PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR ADULTO, …

Protocolo de Reanimación Cardiopulmonar Adulto, Pediátrico y Neonatal en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins

PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR

ADULTO, PEDIATRICO, NEONATAL EN HRLBO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Nicolás Yañez Reyes

Urgenciólogo UEH HRLBO

Dra. Raquel Carreño Orellana

Médico Coordinador Urgencia

Pediátrica HRLBO

EU. Marcela Torrens Vivallo

Supervisora Unidad

Emergencia Pediátrica HRLBO

Dra. Mª Teresa Alcaíno

Aqueveque

Jefe UPC Neonatal HRLBO

Dra. Cecilia Piotrowsky Alarcón

Subdirector Médico (S) HRLBO

Dra. Heidy Leiva Henríquez

Médico Jefe CR Infanto – Juvenil

HRLBO

Dr. Marcos González Moraga

Médico Coordinador UPC Pediátrica

HRLBO

Dr. Cesar Madrid Alarcón

Anestesiológo HRLBO

Dra. Anna Mª Arévalo Arévalo

EU. Verónica Torres Colivoro

Departamento de Calidad e IAAS

HRLBO

Dr. Sergio Zamorano

Ortiz

Director (S) HRLBO

Fecha: 08 noviembre 2017

Fecha: 02 enero 2018 Fecha: 10 enero 2018

PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR ADULTO,

PEDIATRICO Y NEONATAL EN HRLBO

Código: SGC-PR-RCPAPN/GCL 1.4

Fecha: 10 enero 2018

Versión: 1

Vigencia: 10 enero 2023

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1. OBJETIVO

Estandarizar el procedimiento de RCP avanzada en el HRLBO.

Estandarizar el procedimiento de actuación en RCP en cada unidad del HRLBO.

2. ALCANCE

Aplica a Médicos y profesionales clínicos que atienden pacientes del HRLBO.

Población objetivo pacientes adultos, pediátricos y neonatales que se encuentren en

Servicios de Hospitalizados, Atención Ambulatoria y Unidades de Apoyo, que requieran RCP avanzada.

3. DEFINICIONES

HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins. TENS: Técnico de Enfermería de Nivel Superior.

UEH: Unidad de Emergencia Hospitalaria. OVACE: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño.

EMERGENCIA CARDIO- RESPIRATORIA: Condición de gravedad, que pone en peligro la vida de un paciente; cese brusco de la circulación y/o respiración, que requiere una actuación rápida del equipo de salud, de un conjunto de maniobras

encaminadas a evitar un Paro Cardiaco, Respiratorio o Cardiorrespiratorio. PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR): Cese brusco e inesperado de la circulatoria

y respiración, causado por la fibrilación ventricular, la asistolia, o disociación electromecánica y es la explicación clínica de la llamada “Muerte súbita cardiaca”,

que puede ser potencialmente reversible, en un paciente en donde existe la posibilidad de prolongar razonablemente la vida. En niños a diferencia del adulto, el PCR, es primariamente de causa respiratoria y raramente de origen cardiaco.

PARO RESPIRATORIO: En este caso existe cese de la ventilación, pero el corazón y los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre durante varios minutos y el

oxígeno seguirá circulando hacia el cerebro y otros órganos vitales. En pediatría es producida por diversas causas, OVACE, neumonía, trauma craneal, intoxicaciones, convulsiones prolongadas, meningitis. PARO CARDIACO: En este caso la circulación se detiene y los órganos vitales están privados de oxígeno

REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP): La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardio-respiratoria, evitando que se produzca la muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales (cerebro), de manera

de obtener un flujo sanguíneo suficiente para evitar la muerte cerebral. MASAJE CARDIACO EXTERNO (MCE): Son las compresiones torácicas realizadas

por un reanimador o mediante dispositivos mecánicos durante la RCP para intentar restablecer la circulación espontánea.





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ABCD PRIMARIO (evaluación primaria) Y ABCD SECUNDARIO (evaluación secundaria): Estos conceptos (ABCD primario y secundario) incluyen el Apoyo Vital

Básico (AVB) y el Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado (AVCA). Esta nemotecnia nos ayuda a manejar problemas detectados en forma ordenada, casi simultánea y a

evaluar la respuesta a la terapia. RESUCITACION CARDIOPULMONAR AVANZADA (RCP-A): Consiste en la aplicación de maniobras invasivas para restablecer la ventilación y circulación

efectivas. El manejo de la vía aérea en RCP-A incluye la ventilación con bolsa-mascarilla, la intubación orotraqueal (IOT), la punción cricotiroidea, etc. La ayuda

circulatoria en RCP-A incluye la administración de medicación por vía traqueal, venosa o intraósea, el empleo de circulación extracorpórea, etc.

AVDI: Acrónimo que traduce una rápida evaluación del estado cuantitativo de conciencia, en relación a la respuesta frente a distintos estímulos. A: Alerta; V:

estímulo Verbal; D: estímulo Doloroso; I: Inconsciente SVAP: Soporte Vital Avanzado Pediátrico. PALS: Pediatric Advanced Life Support. Apoyo vital avanzado pediátrico.

4. RESPONSABLES

JEFE DE SERVICIO: Definir organización interna ante un PCR que requiera manejo de RCP avanzada. Difundir Protocolo y gestionar capacitación del personal a cargo.

SUPERVISOR CLINICO: Coordinar capacitaciones y organización interna ante un PCR que requiera manejo de RCP avanzada.

MEDICO: Conocer y cumplir protocolo.

