APPROCCIO AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE … 2014... · ANEMICO ED ALLE SINDROMI CARENZIALI ASL...
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APPROCCIO AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE SINDROMI
CARENZIALI
ASL BRESCIA
Gli obiettivi dell’evento
� Interpretazione critica dell’emocromo
�Quali parametri essenziali registrare in cartella
�Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in base alla citometria
�Quali accertamenti di primo livello
�Quando e come inviare il paziente a visita specialistica
�Modi e tempi appropriati delle terapie carenziali
Metodo e tecniche didattiche
�Lezione integrata in grande gruppo
�Dati epidemiologici generali e della M.G.
�Apprendimento basato su casi reali e su problemi pratici
�Sondaggi d’aula sulla presa di decisione
�Discussione sui casi e sui sondaggi d’aula
La «scaletta» della mattinata
Epidemiologia delle anemie
Epidemiologia geriatrica e forme rare
• Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui
� carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa
�da nefropatia o malattie croniche 1/3
�anemia non spiegata: 1/3 circa
• Mielodisplasie: 3,5-12,6 casi ogni 100.000
persone/anno (35 tra gli over 75)
• Da infiammazione cronica: 11-12%
DATI DELLA MEDICINA GENERALE
Health Search(rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW):
� MMG 893
� N. assistiti 1.163.855analisi su un campione validato di 700 MMG
(dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012)
Rete Unire�MMG partecipanti 28
�N. assistiti 41.739 M 20.128 (48.3%) F 21.611 (51.7%)
Rete UNIRE: prevalenza anemie
0
1
2
3
4
5
6
7
sideropenica macrocitica emolitica congenita emalitica acquisita
5.8
2.6
0.89
0.02
eritrociti normali
desopravvivenza eritrocitaria
Vita media eritrocito: 120 giorni
Vita media reticolocito: circa 1–2 giorni
Conta reticolocitaria %: 0,5 – 2%
Valore di Hb: < 14 g/dL nell’uomo < 13 g/dL nella donna
Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età, altitudine, etnia, …….laboratori……
Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iter diagnostico che deve portare alla caratterizzazione dell’anemia
Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia, dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore. La tolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia si instaura, dalla durata, dall’età del soggetto, dalle condizioni generali, dalla causa stessa dell’ anemia.
Definizione di Anemia
Parametri per definizione anemia e registrazione
EmocromoEmoglobinaNumero dei globuli rossiEmatocritoMCV=volume corpuscolare medioRDW= red cell distribution width o distribuzione dei volumi delle emazieReticolociti
Formula leucocitariaForma dei globuli rossi, schistocitiMorfologia leucociti e piastrine
HGB emoglobina
RBCNumero
globuli rossi
MCVVolume corpuscolare
medio
HCT ematocrito
Parametri di indagine
N° Globuli Rossi basso
MCV alto
N° Globuli Rossi
normale
MCV basso
Interpretazione dell’esame emocromocitometrico
G. R.: 3 milioni/mmc
MCV: 120 fL
Hgb: 12 g/L
G.R.: 5 milioni/mmc
MCV: 60 fL
Hgb: 10 g/L
ANEMIANO SI
RETICOLOCITI
Valutano la funzionalità dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale costituita da eritrociti circolanti e loro precursori.
Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct paziente x ½ * / Hct normale(45)
Colorazione sopravitale blu di metilene (1-1.5%)
M
C
V
60
80
100
120
RR normali - sideremia, ferritina non basse
= TALASSEMIA ETEROZIGOTE
RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta
= ANEMIA SIDEROPENICA
RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte
= ANEMIA da “FLOGOSI”
RR alti - Coombs diretto positivo
= ANEMIA IMMUNOEMOLITICA
ANEMIA
Principali diagnosi possibili
RR alti - Coombs diretto negativo
= ANEMIA POSTEMORRAGICA / EMOLITICA
RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi
= ANEMIA MEGALOBLASTICA
RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali
= ANEMIA REFRATTARIA?
