Porpora Trombocitopenica Immune in età pediatrica - relazione... · Insufficienza renale acuta...

OrbassanoOrbassano, 19 maggio 2008, 19 maggio 2008 Rete Rete EmatologicaEmatologica PiemontesePiemontese

Porpora Porpora TrombocitopenicaTrombocitopenica Immune Immune in etin etàà pediatricapediatrica

raccomandazioni di trattamento raccomandazioni di trattamento

per le forme acute e cronicheper le forme acute e croniche

Emilia Parodi, Elisa Rivetti, Ugo RamenghiEmilia Parodi, Elisa Rivetti, Ugo Ramenghi

Divisione di EmatologiaDivisione di EmatologiaDipartimento di Scienze PediatricheDipartimento di Scienze Pediatriche

UniversitUniversitàà degli Studi di Torinodegli Studi di Torino


DEFINIZIONE e PATOGENESIDEFINIZIONE e PATOGENESI

PTIPTIPPorporaorpora

TTrombocitopenicarombocitopenica

ImmuneImmune

PiastrinopeniaPiastrinopenia da da distruzione su base distruzione su base

autoimmuneautoimmune secondaria secondaria alla produzione di alla produzione di

anticorpi diretti verso anticorpi diretti verso antigeni antigeni piastrinicipiastrinici


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EE’’ la pila piùù frequente causa di frequente causa di piastrinopeniapiastrinopenia in etin etàà pediatricapediatrica

Incidenza di PTI acuta: 5/100.000/anno in bambini di etIncidenza di PTI acuta: 5/100.000/anno in bambini di etàà inferiore ai inferiore ai 15 anni 15 anni

EtEtàà media alla diagnosi: 5.7 annimedia alla diagnosi: 5.7 anni

Non esistono differenze di sessoNon esistono differenze di sesso

Picco di nuove diagnosi in primavera, nadir in autunnoPicco di nuove diagnosi in primavera, nadir in autunno

KKüühnehne T et al. A prospective comparative study of 2540 infants and chT et al. A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed ildren with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic idiopathic thrombocytopenic purpurapurpura (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J PediatrPediatr, 2003, 2003


MANIFESTAZIONI CLINCHEMANIFESTAZIONI CLINCHE

Insorgenza acuta di diatesi emorragica in bambini in pieno benesInsorgenza acuta di diatesi emorragica in bambini in pieno benesseresere

La diatesi emorragica cutanea La diatesi emorragica cutanea èè costituita da costituita da

petecchie

ecchimosi

LL’’ associazione di queste due lesioni associazione di queste due lesioni èè patognomonica di una patognomonica di una patologia interessante le piastrine (patologia interessante le piastrine (PLTsPLTs < 20.000/< 20.000/mmcmmc))



La diatesi emorragica mucosa La diatesi emorragica mucosa èè caratterizzata da caratterizzata da

epistassiepistassi, , gengivorragiagengivorragia, lesioni al cavo orale, melena, ematuria, , lesioni al cavo orale, melena, ematuria, lesioni lesioni congiuntivalicongiuntivali, , menorragiamenorragia

La presenza di una diatesi emorragica di tipo mucoso viene La presenza di una diatesi emorragica di tipo mucoso viene considerata un parametro di maggiore gravitconsiderata un parametro di maggiore gravitàà rispetto alla presenza rispetto alla presenza di diatesi di tipo cutaneo di diatesi di tipo cutaneo



La complicanza piLa complicanza piùù temuta temuta èè ll’’emorragia cerebraleemorragia cerebrale

evento raro: 0.1%evento raro: 0.1%-- 0.5% dei casi0.5% dei casi

IyoriIyori et al. Intracranial et al. Intracranial hemorragehemorrage in children with immune thrombocytopenic in children with immune thrombocytopenic purpurapurpura. Annals of . Annals of HematologyHematology, 2000, 2000

LilleymanLilleyman et al. Intracranial et al. Intracranial hemorragehemorrage in in idiopaticidiopatic thrombocytopenic thrombocytopenic purpurapurpura, Archives of diseases in , Archives of diseases in Childhood, 1994Childhood, 1994

