La lettura dell’emocromo

Bruno Nobili

Dipartimento della donna, del bambino

e di chirurgia generale e specialistica

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO “URGENTE” IN PEDIATRIA

• Necessità di orientarsi bene fra le tante “sigle e numeri” dei moderni contaglobuli elettronici

• Necessità di individuare un numero non elevato di “parametri informativi” per il sospetto diagnostico

E’ presente: - anemia, poliglobulia?- leucocitosi, leucopenia?- piastrinosi, piastrinopenia?

Sono interessate più linee cellulari?

E’ disponibile un esame emocromocitometrico precedente?

Parametri informativi

Globuli RossiGlobuli Bianchi

Piastrine

Anemia

PoliglobuliaLeucopeniaLeucocitosi

Piastrinopenia

Piastrinosi

Aplasia

Emergenze ematologicheGlobuli bianchiSindromi iperleucocitosicheSindromi emofagociticheLeucopenie/leucocitosi

Globuli rossiAnemia acuta: emorragia, AEA, deficit enzimatici, anemie microangiopaticheCrisi emolitica o aplastica in corso di anemia emolitica cronica (talassemia, microdrepanocitosi, SH…)

PiastrinePiastrinopenia acuta

Difetti della coagulazione

LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI

Cosa indicano i globuli bianchi

GLOBULI BIANCHI

Leucocitosi LeucopenieSindromi iperleucocitosicheSindromi emofagocitiche

FALSA

Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali per l’età

Eritroblasti in circolo Aggregati piastrinici Crioglobuline

Chetoacidosi diabetica

Leucocitosi

In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), iltasso di eritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina unconteggio leucocitario/mmc falsamente elevato.

Gli aggregati piastrinici, sono un artefatto di laboratorio e nonhanno nessun significato clinico.

La presenza di crioglobuline nel sangue può alterare ilconteggio dei leucociti, che risulta generalmente più alto.

Nella chetoacidosi diabetica i leucociti neutrofili vengonomobilizzati dal pool marginato nel sangue

Leucocitosi “falsa”

GRANULOCITOSI LINFOCITOSI

Leucocitosi

CAUSE DI NEUTROFILIA

AUMENTATA PRODUZIONE

• Infezioni croniche• Infiammazioni croniche• Malattie mieloproliferative• Farmaci

RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO

• Steroidi• Splenectomia• Epinefrina

AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE• Infezioni acute• Steroidi• Stress• Ipossia

CAUSE DI LINFOCITOSI

Assoluta

• influenza , pertosse, tubercolosi,• parotite, varicella, herpes, rosolia • brucellosi, mononucleosi infettiva • epatite virale, farmaci,neoplasie

ematologiche (LLA LM…)

Relativa

• neutropenia

• ipertiroidismo

morbo di Addison

FALSA

Diminuzione del numero dei globuli bianchi al di sotto dei limiti normali per l’età

Pseudoleucopenia

Aumentato pool di riserva marginale (emodialisi, idiopatica…)

Leucopenia

Riduzione assoluta del numero/mm3 dei neutrofili circolanti al di sotto di 2 DS della media della popolazione, considerando età e razza

Origine caucasica:

Neonato <1.500/mm3

30 gg –1 anno <1.000/mm3

1-10 anni <1.500/mm3

>10 anni <1.800/mm3

Origine africana: valori medi inferiori di 200-600 cellule /mm3

NEUTROPENIA

Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite inferiore è di 1.000/mL

Succesivamente <1.500/mL

Neutropenia lieve 1.000 - 1.500/mlmoderata 1.000 – 500/mLgrave <500/mL

NEUTROPENIE

terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia

infezioni virali/battericheHIVTBC

neoplasielinfoma di Hodgkinleucemia acutatumori solidi

malattie cronichesarcoidosilupussclerosi multiplamiastenia gravesindrome di Guillain Barre’

LINFOCITOPENIA

• Valutazione dell’ LI (indice di lobularità)• Morfologia : shift maturativo

forte shift maturativo a sinistra shift maturativo a destra

AIUTANO LA DIAGNOSI

shift maturativo a sinistra

shift maturativo a destra

Schema di ArnethClassificazione granulociti in base ai lobi

nucleari

1 lobo 5% 2 lobi 35% 3 lobi 41% 4 lobi 17% 5 lobi 2%

Deviazione a sx: granulociti giovani (es. infezioni

acute)

