IL PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA MENINGITE ... · Procedura di gestione presso l’AUSL...

IL PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA MENINGITE ACUTA BATTERICA COMUNITARIA

DELL’ADULTO IMMUNOCOMPETENTE (Linea Guida Interaziendale)

Maggio 2005

Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Azienda Unità Sanitaria Locale Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

Maggio 2005 Pag. 2 di 29

Elenco emissioni / approvazioni Emissione Preparato da: Autorizzato da:

Firma

Data: maggio 2005

Dott.Giacomo Magnani, Dott. Corrado Chiari, Dott.ssa Piera Maria Ferrini, Dott.ssa Marina Greci, I.P. Maria Cristina Paglia, Dott.ssa Lidia Ricci, Dott.ssa Romana Rizzi, Dott. Pierpaolo Salsi, Dott.ssa Lucia Testa, I.P. Andrea Verbini, Dott. Giulio Zuccoli, Dr.ssa Debora Formisano

Dott.ssa Manghi Iva (Direttore Sanitario ASMN) Dott.ssa Riccò Daniela (Direttore Sanitario AUSL)

Revisioni Data Preparato da: Autorizzato da: Firma



INDICE Componenti del gruppo di lavoro pag. 4 Introduzione pag. 5 Metodologia di lavoro pag. 5 Raccomandazioni per la gestione della meningite batterica dell’adulto pag. 7 Gestione del paziente prima del ricovero pag. 7 Gestione del paziente in ospedale pag. 9 Procedura di gestione presso l’AUSL e l’ASMN di Reggio Emilia del paziente adulto immunocompetente con meningite acuta batterica pag. 15 Riferimenti Bibliografici pag. 19 Allegato 1: Terapia antibiotica empirica e terapia entibiotica mirata Per patogeni della meningite batterica pag. 21 Allegato 2: Informazioni per i contatti di caso di meningite batterica pag. 23 Allegato 3: Procedura di accoglienza infermieristica dei pazienti con meningite batterica pag. 25 Allegato 4: Procedura di effettuazione della Rachicentesi pag. 27 Allegato 5: Numeri telefonici per l’attivazione della Direzione Sanitaria dell’ASMN e del Dipartimento di Salute Pubblica dell’AUSL pag. 29



COMPONENTI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE CHE

HANNO CONTRIBUITO ALLA DEFINIZIONE DELLA LINEA GUIDA Dott. Giacomo Magnani S.C. Malattie Infettive ASMN di Reggio Emilia

Dott. Corrado Chiari Medicina Generale Az. USL di RE

Dott.ssa Piera Maria Ferrini Dipartimento Emergenza Urgenza ASMN

Dott.ssa Marina Greci Dipartimento di Sanità Pubblica Az. USL di RE

I.P. Maria Cristina Paglia S.C. Neurologia ASMN

Dott.ssa Lidia Ricci Laboratorio di Microbiologia ASMN

Dott.ssa Romana Rizzi S.C. Neurologia ASMN

Dott. Pierpaolo Salsi S.C. Anestesia e Rianimazione, ASMN

Dott.ssa Lucia Testa S.C. Malattie Infettive ASMN

I.P. Andrea Verbini S.C. Malattie Infettive ASMN

Dott. Giulio Zuccoli S.C. Radiologia, ASMN

Dr.ssa Debora Formisano Serv. Sviluppo Org. ASMN



INTRODUZIONE La scelta di una linea guida sul percorso della meningite acuta batterica comunitaria nell’adulto immunocompetente deriva dalle seguenti considerazioni: 1. nonostante i progressi nel trattamento antibiotico, la meningite batterica nell’adulto costituisce

ancora una patologia associata ad una alta percentuale di complicanze e di mortalità (1-2); 2. la gravità del quadro clinico richiede una diagnosi rapida ed un inizio tempestivo della terapia

antibiotica; miglioramenti al riguardo sono possibili ad ogni livello di intervento medico; 3. gli operatori che intervengono nella gestione del singolo caso sono generalmente numerosi,

con possibili difformità di comportamento; 4. il sospetto di una forma meningococcica ha generalmente un notevole impatto emotivo sui

contatti (famigliari e operatori sanitari) e sulla collettività e richiede una rapida decisione sulla effettuazione della chemioprofilassi.

OBIETTIVI DELLA LINEA GUIDA Gli obiettivi della linea guida sono quelli di: § ridurre e possibilmente eliminare i punti critici del percorso attuale della meningite acuta

batterica dell’adulto a Reggio Emilia, § ricercare la pratica clinica migliore basata sulle evidenze disponibili in letteratura, § ottimizzare i tempi di intervento schematizzando il processo, § coinvolgere tutte le figure professionali interessate.

DESTINATARI DELLA LINEA GUIDA La linea guida è destinata ai Medici di Medicina Generale dell’AUSL di Reggio Emilia, al personale medico e infermieristico del Dipartimento di Emergenza-Urgenza, dei Dipartimenti Clinici e dei Dipartimenti di Diagnostica per Immagine e di Patologia Clinica dell’ASMN di Reggio Emilia, dei Dipartimenti Internistici e di Emergenza-Urgenza dei Presidi Ospedalieri dell’AUSL di Reggio Emilia e del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’AUSL di Reggio Emilia. METODOLOGIA DI LAVORO Il gruppo di Lavoro multidisciplinare che ha redatto la Linea Guida è composto da Infettivologi, Biologi, Radiologi, Medici di Emergenza Urgenza e di Anestesia e Rianimazione, Neurologi, Medici di Sanità Pubblica e di Medicina Generale ed Infermieri. Da parte del gruppo di lavoro sono stati individuati i seguenti punti critici dell’attuale percorso diagnostico-terapeutico : 1. Possibile ritardo nell’inizio della terapia antibiotica, dovuto a: basso sospetto diagnostico in

fase di pre-ricovero o nelle prime fasi di ricovero per l’effettuazione di indagini neurologiche prima della puntura lombare (PL)

2. Difformità di richiesta della tomografia assiale computerizzata cerebrale (TAC) prima della PL e di richiesta delle indagini microbiologiche.

3. Difformità negli schemi di terapia antibiotica empirica e mirata e nella effettuazione del trattamento aggiuntivo steroideo.

4. Possibile ritardo nella comunicazione al Dipartimento di Sanità Pubblica dell’AUSL di Reggio Emilia del caso di meningite con possibile ritardo nella impostazione della profilassi.

RICERCA DELLE EVIDENZE La ricerca delle evidenze disponibili è stata condotta sulla banca dati Medline, limitatamente agli articoli in lingua inglese ed agli anni successivi al 1990., utilizzando “Meningitis” [MESH] “time management” AND “disease management” [MESH] AND therapy [MESH] AND “diagnosis [MESH] AND “randomized controlled trial” come parole chiave, le meta-analisi, practice



guidelines e trial randomizzati controllati, revisioni [PT]come tipologie di pubblicazioni; sulla banca dati di revisioni sistemiche :Cochrane Library; sulle banche dati del Nathional Guidelins Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (CMA), New Zeland Guidelines Group, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e sui siti Infectious Diseases Society of America, Center for Disease Control and Prevention , World Health Organization , British Infection Society , utilizzando come parole chiave “bacterial meningitis”. E’ stata individuata, come riferimento per la stesura della presente linea guida sulla gestione della meningite batterica dell’adulto immunocompetente, la linea guida elaborata dalla British Infection Society nel 1999 e revisionata nel 2003 www.britishinfectionsociety.org/meningitis.html (3-4) . LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI Per la formulazione delle raccomandazioni ed il livello delle evidenze si è fatto riferimento alla metodologia della Infectious Diseases Society of America (MA Kish .Guide to Development of Practice Guidelines . Clin Infect Dis 32:851-54, 2001) riportata nella Tabella 1.

Tabella 1: Forza delle Raccomandazioni e livello di evidenza che le supportano

Categoria / Grado Definizione Forza delle raccomandazioni A Buone evidenze scientifiche che supportano la

raccomandazione di utilizzare la procedura. Preferita; deve essere sempre offerta.

B Discrete evidenze scientifiche che supportano la raccomandazione di utilizzare la procedura. Alternativa accettabile; deve essere di solito offerta.

C Scarse evidenze scientifiche per consigliare o meno la procedura, ma la raccomandazione può essere fatta sulla base di altre considerazioni. Opzionale; se non disponibili opzioni A e B.

D Discrete evidenze scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare la procedura. Non raccomandata.

E Buone evidenze scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare la procedura. Fortemente sconsigliata.

Livello delle evidenze che supportano le raccomandazioni I Evidenza provata da uno o più studi clinici ben

disegnati, controllati, randomizzati , incluse metanalisi di tali dati

II Evidenza provata da studi osservazionali ben disegnati con concomitanti gruppi di controllo (studi caso-controllo o di coorte) o condotti su una differente popolazione

III Evidenza provata da opinioni di esperti, serie di casi, case–report e studi con gruppi storici di controllo.