KKüühnehne T et al. A prospective comparative study of 2540 infants and chT et al. A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed ildren with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic idiopathic thrombocytopenic purpurapurpura (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J PediatrPediatr, 2003, 2003

nessun caso registrato entro i 6 mesi dalla diagnosi in una poponessun caso registrato entro i 6 mesi dalla diagnosi in una popolazione lazione pediatrica di pipediatrica di piùù di 2000 pazienti consecutivamente arruolatidi 2000 pazienti consecutivamente arruolati



In accordo con la classificazione adottata dallIn accordo con la classificazione adottata dall’’ AIEOP si possono individuare AIEOP si possono individuare tre tipologie di manifestazioni cliniche a gravittre tipologie di manifestazioni cliniche a gravitàà crescente:crescente:

Manifestazioni emorragiche graviManifestazioni emorragiche graviEmorragia retinica, emorragia SNC, Emorragia retinica, emorragia SNC, shock emorragico, emorragia shock emorragico, emorragia potenzialmente fatalepotenzialmente fatale

SeveraTipo C

Diatesi cutanea e mucosaDiatesi cutanea e mucosaPetecchie ed Petecchie ed ecchinosiecchinosi pipiùù diffusediffuseEmorragia mucosaEmorragia mucosa

ModerataTipo B

Solo diatesi cutaneaSolo diatesi cutaneaRare petecchie ed ecchimosiRare petecchie ed ecchimosi

LieveTipo A


DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi di PTI rimane essenzialmente una diagnosi di esclusiLa diagnosi di PTI rimane essenzialmente una diagnosi di esclusioneone

AutoimmuneAutoimmune e e alloimmunealloimmune neonataleneonataleHIVHIVEpatiteEpatite CCLESLESALPSALPSAltre patologie Altre patologie autoimmuniautoimmuni sistemichesistemiche

ImmuneImmune

IpersplenismoIpersplenismoCoagulopatiaCoagulopatia da consumoda consumoSinfromeSinfrome emolitico uremicaemolitico uremicaInfezioniInfezioniCardiopatie congeniteCardiopatie congenite

Non Non immuneimmune

PiastrinopeniePiastrinopenie da aumentata distruzioneda aumentata distruzione



La diagnosi di PTI rimane essenzialmente una diagnosi di esclusiLa diagnosi di PTI rimane essenzialmente una diagnosi di esclusioneone

Aplasia midollareAplasia midollareDisordini Disordini linfoproliferativilinfoproliferativiDisordini Disordini mieloproliferativimieloproliferativiAltre neoplasieAltre neoplasie

AcquisiteAcquisite

Anemia di Anemia di FanconiFanconiDischeratosiDischeratosi congenitacongenitaSindrome di Sindrome di WischottWischott AldrichAldrichSindrome x Sindrome x linkedlinked senza difetto immunitariosenza difetto immunitarioPiastrinopatiePiastrinopatie familiarifamiliari

CongeniteCongenite

PiastrinopeniePiastrinopenie da diminuita produzioneda diminuita produzione



ANAMNESIANAMNESI

Depongono per PTI:Depongono per PTI:

Esordio acuto dei sintomiEsordio acuto dei sintomi

DisponibilitDisponibilitàà di precedente conteggio di precedente conteggio piastrinicopiastrinico nella normanella norma

Recente infezione virale o vaccinazione con virus vivo attenuatRecente infezione virale o vaccinazione con virus vivo attenuatoo

Non depongono per PTI:Non depongono per PTI:

Febbre, infezioni ricorrenti, perdita di peso, astenia, dolore oFebbre, infezioni ricorrenti, perdita di peso, astenia, dolore osseo o articolare, sseo o articolare, rashrash cutaneo (patologia neoplastica, aplasia midollare, patologia imcutaneo (patologia neoplastica, aplasia midollare, patologia immune mune sistemica)sistemica)

