La meningite è una infiammazione delle membrane che ... · La sindrome meningea è caratterizzata...
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La meningite è una infiammazione delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi).
La meningite batterica è l'infezione più comune e rilevante delSistema Nervoso Centrale, che può progredire rapidamente eportare a morte o disabilità permanenti.
Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processomorboso si parla di meningo-encefaliti o meningo-nevrassiti.
Definizione
I batteri possono raggiungere le meningi attraverso varie vie:
a) Batteriemia sistemica (la più frequente).
b) Ingresso diretto dal tratto respiratorio superiore o dalla cuteattraverso un difetto anatomico (frattura cranica, meningocele, ...).
c) Passaggio intracranico attraverso una venula dal nasofaringe(l’adesione faringea è favorita come nel caso dello Str. pneumoniaedalla capacità di produrre proteasi delle IgA; oppure endocitosi comenel caso dei meningococchi; oppure per via intercellulare conseparazione delle giunzioni serrate apicali tra le cellule epitelialicolonnari come nel caso dell’ H.influenzae).
d) Diffusione da focus contiguo di infezione (infezione dei seniparanasali, trasudazione da un ascesso cerebrale, ...).
A seconda del decorso può essere:
FULMINANTE: con evoluzione rapida in coma e stato di shock quasisempre irreversibile
ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni
SUBACUTA: decorso lento e insidioso, più prolungato con segnimeningei sfumati che talora non richiamano l'attenzione del medico(solitamente causata da bacillo tubercolare oppure da miceti).
RICORRENTE: ripetuti episodi anche a distanza che sonoespressione generalmente di un difetto dell'ospite, o dell'anatomialocale oppure delle difese antibatteriche immunologiche (es: traumacranico, pazienti HIV+, ecc).
DECAPITATA: forma il cui decorso è attenuato per il precoceintervento con terapia antibiotica. Per esempio la N. meningitidis èmolto sensibile agli antibiotici per cui la sintomatologia è attenuataed è alta la frequenza di falsi negativi nelle indagini colturali delmicroorganismo.
Meningiti batteriche
- Incidenza 5-10 casi /100.000 persone/anno
- Più colpite le età estreme della vita
Meningiti virali
- Incidenza 5-35 casi /100.000 persone/anno
- Più colpiti bambini e giovani adulti
Negli ultimi 25 anni si sono verificate variazioni importanti nellafrequenza dei diversi tipi di agenti eziologici di tale malattia.
La meningite bacillare da gram-negativi si è raddoppiata infrequenza negli adulti, riflettendo le procedure neurochirurgichepiù frequenti ed estese come pure altri fattori nosocomiali.
La Listeria monocytogenes è aumentata di 8-10 volte come causadi meningite, riflettendo l’aumento della popolazione immuno-depressa
La meningite da Haemophilus è praticamente scomparsa inconseguenza della vaccinazione
Epidemiologia
L’avvento e l’uso diffuso degli antibiotici nel trattamento dellemeningiti ha ridotto drasticamente la mortalità dovuta a questamalattia. Ciò nonostante, sia la morbilità (da 0.2 a 6 casi per 100.000all’anno) e la mortalità (da 3 a 33%) delle meningiti batteriche nontrattate o trattate in modo inappropriato rimangono alte negli StatiUniti.
La morbilità in Brasile e in alcune parti dell’Africa è di 300-400 casi per 100.000 durante epidemie.
La maggior parte dei pazienti con meningite batterica sopravvive, mapostumi neurologici si verificano in quasi 1/3 dei sopravvissuti(soprattutto neonati e bambini).