MONITORAGGIO DELL’APPLICAZIONE DELLA LINEA GUIDA La valutazione dell’applicazione della presente procedura prevede un’attività di Audit strutturato realizzato in collaborazione con la Clinical Effectiveness Unit (CEU) Interaziendale, con valutazione retrospettiva dei comportamenti diagnostico-terapeutici nei 2 anni precedenti



l’introduzione della linea guida, rilevati mediante una Scheda sui casi di meningite acuta batterica osservati presso l’ASMN di Reggio Emilia. Il percorso di Audit si svolgerà in due fasi; la prima, con valutazione dei comportamenti clinico-assistenziali pre-linea guida, la seconda con valutazione dei comportamenti successivi all’implementazione della linea guida. Nel percorso di Audit saranno utilizzati i seguenti indicatori di processo e di esito: • Tempo intercorso tra la prima visita medica e l’arrivo in Ospedale • Somministrazione di antibiotici in fase di pre-ricovero • Tipologia di pazienti nei quali viene effettuata la TAC prima della PL • Tempo di inizio della terapia antibiotica dall’arrivo in ospedale • Emocolture prima dell’inizio della terapia antibiotica • Percentuale di effettuazione della colorazione di Gram • Schemi appropriati di terapia antibiotica • Somministrazione della terapia aggiuntiva steroidea • Tempo di attivazione del Servizio di Igiene Pubblica (SIP) Dopo la diffusione e l’applicazione della linea guida è prevista la seconda fase di Audit per confrontare i comportamenti clinico-assistenziali relativi alle due fasi. RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DELLA MENINGITE BATTERICA DELL’ADULTO GESTIONE DEL PAZIENTE PRIMA DEL RICOVERO IN OSPEDALE Nonostante i progressi nella terapia antibiotica, la meningite batterica costituisce ancora una patologia gravata da elevata percentuale di complicanze e di mortalità (1-2). La prognosi può dipendere dalla rapidità con la quale viene formulata una diagnosi precisa ed iniziato un trattamento efficace. 1. INDICAZIONI PER IL RICOVERO IN OSPEDALE La meningite acuta batterica è considerata una emergenza medica. Anche se non esistono chiare evidenze in letteratura che un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica abbia invariabilmente una influenza negativa sulla prognosi , è chiaro che la malattia può avere una evoluzione rapidamente fatale e che la diagnosi va effettuata in tempi rapidi ed il trattamento iniziato tempestivamente (5-6). Il quadro clinico iniziale non è sempre chiaro. Solo un terzo dei pazienti presenta la triade caratterizzata da febbre, rigidità nucale ed alterato stato mentale, anche se il 95% ha almeno due di quattro sintomi che comprendono la classica triade più la cefalea . L’assenza contemporanea dei tre sintomi che caratterizzano la triade esclude, con una sensibilità del 99-100%, che il paziente abbia una meningite (7-8). Presi singolarmente i segni della meningite hanno una bassa sensibilità diagnostica (9-10), stimata del 30% per la rigidità nucale (che può mancare nel 18-30% dei casi) e del 5% per i segni di Kernig e di Brudzinsky . Il papilledema è rilevabile solo nel 4-5% dei paziente e può essere difficile da mettere in evidenza. Paralisi dei nervi cranici (generalmente del III,IV,VI e VII) e segni focali sono rilevabili nel 10-30% dei pazienti. L’alterazione del sensorio è evidenziata nell’85% dei pazienti e può essere l’unico segno rilevabile negli anziani. Crisi epilettiche si manifestano nel 30% dei casi e sono più frequenti nelle forme da pneumococco. Nelle persone anziane possono mancare del tutto segni e sintomi specifici (11). Le manifestazioni cutanee sono rare; la presenza di un rash petecchiale deve sempre far sospettare una infezione da meningococco che può avere un andamento devastante. Un alto sospetto clinico deve essere mantenuto nel paziente febbrile con qualsiasi sintomo correlabile a meningite batterica ed un recente contatto con soggetto con infezione meningococcica



2. TRATTAMENTO ANTIBIOTICO PRE-RICOVERO Gli studi esistenti sul problema sono retrospettici e sono limitati dal fatto di aver analizzato solo la durata dei sintomi e non quella della meningite prima della somministrazione degli antibiotici. Una revisione di 27 studi che hanno preso in considerazione 305 pazienti, eterogenei per caratteristiche demografiche, ha evidenziato solo 1 decesso (1.9%) nei 53 pazienti trattati con antibiotici prima del ricovero, contro 30 decessi (12%) nei 252 non trattati (12). Basandosi su questi dati, nelle linee Guida della British Infection Society (3) viene data indicazione che il MMG somministri a tutti i pazienti con sospetta meningite batterica 1.2 MU di benzilpenicillina nel momento di invio del paziente in ospedale. Questa indicazione appare ragionevole nel soggetto giovane e/o nel sospetto di meningite meningococcica, che può avere un decorso rapidamente fatale (5). Nelle persone anziane, se non sono presenti segni di gravità del quadro neurologico (alterato stato di coscienza, crisi epilettica recente, segni neurologici focali) sembra più ragionevole organizzare un rapido invio del paziente in ospedale senza somministrare prima antibiotici, in quanto l’evoluzione della malattia in questi pazienti non pare influenzata dal trattamento antibiotico pre-ricovero ed il trattamento potrebbe alterare i risultati delle indagini microbiologiche. Rispetto alla benzilpenicillina, appare preferibile l’uso del ceftriaxone per il suo ampio spettro, la migliore di diffusione nel liquor cefalorachidiano ( LCR) , la possibilità di somministrazione anche ai pazienti allergici alla penicillina e la più facile reperibilità. La posologia raccomandata di ceftriaxone è di 1 gr IM o EV. Raccomandazione n. 1 – Gestione pre-ricovero

Va posto il sospetto clinico di meningite batterica se il paziente presenta febbre, rigidità nucale ed alterato stato mentale o almeno due di quattro segni clinici che comprendono la triade precedente più la cefalea. (Attia J, et al. Does this adult patiejnt have acute meningitis? JAMA 282 :175-81,1999; van de Beck D., et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Eng J Med 351: 1849-59, 2004) Raccomandazione grado A, livello II Qualora venga posto il sospetto di meningite batterica il paziente deve essere inviato immediatamente in Ospedale (Rosentein NE, et al. Meningococcal disease. N Eng J Med 344: 1378-1388, 2001; Kaplan SL, et al. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 13: 579-94, 1999) Raccomandazione grado A, livello III Nel sospetto di meningite meningococica, mentre viene organizzato il ricovero va iniziata terapia antibiotica per via iniettiva. (Begg N. et al. Consensus statement on diagnosis, investigation,treatment and prevention of acute bacterial meningitis immunocompetent adults. British Infection Society Working Party. J Infect 39: 1-15, 1999; Rosentein NE, et al. Meningococcal disease. N Eng J Med 344: 1378-1388, 2001) Raccomandazione grado A, livello II



GESTIONE DEL PAZIENTE IN OSPEDALE 1. TAC CEREBRALE, PRIMA DELLA PUNTURA LOMBARE Nei pazienti con meningite acuta batterica il ruolo della TAC è quello di valutare se la PL può essere effettuata senza rischi di erniazione cerebrale. Peraltro, il tempo richiesto per l’effettuazione della TAC potrebbe ritardare l’inizio del trattamento antibiotico con conseguenze prognostiche negative. Due studi prospettici hanno analizzato il valore della TAC nell’escludere controindicazioni alla effettuazione della PL nel soggetto adulto con sospetta meningite batterica. Nel primo, condotto su 111 pazienti, lesioni neurologiche che controindicavano l’effettuazione di PL sono state riscontrate nel 2.7% dei casi ed erano correlabili alla presenza di alterazione del sensorio (RR= 2.2), papilledema (RR= 11.1) e deficit neurologici focali (RR= 2.2) (13) . Nel secondo, condotto su 235 soggetti, alterazioni neuroradiologiche sono state rilevate nel 24 % dei pazienti, ma solo nel 5% dei casi si osservavano lesioni con effetto massa. Le alterazioni neurologiche erano più frequenti nei soggetti di età > ai 60 anni ( RR= 4.3), in quelli con stato di immunosopressione ( RR= 1.8), con anamnesi positiva per pregressi eventi cerebrali ( RR= 4.8), con episodio epilettico in atto o recente ( RR= 3.2) e con segni neurologici focali ( RR= 3.3-4.99). Nei pazienti che non presentavano tali dati, la TAC risultava normale nel 97% dei casi e nel 3% mostrava alterazioni minime che non controindicavano l’effettuazione della PL (14). In conclusione, una attenta anamnesi ed un accurato esame obbiettivo sembrano in grado di focalizzare l’uso della TAC prima della PL, che andrebbe effettuata solo nei pazienti con immunosopressione, papilledema, alterato stato mentale, recente episodio epilettico e segni neurologici focali. Per quanto concerne il papilledema va sottolineato che è di tardiva comparsa nella meningite batterica, tanto che difficilmente si presenta come segno isolato di ipertensione endocranica ed il rischio di incuneamento cerebrale è spesso indipendente dalla sua presenza. La decisione finale di effettuare la TAC può essere giustificata anche dal sospetto di lesioni ascessuali parameningee (ad es. di otomastoidite). Un reperto normale TAC non esclude, comunque, la presenza di una ipertensione endocranica ed il rischio di erniazione cerebrale spontanea legato al solo processo infettivo-flogistico è circa del 6-8% (15) Una volta iniziato il trattamento antibiotico, l’effettuazione di una TAC cerebrale è indicata solo se si sospettano complicanze, quali idrocefalo, ascesso, empiema o infarto emorragico o la presenza di una otomastoidite (migliore definizione ossea della TAC rispetto alla Risonanza Magnetica Nucleare) o di brecce osteodurali (16). Le indicazioni all’effettuazione della Risonanza Magnetica Nucleare cerebrale nel paziente con meningite batterica sono costituite dal sospetto di ventricolite (migliore definizione rispetto alla TAC) e di tromboflebite dei seni cavernosi (16), nella diagnosi della quale la TAC può apportare solo segni indiretti. 2. PUNTURA LOMBARE La PL è l’indagine che permette di porre diagnosi di meningite batterica, di identificare i microrganismi in causa e la loro sensibilità agli antibiotici. In assenza di evidenti controindicazioni, tutti i pazienti con sospetta meningite batterica vanno sottoposti a LP (17-18). I rischi connessi alla rachicentesi sono minimi, inferiori complessivamente a quelli della meningite. Il rischio maggiore è costituito dall’incuneamento cerebrale che può essere favorito dalla presenza di lesioni espansive, ma nel 6-8% dei casi di meningite batterica avviene spontaneamente come conseguenza diretta dell’infezione (15). Nei soggetti in cui si sospetti una elevata ipertensione endocranica, la PL va effettuata preferibilmente con paziente su un fianco, prelevando una quota minima (<5 ml) di LCR ed utilizzando aghi di 22 gauge (15) che determinano minor leakage liquorale post-rachicentesi. Una altra complicanza è rappresentata dallo sviluppo nell’1-2% di pazienti con grave trombocitopenia o con gravi alterazioni della coagulazione, di un ematoma in sede di puntura, con possibile compressione sul midollo (19). Non sono codificati valori di piastrine o di International Normalized Ratio (INR) che possano definire un cut-off di rischio di sanguinamento. Il possibile