PROFESIONALES NO MEDICOS: Conocer y cumplir protocolo.

TENS: Conocer y cumplir protocolo.

5. DESARROLLO

5.1 PROCEDIMIENTO PACIENTE ADULTO 5.1.1 Evaluación de Urgencia en un paciente adulto con emergencia cardio-

respiratoria o en PCR

Paso 1: ABCD PRIMARIO

PEDIR AYUDA Y SOLICITAR EL DESFIBRILADOR (ACTIVAR LA CADENA DE

SUPERVIVENCIA).





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Es importante considerar como primer paso debe activarse la cadena de supervivencia, es decir, pedir ayuda y solicitar un desfibrilador. En segundo lugar debe

evaluarse el estado de conciencia, el que rápidamente puede determinarse mediante el AVDI:

A: paciente que está alerta. V: paciente que responde a estimulo verbal

D: paciente que responde al dolor. I: paciente francamente inconsciente.

C: Circulación Se evalúa el pulso y signos indirectos de circulación (movimientos, tos, respiración efectiva.) Esto no debe demorar más de 10 segundos.

Si la evaluación es negativa (sin pulso o signos indirectos de circulación) se realizan compresiones torácicas.

Se realizan ciclos de 30:2 (30 compresiones: 2 ventilaciones) rotando al reanimador que realiza las compresiones cada 5 ciclos o cada 2 minutos.

Para que el masaje cardiaco externo sea de calidad debe ser: con frecuencia de al

menos 100 x’, profundas (4-5 cms), con una recuperación completa del diámetro del tórax y minimizando las interrupciones (no más de 5 – 10 seg).

A: Vía Aérea permeable Abrir la vía aérea con maniobra frente-mentón o tracción mandibular.

En el paciente traumatizado, debe considerarse siempre la posibilidad de que presente lesión de columna cervical, por lo que la permeabilización de la vía aérea

debe ser con extremo cuidado.

B: Buena respiración Evaluar la respiración, si no respira se deben dar 2 respiraciones de rescate (de 1

segundo y con volumen suficiente sólo para expandir visiblemente el tórax (+/-500 cc)).

Si la causa del PCR es secundaria a obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño (OVACE), debe realizarse la maniobra de Heimlich.

D: Desfibrilación

El ritmo inicial más frecuente en el PCR del adulto es la Fibrilación Ventricular (FV),

por lo que el tratamiento más efectivo de la FV es la desfibrilación eléctrica precoz (única intervención que ha demostrado mejoría de la sobrevida).

En cuanto esté a mano el desfibrilador se debe evaluar la necesidad de desfibrilación (FV/TV sin pulso) y realizarla si es que está indicado.

El paciente en PCR presenciado (o de menos de 4 – 5 minutos) debe ser

desfibrilado precozmente. El paciente en PCR no presenciado (de más de 4 – 5 minutos) lo ideal es realizar a

lo menos 2 minutos de Apoyo Vital Básico (sobretodo compresiones torácicas) previo a la desfibrilación, dado que mejora la probabilidad de retorno a circulación espontánea.





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En los protocolos de reanimación modernos, siempre se hace énfasis en que lo más importante en la RCP es el Soporte Vital Básico. Las compresiones torácicas

deben ser rápidas (al menos 100 x’), profundas (4 – 5 cm), permitiendo la re expansión completa y lo MENOS INTERRUMPIDAS POSIBLE, dado que son

el pilar fundamental de toda Reanimación Cardiopulmonar. Esto lleva a los expertos a asegurar que “Un buen Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado (AVCA) empieza con un buen Apoyo Vital Básico (AVB.)”

Paso 2 ABCD SECUNDARIO Para los reanimadores experimentados el ABCD secundario se sigue de EFGH para completar el segundo enfoque del que se habló más arriba. En los pacientes graves (que no han caído en PCR) y en aquellos que salieron de un

PCR debemos continuar con los pasos 3, 4 y 5 que más abajo se detallan.

A: Vía Aérea avanzada ¿Es adecuada la vía aérea? ¿Está protegida? ¿Hay signos de obstrucción?

Determinar si es necesaria una vía aérea avanzada. Intubación orotraqueal, Tubo laríngeo o máscara laríngea si se considera necesario

(Secuencia rápida de Intubación (SRI) en los pacientes sin PCR Anexo Nº 1) B: Buena ventilación con soporte de Oxígeno

Confirmar la ubicación de la vía aérea avanzada, D.O.P.E. (Desplazamiento- Obstrucción, Neumotórax- Equipo) - (debiera ser confirmación clínica más

dispositivos.) Se debe realizar esta confirmación cada vez que el paciente es trasladado o movido.

Descartar neumotórax, tórax volante, tórax abierto. Realizando los procedimientos

que fuesen necesarios. Ventilaciones con soporte de oxígeno.

Una vez con vía aérea avanzada no se deben realizan ciclos para las compresiones y ventilaciones, es decir, las ventilaciones se hacen independientes de las

compresiones. Es necesario mantener las compresiones de buena calidad (antes descritas), evitando la hiperventilación (8-10 ventilaciones por minuto, o sea, cada 6 a 8 segundos)

C: Circulación

Continuar compresiones torácicas si es necesario.

Vía intravascular en 90 segundos o 3 intentos, posterior intraosea (i.v. o i.o.) Monitor. Fluidos.

Drogas vasoactivas si es necesario. Mujer embarazada con 15-30 ° lateralizada a izquierda.

D: Diagnóstico Diferencial

Se deben buscar causas o factores predisponentes.