Epidemiologia
Quasi sempre benigna nelle forme virali
Quasi sempre infausta nelle forme batteriche
e nelle meningo-nevrassiti in assenza di
adeguato trattamento. Anche quando si
instauri una terapia, non sempre l’evoluzione
è favorevole. Possibilità di sequele
neurologiche
Alterazioni dell’udito 15-30%
Difficoltà di apprendimento 5-20%
Deficit neurologici focali 5-10%
Ernie cerebrali 3-20%
Idrocefalo 3%
Alterazioni della vista < 5%
Convulsioni < 5%
In base all’aspetto del liquor le meningiti si
dividono in due grandi gruppi:
1) MENINGITI A LIQUOR TORBIDO
2) MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO
Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono
gruppi eziologici precisi
Sano Batterica purulenta
Virale Tubercolare
Aspetto Limpido incolore Smerigliato, Lattescente, Purulento
Limpido o lievemente opalescente
Solitamente limpido, talvolta giallino,
raramente smerigliato (solo in fase inizialissima
reticolo di maya)
Pressione In decubito laterale: 10-20
cmH2O Seduto: 20-40 cmH2O Nettamente aumentata
Aumentata Nettamente aumentata
Glucosio 50-60 mg%
Riduzione netta, talvolta sino alla quasi scomparsa
totale, ma di breve durata
Normale o modestamente
aumentato
Nettamente diminuita (<30 mg% = m.
tubercolare)
Proteine 20-40 mg% Nettamente aumentata
Lievemente aumentate
Nettamente aumentate 100 mg%
elementi figurati
3-5 elementi, prevalentemente linfociti T, cellule linfocitoidi assai rare di taglia maggiore dei linfociti, cellule istiocitoidi
meningee, con ampio citoplasma e con potenzialità
macrografica.
Netta pleiocitosi neutrofila
Pleiocitosi linfomonocitaria, presenza di plasma, cellule
e istociti
Pleiocitosi linfomonocitaria (in fase
inizialissima possibile presenza di neutrofili)
Caratteristiche del liquor
Agenti Di Meningite A Liquor Torbido
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
S. aureus
S. epidermidis
E. coli
P. aeruginosa
Candida albicans
Mucorales
Naegleria fowleri
Acanthamoeba
BATTERI
MICETI
PROTOZOI
VIRUS Echovirus Coxsackievirus Poliovirus Virus della parotite epidemica Virus Toscana Virus herpes simplex tipo 1 e 2 Virus della coriomeningite
linfocitaria Cytomegalovirus Virus della varicella-zoster Virus di Epstein-Barr HIV Parvovirus
BATTERI M. tuberculosis Brucelle spp. Tr. pallidum L. monocytogenes Leptospire Rickettsie, ClamidieMICETI H. capsulatum Cr. neoformans
PARASSITI Toxoplasma Tripanosoma
La sindrome meningea è caratterizzata da segni e sintomi diversi che, in base al meccanismo fisiopatologico che li determina, si distinguono in:
1. segni di ipertensione endocranica
2. segni di irritazione delle radici spinali
3. segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica
Cefalea
Vomito (indipendente dall’ingestione del
cibo, non preceduto da nausea, a
getto)
Tensione della fontanella bregmatica
(neonati)
Alterazioni del fondo oculare
Fotofobia
Ipersensibilità ai rumori
Iperalgesia
Bradicardia
Turbe del respiro
Agitazione psico-motoria
Torpore, stato stuporoso, delirio, coma
Eziologia più comune
Meningococco
Pneumococco
Haemophilus influenzae
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
……
Diversa prevalenza per fascia d’età
18-
50
anni
N. meningitidis
S. pneumoniae
Deficit C5-C8
Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia,
alcoolismo
>50
anni
L. monocytogenes