beneficio della PL va controbilanciato con i rischi di sanguinamento nel singolo caso. Nel paziente in trattamento anticoagulante orale, è consigliabile riportare l’INR entro range normale prima di eseguire la rachicentesi, utilizzando complesso protrombinico. L’esame del LCR va ripetuto, se non vi è miglioramento clinico, dopo 24-48 ore di terapia antibiotica e nelle forme da Bacilli Gram negativi o da batteri multiresistenti. Raccomandazione n. 2- Gestione nelle prime fasi di ricovero in Ospedale

3. INDAGINI MICROBIOLOGICHE La colorazione di Gram è in grado di identificare i microrganismi in causa nel 60-90% dei casi, con una specificità >97% e costituisce una indagine rapida e di basso costo. La positività dipende dalla concentrazione dei microrganismi nel LCR, dalla presenza di specifici patogeni e dal fatto che il paziente abbia già iniziato o meno un trattamento antibiotico (20). In assenza di trattamento antibiotico, si ottiene l’isolamento colturale da LCR nell’85-90%, in un tempo di 24-48 ore; ulteriori 24 ore sono richieste per i test di sensibilità. Nei soggetti che hanno già iniziato un trattamento antibiotico, la percentuale di isolamento colturale si riduce al 55% dopo 2-4 ore e si azzera dopo 48 ore. Il meningococco è il microrganismo più fragile , con 20% di isolamento dopo 2-4 di terapia antibiotica e 0% dopo 4-6 ore; più resistenti risultano il pneumococco, con percentuale di isolamento invariata dopo 2-4 ore e del 20% dopo 4-6 ore ed i bacilli Gram negativi (17, 21-22 ). I test di agglutinazione al lattice per Haemophilus influenzae tipo b , Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae non forniscono elementi aggiuntivi rispetto alla colorazione di Gram. Il loro utilizzo va riservato ai casi in cui in cui sia già stato iniziato un trattamento antibiotico e la colorazione di Gram risulti negativa (23-24). EMOCOLTURA E TAMPONE FARINGEO Le emocolture risultano positive in oltre il 75% dei pazienti con meningite batterica non trattata; la positività rimane elevata (56%) anche dopo inizio trattamento antibiotico (25) Nei pazienti con manifestazioni cutanee da meningococco l’aspirato delle lesioni risulta positivo al Gram o all’esame colturale nei 75% dei casi (26). Nel 50% dei casi di meningite da meningococco il microrganismo può essere isolato dal tampone faringeo e gli isolati sono generalmente identici a quelli del sangue e del LCR. Nel caso di positività nasofaringea isolata, deve essere considerata la possibilità che si tratti di portatore asintomatico. Il tampone nasofaringeo per pneumococco non va effettuato, in quanto l’incidenza di portatori asintomatici nella popolazione è molto elevata. TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE I test di biologia molecolare presentano alta sensibilità e specificità, elevato valore prognostico negativo anche per batteri difficili ( N. meningitidis, L. monocytogenes ), sensibilità diagnostica non

La Tac cerebrale prima della LP va effettuata nei pazienti con deficit immunitari, crisi epilettica in atto o recente, alterato stato di coscienza e deficit neurologici focali (Gopal AK., et al. . Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med. 159:2681-5,1999; Hasbun R. , et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 345:1727-33, 2001) Raccomandazione grado B, livello II Va effettuata LP in tutti i pazienti con sospetta meningite, in assenza di evidenti controindicazioni. (Bonadio WA, et al. The cerobrospinal fluid :physiologica aspects and alteractions associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 11: 423-32, 1992; Mc Carron B, et al. Bacterial meningitis-the importance of cerebro-spinal fluid examination. Scot Med J 41: 12.14, 1996; ) Raccomandazione grado A, livello III



influenzata dal trattamento antibiotico, anche se in atto da 24-48 ore (27). Al momento non sono disponibili, presso il Laboratorio di Microbiologia di Reggio Emilia, i.test di biologia molecolare per i batteri classici della meningite batterica comunitaria. Raccomandazione 3- Indagini microbiologiche

4. TERAPIA ANTIBIOTICA QUANDO INIZIARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA Non esistono evidenze in letteratura sulla correlazione diretta tra sopravvivenza e tempestività nell’inizio della terapia antibiotica. E’ indubbio , tuttavia, che la prognosi si correli con la severità del quadro al momento della somministrazione della prima dose di antibiotico e che il ritardo di inizio della terapia possa influire sulla prognosi, se nell’attesa la malattia progredisce. Utilizzando un modello di valutazione del rischio di mortalità che prevedeva tre gruppi con mortalità rispettivamente del 5% , 37% e 63% , a seconda della presenza o meno al momento della diagnosi di meningite batterica di 0, 1 o ≥ 2 fattori quali ipotensione (OR 2.75), alterato stato mentale ( OR= 6.56) e crisi epilettiche ( OR = 4.42), in uno studio multicentrico, condotto su 269 pazienti con meningite batterica comunitaria ad eziologia nota, è stato dimostrato che, se nell’attesa della TAC, i pazienti rimanevano clinicamente stabili, non avevano un aggravamento della prognosi, indipendentemente dal ritardo di inizio di terapia antibiotica; se , invece, nell’attesa peggioravano, l’incidenza di eventi avversi aumentava parallelamente al ritardo di inizio del trattamento (28). Sulla base di questi risultati è corretto ritenere che il trattamento antibiotico vada iniziato il più presto possibile in tutti i pazienti, in quelli con quadro grave vada iniziato immediatamente, indipendentemente dall’effettuazione degli esami microbiologici su LCR. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA E MIRATA La terapia antibiotica della meningite batterica deve essere condotta con farmaci battericidi, che raggiungono elevate concentrazioni nel LCR. La terapia empirica deve coprire i patogeni più frequentemente in causa, quali lo Strepococcus pneumoniae, la Neisseria meningitidis e l’Haemophilus influenzae e, nei soggetti di età superiore ai 50 anni o con deficit immunitari, la Lysteria monocytogenes. Gli schemi si differenziano a seconda dell’età del paziente e possono subire aggiustamenti in presenza di elementi di

La colorazione di Gram su LCR va effettuata in tutti i pazienti con sospetta meningite batterica. (Dunbar SA, et al. Microscopic examination and broth culture of cerebrospinal fluid in diagnosis of meningitis. J Clin Microbiol 1998;36:1617-1620) Raccomandazione grado A, livello III I test di agglutinazione al lattice per Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b vanno effettuati nei pazienti nei quali sia stato iniziato trattamento antibiotico e che presentano colorazione di Gram su LCR negativa. (Roos KL, Acute bacterial meningitis Semin Neurol 20:293-306 ,2000) Coant PN, Kornberg AE, Duffy LC, et al. Blood culture results as determinants in the organism identification of bacterial meningitis. Pediatr Emerg Care. 1992;8:200-205) Raccomandazione grado B, livello III Nei pazienti in cui sia necessario iniziare trattamento antibiotico, senza attendere l’esecuzione di PL, vanno effettuare prima emocolture. (Coant PN, Kornberg AE, Duffy LC, et al. Blood culture results as determinants in the organism identification of bacterial meningitis. Pediatr Emerg Care. 1992;8:200-205) Raccomandazione grado B, livello III



