I problemi di alimentazione nella persona

12 e 26 gennaio 2013Incontro MMG

nella persona affetta da demenza

Claudia Cantini

U.O. Geriatria

Azienda USL 3 Pistoia

�La perdita di peso è frequente nella demenza e si puòpresentare in ogni fase della malattia, anche quellainiziale (Guerin O, 2005).

�La malnutrizione è associata ad un più rapido declinocognitivo/funzionale e ad una maggior frequenza egravità di complicanze (Spaccavento S, 2009)

�I disturbi della alimentazione nella demenza sono�I disturbi della alimentazione nella demenza sonomolteplici e dipendono dal tipo di demenza (AD, PSP,FTD, d. a corpi di Lewy, vascolare etc) e dallo stadiodella malattia:- disturbi dell’appetito- difficoltà/dimenticanza nella preparazione dei pasti- difficoltà a portare il cibo alla bocca- attiva resistenza all’essere imboccato- disfagia (per aprassia della deglutizione, alterato riflessodeglutitorio con rischio di inalazione)

La disfagia che si manifesta nella persona con

malattie neurologiche evolutive come la demenza

(ma anche PD, SLA, encefalopatie vascolari..) è

prevalentemente di tipo orofaringeo ed è

caratterizzata da un esordio insidioso dei disturbicaratterizzata da un esordio insidioso dei disturbi

di deglutizione (inizialmente soprattutto liquidi)

con evoluzione lenta e progressiva della

sintomatologia, pur riconoscendo fattori

precipitanti.

DISFAGIA

Quando sospettarla?� tosse durante o dopo la deglutizione� assenza deglutizione volontaria con tendenza a tenere il cibo in bocca� eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi� perdita di liquidi o cibo dai lati della bocca o dal naso � perdita di liquidi o cibo dai lati della bocca o dal naso durante i pasti� scialorrea� voce gorgoliante o disfonia dopo la deglutizione� perdita di peso o disidratazione

Aspirazione SILENTE (passaggio di liquidi o alimenti in laringe in assenza di tosse nel 60% dei casi di disfagia)

VALUTAZIONE SCREENING DISFAGIAIN PAZIENTI VIGILI E NON DISPNOICI

Test del bolo di acqua con PULSOSSIMETRO (sensibilità >70%)

Posizionare la persona seduta, tronco e testa in asse e offrire 1 cucchiaio diacqua. Attendere alcuni secondi e verificare l’avvenuta deglutizione. Ripetereancora 2 volte. Se il paziente non deglutisce, presenta tosse severa o riduzionedella Sat O2 del 4% rispetto al basale, si sospende il test. La persona presentadisfagia grave

Se la persona non tossisce si offre acqua direttamente dal bicchiere, si attendequalche secondo, si fa parlare il paziente per valutare la qualità della voce: se lapersona tossisce e/o presenta voce rauca o gorgogliante si ha una disfagia digrado moderato

Se invece la persona presenta solo voce gorgogliante o rauca siamo di fronte auna disfagia di grado lieve

Infine si somministra 50 ml di acqua dal bicchiere da bere in maniera continua.Se anche in questo caso non ci sono sintomi la persona non è disfagica ai liquidiSuccessivamente somministrare un fruttino o un omogenizzato

�Attuare compensi dietetici: pasti adeguati perritmo, modalità, consistenza con utilizzo diaddensanti, diluenti e lubrificanti, e T° diversa daquella corporea; eventualmente integratori�Attuare compensi posturali: seduto con latesta appoggiata e lievemente reclinata in avanti

�Ricercare e trattare i fattori precipitanti�Ricercare e trattare i fattori precipitantipotenzialmente reversibili� Farmaci� Infezioni sistemiche o locali� Disidratazione� Parkinsonismo� Delirium (iper e ipoattivo) con vigilanza e attenzione deficitarie

Farmaci che possono favorire la disfagia

FARMACO EFFETTO

sedativi-ipnotici (BNZ, neurolettici)

compromissione vigilanzadebolezza muscolare (m. striata

orofaringe ed esofago)

anticonvulsivanti (carbamazepina)

compromissione vigilanza

antistaminici xerostomia

antidepressivi triciclici xerostomiaantidepressivi triciclici xerostomia

antianginosi (nitrati, Ca-antag.)