Assunzione di farmaciAssunzione di farmaci

FamiliaritFamiliaritàà per per piastrinopeniapiastrinopenia, patologia renale, sordit, patologia renale, sorditàà, cataratta, , cataratta, dismorfismidismorfismi, , sindromi mielodisplastiche (sindromi mielodisplastiche (piastrinopatiapiastrinopatia congenita)congenita)

Immunodeficienza (Sindrome di Immunodeficienza (Sindrome di WiskottWiskott AldrichAldrich))



ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

DischeratosiDischeratosi congenitacongenita

WischottWischott AldrichAldrich

Anemia di Anemia di FanconiFanconiSindrome di Sindrome di NoonanNoonan



Depone per PTI:Depone per PTI:

TrombocitopeniaTrombocitopenia isolata con riscontro di alcune piastrine di dimensioni isolata con riscontro di alcune piastrine di dimensioni aumentateaumentate


Piastrine giganti, in particolare > 20% degli elementi Piastrine giganti, in particolare > 20% degli elementi piastrinicipiastrinici con con diametro > 4 diametro > 4 μμm e >3% di piastrine con diametro > 8 m e >3% di piastrine con diametro > 8 μμmm

VALUTAZIONE MORFOLOGICA DELLO STRISCIO PERIFERICOVALUTAZIONE MORFOLOGICA DELLO STRISCIO PERIFERICO

Malattia MYH9Malattia MYH9--relata relata Sindrome di Sindrome di BernardBernard--SoulierSoulier



Valutazione morfologica dello striscio perifericoValutazione morfologica dello striscio periferico


Sindrome di Sindrome di WiskottWiskott AldrichAldrich

Piastrine di volume ridotto

Malattia MYH9Malattia MYH9--correlatacorrelata

Inclusioni citoplasmatiche neutrofile di colore azzurro (Döhle-like bodies)

Sindrome delle piastrine grigieSindrome delle piastrine grigie

Piastrine di colore pallido e con assenza di granuli



Soggetto con conteggio di piastrine bassoSoggetto con conteggio di piastrine bassoNessun segno di diatesi emorragicaNessun segno di diatesi emorragica

Striscio del prelievo in citrato:Striscio del prelievo in citrato:

numerose piastrinenumerose piastrine

Striscio del prelievo in EDTA:Striscio del prelievo in EDTA:numerosi aggregati numerosi aggregati piastrinicipiastrinici

PseudopiastrinopeniaPseudopiastrinopenia da da aggregazione in EDTAaggregazione in EDTA


EVOLUZIONEEVOLUZIONE

La PTI in etLa PTI in etàà pediatrica pediatrica èè una malattia una malattia autolimitantesiautolimitantesi

PLTsPLTs < 50.000/< 50.000/mmcmmc

guarigione spontaneaguarigione spontanea

25%25%

75%75%

oltre i 6 mesi dalla diagnosioltre i 6 mesi dalla diagnosiCronicaCronica

entro i 6 mesi dalla diagnosientro i 6 mesi dalla diagnosiAcutaAcuta

Alla diagnosi:Alla diagnosi:

EtEtàà: : > 10 anni> 10 anni

PLTsPLTs:: > 20.000/> 20.000/mmcmmc

Fattori predittivi di Fattori predittivi di evoluzione in PTI evoluzione in PTI

cronicacronica

JayaboseJayabose S, et al. LongS, et al. Long--term outcome of chronic idiopathicterm outcome of chronic idiopathic thrombocytopenic thrombocytopenic purpurapurpura in children. J in children. J

PediatrPediatr HematolHematol OncolOncol 2004;26(11):7242004;26(11):724--66.


EVOLUZIONEEVOLUZIONE

100

0

25

75

22.5

77.5

20

80

17.5

82.5

15

85

0

25

50

75

100

Diagnosi 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni

PLTs < 150.000 PLTs normali

% pazienti

Il sesso, l’età e la conta piastrinica alla diagnosi sembrano non avere alcun impatto prognostico sulla probabilità di guarigione spontanea oltre i 6 mesi

Reid MM. Chronic idiopathic thrombocytopenic Reid MM. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpurapurpura: incidence, treatment, and outcome. Arch : incidence, treatment, and outcome. Arch

DisDis ChildChild 1995;72(2):1251995;72(2):125--8.8.


TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Ha senso trattare una patologia Ha senso trattare una patologia

che guarisce spontaneamenteche guarisce spontaneamente



Quando trattareQuando trattare

Obiettivi del trattamento Obiettivi del trattamento


OPZIONI TERAPEUTICHEOPZIONI TERAPEUTICHE

Astensione terapeutica ed ospedalizzazioneAstensione terapeutica ed ospedalizzazione

Immunoglobuline endovena ad alto dosaggioImmunoglobuline endovena ad alto dosaggio

Terapia Terapia steroideasteroidea per per osos//evev

Astensione terapeutica e invio a domicilioAstensione terapeutica e invio a domicilio

Immunoglobuline Immunoglobuline antianti--DD

Wait and see

Trattamento


TRATTAMENTO: obiettiviTRATTAMENTO: obiettivi

LL’’ esecuzione di un trattamento non modifica la prognosi della esecuzione di un trattamento non modifica la prognosi della patologiapatologia

La terapia La terapia èè finalizzata alla prevenzione dellfinalizzata alla prevenzione dell’’emorragia emorragia intracranicaintracranica e alla riduzione del rischio di e alla riduzione del rischio di anemizzazioneanemizzazioneimportante, secondaria a grave importante, secondaria a grave sanguinamentosanguinamento

Nessuno dei trattamenti disponibili Nessuno dei trattamenti disponibili èè privo di effetti collateraliprivo di effetti collaterali



Non esistono Non esistono scoresscores per quantificare il rischio emorragico del singolo per quantificare il rischio emorragico del singolo pazientepaziente

Manifestazioni cliniche

Conteggio piastrinico

La presenza di una diatesi emorragica di tipo mucoso è un parametro di maggiore gravità rispetto alla presenza di

diatesi di tipo cutaneo


OPZIONI TERAPEUTICHEOPZIONI TERAPEUTICHE

Immunoglobuline endovena ad alto dosaggioImmunoglobuline endovena ad alto dosaggio

Terapia Terapia corticosteroideacorticosteroidea

Immunoglobuline Immunoglobuline antianti--DD


IVIG: meccanismo dIVIG: meccanismo d’’azioneazione

1.1. Blocco competitivo del recettore Blocco competitivo del recettore FCgammaFCgamma dei dei macrofagimacrofagi ((FcFcR)R)

3. Presenza di 3. Presenza di IgGIgG antiidiotipoantiidiotipo con azione con azione immunomodulanteimmunomodulante mediante il mediante il blocco degli anticorpi circolanti e della produzione di blocco degli anticorpi circolanti e della produzione di autoanticorpiautoanticorpi da parte da parte di linfociti Bdi linfociti B

2. Aumento di espressione dei recettori 2. Aumento di espressione dei recettori FCgammaFCgamma II (II (FcFcRII) :inibizione nei RII) :inibizione nei confronti della fagocitosi mediata dai recettori confronti della fagocitosi mediata dai recettori FCgammaFCgamma BB


0,8 g/Kg/0,8 g/Kg/diedie per per 11 giornogiorno

0,8 g/Kg/0,8 g/Kg/diedie per per 22 giorni giorni

1 g/Kg/1 g/Kg/diedie per per 22 giornigiorni

0,4 g/Kg/0,4 g/Kg/diedie per per 55 giornigiorni

IVIG: schemi terapeuticiIVIG: schemi terapeutici

Efficacia in > 75% dei pazienti pediatrici con PTI acutaEfficacia in > 75% dei pazienti pediatrici con PTI acuta

Incremento piIncremento piùù rapido delle piastrine rispetto alla somministrazione per rapido delle piastrine rispetto alla somministrazione per osos di steroididi steroidi

BlanchetteBlanchette V et al. V et al. TransfusTransfus SciSci. 1998;19(3):279. 1998;19(3):279--8888

BlanchetteBlanchette V et al. V et al. J J PediatrPediatr. 1993;123: 989. 1993;123: 989--9595


IVIG: effetti collateraliIVIG: effetti collaterali

FebbreFebbreInsufficienza renale acutaInsufficienza renale acutaAnafilassiAnafilassi

RariRari

Meningite asetticaMeningite asetticaAnemia emolitica Anemia emolitica autoimmuneautoimmune

Molto rariMolto rari

CefaleaCefaleaLombalgiaLombalgiaNauseaNauseaBrividiBrividi

ComuniComuni

Frequenti (15Frequenti (15--75% dei casi), ma generalmente lievi e transitori.75% dei casi), ma generalmente lievi e transitori.