orientamento eziologico, segni di gravità e di fattori di rischio per resistenza di Pneumococco alla penicillina (PRP) (29-30) . Gli elementi di orientamento eziologico per il Pneumococco sono costituiti da precedente trauma cranico, interventi neurochirurgici alla base cranica, esordio violento e presenza di segni neurologici focali , di otite, di sinusite e di pneumopatie associate, di asplenia o di infezione da HIV; per Neisseria meningitidis da dati epidemiologici e dalla presenza di porpora; per Haemophilus influenzae da una età inferiore a 5 anni in assenza di vaccinazione. I principali segni di gravità sono costituiti da porpora fulminante, coma profondo (GCS <8) ed insufficienza respiratoria (31). Per quanto concerne il Pneumococco, un rilevante problema è costituito dall’emergenza in tutto il mondo, con ampie variazioni fra le varie aree e tra ospedali all’interno di una stessa area, di ceppi con resistenza a penicillina e a cefalosporine, che non possono così raggiungere nel LCR concentrazioni battericide adeguate. In Italia è riportata una relativamente bassa incidenza di ceppi di pneumococco con resistenza elevata (PenR = 4.2%) a penicillina e pressochè inesistente resistenza a cefalosporine (32). A Reggio Emilia nel 2002 l’incidenza di ceppi di Pneumococco con resistenza intermedia a penicillina è risultata del 6% , tutti gli isolati da sangue o da LCR sono risultati, tuttavia, sensibili (33). Fattori di rischio per PRP sono considerati l’acquisizione dell’infezione in aree ad alta incidenza di resistenza ( ad es. Francia e Spagna), un trattamento con beta-lattamci nelle settimane precedenti, la presenza di immunodeficit da HIV o da altre cause. I farmaci di scelta nel trattamento iniziale delle meningiti da pneumococco sono costituiti da ceftriaxone e cefotaxime. Il ceftriaxone raggiunge nel LCR concentrazioni variabili da 0.5 a 30 mcg/ml. Nelle nelle aree con alta incidenza di ceppi di S. pneumoniae con MIC > 0.5-1 mcg/ml a ceftriaxone o cefotaxime va associata vancomicina alla posologia minima di 40 mg/Kg, per il rischio che le cefalosporine non raggiungano concentrazioni battericide adeguate. La terapia empirica va proseguita sino alla disponibilità dell’isolamento liquorale e dei test di sensibilità e quindi eventualmente sostituita con una terapia mirata, possibilmente a spettro ristretto. La durata del trattamento dipende dal patogeno in causa. Gli schemi di trattamento antibiotico della meningite batterica empirico, orientato dalla colorazione di Gram o mirato hanno una ampia validazione in revisioni sistematiche della letteratura sia di studi clinici osservazionali che di studi randomizzati di confronto tra farmaci (29-31) con grado di evidenza A-I/A-III, devono essere, tuttavia, adattati ai rilievi epidemiologici locali (Allegato 1). 5. TERAPIA AGGIUNTIVA STEROIDEA Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato che la somministrazione di corticosteroidi riduce la reazione infiammatoria meningea , la produzione di LCR e l’edema cerebrale, inibendo la sintesi di TNFalfa , ILla e prostaglandine. I risultati benefici dei corticosteroidi nel trattamento della meningite batterica sono stati confermati in studi randomizzati, condotti in bambini, a partire dagli ultimi anni 80 e più recentemente nell’adulto. La somministrazione di desametazone immediatamente prima o al momento della somministrazione della prima dose di antibiotico si è dimostrata in grado di ridurre in maniera significativa l’incidenza sia di complicanze che della mortalità (34) . In uno studio recente, condotto su 301 pazienti adulti con meningite batterica di diversa eziologia, ai quali veniva somministrato in maniera random, in doppio cieco, desametazone ev 0.15 mg/Kg ogni 6 ore o placebo prima della terapia antibiotica e successivamente ogni 6 ore per 4 giorni l’ incidenza di crisi epilettiche ( 5% vs. 12%) , di comparsa di alterazione del sensorio (11% vs. 25%), di insufficienza cardiorespiratoria (10% vs. 20%), di esiti a distanza (15% vs. 25 %) e di mortalità ( 7% vs. 15%) a 8 settimane è risultatati più bassa nei pazienti trattati con desametazone. Il trattamento steroideo è risultato efficace nel ridurre la mortalità soprattutto nei pazienti con meningite pneumococcica (26% vs. 52%, p = 0.006). Le conclusioni dello studio sono a favore della somministrazione di desametazone in tutti i pazienti con meningite sospetta o accertata da pneumococco, alla posologia di 10 mg ogni 6 ore per 4 giorni iniziando il trattamento 15-20 minuti prima o al momento dell’inizio della terapia antibiotica. Nelle altre forme di meningite batterica, verosimilmente per il basso numero di soggetti studiati, non vi sono evidenze definitive dell’effetto positivo dell’uso dei corticosteroidi. I dati non



sono, inoltre, trasferibili ai pazienti con PRP trattati con vancomicina o con altri antibiotici, dal momento che il trattamento corticosteroideo può ridurre la penetrazione dei farmaci nel LCR. Raccomandazione n. 4 – Terapia antibiotica e terapia aggiuntiva steroidea

6. INDICAZIONI ALL’INVIO IN TERAPIA INTENSIVA Dal momento che lo sviluppo di complicanze avviene generalmente nelle prime 24 ore. è richiesto in tale periodo la stretta osservazione clinica del paziente e l’allertamento del Servizio di Rianimazione in presenza di casi con segni di gravità. Le indicazioni al ricovero del paziente in terapia intensiva sono le seguenti : § Instabilità cardiovascolare con ipotensione che non risponde alla infusione di liquidi, con

oliguria persistente da più di 2-3 ore o acidosi metabolica rilevante . § Insufficienza respiratoria acuta che richieda supporto ventilatorio § Depressione del SNC con alterazione del respiro o dei riflessi protettivi. § Stato epilettico Tali indicazioni sono esplicitate anche nella “ Procedura di accoglienza nel settore di Rianimazione”, elaborata dal Dipartimento dell’Area Critica dell’ASMN nel 2003. 7. PROFILASSI DEI CONTATTI CON SOGGETTI CON MENINGITE BATTERICA La profilassi dei contatti a rischio viene effettuata dai Servizi d’Igiene Pubblica competenti per territorio la cui attivazione dovrà avvenire, anche al solo sospetto clinico, immediatamente tramite l’attivazione del medico igienista reperibile. La prevenzione dei casi secondari di meningite da H. influenzae tipo b e da N. meningitidis viene attuata attraverso misure di isolamento del paziente nelle prime ore di ricovero, come riportato nella procedura “Prevenzione della meningite meningococcica” elaborata dal CIO dell’ASMN nel 2003, e dalla chemioprofilassi nei contatti secondari e negli operatori sanitari esposti (35) come

Il trattamento antibiotico va iniziato in tutti i pazienti, il più presto possibile; in quelli con segni di gravità va iniziato indipendentemente dalla effettuazione della LP. (Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing Ann Intern Med. 129:862-9, 1998 ) Raccomandazione grado C, livello II Il trattamento antibiotico empirico deve coprire i microrganismi più frequenti in causa , deve essere adattato ai rilievi epidemiologici locali e tenere in considerazione elementi di orientamento eziologico, segni di gravità e fattori di rischio per resistenza di pneumococco alla penicillina. (Quagliarello V J, Scheld, W. M. . Treatment of Bacterial Meningitis . N Engl J Med 336:708-716,1997 ; Tunkel AR, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. Curr Infect Dis Rep 4:7-16, 2002; Aronin SI , Quagliarello VJ. Bacterial Meningitis. Infect Med 20: 142-153, 2003.) Raccomandazione grado A, livello III Nei pazienti con sospetta o accertata meningite da pneumococco va somministrato desametazone alla posologia di 0.15 mg/kg ogni 6 ore per 2-4 giorni, iniziando 15 minuti prima o al momento della prima dose di antibiotico. (Jan de Gans, Ph.D., Diederik van de Beek, M.D., for the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med. 347 1549-56. 2002 Raccomandazione grado A, livello I



esplicitato nella procedura “Interventi di Profilassi in Corso di Meningiti Batteriche” elaborata dal Dipartimento di Salute Pubblica dell’AUSL di Reggio Emilia. La meningite da H. influenzae tipo b è diventata rara in Italia, grazie alla vaccinazione sistematica nei bambini (36); la profilassi viene effettuata ai conviventi e ai contatti stretti (minori e adulti, anche se vaccinati ) qualora all’interno della famiglia o della collettività vi siano bambini di età inferiore ai 6 anni, e in un cluster epidemico (2 o più casi insorti nella stessa classe o sezione entro un periodo di 60 gg ), utilizzando rifampicina. Sulla efficacia della chemioprofilassi nei contatti dei casi di meningite meningococcica mancano studi controllati di alta qualità. La chemioprofilassi deve essere iniziata il più presto possibile, preferibilmente entro 24 ore dalla identificazione del caso indice . E’ quindi necessario che venga tempestivamente comunicato il caso al Servizio di Igiene pubblica e/o alla Direzione sanitaria dell’ASMN. La chemioprofilassi (Allegato 1) prevede l’uso di farmaci specifici a seconda del microrganismo in causa e dell’età della persona esposta. Gli schemi di chemioprofilassi possibili sono i seguenti: (a) ciprofloxacina in singola dose di 500 mg nei soggetti di età > 18 anni, oppure (b) rifampicina 600 mg p.o. ogni 12 ore per un totale di 4 dosi nei soggetti di età < 18 anni o con storia di epilessia, o (c) ceftriaxone 250 mg i.m. in unica dose, in quelli che non tollerano o presentano controindicazioni ai chinoloni ed alla rifampicina (37). La chemioprofilassi è indicata per i contatti stretti , quali coloro che vivono nella stessa abitazione, i soggetti con prolungato contatto in ambiente chiuso (compagni di classe, colleghi di lavoro che condividono la stessa stanza, partner sessuali); negli operatori sanitari va effettuata se vi è stata una esposizione diretta con le secrezioni respiratorie del paziente mediante manovre di respirazione o di intubazione endotracheale, aspirazione prime vie aeree, in assenza di dispositivi individuali di protezione (mascherina chirurgica) Raccomandazione n. 5- Chemioprofilassi dei contatti di meningite meningococcica

