La malnutrizione proteico calorica

Che cosa si intende per stato di nutrizione ?

Si intende il grado con cui sono soddisfatte le necessità (in salute e

in malattia) dell’organismo in relazione ai nutrienti introdotti con

la dieta. È parte integrante dello stato di salute

e ne condiziona il mantenimento

Che cosa si intende per malnutrizione ?

“ condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo conseguente allo squilibrio fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita”

(Sinpe 2002)

*Guigoz Y,Lauque S, Vellas BJ Identifying the elderly al risk for malnutrition. Clin Geriatr Med. 2002 Nov; 18(4): 737-57

•  Popolazione generale europea:

" bassa prevalenza di malnutrizione 5%

•  Popolazione affetta da patologia (*)‏

" in cura domiciliare 10% " anziani in cura domiciliare 50% " ospedalizzati 30-40% " anziani in lungodegenza 40-85%

PERCHE’ PROCCUPARSI DELLA MALNUTRIZIONE ?

La malnutrizione rappresenta un aspetto clinico importante, perchè, indipendentemente dall'eziologia, si associa con:

1. Aumentato tasso di infezioni 2. Ridotta cicatrizzazione delle ferite 3. Esito chirurgico non ottimale con complicanze post-

operatorie più frequenti 4. Prolungamento della degenza ospedaliera 5. Frequenti riospedalizzazioni (soprattutto negli anziani o nei pazienti con patologie croniche)‏

Aumentata mortalità

Massa corporea magra

“Salute” = 100% del patrimonio proteico

Diminuzione della massa muscolare scheletrica miocardica liscia

Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto

Diminuzione risposta immunitaria: linfociti, complemento,

proteine di fase acuta

Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma

Compromissione di intestino, fegato, cuore

Incapacità di adattamento biologico

“Morte metabolica”= 70% del patrimonio proteico

85-80% del patrimonio proteico

  INDICI ANTROPOMETRICI (peso, altezza, BMI)

  ESAME CLINICO (masse muscolari, tessuto adiposo, stato di idratazione, PAO, FC etc)

  ESAMI BIOUMORALI / STRUMENTALI

  Emocromocitometrico PCR

  Glicemia   Creatininemia   AST/ALT   QPE e proteine totali   Prealbumina   Assetto lipidico   Ferro , ferritina,

transferrina   B12, folico

  Sodiemia potassiemia   Magnesiemia   Zinco   Rame   Selenio

Massa corporea magra

“Salute” = 100% del patrimonio proteico

Diminuzione della massa muscolare scheletrica miocardica liscia

Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto

Diminuzione risposta immunitaria: linfociti, complemento,

proteine di fase acuta

Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma

Compromissione di intestino, fegato, cuore

Incapacità di adattamento biologico

“Morte metabolica”= 70% del patrimonio proteico

85-80% del patrimonio proteico

… quindi ecco alcune riflessioni su quanto incontrerete “sul campo”…

  La malnutrizione proteico-calorica aumenta il rischio di piaghe da decubito nei soggetti che siano affetti da patologie o che si trovino in situazioni che ne possono causare l’insorgenza.

  L’obesità e/o l’alto peso corporeo non sono sufficienti a definire buono lo stato nutrizionale.

Prima cosa da fare al piu presto...

Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione

Seconda cosa da fare:

Attuare un intervento specifico e monitorizzare il malato con due

scopi: prevenire che la malnutrizione

isorga se assente porre rimedio se questa è

presente

Chi può farlo?

Chiunque sia vicino al malato: in particolare l’infermiere e… l’OSS!

Perché ?   Accoglie il malato per primo e può avere

un contatto più frequente con il malato stesso ed i parenti essendo direttamente impegnato nell’assistenza.

  Esistono delle metodiche di screening che non necessitano di “interventi” e/o di indagini cliniche di competenza medica (es. richiesta ed interpretazione di esami ematochimici)

Quali vantaggi se lo fa l’infermiere

  Maggiore rapidità di individuazione dei soggetti a rischio

  Possibilità di avere un “quadro di base” su cui impostare la monitorizzazione

  Possibilità una monitorizzazione a scadenze ravvicinate (es. il medico non può essere presente ai pasti di ogni pz.)

Fase uno

Screening ed identificazione dei soggetti

a rischio nutrizionale

Quale strumento adoperare

… nei pazienti istuzionalizzati?

  Nei pazienti istituzionalizzati (pazienti geriatrici) fin dalla metà degli anni ’90 è stato proposto il Mini Nutritional Assessment, insieme ad uno strumento per la valutazione delle capacità cognitive: il Mini Mental Assessment

… nei pazienti istuzionalizzati?

  Il Mini Nutritional Assessment è strutturato su due fasi: uno di screening ed uno di assessment più globale ed approfondito

Mini Nutritional Assessment

  Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione)

 0 = grave riduzione dell’assunzione di cibo  1 = moderata riduzione dell’assunzione di cibo  2 = nessuna riduzione dell’assunzione di cibo

  Perdita di peso recente (<3 mesi)

 0 = perdita di peso > 3 kg  1 = non sa  2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg  3 = nessuna perdita di peso

Mini Nutritional Assessment

  Motricità

  0 = dal letto alla poltrona   1 = autonomo a domicilio   2 = esce di casa

  Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici?