S. pneumoniae
Immunodeficit, diabete mellito
Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea,
alcoolismo
non età
correlati
Enterobacteriacee
S. aureus
Interventi neurochirurgici
Interventi neurochirurgici, derivazioni
ventricolo-peritoneali, endocarditi,
ascessi
• Diplococco gram-negativo, spesso a sede intracellulare
• Agente di meningite a liquor torbido
• Seconda causa di meningite batterica nell’adulto
• Patogenesi: ruolo endotossina
• 13 sierotipi di antigene polisaccaridico capsulare
13 sierogruppi
• A, B, C: sierogruppi più diffusi e virulenti
• Antigene membrana 12 classi
• Epidemie ogni 3-6 anni
• Contagio interumano (via respiratoria)
• Principale riserva: portatori sani
in caso di prevalenza >25% epidemia
• Colpisce prevalentemente bambini e giovani adulti (più frequente nel sesso maschile)
• Sierogruppo B 51% dei casi sporadici
il più frequente in Italia
• Sierogruppi A e C più frequenti nelle epidemie
• Fattori di rischio deficit C5 - C8
Africa:incidenza 400-800/100.000, con mortalità del 10-15%
Paesi occidentali: incidenza 1-3/100.000, con mortalità del 7% (può raggiungere il 10% nei casi pediatrici)
La sepsi meningococcica senza meningite condiziona in genere mortalità molto più elevate, fino al 70% nei paesi in via di sviluppo
Caratteristica porpora con petecchie ed ecchimosi inpaziente con sepsi fulminante e meningite da N. meningitidis
ipotensione
Meningococchi da sangue,
liquor e/o gola
Porpora diffusa,shock,
collasso,cianosi
Caratteristica curva termica
Necrosi emorragica del surrene
Sepsi da N. meningitidis
Sequele:
- deficit del nervo oculomotore
- deficit del nervo ottico e/o acustico (più
frequentemente nei bambini)
Mortalità: 5-15%
contatti stretti (minimo 4 ore con il malato)
conviventi
persone che abbiano avuto contatto diretto
con le secrezioni del malato
(intubazione, respirazione bocca-bocca, manovre canula endotracheale)
Chi la deve fare?
MMWR 2000;49(RR07):1-10
MMWR 2000;49(RR07):1-10
Rifampicina bambini <1 mese 5mg/kg/12ore
bambini >1mese10 mg/Kg/12 ore
adulti 600mg/12 ore
Ciprofloxacin 500mg (solo adulti)
Ceftriaxone < 15 anni 125 mg> 15 anni 250 mg
Dose singola
2gg
• Costituiti da polisaccaridi capsulari
• Precedente (tetravalente):
• -attivo contro i sierotipi A, C, Y, W-135
• -indicato in soggetti di età > 2 anni
• Nuovo (monovalente):
• -attivo contro il sierotipo C
• -indicato in soggetti di età
• < 2 anni (efficacia 73%)
• 2 -17anni (efficacia 77%)
La classe di età con maggiore prevalenza di
sierotipo C in Toscana è quella 1-4 anni
Vaccino anti-meningococcico coniugato (oligosaccaride del gruppo C):
3 dosi<12mesi di età,
singola dose >12 mesi di età
Attualmente non è previsto il richiamo
La vaccinazione antimeningococcica in Toscana
Inserimento all’interno del calendario delle vaccinazioni dell’infanzia giàesistente in Toscana della vaccinazione antimeningococco C,prevedendo la prima somministrazione al 3° mese di vita, la secondadose al 5° mese di vita, e la dose ‘booster’ al compimento del 1° annodi vita (13°-15° mese).
Per gli anni 2005 – 2006 inoltre al fine di arrivare ad una rapidaimmunizzazione delle prime 5 coorti di età verranno effettuate azioni direcupero anche dei soggetti nella fascia di età 1-5 anni ed offerta lavaccinazione in occasione del richiamo diftotetano nel 6° anno.