Deve essere data immediata comunicazione del caso al Servizio di Igiene Pubblica perché possa essere organizzata eventuale chemioprofilassi ai contatti. (PHS Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Commun Dis Public Health 5 : 187-204, 2002( Raccomandazione grado A, livello III La chemioprofilassi ai contatti stretti e agli operatori sanitari con esposizione a rischio di casi di meningite meningococcica va somministrata, preferibilmente entro 24 ore dalla identificazione del caso (PHS Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Commun Dis Public Health 5 (2) :187-204, 2002; Stuard JM, Gilmore AB, Ross A, et al. Preventing secondary meningococcal disease in health care workers: raccomandations of a working group of PHLS Meningococcal disease in the UK 4 (2) :102-105, 2001). Raccomandazione grado A, livello III



PROCEDURA DI GESTIONE PRESSO L’AUSL E L’ASMN DI REGGIO EMILIA DEL PAZIENTE ADULTO IMMUNOCOMPETENTE CON MENINGITE ACUTA BATTERICA

A. FASE DI PRE-RICOVERO 1. MMG, Medico di continuità assistenziale, Medico di emergenza territoriale • Va posto il sospetto clinico di meningite batterica se il paziente presenta febbre, rigidità

nucale ed alterato stato mentale o due su quattro dei segni clinici comprendenti la triade precedente più la cefalea (A-II)

• Nel sospetto di meningite il paziente va inviato immediatamente in Ospedale (A-III) • Nel sospetto di meningite meningococcica è ( soggetto giovane, presenza di petecchie o

soffusioni emorragiche, contatto con caso di meningite meningococcica) indicata la somministrazione di ceftriaxone 1 gr IV o IM, mentre si organizza l’invio in ospedale ( A-II)

• Le informazioni da fornire ai contatti di caso di meningite sono riportate nell’Allegato 2. B. DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA 1. Accoglienza • Valutazione immediata ed assegnazione del codice colore in base al quadro clinico ed ai parametri valutati al Triage (PA, FC, FR, Sat.O2, GCS, temperatura corporea, presenza di petecchie/porpora) 2. Esami ematochimici urgenti • Emocromo completo, glicemia, azotemia, creatininemia, PT, PTT, emogasanalisi, Na+, K+, PCR. 3. TAC cerebrale urgente • Dovrebbe essere effettuata, entro 1 ora, in presenza dei seguenti segni/sintomi (B-II) - Marcata depressione dello stato di coscienza (GCS < 12) e/o rapido deterioramento dello stato

di coscienza ( ↓ GCS di almeno 2 punti) - Crisi epilettica recente - Segni neurologici focali • Può essere richiesta, a giudizio del medico, nel sospetto di processo espansivo o di ipertensione endocranica 4. Nei casi gravi, in cui l’effettuazione di PL sia ritardata dalla necessità di effettuare TAC

cerebrale, è necessario procedere all’effettuazione di: • Emocolture per aerobi (e per anaerobi nel sospetto di ascesso cerebrale) (B-III) - anche se assente febbre - 2 prelievi da siti differenti nell’arco di 10-15 min uno dall’altro - prima di iniziare terapia antibiotica • Terapia antibiotica empirica con ceftriaxone 2 gr IV (A-III) che deve essere preceduta dalla

somministrazione di terapia steroidea se esiste il sospetto di meningite pneumococcica (A-I) (Allegato 1)

5. Il medico, previo accertamento della disponibilità di posti letto, dispone il ricovero del paziente

presso: § UO di Malattie infettive oppure § UO di Rianimazione, se il paziente richiede interventi di supporto vitale, secondo i criteri della

“Procedura di accoglienza nel settore di Rianimazione” elaborata dal Dipartimento dell’Area Critica dell’ASMN: - Shock settico con instabilità emodinamica.



- Insufficienza respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio - Depressione del sistema nervoso centrale con alterazione del respiro e/o dei riflessi

protettivi. - Stato epilettico

6. Nel caso di indisponibilità di posti letto presso le UO di Malattie Infettive o di Anestesia e

Rianimazione, il medico dell’Area di Emergenza contatterà il Dirigente Medico reperibile di Direzione Sanitaria, per concordare la soluzione più opportuna.

N.B. Tutti gli operatori sanitari che lavorano a meno di un metro dal paziente devono indossare mascherina chirurgica (Procedura Aziendale del CIO dell’ASMN, 2003) C. PRESSO L’UNITA’ OPERATIVA DI MALATTIE INFETTIVE 1. Accoglienza § Il paziente va ricoverato in camera singola con avviso sulla porta ed applicazione delle

precauzioni per la trasmissione attraverso goccioline. Tali misure di isolamento devono essere mantenute per 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica.

§ Valutazione immediata del quadro neurologico (segni focali, manifestazioni epilettiche, stato di coma) e della gravità clinica utilizzando i seguenti parametri: PA, FC, FR, SO2, tempo di riempimento capillare, GCS,

§ La gestione infermieristica del paziente è riportata nell’Allegato 3

2. Puntura lombare § Dovrebbe essere effettuata in tutti i casi, in assenza di evidenti controindicazioni (come

riportato nel paragrafo TAC urgente (A-III) § Nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali la PL deve essere effettuata dopo 30 minuti

dal termine della infusione di complesso protrombinico - è necessario il consenso del paziente o di un familiare

non è necessario ricontrollare i test della coagulazione (PT/INR ) prima della PL § In presenza di turbe coagulative dovrebbero essere utilizzati aghi sottili di 22 gauge § Nel sospetto di ipertensione endocranica elevata, effettuare rachicentesi con ago di 22 gauge,

con paziente su un fianco, sottraendo < 5 ml di LCR. § Le modalità di effettuazione della PL , le modalità di raccolta e di invio dei campioni di LCR in

laboratorio ed i tempi concordati di refertazione sono riportati nell’Allegato 4.

3. Indagini sul LCR § 2 ml per esame chimico–fisico (glucosio, proteine, cloro, conta cellule) da inviare presso il

Laboratorio di Analisi Chimico Cliniche (LACC) § 3-4 ml per esami batteriologici da inviare presso il Laboratorio di Microbiologia (LM) il lunedì-

venerdi dalle 8.00 alle 17.00 ed il sabato dalle 8.00-alle 13.00 e presso il LACC negli altri orari e la domenica, per: § colorazione di Gram esami colturali per aerobi e funghi (A-III), § test di agglutinazione al lattice per Haemophilus influenzae tipo b , Neisseria meningitidis ,

Streptococcus pneumoniae: da effettuarsi solo se la colorazione di Gram risulta negativa ed al paziente sia gia stata iniziata terapia antibiotica (B-III)

§ 2 ml per eventuali esami virologici presso LM/LACC, che saranno concordati tra il medico che ha in cura il paziente ed il microbiologo

4. Esami ematologici § Emocolture per batteri aerobi (ed anaerobi nel sospetto di ascesso cerebrale)

Le emocolture vanno effettuate: anche in assenza di febbre; 2 prelievi da siti differenti nell’arco di 10-15 min.; prima di iniziare la terapia antibiotica

§ Tampone faringeo o aspirato dalle lesioni cutanee per esame microscopico e colturale, nel sospetto di infezione da meningococco ( C-III)



5. Indagini sierologiche § Non devono essere effettuate in presenza di LCR torbido § In presenza di LCR limpido - sierologia per Mycoplasma spp e Chlamydia tracomatis, all’ingresso e dopo 3 settimane. - sierologia per Brucella spp, Borrellia spp, Rickettsia spp, Coxiella burnetii , in specifiche

situazioni clinico- epidemiologiche 6. Terapia antibiotica empirica e mirata • La terapia dovrebbe essere iniziata il più presto possibile (C-III) • Gli schemi di terapia empirico devono coprire i microrganismi più frequenti in causa , essere

adattati ai rilievi epidemiologici locali e tenere in considerazione elementi di orientamento eziologico, segni di gravità e fattori di rischio per resistenza di pneumococco alla penicillina (A-III) (Allegato 1)

• La terapia empirica va proseguita sino alla disponibilità dell’isolamento liquorale e dei test di sensibilità agli antibiotici e quindi sostituita con una terapia mirata, possibilmente a spettro più ristretto. La durata del trattamento dipende dal patogeno in causa (A-III)

7. Terapia aggiuntiva steroidea • Nei pazienti con sospetta o accertata meningite da pneumococco e nei quali non sia già stata

iniziata terapia antibiotica va somministrato desametazone alla posologia di 0.15 mg/kg ogni 6 ore per 2-4 giorni; la prima dose va somministrata contemporaneamente o 15’ prima dell’inizio della terapia antibiotica (A-I)

8. Monitoraggio del paziente § Controllo clinico nelle prime 48 ore e/o e sino a miglioramento di PA, FC, FR, SO2, diuresi,

GCS - ogni 2 ore nelle prime 24 ore - in relazione all’evoluzione clinico-neurologica nelle successive 24 ore § EEG : solo in caso di persistenza di stato di coma, per escludere male epilettico, dopo 48 ore

(2° giorno) . § Puntura lombare - entro 24-72 ore, in assenza di miglioramento clinico ed in tutti i casi di meningite da bacilli

Gram negativi e da microrganismi multiresistenti § TAC cerebrale : una volta iniziata la terapia antibiotica, dovrebbe essere richiesta solo nel

sospetto di: - meningite complicata (idrocefalo, ascesso, emorragie) - otomastoidite, sinusite, brecce osteodurali (liquorrea) § RMN cerebrale: dovrebbe essere richiesta solo nel sospetto di trombosi dei seni venosi 9. Trasferimento in terapia intensiva § Viene effettuato, previo accordo con il Medico di Guardia del Servizio di Rianimazione, in caso

di: - Instabilità cardiovascolare con ipotensione che non risponde alla infusione di liquidi, oliguria

o acidosi metabolica rilevante. - Insufficienza respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio - Depressione del SNC con alterazione del respiro e/o dei riflessi protettivi. - Stato epilettico § Una volta stabilizzato, il paziente dovrebbe essere ritrasferito presso U.O. di Malattie Infettive 10. Dimissione § Paziente clinicamente e neurologicamente stabile, nel quale è stato completato il trattamento

antibiotico e.v.



