Reggio Emilia, 4 Dicembre 2013

CASO CLINICOCrotti Francesca

GIANNA, 88 ANNISarta, ora in pensione

Affetta da demenza di Alzheimer dal 2007

ANAMNESI FAMILIAREANAMNESI FAMILIARE

Coniugata con Filippo, di anni 89 in stato di buona salute. Ha due figli in abs.

Il marito non ha mai accettato la malattia e ha faticato a relazionarsi con la moglie man mano ella perdeva le abilità e la cognitività.

Gianna ha vissuto sempre con il figlio che abita nello stesso edificio dei genitori e da pochi mesi èin casa della figlia, al numero civico successivo.

Una collaboratrice domestica presta assistenza h24.

ANAMNESI FISIOLOGICAANAMNESI FISIOLOGICA

Abitudini alimentari:Nutrizione per os (ancora preservata la deglutizione),

dieta morbida e varia, preparata dalla badante. Non ha mai bevuto né fumato.

Alvo:In genere regolare con feci normoconformate. In alcuni

periodi scariche diarroiche.Diuresi:Regolare. Presenza di CV a dimora.Autonomie:Nessuna. E’ completamente non autosufficiente. Passa a

letto la maggior parte della giornata. Viene alzata in poltrona due volte al giorno con l’ausilio di un sollevatore.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTAANAMNESI PATOLOGICA REMOTAGammopatia oligoclonale.Dal 2007 seguita dal Servizio Anziani del distretto di Correggio

per la nuova diagnosi di Demenza di Alzheimer.

La malattia ha avuto un avanzamento rapido nel primo periodo, portandola ad allettarsi nell’arco di 2 anni.

Sindrome da allettamento dal 2009. Per scarsa efficacia della tosse, il ristagno di secrezioni nell’albero bronchiale determina bronchiti ricorrenti, talvolta con componente ostruttiva, portate a risoluzione con antibiotico, aerosol terapia, talvoltasteroide.

Una consulenza pneumologica eseguita al fine di valutare l’indicazione all’utilizzo a domicilio di un aspiratore delle secrezioni nelle vie aeree (2 nipoti della signora sono infermiere resesi disponibili a questa manovra), onde evitare cicli ripetuti non sempre appropriati di terapia antibatterica, ha posto parere negativo.

ANAMNESI FARMACOLOGICAANAMNESI FARMACOLOGICA

In terapia cronica antiaggregante con Ascriptin.Sospesi da 2 anni i farmaci anticolinesterasici per

l’Alzheimer.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

A metà Ottobre comparsa improvvisa di uno stato anasarcatico, con edemi arti inf, arti sup, volto; successiva restrizione della diuresi fino a anuria (50 cc/die).

Nessun altro sintomo o segno associato: non febbre, non dispnea, non vomito, alvo e alimentazione regolari.

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOParametri vitali:PA = 100/70Sp02 = 96% AAFC = 92 bpm, RFR = 12 apmTC = 35,9°C.Esame obiettivo:Polmoni: non segni clinici di stasi.Cuore: ritmico, presenza di soffio olosistolico 2/6 mesocardico

(stenosi aortica?)Addome: globoso, trattabile, non dolente e non dolorabile.

Fegato a 1 dito dall’arcata costale, milza nn. Non rilevazione di liquido ascitico.

Altri distretti: edemi improntabili arti superiori e inferiori; cute discromica arti inf; non linfoadenomegalie nelle stazioni superficiali esplorabili; non turgore giugulare.

ORIENTAMENTI DIAGNOSTICIORIENTAMENTI DIAGNOSTICICAUSE CAUSE DIDI EDEMA GENERALIZZATOEDEMA GENERALIZZATO

� Insufficienza renale

� Ipotiroidismo, sindrome di Cushing

� Compressione ab extrinseco dei vasi venosi principali (cave/azygos)

� Ipoalbuminemia:a. da malnutrizione;

b. da malassorbimento;

c. da perdita gastrointestinale (= gastroenteropatiaprotidodisperdente o Malattia di Menetrier);

c. da perdita renale;

d. da insufficienza epatica.