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Como nemotecnia las guías 2015 sugieren recordar las 5H y las 5T, de las cuales, si se sospechan en forma temprana y el tratamiento es rápido, varias pueden ser

reversibles: 5 H: Hipovolemia

Hipoxia Hidrogeniones (H+) o Acidosis Hipotermia

Hiper/hipokalemia

5 T: Toxinas (Intoxicaciones) Taponamiento cardíaco

Neumotórax a Tensión Trombosis coronaria Trombosis pulmonar

D: Déficit neurológico Estado mental.

Respuesta pupilar. Glasgow. Examen rápido de focalización neurológica.

Buscar causas reversibles de estado mental alterado.

E: Exposición Exponer al paciente, chequear heridas, chequear pulsos en extremidades,

comprimir sitios de sangrado, identificar y estabilizar injurias obvias.

Extremidades / Examinar la piel.

F: Fingers, Foley and Flip Fingers (tocar): Examen de pelvis y abdomen bajo, examen genital, tacto vaginal

y rectal para detectar injurias en zona pélvica y perineal. Flip (voltear): Voltear al paciente para examinar el dorso. Foley (catéter Foley): Insertar catéter foley para drenar orina, tomar muestra y

medir diuresis horaria.

G: Sonda Gástrica (SNG/SOG) Aspirar sangre / Toxinas / Administración de medicamentos. Liberar aire de estómago.

Considerar tratamiento de intoxicaciones o sobredosis.

H: Historia Documentos, entrevista rápida a familia, amigos, personal del prehospitalario

(ambulancias).





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Paso 3 Oxígeno-Monitor-Vía venosa y Fluidos

Se debe identificar hipoxemia, arritmias sintomáticas, hipovolemia, tratar y evaluar la

respuesta a la terapia, ajustándola si es necesario. Paso 4 Temperatura, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial, Respiración.

Dar soporte si es necesario, considerar drogas vasoactivas, evaluar respuesta y

ajustar si es necesario. Paso 5 Volumen-Resistencia-Bomba-Frecuencia.

Reevaluar la perfusión sistémica y la función cardiovascular. Uso de mayor volumen,

uso de drogas vasoactivas que alteren la resistencia vascular y apoyen en la función de bomba del corazón, si es necesario. Evaluar la respuesta y ajustar la terapia si es necesario.

5.1.2 Ritmos electrocardiográficos de PCR Los cuatro ritmos de Colapso de PCR son Fibrilación Ventricular (FV), Taquicardia

ventricular sin pulso (TV sin pulso), la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) y la Asistolia.

Estos se pueden dividir en dos grupos por la similitud de su tratamiento:

FV / TV sin pulso (Fibrilación ventricular / Taquicardia Ventricular sin pulso)

La Fibrilación Ventricular y la Taquicardia Ventricular sin pulso son los dos ritmos de PCR que son desfibrilables, por lo que se reúnen en un algoritmo común, el de ritmos

desfibrilables. Frente a un paciente con FV/TV sin pulso, se debe, además de continuar la RCP y desfibrilar, iniciar lo antes posible adrenalina 1 mg c/3 minutos, sin límite de dosis y amiodarona 300 mg bolo EV y posiblemente una segunda dosis de

150 mg por una vez, que podrían aumentar aún más las posibilidades de que las siguientes desfibrilaciones sean efectivas.

AESP / Asistolia (Actividad Eléctrica Sin Pulso / Asistolia)

Estos dos ritmos (o arritmo en el caso de la asistolia) se tratan de una manera muy similar, agrupándose en el algoritmo de los ritmos no desfibrilables.

Un paciente que presenta AESP/Asistolia debe recibir sobre todo RCP e iniciar tratamiento con adrenalina 1mg EV c/3 min sin límite. Siempre, en los pacientes en PCR, como se indicó en la sección de ABCD secundario, se deben buscar causas

potencialmente reversibles de esta situación (5 H y 5 T).





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5.1.3 Drogas utilizadas en adultos Sobre las drogas utilizadas en el manejo del PCR debemos decir principalmente que: La dosis de adrenalina es de 1mg EV c/3 min sin límite de dosificación. Se debe administrar inmediatamente cuando esté preparada. Las dosis mayores no son

beneficiosas en el período inmediato e incluso pueden ser perjudiciales en el periodo post resucitación para aquellos pacientes que vuelven a circulación espontánea, por lo que están contraindicadas. Este medicamento está indicado en la FV/TV sin Pulso y en

la AESP/Asistolia.

La Vasopresina 40UI EV puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina, pero no ha comprobado ser mejor que esta y su costo es mayor y de difícil acceso. En nuestro hospital está indicada la adrenalina. La Amiodarona es el antiarrítmico de elección cuando persiste una FV/TV sin pulso después de la desfibrilación y la adrenalina (refractaria). Su dosis es de 300mg EV

por una vez y se podría repetir una dosis de 150mg EV por una vez. También se deberá preparar y administrar cuanto antes en un paciente con FV.

La Lidocaína sólo tiene indicación en la FV/TV sin pulso cuando no se dispone de Amiodarona. La dosificación es de 1-1,5mg/Kg EV por una vez, pudiendo

administrar una dosis adicional de 0,5- 0,75mg/Kg EV.

La sigla NAVAL nos recuerda que la Naloxona, la Adrenalina, la Vasopresina, la

Atropina y la Lidocaína son los únicos medicamentos relacionados al PCR que han demostrado ser absorbidos por vía traqueal. Estos medicamentos se pueden administrar por el tubo traqueal en dosis de 2 – 2,5 veces la dosis intravascular

diluido en 10cc de Suero Fisiológico. 5.1.4 Cuando no realizar la RCP

Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica.