11. Attivazione del Servizio di Igiene Pubblica e della Direzione Sanitaria Al sospetto clinico di meningite batterica o non appena notificato telefonicamente dal medico/biologo laboratorista l’esito dei primi esami microbiologici che depongano per una meningite batterica, il medico infettivologo, a sua volta, provvede a: - attivare tempestivamente per via telefonica il Servizio Igiene Pubblica del Distretto di

competenza (Allegato 5) (circ RER. n. 9 5/4/91,cic. RER del 10/2/94 e30/8/94) per l’applicazione di provvedimenti di profilassi immediati nel caso di malattia da Neisseria meningitidis o da Hemophilus influenzae tipo b. (A-III)

- comunicare gli esiti degli esami alle Assistenti Sanitarie di Direzione Sanitaria (orario di Apertura dell’Ufficio Assistenti sanitarie, presso la Direzione sanitaria: lunedì-venerdi ore 8-14, martedì e giovedì ore 14.30-17.00) e, nelle fasce orarie in cui sono assenti, al Dirigente medico Reperibile della Direzione Sanitaria, per la predisposizione di eventuale chemioprofilassi nel personale venuto a contatto con il paziente.

- effettuare entro 48 ore denuncia scritta di Malattie Infettive, da inoltrare al SIP di competenza ad alla Direzione Sanitaria dell’ASMN.

- inviare il modulo di Sorveglianza delle meningiti batteriche (Istituto Superiore di Sanità) alla Direzione Sanitaria ed al Servizio di Igiene Pubblica che provvederà ad inviarla alla Regione, al Ministero della Sanità ed all’Istituto Superiore di Sanità.

D. PRESSO UNITA’ OPERATIVA DIFFERENTE DA MALATTIE INFETTIVE § Se il paziente è ricoverato in una U.O. dell’ASMN differente da quella di Malattie Infettive e

dalla Rianimazione, non appena notificato telefonicamente dal medico/biologo laboratorista l’esito dei primi esami microbiologici, il Medico della Struttura in cui il paziente è ricoverato contatta L’UO di Malattie Infettive per concordare il trasferimento del paziente.

§ In attesa del trasferimento, la gestione clinica del paziente dovrà avvenire secondo le modalità riportate al punto B.

§ Devono essere attivati tempestivamente il SIP del Distretto di appartenza del paziente (Allegato 5) e la Direzione Sanitaria per l’applicazione eventuale di provvedimenti di profilassi e, nel caso il paziente non sia trasferito presso l’UO di Malattie infettive, effettuata denuncia di Malattie Infettive e compilato modulo di Sorveglianza delle meningiti batteriche, come specificato al punto C.

E. LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA DELL’ASMN • Il Laboratorio di Microbiologia provvede ad effettuate gli esami microbiologici (colorazione di

Gram, test di agglutinazione al lattice, esami colturali ), con i seguenti tempi massimi di refertazione: § Colorazione di Gram: 30 min-6 ore § Coltura per batteri: 3-5 giorni § Coltura per miceti: 7-15 giorni § Colorazione di Zihel-Nielsen: 24 ore § Coltura per micobatteri: 40 giorni

• Il medico/biologo laboratorista comunica telefonicamente, non appena disponibili, i risultati

delle indagini microbiologiche al clinico che ha in cura il paziente. • E' compito infine del Laboratorio di Microbiologia inviare il ceppo batterico al laboratorio

dell'ISS, in caso di forme invasive, con o senza meningite, da Neisseria meningitidis e da Haemophilus influenzae (Circolare RER prot. n 36877 del 30/8/94).



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36. SIMI http://.www.simi.iss.it/meningite 37. PHS Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Commun

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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO dell’AUSL e dell’ASMN di Reggio Emilia 1. C. I. O ASMN. Procedura” Linee Guida per le misure di isolamento in Ospedale” (2003) 2. C. I. O ASMN. Procedura “ Prevenzione della meningite meningococcica, (2002) 3. Dipartimento dell’Area Critica ASMN: “Procedura di accoglienza nel settore di Rianimazione

(2003) 4. Dipartimento salute Pubblica AUSL: Procedura “Interventi di profilassi in corso di meningiti

batteriche” Abbreviazioni ASMN = Arcispedale Santa Maria Nuova AUSL = Az. USL di Reggio Emilia CIO= Comitato infezioni ospedaliere GCS= Glasgow coma score IP= infermiera professionale PT/INR= Prothrombin Time/International Normalized Ratio LCR= liquido cefalorachidiano OTA= assistente tecnica ospedaliera MMF= Medico medicina generale PL= puntura lombare PRP= pneumococco resistente alla penicillina RMN= risonanaza magnetica nucleare SIP=Servizio Igiene Pubblica TAC= tomografia assiale computerizzata



ALLEGATO 1

1. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA, IN ATTESA DEGLI ESAMI COLTURALI ED IN ASSENZA DI GERMI ALL’ESAME MICROSCOPICO DIRETTO

§ In soggetti di età compresa tra 18-50 anni effettuare terapia con ceftriaxone 2 gr e.v. ogni 12

ore o cefotaxime 2 gr e.v. ogni 6 ore. § Se il paziente proviene da aree ad alta incidenza di PRP va aggiunto a ceftriaxone o

cefotaxime, Vancomicina 500 mg e.v. ogni 6 ore o 1 gr e.v. ogni 12 ore (+ eventualmente rifampicina 600 mg e.v. ogni 12 ore)

§ In pazienti di età superiore a 50 anni senza tipico rash da infezione meningococcica va associato a ceftriaxone o a cefotaxime, Ampicillina 2g e.v. ogni 4 ore per rischio di infezione da Listeria monocytogenes .

§ Se presente allergia ai betalattamici somministrare cloramfenicolo 25 mg/Kg e.v. ogni 6 ore e Vancomicina 500 mg e.v. ogni 6 ore o 1 gr e.v. ogni 12 ore per coprire eventuali ceppi PRP o resistenti a cloramfenicolo . Nei soggetti di età superiore ai 50 anni va aggiunto inoltre cotrimossazolo 160/800 mg ev ogni 6 h, per il rischio di infezione da Listeria monocytogenes.

La durata della terapia iniziale dipende dall’identificazione o meno del patogeno. Nei pazienti con rash , ma senza identificazione del patogeno, sembrano ragionevoli 7-10 giorni di trattamento negli altri casi, in assenza di studi di comparazione, 10-14 giorni . 2. TERAPIA ANTIBIOTICA DOPO L’IDENTIFICAZIONE DI MICRORGANISMI ALLA

COLORAZIONE DI GRAM § Se vengono evidenziati diplococchi Gram negativi, sostituire eventualmente ceftriaxone o

cefotaxime con benzilpenicillina 2.4 g e.v. ogni 4 ore o ampicillina 2g e.v. ogni 4 ore . § Se vengono evidenziati diplococchi Gram positivi, proseguire con ceftriaxone 2 gr e.v. ogni 12

ore o cefotaxime 2 gr e.v. ogni 6 ore., con l’aggiunta di Vancomicina 500 mg e.v. ogni 6 ore o 1 gr e.v.ogni 12 ore (+ eventualmente rifampicina 600 mg e.v. ogni 12 ore ) se il paziente proviene da aree ad alta incidenza di PRP

§ Se vengono evidenziati cocco-bacilli suggestivi per Listeria monocytogenes, somministrare ampicillina 2g e.v. ogni 4 ore associata a gentamicina 5 mg/Kg/24 ore e.v. in singola dose o frazionata in tre somministrazioni .

3. TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA § In caso di isolamento di Neisseria meningitidis da LCR o dal sangue: benzilpenicillina 2.4 g

e.v. ogni 4 ore o ampicillina 2g e.v. ogni 4 ore . In caso di allergia ai betalattamici somministrare cloramfenicolo 25 mg/Kg e.v. ogni 6 ore . Il trattamento va proseguito per 5-7 giorni

§ In caso di isolamento di Streptococcus pneumoniae da LCR o dal sangue: ceftriaxone 2 gr ev ogni 12 ore o cefotaxime 2 gr ev ogni 6 ore. Se il paziente proviene da aree ad alta incidenza di PRP aggiungere vancomicina 500 mg ev ogni 6 ore o 1 gr ogni 12 ore o rifampicina 600 mg ev ogni 12 ore § Se i pneumococchi si dimostrano sensibili a cefalosporine sospendere vancomicina e/o

rifampicina e sostituire eventualmente le cefalosporina con benzilpenicillina 2.4 g e.v. ogni 4 ore o ampicillina 2g e.v. ogni 4 ore .per 10-14 giorni. La vancomicina non deve essere utilizzata da sola se vi è il dubbio sulla sua penetrazione nel LCR, sopratttutto se somministrato desametazone.