� Scompenso cardiocircolatorio

� Edema idiopatico (diagnosi di esclusione)

MA …Compressione ab extrinseco: non si rileva turgore giugulare

e/o altra sintomatologia suggestiva di sindrome

mediastinica.

Disturbi endocrinologici: non abbiamo in anamnesi degli

elementi a favore di questa ipotesi.

Scompenso cardiocircolatorio: la pz non ha segni di scompenso

a livello polmonare (con tale edema periferico, uno

scompenso del cuore dx si accompagnerebbe a una

insufficienza del cuore sx). Nello scompenso cc l’edema è

declive.

Insufficienza renale: la contrazione della diuresi è successiva

all’instaurarsi dell’edema. Rimane una possibile causa.

Ipoalbuminemia: rimane la causa più accreditata

MALATTIA DI MENETRIER

Rara entità patologica caratterizzata da spesse e

tortuose pliche della mucosa gastrica.

Istologia: iperplasia delle cellule superficiali e delle ghiandole mucosecernenti.

Clinica: epigastralgia, nausea, vomito, anoressia, perdita di peso, talvolta sanguinamento occulto.

Una percentuale variabile di soggetti sviluppa una gastropatia protidodisperdente, generando ipoalbuminemiae edemi.

Diagnosi: EGDS con biopsia profonda della mucosa gastrica.

Terapia: PPI, anti-H2, steroidi, anticolinergici.HARRISON, Principi di Medicina Interna, 16^ edizione, p. 1987

COME PROCEDERE?COME PROCEDERE?

Richiesti esami bioumorali:

Emocromo con formula leucocitaria, fx renale, elettroliti, VES, PCR, ELF proteine sieriche, proteine totali, albumina, esame chimico-fisico-microscopico urine, fx epatica, FA, GGT, bilirubina tot e frazionata, assetto lipidico, ferro, TSH.

Terapia impostata:

Terapia diuretica (Lasix 25 mg x 2/die). Alla comparsa di anuria: idratazione con ipodermoclisi + terapia diuretica con furosemide.

PROBLEMACOSA DIRE AI FAMILIARI?COSA DIRE AI FAMILIARI?PER LE DIVERSE IPOTESI DIAGNOSTICHE, PER IL QUADRO DI BASE COMPLICATO DELLA PAZIENTE, IL MMG DECIDE DIPARLARE DI SITUAZIONE CRITICA CHE PROBABILMENTE ANDRA’ INCONTRO A EXITUSEXITUS.

RISULTATI DEGLI ESAMI RISULTATI DEGLI ESAMI EMATOCHIMICIEMATOCHIMICIWBC: 7.100 (formula: N= 81,5%; L= 11,7%; restanti nn)RBC: 1.530.000Hb: 6,8Htc: 20,5MCV 134,2MCH 44,5MCHC 33,1RDW 20,7 PLT 306.000MPV: 8,3Verifica al microscopio: anisocitosi +++; spiccata macrocitosi;

GN ipersegmentati

FERRITINA: 258,4GLICEMIA: 75AZOTEMIA: 40CREATININA: 0,49 (VFG=62 C.G.)ACIDO URICO: 6,90SODIO: 138POTASSIO: 3,70COL TOT: 102HDL: 48TRIG: 61GPT: 11GOT: 14BILI TOT: 0,44GGT: 9ALP: 81TSH REFLEX: 1,31PROT TOT: 4,1

ELF SIEROPROTEINE:

ALB: 44,7% (V.N.: 55-66%) (44,7% DI 4,1=1,83 G/DL DIALB)ALFA 1: 9,0% (V.N.: 3-6%)

ALFA 2: 9,4% (V.N.: 8-13%)

BETA 1: 5,7% (V.N.: 5-7%)

BETA 2: 6,5% (V.N.: 3-6%)

GAMMA: 24,7% (V.N.: 10-20%)

COMMENTO: PRESENZA DI BANDE SOSPETTE OLIGOCLONALI IN ZONA GAMMA.

