Ricci Lidia

Laboratorio Microbiologia A.O S. M. Nuova, Reggio Emilia

PATOGENESI DELLA MENINGITE BATTERICA

Migrazione dei batteri nello spazio subaracnoide e nel liquor

Agente Patogeno

Attacco degli organi di difesa :CranioMeningi (Pia Madre, Aracnoide, DuraMadre)Barriera emato-encefalica

Invasione e replicazione batterica con risposta infiammatoria nel

fluido cerebrospinale

Meningite

RESISTENZA A

Fagocitosi dei leucociti

polimorfonucleati

Fagocitosi dalle cellule

reticoloendoteliali

Lisi dal complemento

Attacco degli anticorpi specifici

Pia Madre

AracnoideDura Madre

PATOGENESILipopolisaccaride batterico tropismo meningeo recettori di superficie infiammazione delle meningi

Penetrazione dell'agente patogenoCircolo ematico (più frequente)Barriere permeabili per flogosi secondaria a batteriemia

Pia Madre

Aracnoide

Dura Madre

Ematoencefalica

Liquor-encefalica

Ematoliquorale

Penetrazione dell'agente patogeno

Per contiguítà da infezioni presso le meningiOto-mastoiditi- sinusiti acute, croniche riacutizzate sconfinanti fino alle meningi

Penetrazione dell'agente patogeno

• congenite (es. meningocele, seno dermico, ecc.)

• traumatiche⌧ fistole liquorali, ⌧ fratture mal consolidate frequenti della lamina cribrosa che

comportano anche rinorrachia = perdita di liquor dalle fosse nasali

• interventi neurochirurgici• indagini strumentali invasive• derivazioni ventricolo-peritoneali

Dall'esterno per soluzioni di continuità:

Penetrazione dell'agente patogeno

• rinofaringe -> lamina cribrosa dell'etmoide• dai capillari o/e vie linfatiche perinervose

Attraverso le guaine delle fibre dei nervi olfattorio ed ottico

Meningite Batterica Altri Fattori di Patogenicità

• Organi di adesione o” Pili” dei batteri• Proteasi di Streptococcus pneumoniae che

neutralizza l’attività delle Ig A

Batterici

Meningite Batterica Altri Fattori di Patogenicità

• Specifici recettori di cellule mucose ed epiteliali (es. fagocitosi di Neisseriameningitidis nel naso-faringe)

Cellulari

Meningite Batterica Fattori di rischio per le meningiti di comunità

• Diabete mellito• Otite media• Polmonite• Sinusiti• Abuso di alcool

Attia J,Hatala R,et al. Jama 1999

Paziente

Meningite Batterica

Fattori di rischio per le meningiti nosocomiali

• Interventi neurochirurgici

• Interventi di chirurgia ORL

• Derivazioni ventricolari

AGENTI EZIOLOGICI•Heamophylus influenzae•Neisseria meningitidis (sierogruppi B,A,C,Y ,W135)•Streptococcus pneumoniae•Lysteria monocytogenes (neonati, anziani, immunodepressi ecc)•Streptococcus agalactiae ( meningite neonatale)•Batteri aerobi gram negativi (procedure neurochirurgiche e trauma cranico)

•Staphylococcus aureus•Staphylococcus epidermidis•Staphylococcus spp.•Enterococchi•Difteroidi•Mycobacterium tuberculosis•Cryptococcus neoformans (pazienti immunocompromessi)•Candida albicans•Candida spp.•Anaerobi ( frequenti infezioni miste)

Meningite Batterica Nosocomiale

1%Neisseria meningitidis

10%Streptococcus spp

20%Staphylococcus spp.