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA E TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA PER PATOGENI DELLA MENINGITE BATTERICA



§ Se i pneumococchi si dimostrano resistenti sia a penicillina che a cefalosporine continuare con ceftriaxone 2 gr ev ogni 12 ore o cefotaxime 2 gr ev ogni 6 ore, più vancomicina 500 mg ev ogni 6 ore o 1 gr ogni 12 ore e rifampicina 600 mg ev ogni 12 ore. In alternativa aumentare la posologia di cefotaxime a 300 mg/Kg al di (massimo 24 gr/die) Ripetere la PL per valutare la risposta dopo 24-48 ore e continuare la terapia per 10-14 giorni.

§ In caso di isolamento di Haemophilus influenzae , somministrare ceftriaxone 2 gr e.v. ogni 12 ore o Cefotaxime 2 gr ev ogni 6 h per almeno 10 gg.

§ In caso di isolamento di Listeria monocytogenes, somministrare ampicillina 2g ev ogni 4 ore associata a gentamicina 5 mg/Kg/24 ore e.v. in singola dose o frazionata in tre somministrazioni per 14-21 giorni In caso di ipersensibilità alla penicillina somministrare cotrimossazolo 160/800 mg ev ogni 6 h

Gli schemi vanno adattati all’età della persona esposta ed alla presenza di specifiche condizioni cliniche. - RIFAMPICINA Adulti (RIFADIN capsule da 300 mg o confetti da 600 mg.): 2 capsule da 300 mg o 1 cnf da 600 mg ogni 12 ore per un totale di 4 somministrazioni. Bambini età < 1 mese (RIFADIN sciroppo): 5m/kg/die ogni 12 ore per un totale di 4 dosi Bambini da 1mese a 14 anni ( RIFADIN sciroppo): 10 mg/kg ogni 12 ore ( max 600 mg ) per un totale di 4 dosi. L’assunzione deve essere fatta lontano dai pasti principali, almeno 1 ora prima o 2 o 3 ore dopo. Rifampicina non deve essere assunta nei primi 3 mesi di gravidanza. Alle donne in trattamento con anticoncezionali orali deve essere suggerito l’uso di mezzi contraccettivi di tipo non ormonale durante il trattamento in quanto l’efficacia dei farmaci anticontraccettivi può essere compromessa. La somministrazione del farmaco può causare colorazione rossastra di urine,espettorato e lacrime. - CIPROFLOXACINA 500 mg 1 cp (in dose unica) L’assunzione va effettuata indipendentemente dai pasti, ma lontano da quella di antiacidi. Il farmaco non va somministrato nei soggetti di età < 18 anni; va utilizzato con cautela nelle gravide o nelle donne che allattano e nei soggetti con storia di epilessia. Di seconda scelta per la scarsità delle evidenze disponibili in letteratura. - CEFTRIAXONE 250 mg i.m. (in dose unica) : Nei soggetti con controindicazioni o intolleranti a chinolonici ed a rifampicina.

Rifampicina - Adulti e bambini età > 1 mese: 20 mg/kg/die (fino ad un massimo di 600 mg/die) in unica

somministrazione per 4 giorni; - Bambini età < 1 mese: 10 mg/kg/die in unica somministrazione per 4 giorni

PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CASO DI MENINGITE MENINGOCOCCICA

PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CASO DI MENINGITE DA H. INFLUENZAE



ALLEGATO 2

La meningite batterica comunitaria è una grave infezione delle membrane che avvolgono il cervello (meningi), causata nel 90% dei casi da tre microrganismi: 1. Neisseria meningitidis (meningococco) che interessa principalmente bambini e giovani adulti; 2. Haemophilus influenzae che colpisce soprattutto soggetti di età inferiore ai 6 anni ; 3. Streptococcus pneumoniae (pneumococco) responsabile della maggior parte dei casi di

meningite negli adulti. I casi di meningite batterica comunitaria riscontrati ogni anno, in Italia, sono circa 800, in prevalenza legati al pneumococco. La malattia ha generalmente un esordio brusco, con febbre, rigidità nucale, cefalea intensa, nausea e vomito, comparsa talvolta di macchie cutanee rosse o petecchie; può determinare delirio e coma. Ha una mortalità del 10% e può lasciare in alcuni pazienti esiti permanenti, quali sordità o paralisi. IL RISCHIO DI CONTAGIO PER ALTRI SOGGETTI esiste solo nel caso di meningite da meningococco o da Haemophilus influenzae; la trasmissione dei due batteri avviene attraverso le goccioline di saliva che si emettono parlando, starnutendo, tossendo. Vengono considerati a rischio di contagio le persone che hanno avuto un contatto stretto (ad una distanza inferiore a 2 metri) e prolungato con l’ammalato nei 7 giorni precedenti l’inizio della meningite, quali: 1. conviventi 2. persone che frequentano regolarmente ( quotidianamente ) il domicilio del malato 3. colleghi di lavoro che condividono la stessa stanza 4. contatti scolastici (stessa classe) 5. operatori sanitari esposti direttamente e senza mascherina alle secrezioni del malato. PROFILASSI ANTIBIOTICA Nel caso di meningite da meningococco o da Haemophylus influenzae è opportuno sottoporre a profilassi antibiotica (chemioprofilassi) le persone riconosciute a rischio, utilizzando farmaci specifici, a seconda del batterio responsabile e dell’età della persona esposta. Gli schemi di chemioprofilassi possibili per N. meningitidis sono i seguenti: - RIFAMPICINA Adulti (RIFADIN capsule da 300 mg o confetti da 600 mg.): 2 capsule da 300 mg o 1 cnf da 600 mg ogni 12 ore per un totale di 4 somministrazioni. Bambini età < 1 mese (RIFADIN sciroppo): 5m/kg/die ogni 12 ore per un totale di 4 dosi Bambini da 1mese a 14 anni ( RIFADIN sciroppo): 10 mg/kg ogni 12 ore ( max 600 mg ) per un totale di 4 dosi. L’assunzione deve essere fatta lontano dai pasti principali, almeno 1 ora prima o 2-3 ore dopo. Rifampicina non deve essere assunta nei primi 3 mesi di gravidanza. Alle donne in trattamento con anticoncezionali orali deve essere suggerito l’uso di mezzi contraccettivi di tipo non ormonale durante il trattamento, in quanto l’efficacia dei farmaci anticontraccettivi può essere compromessa. La somministrazione del farmaco può causare colorazione rossastra di urine,espettorato e lacrime. - CIPROFLOXACINA 500 mg 1 cp (in dose unica)

INFORMAZIONI PER I CONTATTI DI CASO DI MENINGITE BATTERICA



L’assunzione va effettuata indipendentemente dai pasti, ma lontano da quella di antiacidi . Il farmaco non va somministrato ai soggetti di età < 18 anni; va utilizzato con cautela nelle gravide o nelle donne che allattano e nei soggetti con storia di epilessia. Di seconda scelta per la scarsità di evidenze disponibili in letteratura. 1. Cefriaxone 250 mg i.m. (in dose unica): Da utilizzarsi nei soggetti con controindicazioni o intolleranti a chinolonici ed a rifampicina. La chemioprofilassi per H. influenzae va effettuata ai contatti stretti (minori e adulti, anche se vaccinati) qualora all’interno del nucleo familiare o della collettività vi siano bambini < 6anni, e in un cluster epidemico (2 o più casi insorti nella stessa classe o sezione entro un periodo di 60 gg ), utilizzando Rifampicina - Adulti e bambini età > 1 mese: 20 mg/kg/die (fino ad un massimo di 600 mg/die) in unica

somministrazione per 4 giorni; - Bambini età < 1 mese: 10 mg/kg/die in unica somministrazione per 4 giorni CONTROLLO NEGLI ESPOSTI Il periodo di incubazione per la meningite varia da 2 a 10 giorni , per cui nei 10 giorni successivi l’ultimo contatto con un malato con meningite meningococcica o da Haemophilus influenzae si deve porre attenzione alla comparsa di cefalea con febbre, vomito, rigidità nucale. In questo caso è necessario che chi è stato esposto, anche se ha effettuato chemioprofilassi, si rivolga al medico curante o al Pronto Soccorso, riferendo che è stato a contatto con un caso di meningite. L’ indicazione delle linee guida Regionali nelle forme da Haemophilus è di protrarre la sorveglianza per 60 giorni dall’ultimo contatto con il paziente. VACCINAZIONE La vaccinazione contro Haemophilus influenzae viene effettuata nei bambini; ciò ha determinato l’ abbattimento dei casi di menigite dovuti a questo microrganismo. Nei bambini fra 0 e 6 anni, contatti del caso, se non già vaccinati, deve essere offerta la vaccinazione anti Hib nei 60 giorni successivi al manifestarsi di un caso di malattia invasiva da H. Haeinfluenza. La vaccinazione contro il meningococco viene effettuata dai Servizi di Igiene Pubblica solo in caso di epidemie da meningococco e nei soggetti a rischio. Il vaccino non è disponibile nelle farmacie. NON E’ RICHIESTO ALCUN TRATTAMENTO DISINFETTANTE per l’ambiente in cui ha soggiornato il malato, ma soltanto una pulizia approfondita.