Effettuare infusione molto lentamenteEffettuare infusione molto lentamente

GeorgeGeorge JN JN etet al.al. BloodBlood, 1996; 88: 3, 1996; 88: 3--4040


STEROIDI: meccanismo dSTEROIDI: meccanismo d’’azioneazione

1.1. Stabilizzazione dellStabilizzazione dell’’endotelio e di riduzione dello stato flogisticoendotelio e di riduzione dello stato flogistico

3. 3. Riduzione della capacitRiduzione della capacitàà fagocitante del sistema reticolo fagocitante del sistema reticolo endotelialeendoteliale nei nei confronti di piastrine confronti di piastrine opsonizzateopsonizzate

2. 2. Riduzione della produzione di anticorpi antipiastrine: Riduzione della produzione di anticorpi antipiastrine: immunosoppressioneimmunosoppressione

Wilson B. Acquired PlateletWilson B. Acquired Platelet Defects; in Defects; in ““Nathan and Nathan and OskiOski’’ss HematologyHematology of infancy and childhoodof infancy and childhood”” 2003, 16052003, 1605--16091609


DXM DXM 2020--40 mg/m40 mg/m2 2 per 4 giorni/mese per 4 giorni/mese maxmax 6 cicli consecutivi6 cicli consecutivi

mm--PDN 10PDN 10--30 mg/kg/30 mg/kg/diedie evev per 3 giorni per 3 giorni

PDN 4 mg/kg/PDN 4 mg/kg/diedie per per osos per 4 giorniper 4 giorni

PDN 1PDN 1--2 mg/kg/2 mg/kg/diedie per per osos per 21 giorniper 21 giorni

STEROIDI: schemi terapeuticiSTEROIDI: schemi terapeutici

Non esistono studi clinici Non esistono studi clinici randomizzatirandomizzati che confrontino lche confrontino l’’efficacia del trattamento con steroidi efficacia del trattamento con steroidi per per osos ad alto e basso dosaggioad alto e basso dosaggio

Minore latenza di risposta, sovrapponibile a IVIG, in seguito alMinore latenza di risposta, sovrapponibile a IVIG, in seguito al trattamento con steroidi trattamento con steroidi evevrispetto alla somministrazione per rispetto alla somministrazione per osos

BuchananBuchanan GR GR etet al.. al.. AmAm J J PediatrPediatr HematolHematol OncolOncol. 1984 . 1984 WinterWinter;6(4):355;6(4):355--6161

BlanchetteBlanchette V V etet al.al. LancetLancet. 1994 . 1994 SepSep 10;344(8924):70310;344(8924):703--77

vanvan HoffHoff etet al.al. J J PediatrPediatr. 1988 . 1988 SepSep;113(3):563;113(3):563--66

Andersen JC et al N Andersen JC et al N EnglEngl J Med 1994 Jun 2;330(22):1560J Med 1994 Jun 2;330(22):1560--44..

OzsoylusOzsoylus et al. et al. EurEur J J HaematolHaematol 1989; 42: 4311989; 42: 431--55..