Evolución terminal del paciente (medio hospitalario).

Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada cardiaca, a

excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos.

5.1.5 Cuando suspender la RCP Cuando se obtenga respiración y circulación espontánea. Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario). Confirmación de haber iniciado la R.C.P. diez minutos después de la parada a

excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos.





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Las guías actuales sugieren detener las maniobras de reanimación cuando no se logra retorno a circulación espontánea, luego de 20 minutos de ACLS de buena

calidad sin tener una causa reversible identificada.

RECOMENDACIONES: La Atropina no está indicada en la FV/TV sin pulso. Sulfato de Magnesio sólo se indicará cuando exista un Torsión de Punta o una

hipomagnesemia certificada o muy sospechada (diarrea, Diuréticos, OH.) Bicarbonato de Sodio se debe usar sólo en pacientes con PCR asociados a

Hiperkalemia, a intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y/o acidosis metabólica preexistente.

Gluconato de Calcio (idealmente Cloruro de Calcio) se indicará sólo en los

pacientes en los que se sospeche Hiperkalemia o intoxicación por Calcio antagonistas (Nifedipino-Diltiazem-Verapamilo.)

Se debe iniciar una infusión de trombolíticos (existen distintos protocolos con los distintos fármacos existentes) cuando el paciente presenta un PCR y hay una firme sospecha de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y Trombosis coronaria, lo que en

algunas series ha demostrado que no aumentaría el riesgo de sangrado, y sí las posibilidades lograr retorno a circulación espontánea.

Los fluidos en dosis altas no están indicados excepto en la sospecha de hipovolemia u otros casos de shock.

El marcapasos transcutáneo ya no se utiliza para la asistolia.

En pacientes con PCR e hipotermia la reanimación debe ser agresiva en el recalentamiento y tan larga como lo que se demore este último.

Las pacientes en PCR embarazadas deben ser lateralizadas 15 grados hacia la izquierda para liberar la vena cava del peso uterino y permitir el retorno venoso. Además debe decidirse una cesárea de urgencia antes de 5 minutos desde que se

inició el PCR, lo que no sólo podría salvar al hijo, si no también podría mejorar el pronóstico materno (sobre todo cuanto son embarazos avanzados).

Hipotermia terapéutica en el periodo post resucitación, este tratamiento ha sido controversial y ha tenido varios estudios de distintas metodologías durante los últimos años. La evidencia actual demuestra que la hipotermia terapéutica no tiene

beneficio en el resultado final al compararlo con la mantención de normotermia e incluso podría ser dañina. Por lo que la conducta actual está basada en la

prevención y tratamiento de la fiebre, más que en el enfriamiento activo del paciente.

En el período post resucitación se debe procurar una normocardia.

Las crisis convulsivas y movimientos similares post resucitación deben ser tratados agresivamente, sedando e incluso relajando a los pacientes.

No existen parámetros clínicos ni de laboratorio que predigan el pronóstico de un paciente durante las maniobras de RCP o en el periodo post reanimación inmediato, por lo tanto la decisión de abandonar maniobras o de manejo conservador en un

paciente post reanimado no debe basarse en parámetros que han demostrado no servir antes de 24 horas.





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Sólo han demostrado ser predictores de muerte o pobres resultados neurológicos los siguientes 5 signos clínicos:

o Ausencia de reflejo corneal a las 24h post resucitación. o Ausencia de respuesta pupilar a las 24h post resucitación.

o Ausencia de respuesta al dolor a las 24h post resucitación. o Sin respuesta motora a las 24h post resucitación. o Sin respuesta motora a las 72h post resucitación.

5.2 PROCEDIMIENTO PACIENTE PEDIATRICO Este documento es un resumen que presenta sintéticamente los cambios más

importantes que suponen la aparición de las nuevas recomendaciones de las guías de American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Care.

5.2.1 Aspectos claves de SVB/BLS Pediátrico son los mismos que el SVB/BLS para Adultos entre ellos se incluye lo siguiente:

Cambio en la secuencia A-B-C a C-A-B. Iniciar la RCP con compresiones torácicas en lugar de ventilaciones de rescate reduce el tiempo hasta la primera compresión.

Constante énfasis en practicar la RCP de alta calidad.

Una frecuencia de compresión de al menos 100/min (cambiado de “aproximadamente” 100/min).

Modificación de las recomendaciones relativas a la profundidad adecuada de las

compresiones de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños.

Eliminación de la indicación de “observar, escuchar y sentir la respiración” de la

secuencia.

Ya no se hace hincapié en que los profesionales de la salud comprueben el pulso,

ya que los datos adicionales sugieren que no pueden determinar de forma rápida y fiable la presencia o ausencia de pulso. En caso de un niño que no responde y no respira, si no se detecta un pulso en diez segundo, los profesionales de la salud

deben comenzar la RCP.

Uso de un DEA en lactantes: se refiere al uso de un Desfibrilador Manual en lugar

de un DEA para la desfibrilación. Si no dispone de un Desfibrilador Manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Sin ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DEA

sin un sistema de atenuación de las descargas para dosis pediátrica.





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5.2.2 Aspectos claves para el soporte vital avanzado pediátrico y los principales cambios realizados

Mejora de las recomendaciones sobre SVPA/PALS. Nueva información para la reanimación de lactantes y niños. Incluye además información para la RCP de lactante

y niños con determinadas cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar:

Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografía/capnometría para confirmar que la posición de tubo endotraqueal es correcta.

Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas en periodos de

alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpidas.

Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.

La dosis inicial de energía de desfibrilación es de 2 a 4 J/Kg de ondas monofásicas o

bifásicas para la primera descarga. Para la segunda dosis y la siguiente se recomienda una dosis de 4 J/Kg. Las dosis superiores a 4 J/Kg sin superar los

10J/Kg, también pueden ser seguras y eficaces.

Como se ha aumentado los indicios de que la exposición a altos niveles de oxígeno

puede ser peligrosa, se ha añadido la nueva recomendación de ajustar la dosis de oxigeno inspirado, una vez recuperada la circulación espontánea, para mantener una saturación de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, pero inferior al

100% y limitar así el riesgo de hiperoxemia.

Revisión de las recomendaciones en relación al uso de fármacos en la RCP. Entre

ellas se incluyen la de NO administrar Calcio en forma rutinaria (excepto en circunstancias muy concretas) y la de limitar el uso de Etomidato en caso de Shock Séptico.

Se ha modificado la definición de taquicardia de complejo ancho de más de 0,08

segundos a más de 0,09 segundos.

5.2.3 ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO

5.2.3.1 RCP BASICO

Se realiza cuando no se dispone de un equipo de RCP avanzado, con la intención de conseguir una oxigenación suficiente que proteja el SNC, hasta que pueda practicarse

una RCP avanzada.

La RCP básica debe iniciarse lo antes posible, mejor durante los primeros 4 minutos del PCR.

La RCP básica se realiza siguiendo la siguiente secuencia:

Reconocimiento: Sin respiración, solo boquea/jadea. No se palpa pulso en menos

de 10 segundos.





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Secuencian RCP: C-A-B: C: Compresiones torácicas, A: Apertura vía Aérea, B: Buena ventilación.

Frecuencia compresiones: Al menos 100 cpm.

Profundidad de las compresiones: Al menos un tercio del diámetro

anteroposterior, en niños aproximadamente 5 cms. y en lactantes 4 cms.

Descompresión de la pared torácica: Permite una expansión torácica completa

entre una compresión y otra. Los reanimadores deben alternarse en las compresiones cada 2 minutos.

Interrupciones de las compresiones: Reduzca al mínimo las interrupciones de las compresiones. Intente que las interrupciones duren menos de 10 segundos.

Acceso vía aérea: Extensión de la cabeza y elevación del mentón (si sospecha de

traumatismo: tracción mandibular).

Relación de compresión/ventilación (hasta la colocación de dispositivo

avanzado para la vía aérea). Un solo reanimador: 30:2 y Dos reanimadores 15:2.

Ventilaciones: cuando el reanimador no tiene capacitación o cuando la tiene, pero no es experto: Sólo realizar compresiones.

Ventilaciones con dispositivos avanzados para la vía aérea:

o 1 ventilación cada 6-8 segundos (8 – 10 ventilaciones por minuto).

o Asincrónico con compresiones torácicas. o Aproximadamente 1 segundo por ventilación.

o Elevación torácica visible.

Desfibrilación: Conecte y use un DEA lo antes posible. Minimice la interrupción de las compresiones torácica antes y después de la descarga; reanude la RCP comenzando con compresiones inmediatamente después de cada descarga.

5.2.3.2 RCP AVANZADO O SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO EN EL

PARO CARDIACO

El objetivo inmediato de las intervenciones terapéuticas en el Paro Cardiaco es el retorno a la circulación espontánea (RCE), la restauración de un ritmo cardiaco espontáneo y de perfusión.

El soporte vital avanzado incluye lo siguiente:

Evaluación del ritmo: Desfibrilable (FV/TV) o no desfibrilable (asistolia, AESP).





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Acceso vascular: Las prioridades para la vía de administración de fármacos durante el SVAP son: Intravenoso, Interóseo o Endotraqueal.

Desfibrilación manual: La dosis inicial de energía de desfibrilación es de 2 a 4 J/Kg de ondas monofásicas o bifásicas para la primera descarga.

Para la segunda dosis y las siguientes se recomienda una dosis de 4 J/Kg. Las dosis

superiores a 4 J/Kg sin superar los 10J/Kg, también pueden ser seguras y eficaces.

Terapia de medicación:

Fármaco Mecanismo de acción Dosis Consideraciones

Adrenalina Vasocontrictor 0,01 mg/kg /dosis EV/IO

0,1 mg/kg/dosis ET

Administración por vía

a-adrenérgico

Aumenta perfusión coronaria

Repetir 3 - 5 min

No mezclar con bicarbonato

Adenosina Bloqueo AV transitorio 0,05 mg/kg/dosis Vida media corta

Interrupción reentradas (máximo 3mg) Administrar EV/10*

Amiodarona Enlentecimiento conducción 5 mg/kg Velocidad infusión EV lento.

AV

Prolongación QT

Ensanchamiento QRS

Acelera conducción AV

Órgano fosforados

Repetir 5 - 10 mg/kg

Repetir hasta 2 veces

0,03 mg/kg ET

Monitor ECG

Monitor PA

Administración EV/IO/ET

Naloxona

Antídoto opioides

0,1 mg/kg IV/IO/ET/IM

0,01 mg/kg/hr EV continuo

No usar en RN en de mujer adicta a

narcóticos

Gluconato de Calcio

Estabilizador de membrana

20 mg/kg EV/IO

No mejora resultado de

reanimación

Preferir cloruro de calcio

Bicarbonato de sodio

Manejo acidosis

1 mEq/kg/dosis EV/IO

No mejora resultado de

reanimación

Sulfato de Mg Tratamiento de hipomagnesemia y

torsión de puntas

25 - 50 mg/kg EV/IO en

10 -20 min.