reflusso gastro-esofageo (inibizione sfintere esofageo inferiore)

FANS esofagiti

immunosoppressori, corticosteroidi

esofagitiinfezioni fungine

alcolicicompromissione vigilanzareflusso gastro-esofageo

Farmaci potenzialmente anoressizzanti

•AMLODIPINA/NIFEDIPINA•CIPROFLOXACINA•CISAPRIDE•DIGOSSINA•FUROSEMIDE/IDROCLOROTIAZIDE•SERTRALINA/PAROXETINA•SERTRALINA/PAROXETINA•WARFARIN•FANS•OMEPRAZOLO•RISPERIDONE•RANITIDINA•ENALAPRIL(gli ACE inibitori però stimolano il riflesso della tosse e di deglutizione)

INFEZIONE DA CANDIDA ALBICANS

• consegue spesso a riduzione delle difese immunitarie, malnutrizione,prolungata terapia antibiotica.• membrane biancastre che possono essere diffuse a tutto il cavo orale; sotto la patina bianca e removibile, mucosa infiammata e facilmente sanguinante.• provoca bruciore, dolore, alterazioni del gusto

Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes

I batteri presenti nel cavo orale rappresentano una complessa comunità che siautomantiene dopo aver aderito e colonizzato alla superficie dei d enti,mucosa, gengive ed eventuali protesi

Passaggio in circolodi microrganismi che

CATTIVA IGIENE ORALE

Rischio di aspirazionedi microrganismi di microrganismi che

colonizzano il cavo orale

Rischio di SEPSI

di microrganisminelle vie aeree

Maggior rischio diINFEZIONI POLMONARI

Un buon livello di igiene del cavo orale riduce l’incidenza di infezioni delle vie respiratorie e la mortalità per polmonite

(Yoneyama T. JAGS 2002;50:430-3)

E’ utile la nutrizione artificiale nella demenza

?

Quali aspetti considerare nel processo decisionale?� Stadio della malattia� Presenza di comorbilità e loro gravità� Presenza di comorbilità e loro gravità� Prognosi e aspettativa di vita� Qualità della vita (con/senza NE)� Benefici attesi vs possibili complicanze della NE

�La contenzione fisica o farmacologica del pazienteper il trattamento nutrizionale non è giustificata.�E’ inaccettabile iniziare la NE per ridurre il caricoassistenziale e risparmiare tempo

Valutare lo stadio della demenza

Nella demenza di grado lieve e moderato considerare isupplementi nutrizionali orali (ONS) – e occasionalmente lanutrizione enterale (NE) (per es. in caso di patologienutrizione enterale (NE) (per es. in caso di patologieintercorrenti) - per assicurare adeguato introito di energia (30kcal/kg/die) e nutrienti e prevenire la malnutrizione.

ONS, soprattutto ad elevato contenuto proteico, possono ridurreil rischio di sviluppare ulcere da decubito

In pazienti con severa disfagia la NE deve essere iniziataprecocemente e rivalutata con regolarità

Nei pazienti con demenza terminale la Nutrizione Enterale NON E’ RACCOMANDATA

Il tipo di intervento deve essere valutato caso per caso e rientra nelle decisioni di fine vita.

Fase terminale della demenzaFase terminale della demenzaFase terminale della demenzaFase terminale della demenza: : : : completa dipendenza, perdita della completa dipendenza, perdita della completa dipendenza, perdita della completa dipendenza, perdita della capacità di comunicazione verbale, capacità di comunicazione verbale, capacità di comunicazione verbale, capacità di comunicazione verbale, incontinenza doppia, incapacità a incontinenza doppia, incapacità a incontinenza doppia, incapacità a incontinenza doppia, incapacità a deambulare deambulare deambulare deambulare Stadio 5 della Clinical Dementia Rating Scale( )Stadio 7c della Functional Assessment Stages( )Stadio 7 della Global Deterioration ScaleStadio 7 della Global Deterioration Scale