ESAME URINE

Colore: giallo citrino

Aspetto: torbido

pH: 8,0 (v.n.: 5,5-7)

Glu: 0

Prot: 70,0 (v.n.: 0-20 mg/dL)

Hb +1 0,06 (v.n.: assente)

Chetoni, Bilirubina, Urobilinogno, Nitriti: -

Esterasi Leucocitaria: +3

Peso specifico: 1,014

Eritrociti: 16

Leucociti: 250

Cellule epiteliali: 8Presenza di cristalli di triplofosfato

CONSIDERAZIONI SUGLI ESAMICONSIDERAZIONI SUGLI ESAMI

Confermata una grave ipoalbuminemia, in presenza di ipoprotidemia.

Compare un’anemia. Anemia macrocitica, scarsi eritrociti in circolo, spiccata anisocitosi, GN ipersegmentati, non alterazioni dei leucociti e delle piastrine, neutrofilia relativa, bilancio marziale nn, non rilevati folati e B12.

Gammopatia oligoclonale, in realtà presente da anni, riferibile a processi infiammatori o reattiva a epatopatie croniche, connettiviti, infezioni croniche.

Insufficienza renale stadio 2 (VFG=62). Proteinuria (70 mg/dL).

QUALI SONO LE CAUSE DELL’ANEMIA?

QUALI QUELLE DELLA IPOALBUMINEMIA?

SONO CONDIZIONI FRA LORO CORRELATE?

CAUSE DI ANEMIA MACROCITICA

- Anemia da carenza di vitamina B12- Anemia da carenza di folati- Mielodisplasie- Anemie emolitiche autoimmuni- Epatopatie, ipotiroidismo, alcoolismo- Anemie da farmaci

Vitamina B12 e folati non sono stati dosati; non abbiamo segni clinici o parametri laboratoristici di emolisi; TSH nn; non consumo di alcolici (!); transaminasi nn; nessun farmaco sospetto in terapia.

CAUSE PIÙ PROBABILI DI ANEMIA NEL NOSTRO CASO

- Carenza di B12 e/o folati- Sindrome mielodisplastica

CAUSE DI IPOALBUMINEMIARIDOTTA SINTESI:

- Epatopatia (transaminasi nn; anamnesi muta)

- Malassorbimento intestinale

- Carenza nutrizionale

AUMENTATA PERDITA:

- Sindrome nefrosica (la proteinuria è lieve)

- GastroEnteropatia protidodisperdente

IPERCATABOLISMO:

- Stato infiammatorio cronico

- Malattie autoimmunitarie (anamnesi muta, non disponibili indici di flogosi e autoimmunità)

COME VIENE MODIFICATA LA COME VIENE MODIFICATA LA TERAPIA? TERAPIA?

Inserito integratore ipercalorico iperproteico per via orale.

Inseriti vitamina B12 i.m. e folina os.

Confermata idratazione con ipodermoclisi e confermata terapia diuretica con furosemide.

PROSEGUO DEL CASO CLINICO

Vengono richiesti dal MMG controllo degli esami bioumorali, dopo 3 settimane di terapia:

Emocromo con formula, conteggio reticolociti, vitamina B12 e folati, LDH, proteine totali, ELF sieroproteine, proteinuria/24 ore.

ESITI DEGLI ESAMI BIOUMORALI

WBC: 6.300 (formula: N= 58,3%; L= 28%)RBC: 3.040.000Hb: 10Htc: 33,4MCV 110,1MCH 32,9MCHC 29,9RDW 24,9PLT 613.000MPV: 8,5Verifica al microscopio: anisocitosi +++Commento: piastrinosi

RETICOLOCITI per mille: 23Valore assoluto: 70.000 (v.n.: 25.000-100.000)

FOLATI: > 20 (v.n. 4,6-18,7)

VIT. B12: > 2000 (v.n. 220-925)

LDH 349

PROTEINE TOT: 5,0 (v.n. 6-8,2)

ELETTROFORESI PROTEINE SIERICHE:ALB: 38,8% (38,8% DI 5= 1,94 G/DL DI ALB)ALFA 1: 7,5%ALFA 2: 10,8%BETA 1: 5,6%BETA 2: 6,6%GAMMA: 30,7%Commento: Presenza di bande sospette oligoclonali in zona gamma. Ipergammaglobulinemia.

PROTEINURIA/24 ORE:DIURESI: 900PROTEINURIA 28 MG/DLPROTEINURIA/24 ORE: 252 mg/24h

COSA E’ CAMBIATO DAL MESE PRECEDENTE?