  0 = sì 2 = no

Mini Nutritional Assessment

  Problemi neuropsicologici   0 = demenza o depressione grave   1 = demenza moderata   2 = nessun problema psicologico

  Indice di massa corporea (BMI)   0 = IMC <19   1 = 19 ≤ IMC < 21   2 = 21 ≤ IMC < 23   3 = IMC ≥ 23

Mini Nutritional Assessment

  Valutazione di screening (totale parziale max.14 punti)

  12-14 punti: stato nutrizionale normale

  8-11 punti: a rischio di malnutrizione

  0-7 punti: malnutrito

Mini Nutritional Assessment

  E’ successivamente possibile approfondire utilizzando ulteriori 10 items riguardanti diversi aspetti della nutrizione, l’autonomia del paziente, le caratteristiche antropometriche, la presenza di piaghe, la presenza di terapie, la consapevolezza del pz. di essere ben nutrito o in buono stato di nutrizione o meno.

Mini Nutritional Assessment

  Score totale:   24-30 da 24 a 30 punti stato

nutrizionale normale   17-23.5 da 17 a 23,5 punti rischio di

malnutrizione   meno 17 punti cattivo stato nutrizionale

Fase due

Intervento specifico nutrizionale e

monitorizzazione del malato

INDICI ANTROPOMETRICI

ESAMI BIOUMORALI

VALUTAZIONE CLINICA

VALUTAZIONE FABBISOGNI

PRESCRIZIONE NUTRIZIONALE

Primo step

  Valutare se il paziente sia in grado o meno d i a l imentars i per bocca autonomamente

  Valutare se questo sia possibile con aiuto da parte di un parente o del personale di reparto

  QUALORA CIO’ SI VERIFICHI VA PERSEGUITA LA VIA ORALE

Intervento per os: capisaldi

  Utilizzo corretto del dietetico ove esista (es. la dieta comune del dietetico ospedaliero assicura circa 60g. di proteine e 2000 Kcal.)

  Messa in atto di assistenza al pasto qualora necessaria

  MONITORIZZAZIONE DELLE INGESTA AD OGNI PASTO (es. metodo del diagramma a torte)

… un piccolo esempio…

  In presenza di piaghe aumenta il fabbisogno proteico e quello calorico giornaliero

  Se 1° stadio 25-30 Kcal /Kg e 1g/Kg prot.

  Se 2° stadio 30-35 Kcal /Kg e 1,2-1,5 g/Kg prot.

  Se 3° stadio 35-40 Kcal /Kg e 1,5-2g/Kg prot.

Come valutare le ingesta: metodo delle torte

Frazione di cibo consumata

pasto

Colazione

Latte o Caffellatte 2 ----- 1 ----- 0

Biscotti o Fette biscot. 2 ----- 1 ----- 0

Pranzo

Primo piatto 4 3 2 1 0

Secondo piatto 4 3 2 1 0

Cena Primo piatto 4 3 2 1 0

Secondo piatto 4 3 2 1 0

Secondo step: qualora...   i l pz. consumi meno di quanto

assegnato con il vitto   abbia fabbisogni o situazioni non

apparentemente coperti dal dietetico ospedaliero o dal vitto di comunità

  fin dall’inizio non sia in grado di assumere un’alimentazione con cibi naturali: attuare adeguato intervento nutrizionale avvalendosi di figure professionali dedicate.

Indicazione alla N.E. ed alla N.P.

  NE: ogni qualvolta un paziente non si n u t r a o n o n p o s s a n u t r i r s i spontaneamente a sufficienza e abbia un tratto gastro-enterico “utilizzabile”

  NP: ogni qualvolta il tratto gastro-enterico non sia percorribile (es. fistole G-E ad alta gittata, ostruzioni non valicabili -es. ileali-, sindromi malassorbitive -es. intestino corto-, altro).

Scelta dell’accesso enterale   Se il pz. copre >70% dei fabbisogni:

integratori per os.   Se il pz. non copre 70% dei fabbisogni e

non lo farà per meno di 1 mese: SNG (se esofago e stomaco percorribili).

  Se il pz. non copre 70% dei fabbisogni e non lo farà per più di 1 mese: PEG o simili.

  Se stomaco o duodeno non percorribili: digiunostomia.

Scelta dell’accesso parenterale   Catetere periferico e miscele a bassa

osmolarità qualora la situazione non debba perdurare per più di 5-6 giorni ed il paziente sia in condizioni nutrizionali buone

  CVC e TPN personalizzata qualora la situazione debba perdurare per più tempo o quando il paziente presenti fin da subito malnutrizione.

Terzo step

  Verificare se l’intervento nutrizionale è adeguato alla situazione tramite:

  Rilevazione del peso a distanza di pochi giorni (sollevapersone con dinamometro!)

  Esecuzione seriata di esami ematochimici ad impronta nutrizionale (compito del medico già standard in alcuni reparti) con elettroliti, emocromo e quadro proteico

  Ripetizione del Mini Nutritional almeno ogni settimana