STEROIDI: effetti collateraliSTEROIDI: effetti collaterali

Ritardo di crescitaRitardo di crescitaOsteoporosi Osteoporosi Iperglicemia Iperglicemia PseudotumorPseudotumor cerebri cerebri Cataratta Cataratta IpertensioneIpertensioneRitenzione di liquidi Ritenzione di liquidi Psicosi(agitazione psicomotoria)Psicosi(agitazione psicomotoria)Acne Acne Facies Facies CushingoideCushingoide

TrattamentoTrattamento> 30 giorni> 30 giorni

Sono dose dipendenti e correlano con la durata del trattamentoSono dose dipendenti e correlano con la durata del trattamento

Spesso inaccettabili in soggetti in etSpesso inaccettabili in soggetti in etàà evolutivaevolutiva

Wilson B. Acquired PlateletWilson B. Acquired Platelet Defects; in Defects; in ““Nathan and Nathan and OskiOski’’ss HematologyHematology of infancy and childhoodof infancy and childhood”” 2003, 16052003, 1605--16091609


IgIg antianti--DD: meccanismo d: meccanismo d’’azioneazione

Anemia emolitica transitoria nel ricevente in soggetti Anemia emolitica transitoria nel ricevente in soggetti RhRh positivipositivi

1. Blocco del recettore 1. Blocco del recettore FcFc a livello del sistema a livello del sistema reticoloendotelialereticoloendoteliale da parte da parte delle delle IgIg antiDantiD legate alle legate alle emazieemazie del paziente.del paziente.


2525--5050 μμg/Kg in ung/Kg in un’’unica somministrazione unica somministrazione evev a push a push

IgIg antianti--DD : schemi terapeutici: schemi terapeutici

Dosi piDosi piùù elevate (75 elevate (75 μμg/Kg) sono state messe in relazione ad una g/Kg) sono state messe in relazione ad una maggior efficacia ma non a maggiore rischio di emolisimaggior efficacia ma non a maggiore rischio di emolisi

7575 μμg/Kg in ung/Kg in un’’unica somministrazione unica somministrazione evev a push a push

Vie di Vie di sommistrazionesommistrazione alternative alternative (emazie pretrattate, (emazie pretrattate, scsc imim))

Dosi piDosi piùù elevate (75 elevate (75 μμg/Kg) sovrapponibili in termini di risposta alla g/Kg) sovrapponibili in termini di risposta alla somministrazione di IVIG al dosaggio standard 0.8 g/kgsomministrazione di IVIG al dosaggio standard 0.8 g/kg

Tarantino MD,. J Tarantino MD,. J PediatrPediatr. 2006 Apr;148(4):489. 2006 Apr;148(4):489--9494


IgIg antianti--DD : effetti collaterali: effetti collaterali

Diminuzione Diminuzione HbHb circolante: 0,5 circolante: 0,5 -- 2 2 grgr/dl nella maggior parte /dl nella maggior parte dei pazienti. dei pazienti.

Nausea,Nausea,CefaleaCefaleaFebbreFebbreBrividiBrividiVomitoVomito

FrequenteFrequente(3(3--15%)15%)

EmoglobinuriaEmoglobinuriaCIDCIDInsufficienza renale Insufficienza renale (1 caso)(1 caso)

EncefalopatiaEncefalopatia (1 caso)(1 caso)

SporadicoSporadico

EmolisiEmolisiCostanteCostante

Hong F et al. Hong F et al. SeminSemin HematolHematol. 1998 Jan;35(1 . 1998 Jan;35(1 SupplSuppl 1):91):9--1313


PTI ACUTA: raccomandazioni di trattamentoPTI ACUTA: raccomandazioni di trattamento



DomicilioDomicilioTerapia per Terapia per osos

OspedalizzazioneOspedalizzazioneTerapia Terapia evev

IndifferenteIndifferenteTipo CTipo C

DomicilioDomicilioTerapia per Terapia per ososalto dosaggioalto dosaggio

OspedalizzazioneOspedalizzazioneTerapia Terapia evev

IndifferenteIndifferenteTipo BTipo B

DomicilioDomicilioTerapia per Terapia per osos

Terapia Terapia evevOspedalizzazioneOspedalizzazione< 20.000 < 20.000 Tipo ATipo A

Terapia Terapia evevOspedalizzazioneOspedalizzazioneTerapia per Terapia per osos

DomicilioDomicilio> 20.000 > 20.000 Tipo ATipo A

ErratoErratoAccettabileAccettabileAppropriatoAppropriatoPLTsPLTs

(n/(n/mmcmmc))Diatesi Diatesi


PTI ACUTA: proposta di algoritmo terapeuticoPTI ACUTA: proposta di algoritmo terapeutico