60%Batteri gram negativi

% d’isolamentoBatteri

J.Albanese, Elsevier 1996

Batteri

Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis

Haemophylus influenzae

Casi % Mortalità %

30-50 19-46

15-40 3-17

2-7* 3 -11

*Prima dell’introduzione della vaccinazione Hib, H. influenzae era responsabile del 45%dei casi di meningite nei bambini di età < 5 anni

Altri batteri (Listeria spp., Str. agalactiae, S.aureus) 6-8

Meningite Batterica Comunitaria

Meningite Batterica

Propionibacterium acnes, e gli altri batteri

Con shunt CSF

S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, bacilli gram negativi

Post-traumatizzati o sottoposti a procedure neurochirurgiche

S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes

Con frattura del cranio

S.pneumoniae,N.meningiditis, L.monocytogenes, P. aeruginosa, batteri gram negativi

Immunocompromessi

BatteriPazienti a rischio

MENINGITI BATTERICHE IN ITALIA(dati ISS per l’anno 2002)

S. pneumoniae =26.7%

N. meningitidis =25.5%

Non identificati =17.5%

Altri =8.75%

M.tuberculosis =3.8%

S. Agalactiae =3.4%

L. monocytogenes =4.3%

H. influenzae =4.7%

235

S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilli G- **,

S. aureus, S. agalactiae, L. monocytogenes***

>50 anni

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae*, bacilli G - **, S. aureus*, Streptococcus spp.,

5 anni – 50 anni:

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae*, Streptococcus spp., bacilli G-

3 mesi – 4 anni

E. Coli K1, S. agalactiae, L. monocytogenes,

S. pneumoniae

2 sett – 3 mesi:

S. agalactiae. E. coli K1 ed altri enterobatteri, Listeria monocytogenes, Enterococcus spp.

Prematuri e neonati:

*Raro nei paesi dove viene attuata vaccinazione HiB ** In pazienti ospedalizzati *** In pazienti immunodepressi

MENINGITE BATTERICAAgenti eziologici ed età

MENINGITE BATTERICAAgenti eziologici

• Streptococcus pneumoniae ed Haemophylusinfluenzae infettano soggetti di ogni età

• Negli ultimi 25 anni la meningite da BatteriGram Negativi si è raddoppiata negli adulti

•Le infezioni da Listeria monocytogenes sono aumentate di 8-10 volte, causate da uso di alimenti infetti( vegetali crudi, prodotti caseari) e colpiscono i trapiantati, emodializzati, paz. in trattamento con steroidi e altri farmaci,donne in gravidanza, neonati

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49(RR-7):13-20

MENINGITE MENINGOCOCCICA

• N. meningitidis 13%• S. pneumoniae 12%• H. influenzae 3%

MORTALITÀ PER MENINGITE BATTERICA IN ITALIA

(fonte ISS, 2001)

Quale indagine effettuare suLCR per la diagnosi eziologica

di meningite batterica?

ASPETTO DEL LIQUORPAZIENTE SANO PAZIENTE CON MENINGITE BATTERICA

LATTESCENTE SMERIGLIATO PURULENTOLIMPIDO

ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELLA MENINGITE BATTERICA

Parametri LCR Rilievi tipici

Pressione 200-500 mm H2OGB 1000-5000/mm3

Neutrofili >80%Proteine 100-500 mg/dLGlucosio <40 mg/dLGlucosio LCR/siero <0.3

ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELLA MENINGITE BATTERICA

Parametri LCR Altamente predittivi di meningite

GB >2000/µLNeutrofili % >1180/µLProteine >220 mg/dLGlucosio <34 mg/dLGlucosio LCR/siero <0.23

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALIDEL LCR

ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELA MENINGITE BATTERICA

Pleiocitosi linfocitica si può osservare nelle meningiti da

Listeria monocytogenesMycobacterium tubercolosis,

Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum

COLORAZIONE DI GRAM

• Test rapido (30’), di basso costo, altamente specifico

(Raccomandazione A, livello di Evidenza III)

Linea Guida Interaziendale

COLORAZIONE DI GRAM

• Identifica i microorganismi in causa nel 60-90% dei casi, con una specificità >97%

• La probabilità di positività dipende dalla concentrazione dei microorganismi, dallo specifico patogeno e dalla presenza di una terapia antibiotica in atto

• Possibili falsi-positivi per errori di interpretazione, contaminazione di reagenti, contaminazione cutanea nell’effettuazione della LP

COLORAZIONE DI GRAM

<50%L.monocytogenes

50%Gram negativi

75%N.meningitidis

86%H.influenzae

90%S.pneumoniae

SensibilitàBatteri

Steven I, Infect Med 2003

COLORAZIONE DI GRAM

Aspetto microscopico del meningococco

Test di agglutinazione al lattice in meningite batteriche ad eziologia

accertata con esame colturale

Microrganismo Sensibilità

Haemophilus influenzae tipo b 78-100%Neisseria meningitidis 50-93 %Streptococcus pneumoniae 67-100%Streptococcus agalactiae 69-100%

Gray LD, Fedorko DP. Clin Microbiol Rev 1992;5:130.