Otite, mastoidite, sinusite
Agammaglobulinemia, anemia falciforme
Leucemie/linfomi/mieloma multiplo
Alcoolismo
Diabete mellito
Intervento neurochirurgico
Immunodeficit
La meningite pneumococcica è una patologia tipica dell’età medio-avanzata
Decorso impegnativo
La letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmente correlata con lo stato neurologico riscontrabile all’atto della prima osservazione
DEFICIT
Sordità
Danno parenchimale
Paralisi
Epilessia
Cecità
Idrocefalo
FREQUENZA (%)
15-30
5-30
5-10
< 5
< 5
2-3
3-20
Vaccino multivalente contenente 23 tipi di polisaccaride capsulare
Protegge verso la maggioranza dei ceppi responsabili di meningite
Vaccinazione consigliata in soggetti a rischio aumentato di infezione (es.: splenectomizzati, anemia falciforme)
La sintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il
virus causale, non ha elementi patognomonici
Sono sempre meningiti a liquor limpido
Il quadro dell’encefalite può essere preminente:
confusione, coma, comizialità, emiparesi
Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio
epidemiologico o l’evidenza di un’infezione preesistente
o concomitante con caratteristica sintomatologia
extrameningea
Diagnosi: -isolamento del virus su liquor-sierologia-ricerca del genoma virale su liquor (PCR)
Enterovirus (Coxsackie virus, Poliovirus, Echovirus)
Virus della parotite epidemica
Virus della coriomeningite linfocitaria
Herpes simplex virus tipo 1 e tipo 2
Toscana virus
Citomegalovirus
Adenovirus
Rhinovirus
Virus dell’ influenza
Epstein-Barr virus
Varicella-Zoster virus
HIV
RARI
Meningiti Virali - HSV1 e 2
Conseguente a
Non si differenzia clinicamente da altre forme virali; talora si associa a herpes labiale
(tipo 1) o genitale (tipo 2)
Liquor: limpido, con pleiocitosi linfocitaria e modesta iperprotidorrachia
Evoluzione in ENCEFALITE
HSV tipo 1 responsabile di 90% di encefaliti infettive
HSV tipo 2 responsabile di 75% di encefaliti neonatali
- focale
Processo encefalitico tipicamente - necrotico-emorragico
- interessante il lobo temporale
riattivazione di infezione latente
infezione primariareinfezione esogena
Pressochè nella totalità dei casi da HSV tipo 1
Limitata a soggetti immunocompromessi e
neonati per forme da HSV tipo 2
Virus Herpes Simplex Tipo 1 E Tipo 2: Encefalite
Via di infezione nell’encefalite erpetica
L’invasione diretta del bulbo olfattivo provoca una
infezione fronto-orbitale che si trasmette ai lobi temporali
adiacenti; le piccole fibre sensitive dei gangli trigeminali
(sinistra) diffondono poi l’infezione alla dura madre della
base della fossa cranica anteriore e media
HSV 1 e 2: Meningo-encefalite
CLINICA:
- febbre- cefalea- rigor nucale e rachideo- alterazioni neuro-psichiche sovente indicative di lesione del lobo temporale
convulsioni focali e generalizzateparalisimodificazioni di personalità e alterazioni psichicheafasiaallucinazionistupor coma
PROGNOSI:
70% per le forme da HSV tipo 1letalità elevata
60% per le forme da HSV tipo 2
NECESSITÀ DI UNA DIAGNOSI RAPIDA IL TRATTAMENTO ANTIVIRALE RIDUCE LA MORTALITÀ AL 20%
SIGNS %Alterated consciousness 97CSF pleocytosis 93Fever 85-87Headache 79Personality changes 70-80Dysphasia 71Autonomic dysfunction 58Seizured (focal and generalized) 42-64Vomiting 51Ataxia 40Hemiparesis 30-41Cranial nerve defects 33Memory loss 22Visual field loss 13Papilledema 13
Segni clinici e neurologici nella encefalite erpetica
Una storia di alterazioni
della personalità,
comportamento bizzarro,
allucinazioni, convulsioni,
segni focali che
suggeriscono un
interessamento del lobo
temporale sono comuni
nell’encefalite erpetica;
l’interessamento del lobo
temporale d orbito-
frontale è spesso
unilaterale ed
asimmetrico
HSV 1 e 2: Meningo-encefalite
DIAGNOSI
-esame chimico-fisico liquor: pleiocitosi linfocitaria con frequente commistione di granulociti ed emazie (necrosi); iperprotidorrachia (produzione intratecale di Ab)
-dimostrazione DNA virale su liquor (PCR) elevata sensibilità/specificità