Dosis máx 2 gr

No mejora resultado de reanimación.

Monitor ECG

Monitor PA

Administrar Adenosina en menos de 10 segundos.





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3.2.3.3 MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA

Al manejar la vía aérea y la ventilación de víctimas pediátricas de paro cardiaco, considere lo siguiente:

• Evite la ventilación excesiva durante la reanimación. • Evite el uso rutinario de presión cricoídea si interfiere con la intubación o

ventilación. • Al administrar las ventilaciones con tubo Endotraqueal durante la RCP, administre

1 ventilación cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) sin detener las compresiones torácicas.

3.2.3.4 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN RCP

Las circunstancias especiales que producen un Paro Cardiaco Pediátrico requieren un manejo específico son: • Traumatismo.

• Ahogamiento. • Anafilaxia.

• Intoxicación. • Cardiopatía congénita: ventrículo único.

• Hipertensión pulmonar.

TRAUMATISMO:

El PCR en niños puede tener varias causas que incluyen: Hipoxia secundaria a paro,

OVACE, lesión de estructuras vitales, lesión cerebral grave, gasto cardiaco disminuido o AESP por neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco o hemorragia masiva.

Para el manejo de estos pacientes hay que considerar:

Circulación Realice una RCP de calidad.

Conecte un monitor/desfibrilador.

Controle la Hemorragia visible con presión directa.

Reponer volumen rápidamente (considere la sangre tipo 0 negativo sin

pruebas de compatibilidad cruzada para las niñas y 0 negativo o positivo

para los niños.

Considere el shock medular. La terapia con vasopresores está indicada si se sospecha que existe shock medular.

Apertura de la

Vía Aérea

Abra y mantenga la vía aérea usando maniobra de tracción de la mandíbula.

Restrinja el movimiento de la columna cervical mediante la estabilización manual de la cabeza y el cuello.





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Buena

ventilación

Ventile con un dispositivo de bolsa mascarilla usando O2 al 100%; es

preferible una técnica de ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla con 2

personas para mantener la inmovilización de la cabeza y el cuello.

Si se intenta realizar intubación ET, un reanimador debe estabilizar la cabeza y el cuello en una posición neutra.

Evite la ventilación excesiva.

Considere la descompresión con aguja bilateral empírica para neumotórax a tensión (si se sospecha que está presente.

Selle cualquier neumotórax abierto significativo e inserte tubo de toracostomía.

AHOGAMIENTO: (inmersión)

Se deben iniciar las compresiones torácicas tan pronto como sea posible, luego de sacar al niño/a del agua, se debe tumbar sobre una superficie firme. En estos pacientes se debe considerar una posible lesión de columna cervical.

Circulación Realice una RCP de calidad.

Conecte un monitor/desfibrilador.

Si está indicada la desfibrilación y el pecho está cubierto de agua, seque

rápidamente el tórax del niño para reducir la formación de arco eléctrico

entre los parches o palas del desfibrilador.

Cuando el ahogamiento se produce en agua helada, se recomienda

recalentar el cuerpo hasta una temperatura central de 30°C antes de resistir de la RCP.

Apertura de la

Vía Aérea

Abra la vía aérea.

Buena

ventilación

Ventile con un dispositivo de bolsa mascarilla usando O2 al 100%.

Prepárese para succionar la vía aérea, dado que las víctimas de ahogamiento

suelen vomitar el agua tragada; descomprima el estómago con una sonda

nasogástrica u orogástrica después de haber fijado el dispositivo avanzado para la vía aérea.

ANAFILAXIA:

Si se produce un paro cardiaco como consecuencia de una anafilaxia, el manejo puede incluir las siguientes terapias críticas:

Circulación Realice compresiones torácicas efectivas (pueden mantener una

administración de O2 suficiente hasta que desaparezcan los efectos catastróficos de la reacción anafiláctica)

Administre grandes volúmenes de solución cristaloide isotónica lo más rápido

posible, usando al menos 2 catéteres Intraóseo (IO) o Intravenoso (IV) de gran calibre con acelerador de goteo.

Administre Adrenalina en dosis estándar: (0,01mg/kg IO/IV (0,1ml/kg de

1:10000)) o vía tubo endotraqueal si no puede obtenerse acceso vascular (0,1mg/kg (0,1ml/kg de 1:1.000)).





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Dosifique la infusión de adrenalina como sea necesario.

Realice el manejo según algoritmo de PCR pediátrico si el ritmo del paro es asistolia o AESP. (que es a menudo el caso).

Apertura de la

Vía Aérea

Abra y mantenga abierta la vía aérea con procedimientos manuales.

Buena

ventilación

Ventile con un dispositivo de bolsa mascarilla usando O2 al 100%.

Si se realiza una intubación ET, prepárese para la posibilidad de un edema

de la vía aérea y la necesidad de usar un tubo ET menor que el sugerido

según la edad y longitud del niño.

INTOXICACION:

Inicie las medidas de soporte vital avanzado según el algoritmo de paro cardiaco pediátrico. El tratamiento de SVAP/PALS para víctimas en las que se sospecha intoxicación debe incluir la búsqueda y el tratamiento de las causas reversibles. Se

recomienda consultar rápidamente con un centro de toxicología. (CITUC)

CARDIOPATIA CONGENITA: VENTRICULO UNICO

Las consideraciones especiales para este tipo de pacientes son:

Considerarse la administración de Heparina para niños con derivación aortopulmonar o pulmonar ventricular derecha, si la permeabilidad de la derivación

constituye un problema. Tras la reanimación dosifique el O2 administrado para lograr una saturación de O2

de aproximadamente el 80%.