ANEMIAInquadramento diagnostico - patogenetico
BASSO
< 80 fL
Anemia microcitica
sideropenia
talassemie
NORMALE
80 – 100 fL
Anemia normocitica
postemorragie acute
insufficienza renale
“flogosi cronica”
difetti di membrana
emolisi meccanica
ALTO
>100 fL
Anemia macrocitica
deficit B12 o folati
mielodisplasia
autoemolisi
ipotiroidismo
MCV (volume corpuscolare medio)
Reticolociti
INADEGUATI
il midollo non riesce
a funzionare normalmente
AUMENTATI
il midollo funziona bene
ma non riesce a compensare
sembra facile ?
ma attenzione alle anemie da causa multipla !!!
ANEMIAInquadramento diagnostico
• Z.T., donna, a.88
Anemia macrocitica moderata, RR bassi,
Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate, pregressa melena da diverticolosi
Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo, TSH aumentato, creatinina 1,7
Eritrociti
Membrana
Enzimi
Emoglobina
DIFETTO TIPO DI ANEMIA
cellule staminali aplasia,
eritroblasti infiltrazione,
leucosi acuta,
mielodisplasia
DNA, RNA
(vit. B12, folati) megaloblastica
Eritropoietina insufficienza renale
“flogosi cronica”
Globina talassemia
Ferro sideropenica
sferocitosi
favismo
drepanocitosi
perdita acuta
autoimmune*
emolisi meccanica
Cause esterne
PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA
MCV
alto
alto
nn
basso
nn*
inadeguati
RETICOLOCITI aumentati
Microcitemia…sideropenia?
Epidemiologia della sideropenia
• Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in alcune categorie (bambini, donne in età fertile)
• Età a maggior incidenza in Europa: 20-40 anni per le donne,10-20 e over 60 negli uomini
• Prevalenza nella popolazione generale: 3% circa
• Forma più frequente in gravidanza:
90 – 95% delle anemie gravidiche
• interessa il 20-30% delle gestanti
al 3º trimestre, specie se pluripare.
INCIDENZA ANEMIA SIDEROPENICA CODIFICATA BRESCIA 2012
femmine 83
100 casi
(3.5 casi/medico/anno)
maschi 17
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA(dati Health Search)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2007 2008 2009 2010 2011
maschi
totale
femmine
7,1
4,4
1,4
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICAHS vs BS
7.87.1
4.3
1.4
5.8
2.7
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER CLASSI D’ETA’/SESSO
etàDatiHS
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER ETA’
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
maschi
femmine <55
femmine >55
1,4
8,6
5,04
DatiHS
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA BRESCIAfemmine: età ed eziologia
2.6
26.9
72
28
CASO CLINICO (1)
S. Barbara è una nuova assistita di 30 anni. Riferisce di essere portatrice di trait talassemico ereditato dalla madre e di soffrire di
“mancanza di ferro” fin dall’età giovanile, probabilmente in rapporto ad un
flusso mestruale particolarmente abbondante. Ricorda che l’emoglobina, in una occasione,
era scesa fino a 9.8 mg%.Assume periodicamente ferro per os (cicli di 1
mese 2 volte l’anno). Per il resto sta bene.Riferisce una buona tolleranza allo sforzo.
CASO CLINICO (2)
In passato, per regolarizzare il flusso mestruale, ha assunto per alcuni mesi la pillola anticoncezionale, poi sospesa per effetti collaterali (cefalea, rialzo valori pressori).
Ha con se un emocromo eseguito sei mesi prima:
CASO CLINICO (3)
GB: 6040 (v.n. 4300 -10000/µL)
GR: 5.61 (v.n. 4.4 – 6 x 10 6 / µL)
Hb: 11.2 (v.n. maschio 14 – 17.5 g/dl
femmina 12 – 15 g/dl)
Hct: 34.4 (v.n. maschio 42 – 50 %
femmina 35 – 45 %)
MCV: 62 (v.n. 80 – 95)
Piastrine: 205000 (v.n. 140000-440000/ µL)
CASO CLINICO (4)
Esame obiettivo:
PA: 110/75 mmHg
FC: 80/min
BMI: 30.5
Crf addome: 91 cm
Lieve pallore di cute e mucose
Per il resto, reperti di normalità
CASO CLINICO (5)
L’ emocromo evidenzia
Anemia Hb 11.2
Microcitica MCV 62
Sulla scorta dei dati anamnestici (talassemia minor e ipermenorrea) è opportuno escludere una carenza di ferro.