Hb: da 6,8 a 10 g/dL, con aumento delle RBCProteine totali: da 4,1 a 5 (ancora basse)Albumina (v.a.): da 1,84 a 1,93 g/dLAll’ELF sieroproteica: evidenza di

ipergammaglobulinemia con bande sospette oligoclonali in zona gamma

Folati e vitamina B12: abbondantiNumero reticolociti: 70.000, quindi nella norma

(anemia normorigenerativa)Proteinuria lieve

EVOLUZIONE CLINICA

Gianna sta meglio, non ha più edemi, continua a nutrirsi con dieta ipercalorica, si è ripristinata la diuresi.

Tp: è stata sospesa l’ipodermoclisi, sospesa la supplementazione di folati e di vitamina B12. Continua con alimentazione per bocca ipercalorica iperproteica senza integratori.

Il MMG, sorpreso dalla ripresa della pz, si rivolge ai familiari dicendo che non si sarebbe aspettato di rivederla ancora viva.

Prescrive un nuovo controllo degli esami a 2 mesi.

CONSIDERAZIONI SUL CONSIDERAZIONI SUL CASO CASO --11--Errata previsione prognostica nella situazione

critica dello stato anasarcatico.

Non è la prima volta che il MMG spende parole coi parenti per prepararli alla morte di Gianna, ma viene smentito dai fatti.

Emerge una certa difficoltà nella valutazione prognostica del pz affetto da demenza, in particolare quella di Alzheimer. La sopravvivenza dei pazienti con demenza di Alzheimer è compresa in un range tra i 2 e i 20 anni.

CONSIDERAZIONI SUL CASO CONSIDERAZIONI SUL CASO --22--SI PUO’ DIRE CHE GIANNA SIA IN UNO STATO STATO DIDI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE?

L’accurata valutazione dello stato nutrizionale richiede l’utilizzo di metodologie e indicatori diagnostici molteplici: sfortunatamente, nessuno di essi possiede, da solo, i requisiti idealmente richiesti.Tali metodiche possono essere schematicamente suddivise in: cliniche, bioumorali, antropometriche, strumentali oppure di valutazione globale (MNA).

L. BISSOLI, M. ZAMBONI, G. SERGI, E. FERRARI, O. BOSELLO

Guidelines for malnutrition assessment in the elderly.

Giorn Geront 2001; 49: 4-12

PRINCIPALI SEGNI CLINICI DIMALNUTRIZIONE

Calo ponderale, aspetto emaciato (mancanza proteine)

Dermatite (mancanza proteine, zinco, vitamina A)

Sottocute assottigliato (mancanza proteine ed energia)

Edema (mancanza proteine, tiamina)

Mucose pallide (mancanza ferro, vitamina E)

Coilonichia (mancanza ferro)

Capelli: alterazione del colore e della struttura (mancanza proteine ed energia), perdita dei capelli (mancanza Zinco, acidi grassi essenziali, ferro)

Lesioni angolari bilaterali delle labbra, cheilosi (mancanza proteine, ferro, cianocobalamina, acido folico, niacina, piridossina, riboflavina)

Atrofia muscolare (mancanza proteine, energia)

INDAGINI BIOUMORALI

- Prealbumina- Albumina (indicatore che meglio correla con morbilità e

mortalità)

- Transferrina- Proteina legante il retinolo- IGF1 (correla direttamente con il bilancio azotato)

- Indice creatinina – altezza (si evidenzia calo di creatininuria = calo delle masse muscolari)

- Test immunologici (linfociti in valore assoluto)- Colesterolo totale

MISURE ANTROPOMETRICHE

Peso, altezza, BMIMalnutrizione : BMI < 18,5

La perdita > del 10% del peso corporeo nei sei mesi precedenti l’osservazione è indice di malnutrizione e

risulta altamente predittiva di frattura della testa del femore, disabilità e mortalità.

Sullivan DH, The role of nutrition in increased morbidity and

morality. Clin Geriatric Med 1995, 11: 661

Circonferenza vita, circonferenza braccio, circonferenza polpaccio, misurazione delle pliche

MISURAZIONI STRUMENTALI

Utili per la valutazione della composizione corporea.