El CO2 espiratorio final (PETCO2) puede no ser un indicador fiable de la calidad de la RCP en el paciente con ventrículo único, ya que el flujo sanguíneo pulmonar en

estos pacientes no refleja siempre el gasto cardiaco. Considere las estrategias de hipoventilación permisiva o incluso la ventilación de

presión negativa en el estado anterior al paro para mejorar el gasto cardiaco.

HIPERTENSION PULMONAR:

Deben seguirse las recomendaciones estándar de SVAP/PALS durante un paro cardiaco, entre otras medidas se incluyen las siguientes:

Corrección de la hipercapnia, si está presente. Puede resultar útil un bolo salino isotónico para mantener la precarga ventricular.





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ALGORITMO RCP PEDIATRICO





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5.3 PROCEDIMIENTO PACIENTE NEONATAL

El Diagrama de Flujo del Programa de Reanimación Neonatal describe los pasos a seguir para evaluar y reanimar a un Recién Nacido:

Se divide en 5 bloques

comenzando con el

nacimiento y la evaluación

inicial.

En el Diagrama, los rombos

indican evaluaciones y los

rectangulos medidas que

pueden ser necesarias.





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6. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Ficha Clínica Armarios Unidad

de Archivo

Unidad de

Archivo

Por RUN 15 años Después de

15 años sin

movimiento

se elimina

7. INDICADORES

No Aplica

8. REFERENCIAS

• American Heart Association, “Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care”, 2015.

• American Heart Association, “Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare

Providers”, 2010.

• Protocolo de apoyo vital cardiopulmonar (RCP) apoyo vital cardiopulmonar avanzado

avanzada (AVCA), Unidad de Emergencia Adulto

• Guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil.

• Nielsen N et al, "Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac

Arrest”, N Engl J Med 2013; 369:2197-2206.

• Chan P et al, “Association Between Therapeutic Hypothermia and Survival After In-Hospital

Cardiac Arrest”, JAMA 2016; 316(13):1375-1382.

• Walls R, “Manual para el Control Urgente de la Vía Aérea”, 3ra edición

• Rosen’s EM, “Airway”, Capítulo 1, 9ª edición.

• Stuart, “Airway Management of Critically III, Patient: Rapid-Sequence Intubation”, CHEST

2005; 127; 1397-1412.

• Mace S, “Challenges and Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation”, Emer Med Clin

N Am 26 (2008) 1043 – 1068.

• Weingart S, “Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the

emergency department”, J Emerg Med (2011) Jun;40(6):661-7.

• Weingart S, “Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway

management”, Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1

• Sakles J et al, “Apneic oxygenation is associated with a reduction in the incidence of

hypoxemia during the RSI of patients with intracranial hemorrhage in the emergency

department”, Intern Emerg Med. 2016 Oct;11(7):983-92

• Coloma R et al, “Manejo avanzado de la vía aérea”, Rev Med Clin Condes - 2011; 22(3) 270-

279.

• American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency.

2005

• Cardiovascular Care. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers,

American Heart Association. 2010

• Soporte vital avanzado pediátrico (PALS), edición en español. American Heart Association,

Estados Unidos, 2010.





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9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación

22 Diciembre 2014 Se libera para su uso Director HRR

10 enero 2018 Se modifica alcance, se incluyen nuevas responsabilidades, se

actualiza desarrollo.

Director (S) HRLBO

10. ANEXOS

Anexo Nº1: SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION (SRI)

DEFINICION:

Es la administración, después de la preoxigenación, de un fármaco inductor potente, seguida inmediatamente de un bloqueador neuromuscular de acción rápida (se

considera como el tiempo cero - T), para producir un estado de inconsciencia y de parálisis motora que facilite la intubación orotraqueal. Este procedimiento consta de 7

pasos ordenados (“las 7 P”) y no contempla la ventilación a presión positiva. PROCEDIMIENTO: 1. PREPARACION (T – 10 minutos):

En primera instancia debe evaluarse la dificultad de la vía aérea por la eventual

necesidad de solicitar ayuda a otro operador más entrenado. Se deben tener en cuenta todos los instrumentos necesarios para la intubación (equipo de aspiración, laringoscopio, hojas, tubos orotraqueales, etc.); la correcta posición del paciente;

seleccionar y calcular la dosis de las drogas a utilizar; mantener monitorizado al paciente (electrocardiograma continuo, saturometría y presión arterial); y evaluar un

plan B de no poder intubar al paciente (Gum elastic bougie, máscara laríngea, etc.). NOTA: recalcar en la necesidad de retirar prótesis dental.

2. PREOXIGENACION (T – 5 minutos):

El objetivo es lograr establecer un reservorio de O2 pulmonar que permita mantener al paciente en apnea sin desaturar (SatO2 <90%) por el mayor tiempo posible.

Actualmente la evidencia sugiere preoxigenar con naricera (3 a 5 L/min) asociado a mascarilla con reservorio (15 L/min), por lo menos por 3 minutos, con la idea que al

quitar la mascarilla previo a la intubación, el paciente se mantenga con la naricera que permita mantener un flujo de oxígeno constante hacia los alveolos que conserve la concentración de O2 a nivel pulmonar (Respiración apneica).