Per ulteriori informazioni sulla malattia e sulle misure di prevenzione, rivolgersi al Servizio Igiene Pubblica – Distretto di Reggio Centro ; tel. 0522- 335700 / 335712; Distretto di Montecchio , tel 0522-860174; Distretto di Guastalla, tel. 0522-837606; Distretto di Correggio, tel.0522-630451;

Distretto di Scandiano, tel 0522-850336; Distretto di Castelnuovo Monti , te 0522-617340l.



ALLEGATO 3

INDIRIZZATO A:

Personale infermieristico e OTA delle UO di Malattie Infettive, Neurologia, Anestesia e Rianimazione

OGGETTO:

Organizzare l’accoglienza dei pazienti con diagnosi di MENINGITE SCOPO:

Garantire l’informazione, la sicurezza e l’appropriatezza dell’intervento Infermieristico al paziente con diagnosi di Meningite. Fornire una modalità omogenea di assistenza al personale infermieristico e OTA.

APPLICABILITA:

La procedura ha come campo di applicazione l’accoglienza dei pazienti con diagnosi di meningite nella divisione di Malattie Infettive, Neurologia e Anestesia e Rianimazione

DESCRIZIONE ATTIVITA’:

Il paziente giunge dal Pronto Soccorso o da altri reparti, sempre con carattere di urgenza

• ATTIVAZIONE ISOLAMENTO RESPIRATORIO: - Stanza singola con porta chiusa - tela cerata o materassino antidecubito - spondine e mezzi contenitivi - pompa di infusione - mezzi protettivi per il personale sanitario e non • ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE : - Un I.P. raccoglie la documentazione clinica del paziente e si occupa dell’ iter burocratico. - L’ I.P. accettante al fine della valutazione e pianificazione dell’intervento assistenziale

rileva i PARAMETRI VITALI e lo stato di coscienza del paziente. - Incannula un accesso venoso periferico per eventuale infusione di terapia. - Informa il paziente (se è cosciente) o eventuali famigliari delle manovre che sta eseguendo. - Si occupa dei bisogni primari che risultano alterati e li riporta nella cartella infermieristica. - Compila il frontespizio della cartella infermieristica, la scheda terapeutica integrata e il

frontespizio della cartella clinica. - Assiste il medico nella visita al paziente. . - Prepara il carrello per l’esecuzione della rachicentesi . - Assiste, in collaborazione di una collega, il medico durante l’esecuzione della

rachicentesi (vedi protocollo ). - L’I.P. o l’OTA fornisce tutte le informazioni di tipo alberghiero e strutturale.

PROCEDURA DI ACCOGLIENZA INFERMIERISTICA DEI PAZIENTI CON MENINGITE BATTERICA



MATERIALI E DOCUMENTI NECESSARI: - cartella infermieristica - scheda terapeutica integrata - cartella clinica

INDICATORI DI CONTROLLO:

Procedura assistenziale omogenea ed uniforme da parte di tutto il personale infermieristico ed OTA

RESPONSABILITA’:

Sono riportate nella descrizione delle attività.

ACCESSIBILITA’/ RISERVATEZZA: E’ accessibile a tutto il personale delle unità Operativa



ALLEGATO 4

PROCEDURA DI EFFETTUAZIONE DELLA RACHICENTESI INDIRIZZATO A: personale Infermieristico e Medico della Struttura Complessa di Malattie Infettive. EMISSIONE Emissione Data 02/02/2001

Preparato da: IP Diavolio Livia IP Cocchi Monica

Autorizzato da: Giampietri Anna Maria (Coordinatrice Inf)

Firma

A. Revisioni Data: 12/08/2003

Preparato da IP Diavolio Livia IP Monica Cocchi Dir. Medico Dr.ssa Testa Lucia

Autorizzato da Giampietri Anna Maria (Coordinatrice Inf) Dr. Giacomo Magnani (Responsabille UO)

Firma

OGGETTO: procedura di esecuzione della Rachicentesi SCOPO: organizzare una procedura corretta ed uniforme per l’esecuzione della Rachicentesi APPLICABILITA’ : a tutti i pazienti con sospetta patologia cerebro-spinale DEFINIZIONE: R = rachicentesi o puntura lombare DESCRIZIONE ATTIVITA’ Materiale occorrente: § guanti sterili § mascherina con visiera § disinfettante cutaneo § telino sterile § cerotto medicato § ago da spinale 20- 22 gauce § xylocaina o cloruro etile spray § manometro di Claude § provette sterili e provette “nalgene” § schede di richiesta per il laboratorio di microbiologia



Procedimento § Mettere il paziente con le gambe giù dal letto oppure disteso su di un fianco (iposizione

fetale ) § Una Infermiera professionalemantiene il paziente in posizione, mentre un’altra assiste il

medico durante l’esecuzione dell’esame. § Il medico prepara il campo sterile, disinfettando la cute con una soluzione antisettica § Il medico procede all’esecuzione dell’anestesia locale ed introduce l’ago da puntura

lombare tra gli spazi intervertebrali L3-L4 o L4-L5 . § Nel caso si voglia determinare la pressione endocranica, il medico il manometro di

Claude all’ago della puntura lombare e misura il valore della pressione iniziale, una volta stabilizzato il livello della colonna liquida (valore normale 180 mm)

§ Il liquor verrà quindi raccolto in provette sterili nelle seguenti aliquote : 2 ml per esame chimico fisico da inviare al LACC

3- 4 ml da inviare al laboratorio di Microbiologia (lunedì-venerdì, ore 8 -17; sabato, ore 8-13) o presso il LACC negli altri orari e la domenica, per:

colorazione di Gram, test di agglutinazione al lattice per H. influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae,

esame colturale per aerobi e funghi. § 2 ml per eventuali ulteriori esami da concordare, presso laboratorio di Microbiologia § 2 ml, da stoccare in Reparto in due aliquote da 1 ml in provette Nalgene da congelare a –

80°C, nel caso il liquor sia limpido, per eventuali ulteriore indagini . § Potranno essere prelevati inoltre 2ml di liquor per Isoelettrofocusing ,da inviare al LACC § Terminata la manovra, disinfettare ed applicare cerotto medicato nel punto d’inserzione

dell’ago da rachicentesi. § Sistemare il paziente disteso, senza cuscino, per 2-3 ore controllando i parametri vitali

(deve rimanere fermo al letto, puo’ bere, non puo’ alimentarsi). § Annotare il procedimento in grafica ed inviare i campioni in laboratorio.

INDICATORI DI CONTROLLO: § Controllare che il paziente non accusi cefalea, vomito e non presenti liquorrea § controllare che la medicazione non sia impregnata di sangue RESPONSABILITA’: le responsabilità sono degli operatori che eseguono la manovra . ACCESSIBILITA’ : a tutto il personale dell’Unita’ Operativa.



ALLEGATO 5

NUMERI TELEFONICI ATTRAVERSO CUI ATTIVARE LA DIREZIONE SANITARIA DELL’ASMN ED IL DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA DELL’AUSL DI REGGIO

EMILIA

DIREZIONE SANITARIA ASMN DI REGGIO EMILIA Assistenti Sanitarie ( Bonvicini Daniela, Rotelli Paola) Tel. 0522-29680

ore 8-13 dal lunedì al venerdi ore 14-17 martedi e venerdi

Dirigente Medico reperibile Tel. 329-3815268; 0522-296234 (segretaria) Nei giorni ed orari nei quali non siano presenti le Assistenti Sanitarie

DIPARTIMENTO DI SANITÀ PUBBLICA , AUSL DI REGGIO EMILIA DISTRETTI Comuni Appartenenti al Distretto REGGIO EMILIA Tel. 0522-335700 Fax 0522-335333 Cellulare 329.2104739

Reggio Emilia, Albinea, Bagnolo in Piano, Cadelbosco di Sopra, Castelnovo di Sotto, Quattro Castella, Vezzano sul Crostolo

CORREGGIO Tel. 0522- 630451 Fax 0522-630455 Cellulare 329.2104736 o 329. 2104737

Correggio, Campagnola Emilia, Fabbrico, Rio Saliceto, San Martino in Rio

GUASTALLA Tel. 0522-837606 Fax 0522-837598 Cellulare 329. 2104737 o 329.2104736

Guastalla, Boretto, Brescello, Gualtieri, Luzzara, Novellara, Poviglio, Reggiolo

SCANDIANO Tel. 0522-850366 Fax 0522-850297 Cellulare 329.2104740

Scandiano, Baiso, Casalgrande, Castellarano, Rubiera, Viano

MONTECCHIO EMILIA Tel. 0522-860174 Fax 0522-860140 Cellulare 329.2104738

Montecchio Emilia, Bibbiano, Campegine, Cavriago, Canossa (ex Ciano d’Enza), Gattatico, San Polo , Sant’Ilario d’Enza

CASTELNUOVO NE’ MONTI Tel. 0522-617340 Fax 0522-617343 Reperibilità 0522-617111 ( Centralino Ospedale)

Castelnovo ne’ Monti, Busana, Carpineti, Casina, Collagna, Ligonchio, Ramiseto, Toano, Vetto, Villa Minozzo

IL PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA MENINGITE ... · Procedura di gestione presso l’AUSL...

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