Quasi mai utilizzate.Es: bioimpedenziometria (BIA), DEXA, TAC.

MINI N

UTRITIONAL ASSESSMENT

Strumento di valutazione multidimensionale

18 items suddivisi in 3 ambiti: antropometria, introito alimentare quali/quantitativo, disabilità/stato cognitivo.

30 il punteggio massimo.

Permette di individuare e differenziare 3 condizioni: la malnutrizione, il rischio di malnutrizione e l’assenza di malnutrizione.

CONSIDERAZIONI SUL CASO CONSIDERAZIONI SUL CASO --33--

SI POTEVA, NEL CASO DI GIANNA, VISTA LA IPOALBUMINEMIA,

INTRAPRENDERE LE INFUSIONI PARENTERALI DI ALBUMINA UMANA A ALBUMINA UMANA A

DOMICILIODOMICILIO?

IMPIEGO GIUSTIFICATO DI ALBUMINA SECONDO L.G.

FONTI:1. SKHIRTLADZE K, BASE EM, LASSNIGG A, KAIDER A, LINKE S, DWORSCHAK

M, HIESMAYR MJ. Comparison of the effects of albumin 5%, hydroxyethyl

starch 130/0.4 6%, and Ringer's lactate on blood loss and coagulation

after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2013 Oct 29.2. GARCIA-MARTINEZ R, CARACENI P, BERNARDI M, GINES P, ARROYO

V, JALAN R. Albumina: base fisiopatologico del suo ruolo nel trattamento

della cirrosi e delle sue complicanze. Hepatology. 2013 19 febbraio. doi: 10.1002/hep.26338. Insufficienza epatica Group, UCL Institute for Fegato e Digestive Health, Royal Free Hospital, University College London, London, UK

3. BARK BP, GRÄNDE PO. Infusion rate and plasma volume expansion of

dextran and albumin in the septic guinea pig. Department of Anaesthesia and Intensive Care, Lund University and Lund University Hospital, Lund, Sweden. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Nov 19. doi: 10.1111/aas.12228.

4. “L’albumina umana nella pratica clinica” pubblicato sul Bollettino di Informazione del Ministero della Sanità (Anno V, 3/98). Integrazione della Regione Liguria.

L’albumina umana è una proteina plasmatica che contiene 584 residui di amminoacidi. Viene preparata da sangue intero, plasma e siero di donatori sani. E’ testata per HbsAg, anti-HCV e anti-HIV; può essere infusa indipendentemente dal gruppo sanguigno del ricevente. Sono in commercio preparazioni al 5% e preparazioni al 20% e al 25%; le ultime due sono a carico del SSN.

Le evidenze cliniche dimostrano che l’albumina

viene spesso impiegata in due gruppi di condizioni:

- Condizioni acute in cui è necessaria l’espansione di volume ed il mantenimento della portata:

� shock� ipotensione acuta da perdita di sangue intero, di

plasma o liquidi (emorragie, ustioni, interventi chirurgici “maggiori”, traumi).

- Condizioni croniche a bassa albuminemia:� cirrosi epatica in fase avanzata� sindrome nefrosica� denutrizione.

ALL’INTERNO DI QUESTE INDICAZIONI E AL DI FUORI DI

ESSE L’IMPIEGO TERAPEUTICO

DELL’ALBUMINA È STATO SPESSO GIUDICATO INAPPROPRIATO.

CONDIZIONI ACUTE (CRITICALLY HILL PATIENTS)

In questo gruppo di condizioni l’efficacia dell’albumina è stata confrontata con quella di altri colloidi o di soluzioni di cristalloidi (Ringer lattato).

Due recenti meta-analisi pubblicate sulla Cochrane Library(4)

e sul British Medical Journal(5) hanno dimostrato che l’uso dell’albumina si associa ad un più elevato rischio di mortalità.

Si tratta di evidenze di categoria I, con forza di raccomandazione A.

(4) Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. Br. Med. J. 316: 235-240, 1998.

(5) Schierhout G. et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. Br. Med. J. 316: 961-964, 1998.