NOTA: en pacientes en quienes no se logra una preoxigenación adecuada o quienes están con requerimientos de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) pueden

preoxigenarse con VMNI.





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3. PREMEDICACION (T – 3 minutos):

Administración de fármacos 3 minutos antes del paso del bloqueo neuromuscular, con objeto de reducir los efectos adversos de la laringoscopía y de la intubación

propiamente tal (taquicardia, hipertensión, aumento de presión intracerebral, broncoconstricción, espasmo laríngeo, etc.). No olvidar la volemización y el inicio de

drogas vasoactivas si el paciente lo necesita durante la premedicación, que evita el aumento de la mortalidad por el procedimiento. Entre los fármacos utilizados:

Fentanyl: Tipo fármaco: agonista receptores opiodes (sobretodo receptores Mu)

Dosis: 2 – 3 mcg/kg EV (lento) Tiempo inicio de acción: 3 minutos

Ventajas: fácil acceso y con efecto predecible RAM: hipotensión, hipoventilación, tórax loñoso

Lidocaína:

Tipo fármaco: bloqueador canales Sodio Dosis: 1.5 mg/kg EV Tiempo inicio de acción: 45 – 90 segundos

Ventajas: broncodilatación, previene elevación de PIC RAM: trastornos conducción cardiaca

Suero hipertónico (NaCl 20% en 10 mL):

Dosis: 1 mL/kg EV en bolo. Indicación: pacientes con signos de hipertensión endocraneana (hipertensión más bradicardia)

RAM: flebitis, hipernatremia.

4. INDUCCION Y PARALISIS (T – 0):

Es la administración de un inductor potente y de acción rápida que genere inconsciencia e inmediatamente posterior a esto administrar un bloqueador neuromuscular (BNM) que permite optimizar las condiciones para la intubación.

Etomidato (inductor): Tipo fármaco: inductor que aumenta de la inhibición a través de receptores GABA Dosis: 2 - 3 mg/kg EV

Tiempo inicio de acción: 15 - 45 segundos Ventajas: comienzo rápido, mayor estabilidad hemodinámica

RAM: bloqueo reversible de 11-β-hidroxilasa, con lo que disminuye la secreción de cortisol y aldosterona por 24 horas.

Propofol (inductor): Tipo fármaco: inductor que aumenta de la inhibición a través de receptores GABA

Dosis: 1.5 mg/kg EV Tiempo inicio de acción: 15 - 45 segundos Ventajas: comienzo rápido, disminuye consumo de O2 cerebral, neuroprotector.

RAM: cardiodepresor potente (vasodilatación e inótropo negativo)





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Ketamina (inductor): Tipo fármaco: inductor que disminuye la excitación a través de receptores NMDA

Dosis: 1.5 mg/kg EV Tiempo inicio de acción: 45 – 60 segundos

Ventajas: efecto broncodilatador directo, cronotropismo positivo, vasoconstrictor RAM: broncorrea, alucinaciones

Rocuronio (bloqueador neuromuscular): Tipo fármaco: antagonista competitivo de los receptores de acetilcolina en la placa

neuromuscular Dosis: 1.2 mg/kg EV

Tiempo inicio de acción: 60 segundos Ventajas: estabilidad hemodinámica, sin efecto en presión intracerebral RAM: no descritos

Succinilcolina (bloqueador neuromuscular):

Tipo fármaco: agonista no competitivo de los receptores de acetilcolina en la placa neuromuscular

Dosis: 1.5 mg/kg EV Tiempo inicio de acción: 45 segundos

Ventajas: accesible, efecto rápido RAM: fasciculaciones, hipertermia maligna, hiperkalemia, trismus maseterino

NOTA: actualmente no se recomienda el uso de benzodiacepinas (Midazolam – Diazepam) en la SRI, dado que son fármacos muy erráticos en su respuesta clínica,

por lo que no es predecible el efecto que tendrá en el paciente.

5. POSICIONAMIENTO (T + 30 segundos):

Se debe buscar la mejor posición para el operador (buena visibilidad, altura y distancia de camilla) y el alineamiento de ejes que permiten mejorar la visión de la vía aérea en la laringoscopía (eje oral, faríngeo y laríngeo). En este último punto, debe

tenerse consideración con los pacientes con sospecha de trauma cervical en los que debe, en primera instancia, realizar manejo de vía aérea con collar cervical, en su

defecto puede retirarse la porción anterior del collar y realizar intubación a 4 manos.

NOTA: la maniobra de Sellick actualmente no se recomienda, dado que se ha demostrado que la compresión anterior a nivel traqueal no produce colapso a nivel

esofágico y con ello no evita la broncoaspiración y podría dificultar la visión laríngea. 6. PONER EL TUBO (T + 45 segundos):

Al lograr la relajación mandibular debe realizarse la intubación propiamente tal con la

comprobación de la misma. Para lo anterior, lo más accesible es la auscultación de ambos ápices pulmonares a nivel axilar (simetría) y el epigastrio. Otros métodos son

la radiografía de tórax y la medición de CO2 espirado (capnografía).

NOTA: no se considera como verificador de la intubación la presencia de vapor en el tubo orotraqueal.





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7. CUIDADOS POSTINTUBACION (T + 60 segundos):

Hay que considerar la fijación del tubo orotraqueal una vez que se haya comprobado la ventilación simétrica, debe iniciarse la ventilación mecánica invasiva y la sedación

basada en analgesia (ver protocolo sedo-analgesia).

PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR ADULTO, …

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