LaLaLaLa nonnonnonnon prevedibilitàprevedibilitàprevedibilitàprevedibilità delladelladelladellaprogressioneprogressioneprogressioneprogressione renderenderenderende difficiledifficiledifficiledifficilestimarestimarestimarestimare l’aspettatival’aspettatival’aspettatival’aspettativa didididi vitavitavitavita:::: lalalalafasefasefasefase terminaleterminaleterminaleterminale delladelladelladella demenzademenzademenzademenzapuòpuòpuòpuò duraredurareduraredurare ancheancheancheanche duedueduedue----tretretretre annianniannianni(media(media(media(media 1111....3333 anni)anni)anni)anni)Decesso

Neoplasie

Dis

ab

ilit

à/g

rav

ità

di

ma

latt

ia

tempo

DemenzaDeclino lento e

progressivo

Chiara fase di declino

che precede l’exitus

Dai dati dello studioCASCADE condotto su 323ospiti di RSA con demenzain fase avanzata l’86% dei

The Clinical Course of Advanced Dementia

in fase avanzata l’86% deipazienti nel periodo diosservazione di 18 mesipresenta problemi dialimentazione

La mortalità a sei mesi èdel 38.6%.

(Mitchell S.NEJM 2009)

7 studi osservazionali confrontano gruppi di

pazienti con demenza grave sottoposti a

NA con altri gruppi nutriti manualmente.

Nessuno studio ha evidenziato una associazione

EnteralEnteral tube feeding for older people with tube feeding for older people with

advanced dementiaadvanced dementia

Nessuno studio ha evidenziato una associazione significativa tra NA e

• miglioramento nutrizionale• riduzione incidenza di ulcere da pressione• riduzione delle polmoniti ab ingestis (connessa

al transito nelle vie aeree di secrezioniprevalentemente orali o al reflusso gastricoperaltro aumentato dal SNG)

• aumento della sopravvivenza (range mortalità a1 anno dal 39 al 90%)

Sampson et al. Sampson et al. Cochrane Cochrane Database of Database of Systematic Systematic Reviews, 2009 Reviews, 2009

Hypoalbuminemia is a poor predictor of survivalafter percutaneous endoscopic gastrostomy inelderly patients with dementia.

56 patients with advanced dementia and inadequate oralintake were included in the study to determine the survivalafter PEG placementThe control group of 33 patients without PEG was comparableto the patients in age, gender, and comorbid illnesses.to the patients in age, gender, and comorbid illnesses.

During a 6-month follow-up period, the mortality was 44%among patients with PEG and 26% among controls (p = 0.03).

The only factor that predicted poor survival in patients at 6months was a serum albumin of <2.8 g/dl.

(Nair S, Am J Gastroenterol, 2000)

MortalitàMortalità ridottaridotta inin gruppigruppi seguitiseguiti dadateamteam nutrizionalenutrizionale multidisciplinaremultidisciplinare conconfollowfollow upup periodiciperiodici regolariregolari (mortalità(mortalitàaa 11 annoanno pazientipazienti concon PEGPEG 2323..11%%))

PEGG vsvs SNGSNG minorminor frequenzafrequenza didi dislocazionedislocazionePEGG vsvs SNGSNG minorminor frequenzafrequenza didi dislocazionedislocazione((44..77%% vsvs 6262..22%%),), aspirazioneaspirazione ((1515..55%% vsvs77..99%%),), contenzionecontenzione ((44..77%% vsvs 2424..44%%),),sovrapponibilesovrapponibile frequenzafrequenza deidei disturbidisturbigastroentericigastroenterici

((Attanasio,Attanasio, GG.. GerontologiaGerontologia 20062006))

Controversy

Tube feeding in advanced dementia: the metabolic perspective

Gli studi non riescono a dimostrare il prolungamento dellasopravvivenza con la NA in persone affette da demenzaterminale perché non stanno morendo di fame, sitrovano in unatrovano in una

situazione di OMEOSTASI METABOLICAcon ridotto metabolismo basalebasse richieste caloriche (atrofia cerebrale e muscolare in attività motoria quasi assente)

peso corporeo costante per lunghi periodi

(Hoffer LJ, BMJ 2006)

NecessitàNecessità didi ulterioriulteriori studistudi controllaticontrollati perper poterpoterottenereottenere datidati conclusiviconclusivi sullasulla NANA nellanella demenzademenzainin fasefase avanzataavanzata vsvs alimentazionealimentazione oraleorale assistitaassistita