Sondaggio 1: Qual è il set di esami per definire e quantificare una sideropenia?
• Emocromo, ferritina, reticolociti
• Emocromo, ferritina, transferrina (giallo)
• Emocromo, ferritina, ferro, transferrina, reticolociti
• Emocromo, ferritina,
% saturazione transferrina, reticolociti
ANEMIA SIDEROPENICA: DIAGNOSI
SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA
• Emocromo
• Reticolociti
• Ferritina
• Sideremia
% saturazione transferrina
• Transferrina
FERRITINA
Il suo valore correla con l’entità dei depositi di ferro
Depositi di Fe Ferritina sierica, µg/l
0 < 15
1 – 300 mg 15 - 30
300 – 800 mg 30 - 60
800 – 1000 mg 60 - 150
1 – 2 g > 150
Sovraccarico di Fe > 500 - 1000
FERRITINA
• Aumenta:
emocromatosi idiopatica e post-trasfusionale……ma anche m. di Hodgkin, infiammazioni croniche, ma soprattutto acute, leucemie, carcinomi, etilismo, sindrome metablica
• Diminuisce:
sideropenia
FERRO (sideremia)
Maschio 50 – 170 microgr/dl
Femmina 30 – 160 microgr/dl
Aumenta:
Emocromatosi idiopatica e post-trasfusionale, anemia sideroblastica, anemia megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite acuta
Diminuisce:
sideropenia
Transferrina
Proteina sintetizzata prevalentemente dal fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si lega in modo reversibile
v.n. 200 – 400 mg/dl
• Aumenta:
gravidanza, sideropenia, estroprogestinici
• Diminuisce:
Malnutrizione, enteropatia protidodisperdente, deficit ereditario
Calcolo percentuale
saturazione transferrina
Da sideremia e transferrina si può dedurre ilvalore della % di saturazione della transferrina,dato molto utile per stabilire la reale necessitàdella terapia con ferro nei casi dubbi
Sideremia / (transferrina x 1,42) x 100mcg/dl mg/dl
% saturazione transferrina
TBIC : capacità totale di legare il ferro
v.n. 240 – 450 micrgr/dl
Indica la massima quantità di ferro necessaria a saturare la transferrina circolante
Aumenta:
Sideropenia, III trimestre gravidanza, policitemia
Diminuisce:
Anemia cronica, emolitica, perniciosa, falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione
CASO CLINICO (6)
Gli esami di Barbara:
• Ferritina 7 µg/L (v.n. 12 – 240)
• Transferrina 450 mg/dl (v.n. 200 – 400)
• Ferro 20 µg/dl (v.n. 50 – 150)
• % sat.Transferrina 3.2% (v.n. 20 – 50)
METABOLISMO DEL FERRO
Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra, lingua, polloPesce: salmoneVerdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di
Bruxelles, zucca, barbabietole
….e anche…
cereali integrali, melasse, mandorle, fragole, alghe, tuorlo d’uovo, cacao
Ferro: dove si trova in natura?
FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA
Ridotto introito•Dieta inadeguata
Malassorbimento
• Sprue•Crohn•post-gastrectomia•Infiammazione acuta e cronica
Aumento perdite•Meno/metrorragie•Sanguinamenti GI•Donazioni sangue•Salassi
Aumento richiesta di Fe•Rapida crescita infanzia e adolescenza•Gravidanza•Terapia con epo
• Cause:
Come spiegare alla paziente le cause della
sideropenia…..