Diatesi solo cutaneaNo diatesi

No ricovero, no terapia

Ricovero, antifibrinolitici

PLTs > 20.000/mmc PLTs < 20.000/mmc

Valutazione clinico-ematologica dopo 3-7 giorni:

No ricovero, no terapia

Diatesi in diminuzione

Trattamento

Diatesi stabile

Diatesi in aumento

Follow up

PDN 4 mg/kg/die os

IVIG 0.8 g/kg/die

Valutazione individuale nb: Previo agoaspiratomidollare


PTI ACUTA: proposta di algoritmo terapeuticoPTI ACUTA: proposta di algoritmo terapeutico

Diatesi mucosa

IVIG 0,8 g/kg/die per 1

Agoaspirato midollare

m-PDN 10-30 mg/kg/die x 3(max 1 g) Invio centro riferimento

IVIG 0,8 g/kg/die per 1

Risposta

Risposta

Risposta

si

si

si

no

no

Controllo esame emocromocitometrico

dopo 7 giorni dopo 1 mese entro i 6 mesi

ULTERIORI CONTROLLI ENTRO I 6 MESISOLO SU INDICAZIONE CLINICA

no

Risposta a +24 h: Risposta a +24 h:

SI SI = = PLTsPLTs > 50.000/> 50.000/mmcmmcNO NO = PLTs < 50.000/mmc= PLTs < 50.000/mmc

se PLTs > 30.000/se PLTs > 30.000/mmcmmc, ripetere valutazione a , ripetere valutazione a +48 h prima di intraprendere nuovo trattamento+48 h prima di intraprendere nuovo trattamento


PTI CRONICA: trattamentoPTI CRONICA: trattamento

La maggior parte dei bambini con PTI cronica non richiede trattaLa maggior parte dei bambini con PTI cronica non richiede trattamenti, dal menti, dal momento che presenta sintomatologia minima o assentemomento che presenta sintomatologia minima o assente

La scelta terapeutica dovrLa scelta terapeutica dovràà essere essere ““personalizzatapersonalizzata””,, concordata insieme al concordata insieme al paziente e al nucleo familiare, considerando i vantaggi e gli svpaziente e al nucleo familiare, considerando i vantaggi e gli svantaggi di antaggi di ciascuna opzione, la storia clinica e le ciascuna opzione, la storia clinica e le precedenti risposte ai vari trattamentiprecedenti risposte ai vari trattamenti

A paritA paritàà di conta di conta piastrinicapiastrinica, i bambini con PTI cronica presentano minori , i bambini con PTI cronica presentano minori manifestazioni emorragiche rispetto alle forme acutemanifestazioni emorragiche rispetto alle forme acute..

Si devono distinguere le seguenti situazioni che richiedono un iSi devono distinguere le seguenti situazioni che richiedono un intervento ntervento terapeutico: terapia dterapeutico: terapia d’’urgenza o sintomatica e terapia di mantenimentourgenza o sintomatica e terapia di mantenimento


PTI CRONICA: proposta di trattamentoPTI CRONICA: proposta di trattamento

Terapia di urgenza o sintomaticaTerapia di urgenza o sintomatica

IVIG IVIG 0,8 g /kg 0,8 g /kg e.ve.v

mm--PDNPDN 1515--30 mg/kg/30 mg/kg/diedie e.v.e.v. ((maxmax 1 1 grgr) x 3 giorni) x 3 giorni

Si attende la risalita della conta Si attende la risalita della conta piastrinicapiastrinica in piin piùù delldell’’80% dei casi80% dei casi

La scelta tra le due opzioni dipenderLa scelta tra le due opzioni dipenderàà soprattutto dalla storia clinica del soprattutto dalla storia clinica del paziente, da precedenti risposte, effetti collaterali manifestatpaziente, da precedenti risposte, effetti collaterali manifestati e dalla i e dalla qualitqualitàà di vitadi vita