-- susu efficaciaefficacia-- susu efficaciaefficacia-- controindicazionicontroindicazioni eded effettieffetti collateralicollaterali-- timingtiming (appropriatezza(appropriatezza clinicaclinica ee tempistica)tempistica)

Decision-Making and Outcomes of Feeding Tube Insertion: A Five-State Study

L’ 11% di pazienti con demenza deceduti aveva in corso NAI pazienti affetti da demenza in cui è stata iniziata la NA sonostati contenuti fisicamente nel 25.9% e farmacologicamente nel29.2%

Intervista a 486 familiari di ospiti di RSA affetti dademenza e deceduti (76.4% in RSA e 15.6% in ospedale)

29.2%

La maggior parte delle decisioni di iniziare la NA era avvenuta inOspedale. Solo in un terzo dei casi era stato coinvolto il MMG.

In un terzo dei casi il familiare riferisce di non aver ricevutosufficienti informazioni riguardo alle possibili complicanze erealistiche aspettative.Nel 12.6% dei casi il familiare riferisce pressioni psicologiche

(Teno JM, JAGS 2011)

The Effect on Surrogates of Making Treatment Decisions for others

Wendler D, Rid A.

Review di 40 studi (8 specifici per pazienti con demenza) per un totale di2854 fiduciari

Almeno in un terzo dei fiduciari l’aver preso decisioni criti che nel fine vitadetermina un effetto psicologico negativo che può durare mesi o anni(sensi di colpa, dubbi, conflitti con altri familiari, paur a di aver fatto lascelta sbagliata)

Ann Intern Med. 2011

Percorso decisionale assieme al familiare per i problemi di alimentazione nella demenza in fase terminale

1. Chiarire la situazione clinica: spiegare il problema dialimentazione nel contesto della terminalità

2. Stabilire gli obiettivi principali degli interventi: promuovereil confort e la palliazione.

3. Presentare i rischi e i benefici realistici della NA: le alteaspettative della NA possono essere basate su informazioninon corrette. Le più citate ragioni per la NA sono ilnon corrette. Le più citate ragioni per la NA sono ilprolungamento della sopravvivenza e la riduzione delle abingestis ma non ci sono evidenze.

4. Valutare le due opzioni anche alla luce di possibilipreferenze del paziente: incoraggiare precocementediscussioni sul fine vita, valutare le percezioni del volere delpaziente in base a principi etici e culturali

5. Fornire supporto decisionale costante, può essere necessarioaffrontare nuovamente la discussione con l’evoluzione delquadro clinico per il carico emotivo che questo comporta.

Il problema della alimentazione nellapersona con demenza non può essereaffrontato come singola funzionedeficitaria ma all’interno di un progetto dicura globale, condiviso con la famiglia,cura globale, condiviso con la famiglia,che vede nella ricerca del confort e nellaqualità di vita gli obiettivi principali.

Grazie per il tempo e che mi avete concesso…che mi avete concesso…

Persone affette da demenza in fase terminale nel territorio di Pistoia:

indagine attraverso un questionario ai MMG (adesion e 65%)

Il 22.1% (31 su 140) è assistito a tempo indeterminato in RSA

16% (5 su 31) portatore di PEG o SNG6.5% (2 su 31) nutrizione parenteraleLa NA appare equamente distribuita nelle diverse RSA

Il 77.8 % (109 su 140) è assistito al proprio

domicilio

di cui il il 32.3% solo da familiari, il 68.7%

anche da badante o altra assistenza

19.2% (21 su 109) è portatore di SNG o PEG

1.8% (2 su 109) nutrizione parenterale

Sono state valutate due Nursing Home (NH) con differente prevalenza di

nutrizione artificiale (NA) in persone affette da demenza grave:

• una con una elevata prevalenza: 41.8%

• un’altra a bassa prevalenza: 10.7%.

Nella NH a bassa prevalenza di NA:

The Influence of Nursing Home Culture on the Use of Feeding Tubes

(Lopez RP, Arch Intern Med 2010)

Nella NH a bassa prevalenza di NA:

� maggiore attenzione a preparazione e presentazione del cibo

� piano nutrizionale individualizzato

� igiene orale

� personale potenziato e motivato durante i pasti

� informato sulle strategie per favorire l’alimentazione per os

� conoscenza delle reali indicazioni e rischi della NA

� corretta comunicazione e coinvolgimento dei familiari