TEST di AGGLUTINAZIONE AL LATTICE

• 901 test in 37 mesi, nessun cambio di terapia in 22/26 con test positivo a

• 344 campioni LCR di cui solo 10 rappresentativi di infezione vera: sensibilità del 70% e specificitàdel 99.4% b

• In pazienti con meningite con esame colturale negativo, sensibilità solo del 7% c

a Maxson S, et al. J Pediatr 1994;125:235.b Hayden RT, Frenkel LD. Pediatr Infect Dis J 2000;19:290.c Tarafdar K, et al. Clin Infect Dis 2001;33:406.

LINEE GUIDA PER L’UTILIZZO DEL TEST DI AGGLUTINAZIONE AL

LATTICE SU LCR

• Non indicato di routine per la determinazione dell’eziologia batterica della meningite, può essere utile in specifiche circostanze(Raccomandazione C, livello di Evidenza II)

• Dovrebbe essere utilizzato in casi di meningitepretrattati con antibiotici, nei quali la colorazionedi Gram e l’esame colturale risultino negativi (Raccomandazione B,livello di Evidenza III)

Linea Guida Interaziendale

ESAMI COLTURALI LCR

• positività 85-90%, in 24-48 ore

• test di sensibilità in vitro richiede altre 24 ore

INFLUENZA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SULLE COLTURE LCR IN 128 CASI DI MENINGITE BATTERICA

97% pos

56% pos

46% neg3%

neg

non trattati pre-trattati

Kanegaye et al. Pediatrics 108:11, 2001

Polymerase chain reaction (PCR) per l’identificazione dei patogeni

respondabili di meningite batterica

• Può essere utile, tuttavia al momento è poco commercializzata e le tecniche poco standardizzate(Raccomandazione B,livello di Evidenza II)

• Il principale vantaggio è quello di non essere influenzato dal pretrattamento con antibiotici

Emocoltura

• Due prelievi da siti differenti nell’arco di 10-15 minuti

• Eseguire prima della terapia anche in assenza di febbre

• Ricercare batteri aerobi ed anaerobi in caso di sospetto di ascesso cerebrale

(Raccomandazione B, livello di evidenza III)Linea Guida Interaziendale

Emocoltura

• positività 75% nei soggetti con meningite batterica non trattata

• Positività 56% nei soggetti con meningite dopo inizio trattamento antibiotico

Positive

Negative75%

56%46%

non trattati pretrattati

Kanegaye et al. Pediatrics 108:11. 2001

INFLUENZA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SULLE EMOCOLTURE IN 128 CASI DI MENINGITE BATTERICA

25%

Aspirato da lesioni

• positività 75% dei casi dei soggetti con manifestazioni cutanee

(Racccomandazione C, livello di evidenza III)

Linea Guida Interaziendale

Tampone naso-faringeo

• Positività nel 50% dei soggetti con meningite da meningococco

• Non deve essere eseguito nelle meningiti da pneumococco

Antibiogramma

•Deve essere eseguito con la determinazione della minima concentrazioni inibente (MIC)

•Consente un’applicazione terapeuticamirata scelta in base ai valori delle MIC

Antibiogramma

Tunkel A.R et al. Clin Infect. Dis. 2004;39:1267-84

Fattori di criticità per la diagnosi di laboratorio

• PRELIEVO

• TEMPOIl liquor è ipotonico con possibile lisi dei neutrofili.Al momento del conteggio, se i campioni sono conservati atemperatura ambiente, si potrebbe riscontrare una diminuzione del 32% dopo 1ora, del 50% dopo 24 ore.

• TEMPERATURA PER LA COLTURA: Conservare a temperatura ambiente o incubare a 35° C, non refrigerare.

PER RICERCA ANTIGENI : Conservare a 4 °C

Linea Guida InteraziendaleAllegato n.4