dieta
assorbimento
perdite
Una dieta congrua contiene circa 10-30 mg di ferro al giorno
Assorbiamo circa il 5-10% del ferro alimentare
Tra 0.6 e 1.6 mg die
Mestruo: 20-40 mg/mese
ESPOSIZIONE A FANS:anemici vs popolazione generale
(almeno tre prescrizioni/anno)
DatiHS
% pazienti con anemia sideropenicacon almeno 1 indagine
endoscopica negli ultimi 5 anni
DatiHS
Guidelines for the management of irondeficiency anaemiaBritish Society of Gastroenterology
GUT 2011, 60, 1309
In tutti i maschi e nelle femmine dopo la menopausa con diagnosi di anemia sideropenica deve essere considerata l’esecuzione di esofagogastroscopia e/o colonscopia, a meno di una storia di significative perdite ematiche non gastrointestinali
Anemia sideropenica
TERAPIA
Sondaggio 2In caso di anemia sideropenica con Hb < 8 g%,la terapia marziale per os deve proseguire per
• 1 mese
• 2 mesi giallo
• 4 mesi
• oltre 6 mesi
N. DI PRESCRIZIONI TERAPIA MARZIALE/ANNO
Switch: prescrizione di almeno due molecole nell’anno indiceDatiHS
N. di confezioni Ferrograd ultimi 2 anniin 108 pazienti con
anemia sideropenica codificata
< 3
TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA
• Normalizzare il livello di Hb e MCV
• Ripristinare le riserve di Fe nei depositi
• Rimuovere e correggere con intervento mirato la causa scatenante
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1)
• La terapia orale è più sicura per il paziente ed ha un migliore rapporto costo/efficacia rispetto alla parenterale.
• Preferire i composti di Fe allo stato bivalente (ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente, scegliendo il preparato sulla guida della tolleranza individuale
• La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni, preferibilmente a stomaco vuoto
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2)
• Controllare la risposta alla terapia con reticolociti 5-7 gg dopo e con un emocromo dopo 2-4 settimane: è atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb
• Se il dosaggio è appropriato e la causa rimossa, la correzione dell’anemia si ottiene in 2-4 mesi
• Continuare la terapia per ulteriori 4-6 mesi per ripristinare le riserve di Fe
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3)
• L’intolleranza alla terapia per os è molto comune: nausea, vomito, dispepsia, stipsi, diarrea
• Per ridurre i sintomi iniziare con dosaggio più basso ed aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare il dosaggio giornaliero, assumere il Fe dopo i pasti
PREPARAZIONI Femercato italiano 2012
Principio attivo Nome commerciale Numero confezioni
Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg) FERROGRAD 2.725.600
Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg) TARDYFER 112.000
Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg) NIFEREX 452.700
Gluconato ferroso (Fe elem. 37.5 mg) CROMATONFERRO 96.000
Ferromaltoso INTRAFER 642.800
Sodio ferrogluconato FELIXIT 552.800
Gluconato ferrico sodico FERRITIN 123.800
Ferroproteinsuccinato (Fe elem. 40 mg) FERPLEX 74.100
ferroacetiltransferrina FERROTRE 64200
TOTALE 5.121.400
DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA
• La carenza marziale lieve o moderata, in assenza di anemia, caratterizzata dalla sola ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni almeno fino a 3 volte) dell’anemia sideropenica
• I sintomi sono: perdita di capelli, affaticamento, intolleranza al freddo, irritabilità
DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA
• Il test diagnostico è la determinazione della ferritina sierica, che è un ottimo indice delle riserve di Fe
• Lo screening della popolazione non è raccomandato. I potenziali pazienti vanno identificati con la storia clinica e la valutazione dei sintomi
Incoraggiare in tutti gli individui l’osservanza di una dieta con adeguato contenuto di Fe per
prevenire il deficit
CASO CLINICO (7)
Prescrivo a Barbara Ferrograd compresse, 1 die prima di colazione, e programmo controllo emocromo dopo un mese……
CASO CLINICO (8)
controllo
GB: 6040 µL 5700 µL
GR: 5.61 x 10 6 / µL 5.42 x 10 6 / µL
Hb: 11.2 g/dl 11.5 g/dl
Hct: 34.4 % 34.9%
MCV: 62 63
Piastrine: 205000 µL 312000 µL
Sondaggio 4: A questo punto, comevi sareste comportati?