-determinazione di Ab anti-HSV su siero e liquor (dg retrospettiva)
-isolamento del virus dal tessuto cerebrale ottenuto mediante biopsia TC guidata
-TC / RM dimostrazione di un focolaio necrotico-emorragico in sede temporale mono-bilaterale; d.d. con infarto cerebrale e glioma
-EEG: anormalità diffuse o focali del lobo temporale
TERAPIA ACICLOVIR (10mg/kg ev 3 volte al dì per 14-21 gg)
-riduce significativamente letalità e postumi dell’encefalite
-scarsa tossicità (transitoria IRA)
-ammesso l’uso anche quando manchi sicura conferma di eziologia erpetica
HSV 1 e 2: Meningo-encefalite
Virus appartenente alla famiglia Bunyaviridae, genere Phlebovirus
Trasmissione mediante la puntura di flebotomi (Phlebotomus perniciosus, P. Perfiliewi)
Ampia diffusione nelle regioni centrali del nostro paese (Toscana, Marche); presente anche in altre zone italiane e dell’ area mediterranea
Rappresenta il 30-80% dei casi estivi di meningite a liquor limpido in Toscana
Incidenza soggetta alle variazioni climatiche: il vettore predilige i mesi estivi
Infezioni inapparenti assai più comuni di quelle sintomatiche
Può coesistere sintomatologia encefalitica
Prognosi favorevole
Meningiti Virali – Virus Toscana
La rilevanza epidemiologica dell’infezione impone
gli accertamenti per virus Toscana nelle
meningite a liquor limpido estive
- ricerca anticorpi (IgM)
- PCR sul liquor
Virus Toscana
Davanti ad una meningite a liquor limpido di eziologia non conosciuta, è d’obbligo
Ricercare la p24 nel liquor
Nell’ipotesi d’infezione acuta da HIV
Importanza della diagnosi precoce
› Epidemiologia
› Clinica
› Liquor
› Diagnostica per immagini
› EEG
Segni clinici patognomonici
Esame chimico-fisico e microbiologico del
liquido cerebro-spinale
Eventuali segni e sintomi extrameningei
Epidemiologia
Esami sierologici
Imaging
Diagnosi semplice quando il quadro clinico è
conclamato
La sintomatologia può non essere specifica:
- nei bambini febbre, vomito, convulsioni
- negli anziani quadro clinico sfumato con
febbricola e turbe comportamentali
- nei soggetti immunocompromessi
ESORDIO:
Brusco
Subacuto
CUTE:
Petecchie
Esantema
HERPES GENITALIS O LABIALIS
INFEZIONI ASSOCIATE:
vie aeree superiori
polmoniti
sinusiti, otiti
celluliti
Batteri
Virus
N. meningitidis
Enterovirus, S. typhi, H. influenzae, T. pallidum
HSV tipo 2
Virus, H. influenzae, N. meningitidis
S. pneumoniae
S. pneumoniae, batteri anaerobi
Stafilococchi, streptococchi
L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di fondamentale importanza in tutte le forme di meningite
La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite
Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi o segni indicativi di una lesione endocranica (rischio di incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa cranica posteriore)
Puntura lombare e neuroimaging
Rischio di erniazione cerebrale in pz con elevata pressione intracranica ed edema cerebrale
Incidenza reale di questa complicazione è sconosciuta
Alcuni studi riportano una frequenza >1% nei pz con papilledema
(Korein J, Neurology 1959;9:290-7) (Horwitz SJ, Ann Neurol 1980;7:524-8)
Alcuni autori consigliano di effettuare la PL a distanza di almeno 30’ da una crisi convulsiva, a seguito dell’aumento di pressione intracanica spesso associato.
Per l’alta frequenza di episodi convulsivi nell’età pediatrica non è necessario posticipare la PL
Puntura lombare e neuroimaging
STAT: indica che l’intervento deve essere fatto d’emergenza.
Shunts, idrocefalo, trauma, pz della neurochirurgia, lesioni occupanti spazio
IDSA, 2004
L’identificazione di un patogeno batterico è spesso essenziale per i medici nellascelta di una terapia antibiotica appropriata e nel trattamento del controllodell’infezione nelle meningiti batteriche.Per esempio la "American Public Health Association" raccomanda isolamentorespiratorio di 24 ore dei pazienti con meningite da N. meningitidis o H.influenzae dopo l’inizio della terapia, e profilassi per le persone che sono state astretto contatto con questi pazienti.