Deviazione a dx: granulociti vecchi (es. carenza

ac.folico, vit.B12)

SINDROMI IPERLEUCOCITOSICHE

Si definisce Iperleucocitosi una conta di leucociti nel sangue periferico > 100.000/μl

L’iperleucocitosi è clinicamente significativa quando la conta leucocitaria è > 200.000/ μl nella LMA e > 300.000/ μl nelle LLA e nella LMC

Per definire clinicamente la diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica sono state sviluppate linee-guida. I criteri iniziali furono redatti nel 1991 e poi rivisti nel protocollo di trattamento HLH-2004. Quest'ultimo prevede che la diagnosi possa essere avanzata quando cinque degli otto criteri siano soddisfatti. Criteri diagnostici iniziali:Criteri clinici:

1. febbre2. aumento di dimensioni della milza (splenomegalia)

Criteri di laboratorio:3. riduzione del numero di cellule del sangue (citopenia), che coinvolge almeno due linee cellulari4. ipertrigliceridemia e/o ipofibrinogenemia

Criteri istopatologici:5. emofagocitosi nel midollo osseo o nella milza o nei linfonodi

Nuovi criteri diagnostici:6. bassa o assente attività delle cellule NK7. ferritina ≥ 500 microgrammi/L

8. aumentati livelli del marker CD25 solubile (> 2400 U/ml)

Sindromi emofagociticheAttivazione diffusa del sistema emofagocitico

Emergenze ematologicheGlobuli bianchiSindromi iperleucocitosicheSindromi emofagociticheLeucopenie/leucocitosi

Globuli rossiAnemia acuta: emorragia, AEA, deficit enzimatici, anemie microangiopaticheCrisi emolitica o aplastica in corso di anemia emolitica cronica (talassemia, microdrepanocitosi, SH…)

PiastrinePiastrinopenia acuta

Difetti della coagulazione

LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI

Cosa indicano i globuli rossi

Cosa ci indicano i globuli rossiNumero:

– valore assoluto– ematocrito– reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC,

RDW, HDW)Morfologia

Un valore di emoglobina < 2 DS (3°centile) per l’età ed il sesso

configura lo stato di

Anemia

Se l’anemia si instaura lentamente, un soggetto con normali funzioni di compenso può tollerare valori di Hb anche di~ 5 g/dl

Emergenza diagnostica(gravi sideropenie, gravi deficit Vit B12, deficit A.Folico,…)

ANEMIA = EMERGENZA

Se l’anemia si instaura rapidamente non dà tempo ai meccanismi di compenso di inteveniredeterminando così ipossia tessutale anche con valori di Hb ~ 7 g/dl.

Emergenza terapeutica(emolisi acuta, sequestro splenico , microdrepanocitosi, …)

ANEMIA = EMERGENZA

Emolisi = emergenza

Crisi iperemolitica in anemie emolitiche croniche ( sferocitosi, ellissocitosi, deficit enzimatici, talassemia, microdrepanocitosi …)

Emolisi acuta (deficit G6PD, SUE, AEA…)

Emergenze ematologiche: emolisi

Emergenze ematologiche: emolisi

Indagini ematochimiche : Anemia normo-macrocitica

Reticolocitosi Iperbilirubinemia indiretta LDH elevata Aptoglobina ridotta Morfologia eritocitaria alterata,spesso patognomonica

Test di Coombs Positivo AEA

Test di Coombs Negativo AE non im.

Emergenze Ematologiche: Emolisi

AEAAE non AutoimmuneTesto di Coombs

POSIVITO

NEGATIVO

Anemia emolitica

positivo

negativo

Anemie emolitiche da deficit enzimatici

Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH

Determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità

Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

Anamnesi personale o familiare positiva o suggestiva per malattia emolitica cronica:

Anemia a cellule falciformiTalassemiaSferocitosi ereditariaDeficit enzimatici………………

Crisi iperemolitiche in anemie emolitiche croniche

Emergenze ematologiche

Cosa ci indicano i globuli rossiNumero:

– valore assoluto– ematocrito

–reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC,

RDW, HDW)Morfologia

RETICOLOCITI•Microscopio ottico: incubazione con colorantivitali ( blu di metilene ) in grado di legare l’RNAribosomiale

PLT

ReticolocitiRBC

Metodi citofluorimetrici

Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data lunghezza d’onda ed emettono ad una lunghezza d’onda maggiore