ALCUNE CONSIDERAZIONI FISIOPATOLOGICHE POSSONO RENDERE CONTO DI QUESTI RISULTATI SFAVOREVOLI INASPETTATI:

1. il richiamo di liquidi dallo spazio interstiziale a quello intravascolare determinato dall’albumina può causare o favorire lo scompenso cardiaco;

2. il passaggio di albumina e liquidi nello spazio interstiziale polmonare, se vi è alterata permeabilità capillare, può determinare edema polmonare;

3. l’effetto negativo su emostasi e aggregabilità piastrinica può esporre al rischio di emorragie postchirurgiche e postraumatiche;

4. infine, in pazienti con gravi ustioni con volemia inizialmente mantenuta con infusioni di cristalloidi, il passaggio all’infusione di albumina ha determinato una significativa riduzione della filtrazione glomerulare.

QUINDI:

Nello shock emorragico e non-emorragico, negli interventi di chirurgia maggiore e cardiochirurgia, ustioni, traumi

LE SOLUZIONI CRISTALLOIDI DEVONO ESSERE CONSIDERATE LA PRIMA SCELTA.

PARACENTESI NELLO SCOMPENSO CIRROTICO ACUTO

E’ complessivamente buona l’evidenza di efficacia dell’albumina nei pazienti cirrotici dopo paracentesi di grandi volumi di liquido ascitico (3-4 L). La paracentesi determina una riduzione della volemia efficace con attivazione del sistema renina-angiotensina e del sistema adrenergico; si ha dunque un tentativo di compenso, ma le conseguenze sono l’insufficienza renale funzionale e/o una iponatriemia clinicamente significativa. Questa sindrome si definisce “disfunzione circolatoria post-paracentesi”, ed è associata ad elevata mortalità ed a una maggiore probabilità di

riammissione in ospedale per rapida riformazione di

ascite, encefalopatia e insufficienza renale.

PARACENTESI (2)

Molti studi hanno dimostrato che l’infusione di albumina riduce la probabilità e intensità della disfunzione circolatoria post-paracentesi e il rischio delle complicanze ad essa dovute. Si ritengono necessari da 4 a 8 g di albumina per ogni litro di liquido ascitico drenato. In questo impiego l’albumina si èdimostrata significativamente più efficace di altri plasma-expanders con un’incidenza significativamente più bassa di disfunzione circolatoria post-paracentesi.

Forza della raccomandazione A.

CONDIZIONI CRONICHE

a) Nella cirrosi epatica ascitica avanzata i risultati degli studi sull’uso dell’albumina in pazienti non sottoposti a paracentesi evacuativa, sono discordanti.

b) Nella sindrome nefrosica due studi relativamente recenti indicano la frequente inutilità dell’infusione di albumina che tra l’altro è rapidamente escreta.

c) Nell’emodialisi, l’albumina viene impiegata per il trattamento dell’ipotensione nonostante la sua efficacia sia dubbia.

IPONUTRIZIONE

Nelle sindromi di iponutrizione l’albuminemia èun indice dello stato di nutrizione e un importante indicatore prognostico. Per impropria

estrapolazione da questi dati, l’albumina esogena èstata largamente impiegata per ristabilire i normali livelli albuminemici in caso di malnutrizione.

L’ALBUMINA INFATTI:

- non è un buon nutriente (ha una composizione carente di alcuni aminoacidi)

accentuazioneipoalbuminemia!

REAZIONI AVVERSE DA INFUSIONE DI ALBUMINA UMANA

Reazioni immediate di tipo allergico: febbre, brividi, nausea, vomito, orticaria, ipotensione, aumento della salivazione, effetti su respiro e frequenza cardiaca.

L’infusione molto rapida (20-50 ml/minuto) di albumina umana può produrre una rapida caduta della pressione arteriosa media (da 20 mmHg al collasso cardiocircolatorio).

CONCLUSIONIGIANNA??

Non c’è stata una diagnosi, probabilmente la patogenesi dell’edema generalizzato èmultifattoriale.

In medicina generale occorre:- partire da ipotesi semplici- usare terapie validate e sicure (pochi effetti

collaterali), secondo la regola primum non nocere.

Quindi NON E’ SEMPRE NECESSARIO FARE DIAGNOSI. Ciò che è veramente importante èche IL PAZIENTE STIA MEGLIO!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

RONF!

RONF!