Per iniziare l’identificazione definitiva di un batterio responsabile di meningite, sidevono ottenere campioni colturali di liquor e di sangue di pazienti con segnalibiochimici e sintomi di meningite che vengano trasportati al laboratorio senzaritardi. Il liquor è ipotonico, quindi i neutrofili potrebbero lisarsi, la contapotrebbe diminuire del 32% dopo 1ora e del 50% dopo 24 ore in campioni diliquor mantenuti a temperatura ambiente.
Raccolta, Trasporto, Ricezione E Deposito Del Liquor
N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae sono organismi esigenti chenon potrebbero sopravvivere a lunghi tempi di trasporto o variazioni ditemperatura.La refrigerazione potrebbe impedire il mantenimento di questi organismi,quindi i campioni di liquor devono essere mantenuti a temperatura ambienteo in un incubatore (37°C) se questi non possono essere processatiimmediatamente.La processazione di un campione di liquor è una delle poche procedure dimicrobiologia clinica che devono essere fatte immediatamente.
Il liquor va raccolto in più provette (3-4)
Conservare ed inviare un campione presso il reparto di malattie infettive (ricerca più specifica una volta negative le ricerche di primo livello)
Raccolta, Trasporto, Ricezione E Deposito Del Liquor
Normalmente alla rachicentesi il liquor fuoriesce ad una pressione di 35-40 cm H2O (in decubuto assiso) o di 15-20 cm H2O (decubito laterale)
L’aspetto è limpido, incolore, trasparente
Il contenuto di proteine varia da 20 a 40 mg/dl
La glicorrachia corrisponde al 60-70% dei valori glicemici ( pari a circa 40-70 mg/dl)
Gli elementi cellulari, in gran parte linfociti, non sono più di 5/L
In caso di meningite il liquor può fuoriuscire ad una pressione aumentata (fino a 250-300 cm H2O)
Aspetto
1) meningiti a liquor torbido
2) meningiti a liquor limpido
LIQUOR TORBIDO
Proteinorrachia
glicorrachiacellule (PMN++, linfociti +/-)
• Batteri gram -/+
eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire, Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.
• Micoplasmi (alcuni)• Miceti del genere Candida e Mucor• Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba
LIQUOR LIMPIDO
Glicorrachiacellule (linfociti++)
protidorrachia
•M. tubercolosis•Brucelle, leptospire, salmonelle, •T. pallidum, L. monocytogenes•Miceti: H. capsulatum,Cr. Neoformans, C. immitis
Glicorrachia =/cellule (linfociti++)
protidorrachia
•Virus•Rickettsie, clamidie•Parassiti: Toxoplasma, Tripanosoma
LIQUOR TORBIDO
esame diretto dopo colorazione Gram- 60-90% sensibilità- 100% specificità
test al latex per evidenziare antigeni- N. meningitidis 75% - H. influenzae 95%- S. pneumoniae 67%
esame colturale sensibilità 100%Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con
prove di isolamento
Diagnosi - metodi rapidi
MICROSCOPIA
Una quota di tutti i campioni di liquor viene colorata con lacolorazione di Gram (o altre colorazioni comparative) e esaminatamicroscopicamente.Per il fatto che l’utilità diagnostica delle procedure di colorazionedipenda dalla concentrazione batterica nel liquor ( da 10 a 10^9CFU/ml.), tutti i campioni di liquor di quantità sufficiente vengonotrattati per concentrare i patogeni prima dell’osservazione almicroscopio e della coltura.
Agglutinazione al lattice (LA), Coagglutinazione (COAG) eControimmunoelettroforesi (CIE) sono stati adottati per la determinazionerapida e diretta degli antigeni batterici solubili in liquor di pazienti consospetto di meningite batterica.