Come per le gravi forme acute, in casi selezionati Come per le gravi forme acute, in casi selezionati èè possibile combinare i possibile combinare i trattamenti ed aggiungervi la trasfusione trattamenti ed aggiungervi la trasfusione piastrinicapiastrinica

Management della PTI cronica in etManagement della PTI cronica in etàà pediatrica. Raccomandazioni pediatrica. Raccomandazioni AIEOP (AIEOP (ConsensusConsensus ConferenceConference 2222--23 febbraio 2007)23 febbraio 2007)


PTI CRONICA: proposta di trattamentoPTI CRONICA: proposta di trattamento

Prevede la sola osservazionePrevede la sola osservazione

Il ricorso a farmaci deve essere riservato ai casi in cui non siIl ricorso a farmaci deve essere riservato ai casi in cui non si riesca ad riesca ad ottenere un controllo soddisfacente della sintomatologia o sia cottenere un controllo soddisfacente della sintomatologia o sia compromessa la ompromessa la qualitqualitàà di vitadi vita

Immunoglobuline Immunoglobuline antianti--DD 50 50 g/kg g/kg e.v.e.v. per i pazienti di gruppo per i pazienti di gruppo RhRh + e non + e non splenectomizzatisplenectomizzati ogni 3ogni 3--5 settimane5 settimane

IVIG IVIG 0,8 g /kg 0,8 g /kg e.ve.v ogni 3ogni 3--4 settimane (seconda scelta)4 settimane (seconda scelta)

La terapia La terapia steroideasteroidea èè gravata da effetti collaterali troppo frequenti e gravata da effetti collaterali troppo frequenti e qualitativamente rilevanti per poter essere indicata come terapiqualitativamente rilevanti per poter essere indicata come terapia di mantenimentoa di mantenimento

Terapia diTerapia di mantenimentomantenimento



PTI CRONICA: splenectomiaPTI CRONICA: splenectomia

EtEtàà > 5> 5--6 anni, preferibilmente in soggetti cronici da almeno 4 anni, 6 anni, preferibilmente in soggetti cronici da almeno 4 anni, sintomatici o con qualitsintomatici o con qualitàà di vita scadente, in cui la terapia medica fallisce, di vita scadente, in cui la terapia medica fallisce, crea dipendenza o causa eccessiva tossicitcrea dipendenza o causa eccessiva tossicitàà

IndicazioniIndicazioni


Procedura giustificata in caso si Procedura giustificata in caso si sanguinamentosanguinamento potenzialmente fatale in atto o potenzialmente fatale in atto o in caso di in caso di piastrinopeniapiastrinopenia cronica da almeno 12cronica da almeno 12--24 mesi, sintomatica con 24 mesi, sintomatica con qualitqualitàà di vita scadente; i pazienti devono comunque essere inviati al di vita scadente; i pazienti devono comunque essere inviati al centro di centro di riferimento per valutazione individualeriferimento per valutazione individuale


Pazienti Pazienti Pazienti

% n % n Mediana Range % n Mediana Range

Int J Hemathol (n=19)

68 13 37 7 33 (14-43) 32 6 4,5 (3-8)

Aprile 2008(n=49)

71 35 45 22 32,5 (1-77) 26 13 4 (1-8)

Overall Response

Durata (mesi)

Complete Response

Partial Response

Durata (mesi)

PTI REFRATTARIA: PTI REFRATTARIA: RituximabRituximab

Rituximab (Anti-CD20 Monoclonal Antibody) in Children withChronic Refractory Symptomatic Immune Thrombocytopenic

Purpura: Efficacy and Safety of Treatment

Emilia Parodi, Bruno Nobili, Silverio Perrotta, Sofia Maria Rosaria Matarese, Giovanna Russo, Maria Licciardello, Marco Zecca, Franco Locatelli, Simone Cesaro, Gianni Bisogno,

Paola Giordano, Domenico De Mattia, Ugo Ramenghi

Porpora Trombocitopenica Immune in età pediatrica - relazione... · Insufficienza renale acuta...

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