RETICOLOCITI

Contaglobuli in citometria a flusso: i metodiautomatizzati sono in grado di dare il conteggiototale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*), inrapporto al grado di maturazione, al volume edall’emoglobinizzazione

*Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) siritrova in seguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed èindice di una anticipata immissione in circolo

RMI = Reticulocyte Maturity Index

Nei diversi studi è stato usato come:

• intensità media di tutta la popolazione reticolocitaria

• reticolociti ad elevata Fluorescenza o Assorbimento

• reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento, che alla fine sono stati definiti come

IRF = Immature Reticulocyte Fraction

L M H

Reticolociti: valore assoluto

Un soggetto normale, con 5.000.000 di emazie, ha in media 1% di reticolociti

(= 50.000 reticolociti v.a.)

Antonio

GR 2.000.000

Ret.1%=20.000

Antonio

GR 2.000.000

Ret.1% =20.000

Luigi

GR 2.000.000

Ret.10%=200.000

Luigi

GR 4.500.000

Ret.1% =45.000

CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI A FLUSSO

MCVr (110 fL 20%>GR)

CHCM (MCHC; 20% <GR)

CH (MCH) contenuto Hb

La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive

Eritroblasti

Ortocromatici

Reticolociti

Midollari

Tempo di

Permanenza

2-3 giorni

Barriera

EMATO-

MIDOLLARE

Reticolociti nel

Sangue Periferico

Tempo di

permanenza

1-1.5 giorni

LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI

Cosa indicano le piastrine

Indici PiastriniciMPV(volume piastrinico medio) v.n. 7-8 fl

PDW(ampiezza di distribuzione volumetrica) v.n. 9-13 fl

PcT(piastrinocrito): n. PLT x MPV

P-LCR (percentuale di piastrine larghe) v.n. 16,4-44,5%

esprime la media analitica dei volumi piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per quel numero di piastrine )

più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più

basso è l’ MPV

MPV piastrinopenie centrali

MPV piastrinopenie periferiche

MPV

INDICI PIASTRINICI

Esprime la massa piastrinica pervolume di sangue

•Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice del reale rischio di sanguinamento

•Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie)

PTC %

PDW Esprime l’anisocitosi piastrinica

MPV e PDW AUMENTATI

• piastrinopenie autoimmuni• macrotrombocitosi mediterranea• m. mieloproliferative• splenectomia• s. di Bernard-Soulier• s. di May-Hegglin

MPV DIMINUITO• ipersplenismo• anemia megaloblastica• chemioterapia• aplasie midollari• s. di Wiskott-Aldrich

Piastrinosi

Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite normale

FALSA: Microcitemia

Frammenti eritrocitari

Emoconcentrazione

PIASTRINOSI

Piastrinopenia

FALSA:

• Pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente

• Microaggregati piastrinici

• Coaguli

Piastrinopenia ?

*Una microcitemia può falsamente incrementare il numero dellepiastrine in quanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemicivengono scambiati per piastrine.

Conteggio piastrinico in camera di Burker

PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA MICROCITEMIA

In caso di presenza di manifestazioni emorragicheall’esame obiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia diemorragia (gengivorragia, epistassi, ematuria), ma conconta piastrinica normale Valutare MCV*

MCV < 3° percentile

Il fenomeno in vitro è “tempo dipendente“

Pseudotrombocitopenia da EDTA

Conteggio piastrinico subito dopo il prelievo

Strisciare una goccia di sangue prelevata dal polpastrello:al vetrino le Piastrine non appariranno agglutinate edeffettuare un conteggio piastrinico in camera di Burker

L’ aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da parte delle piastrine adese tra loro.

Sono un artefatto di laboratorioe non hanno nessun significato clinico.

vengono lette come leucociti Cambiare anticoagulante

Microaggregati piastrinici

RIPETERE IL PRELIEVO

La prima cosa da fare in caso di piastrinopenia isolata è

una corretta lettura dell’esame emocromocitometrico:

Conoscere l’esatto significato delle sigleConfrontare il dato numerico con i valori normali per sesso ed età

Essere consapevoli di possibili “falsi” e dirimere i dubbi con l’aiuto del morfologo. L’osservazione del vetrino permette di confermare o contraddire i “numeri“ forniti dai contaglobuli

….. il paziente con la sua storia e la sua clinica