Questi test sono molto usati nei laboratori di microbiologia clinica epossono essere importanti supplementi alla coltura e alla colorazione diGram per i campioni di liquor.I test rapidi per la determinazione degli antigeni potrebbero fornire risultativeri-positivi quando i risultati della coltura e della colorazione di Gram sononegativi per pazienti con meningite che hanno ricevuto terapia antibiotica.
Metodi per la determinazione degli Ag batterici
Inoltre i risultati di questi test rapidi possono indicare al medico di effettuare per tempo una terapia antibiotica specifica piuttosto che una terapia ad ampio spettro che è di solito istituita fino a che i risultati della coltura e dell'antibiogramma siano disponibili, cioè in 18-24 ore.
Metodi per la determinazione degli Ag batterici
I più comuni patogeni del Sistema Nervoso Centrale verso i quali viene applicato il test per la determinazione degli Antigeni sono:
- l’H. influenzae di tipo B,- Pneumococco,- Streptococco di gruppo B,- N. meningitidis, sierogruppi A, C, Y e W135.-N. meningitidis sierogruppo B/E.Coli k1.
Eccetto per lo Streptococco di gruppo B questi batteri possiedono antigeni polisaccaridici capsulari solubili e tipo - specifici che sono rilasciati nei tessuti corporei circostanti e nei liquidi.
Metodi per la determinazione degli Ag batterici
LIQUOR LIMPIDO
Esame diretto e colturale per BK (Bacillo di Koch )
Amplificazione del genoma mediante PCR per BK
Ricerca anticorpi specifici anti-virus
Isolamento del virus dal liquor
PCR per virus
Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o
con prove di isolamento
Esame emocromocitometrico: una leucocitosi
suggerisce un’eziologia batterica
Devono essere effettuate ripetute emocolture (2-3)
prima di instaurare un’eventuale terapia antibiotica
Indagini sierologiche possono indirizzare verso
un’eziologia virale
La radiografia del torace può mettere in evidenza un focolaio pneumonico
La TC-cranio può evidenziare
- accentuazione del contrasto in sede meningea
- edema cerebrale
- aree focali di cerebrite
- lesioni focali
RMN
EEG
Terapia antibiotica
Terapia con acyclovir nelle forme erpetiche
Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici osmolari) e del processo infiammatorio (corticosteroidi)
Terapia sintomatica
-Tempestiva
-Per via e. v.
Iniziare il trattamento antibiotico il prima possibile (<30 min) (anche prima degli esami strumentali nei casi più gravi)
Aumento della sopravvivenza
Meningite pneumococcica che non migliora entro 48 ore: è d’obbligo ripetere la puntura lombare e se batteri presenti e/o cellularità aumentata
vancomicina e rifampicina
Wolff M, Rev Prat 2004; Heyderman RS, J Infect Dis 2003
Terapia antibiotica iniziale necessariamente empirica
Una volta noti i risultati dell’esame batterioscopico, potrà essere instaurata una terapia più mirata (cocchi gram + o gram - ?, bacilli gram + o gram - ?)
La terapia sarà totalmente mirata avendo conosciuto l’identità del microrganismo e la sua sensibilità agli antibiotici
JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi)
Efficacia confermata per le meningiti da H.
influenzae b
Efficace nelle meningiti pneumococciche
dell’infanzia se si instaura contemporaneamente o
prima della terapia antibiotica
Desametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale
della terapia : 2 giorni
Il trattamento con steroidi riduce significativamente la mortalità e le sequele neurologiche
Il beneficio dimostrato da numerosi lavori consiglia la terapia steroidea di routine
E’ più efficace se somministrata prima o insiemealla prima dose di antibiotico
Somministrare gli steroidi nelle fasi tardive della malattia non apporta beneficio
Desametasone 10 mg /6 ore ev per 2-4 giorni
Controindicazioni
- shock settico
- Meningite post-neurochirurgia
- Immunosoppressione (es pz con malignità ematologica)
Van de Beek, Lancet Infect Dis 2004
de Gans J, NEJM 2002
Wolff M, Rev Prat 2004
La segnalazione della diminuita permeabilità della BEE per vancomicina causata dagli steroidi suggerisce un attento controllo del paziente