticitAree di criticit

PATOLOGIA/TRATTAMENTO:PATOLOGIA/TRATTAMENTO:

TMO TMO allogenicoallogenico mieloablativomieloablativo ( 10 gg. di medicazione/paziente )( 10 gg. di medicazione/paziente )

TMO TMO autologoautologo in LAM ( 8 gg. di medicazione/paziente )in LAM ( 8 gg. di medicazione/paziente )

TMO TMO autologoautologo in LNH ( 5 gg. di medicazione/paziente )in LNH ( 5 gg. di medicazione/paziente )

CTX Convenzionale in LAM ( 4 gg. di medicazione/paziente )CTX Convenzionale in LAM ( 4 gg. di medicazione/paziente )

INTERVENTI SUL CAVO ORALE:INTERVENTI SUL CAVO ORALE:

Mancanza di studi condotti con rigore scientifico (poche evideMancanza di studi condotti con rigore scientifico (poche evidenze scientifiche)nze scientifiche)

Utilizzo di prodotti dimostratisi parzialmente efficaci (inutilUtilizzo di prodotti dimostratisi parzialmente efficaci (inutile impiego di risorse?)e impiego di risorse?)

VALUTAZIONE:VALUTAZIONE:

Tendenza alla sovrastimaTendenza alla sovrastima


Provvedimenti efficaciProvvedimenti efficaci

Prevenzione pre e durante il trattamentoBenzidamina idrocloridratoAllopurinoloCrioterapiaLaser a bassa frequenzaG-CSF sottocuteAnalgesici sistemiciFisiologica in sciacquiKGF, (EGF?, Interleuchina 11?)Saliva artificialePsicoterapiaAmfotericina B


Provvedimenti parzialmente efficaciProvvedimenti parzialmente efficaci

CorticosteroidiPTASucralfatoBicarbonato di sodioAcqua ossigenataClorexidinaAnestetici topiciGlutaminaAzelastina idrocloridratoBlu di Metilene


Provvedimenti inefficaciProvvedimenti inefficaci

G-CSF e GM - CSF in sciacquiVit E e Vit ANistatinaProstaglandine E


Proposte di miglioramentoProposte di miglioramento

INTERVENTI SUL CAVO ORALE:INTERVENTI SUL CAVO ORALE:

Sostituzione del collutorio a base di Sostituzione del collutorio a base di ClorexidinaClorexidina con collutorio a base di con collutorio a base di BenzidaminaBenzidaminaIdrocloridratoIdrocloridrato

Monitoraggio dei dati per 2 anni e rivalutazione dei risultati Monitoraggio dei dati per 2 anni e rivalutazione dei risultati in relazione al biennio in relazione al biennio 20062006--20072007

VALUTAZIONE:VALUTAZIONE:

Organizzazione Organizzazione routinariaroutinaria di incontri di aggiornamentodi incontri di aggiornamento

Studio di uno strumento valutativo in grado di incidere sulla vStudio di uno strumento valutativo in grado di incidere sulla validitalidit/riproducibilit/riproducibilit

PATOLOGIA/TRATTAMENTO:PATOLOGIA/TRATTAMENTO:

Utilizzo del KGF (decisione di pertinenza strettamente medica, Utilizzo del KGF (decisione di pertinenza strettamente medica, limiti di limiti di registrazione)registrazione)


BibliografiaBibliografia1. Sonis ST. Mucositis as a biological process; a new hypothesis for the development of

chemotherapy induced stomatotoxicity. Oral Oncol 1998; 34; 39-432. De Vita V, et al. Oral complications. Cancer Principles and Practice of Oncology.

6theditio. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.3. Miller M, Kearney N . Oral care for patients with cancer; a rewiew of the literature.

Cancer Nursing 2001; 24; 241-544. Salgarello MC, et al. Prevenzione e trattamento delle mucositi da chemio e radioterapia;

una revisione della letteratura. Rivista dellinfermiere 1997; 16; 201-145. Epstein JB, et al. Benzidamine HCI for prophylaxis of radiation induced oral mucositis.

Cancer 2001; 92; 875-856. CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell

transplant recipients. 2000; 49 (RR 10); 1-1287. Salgarello MC. Le evidenze scientifiche nella prevenzione e nel trattamento della

mucosite da chemio e radioterapia; una revisione della letteratura. Assistenza Infermieristica e ricerca 2003; 22; 95-105

8. Salgarello MC, Vianello MN, Bastianello D. Eziopatogenesi e Management delle mucositi; una revisione della letteratura. 4 Congresso Nazionale di Oncologia Medica 2002; Volume Educazionale; 273-79


RingraziamentiRingraziamenti

Alla mia compagna e ai miei figli per la pazienza.Alla mia compagna e ai miei figli per la pazienza.Ai colleghi, alla caposala e ai medici dellAi colleghi, alla caposala e ai medici dellU.O. Ematologia U.O. Ematologia Al dott. Francesco Merli e alla Al dott. Francesco Merli e alla dott.ssadott.ssa Elisa Barbolini (Progetto Elisa Barbolini (Progetto LinfocareLinfocare) per l) per lassistenza tecnica, lassistenza tecnica, lincoraggiamento e la birra.incoraggiamento e la birra.A Chiara Segalina per il lavoro (non riconosciuto) durante la raA Chiara Segalina per il lavoro (non riconosciuto) durante la raccolta ccolta dati.dati.A A KimiKimi e alla Rossa per aver dimostrato che si vince anche senza e alla Rossa per aver dimostrato che si vince anche senza rubare.rubare.A Vale per la A Vale per la sfsfA A KarolKarol, Mahatma ed Ernesto per aver detto qualcosa di sensato., Mahatma ed Ernesto per aver detto qualcosa di sensato.


La Mucosite del Cavo Orale - asmn.re.it · Come si manifesta Segni e sintomi Imbiancamento Eritema...

Documents

Transcript of La Mucosite del Cavo Orale - asmn.re.it · Come si manifesta Segni e sintomi Imbiancamento Eritema...