• Richiedo consulenza ematologica per
terapia endovenosa
• Prosegue Ferrograd per 15 giorni a
dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e
quindi controlla emocromo e reticolociti
• Prescrivo accertamenti endoscopici
• Prescrivo ulteriori accertamenti ematici
CASO CLINICO (9)
Concludo per una mancata risposta alla terapia marziale per os (dopo aver verificato che la paziente l’ha assunta correttamente e regolarmente) e formulo tre ipotesi:
• Malassorbimento ?
• Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait talassemico?
• Pura e semplice anemia talassemica?
Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine,
transferrina e sideremia per calcolo % saturazione
PREVALENZA CELIACHIAPopolazione generale vs
pazienti con anemia sideropenica
DatiHS
PREVALENZA CELIACHIAPopolazione generale vs
pazienti con anemia sideropenica
0.5
1.5
1.0
2.3
% anemici sideropenicicon prescrizione test celiachia
DatiHS
Guidelines for the management of irondeficiency anaemiaBritish Society of GastroenterologyGUT 2011, 60, 1309
Lo screening sierologico per la celiachia (Ab antitransglutaminasi) dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con anemia sideropenica (B)
In questi pazienti la probabilità di diagnosi di celiachia è 5%
CASO CLINICO (10)
• Ab anti TGT 12.3 (8-12 borderline)
• IgA 182
• B12 405 pg/mL (v.n. 210-911)
• Folati 2.9 ng/mL (v.n. 5.4-40)
• 25-OH vitamina D 7 ng/mL (v.n. 20-57)
• Calcio 8.2 mg/dL (v.n. 8.8-10.5)
• % sat. Transferrina 5%
Barbara è probabilmente celiaca
Ma non dimentichiamo che ha un trait talassemico e allora….
……..folati…….
Microcitemia?Non solo ferro!
Talassemia
• Hb fisiologiche
• EMOGLOBINE ADULTE:
• –A α2β2 96-98%
• –A2 α2δ2 2-3.5%
• –F α2ϒ2 <1%
• EMOGLOBINE EMBRIONALI:
• –Gower1 ᶘ2€2
• –Portland ᶘ2€2
• –Gower2 €2α2
α Talassemia: 2 geni di globina α per ogni cromosoma 16 :
meccanismo è la DELEZIONE
• -α/αα silente--/
• -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV
• --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia
• --/--idrope fetale
β Talassemia : 1 gene di globina β per ogni cromosoma 11
meccanismo è la MUTAZIONE
1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve,
riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW)
Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia
(anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV,
aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW ,
aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)
TABELLE SISS
ELETTROFORESI
EMOGLOBINA
=
EMOGLOBINA
ISOELETTROFOCALIZZAZIONE
Terapia
• Ferrochelazione
• Trasfusioni
• Folati
ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE
• Eziologia: eccessiva produzione di citochine
• Patogenesi multicarenziale
• Prevalenza: 11-12%�30-44% over 85
• Normocitiche e microcitiche (1/3 circa) nelle forme più gravi
-transferrina e ferritina GIALLO
-dosaggio eritropoietina
-sideremia e transferrina
-% saturazione transferrina
Sondaggio 3 : per differenziare le anemie da malattie croniche da quelle sideropeniche, quale test fareste a scopo diagnostico?
Malattie croniche
CauseDisordini cronici (alcool)
infezione cronica
malattie croniche
infiammazione neoplasie
Anemia non grave
9-11 gr/dl microcitica
Esami: Reticolociti normali –
ridotti; Sideremia ridotta ;
Transferrina normale –ridotta
Ferritina n.n. o aumentata;
%sat transferrina n.n.;
Eritropoietina ridotta
Terapia: trasfusioni,
eritropoietina
no ferro
Anemia sideroblastica congenita
• Legata al cromosoma X
• Compare in età adolescenziale
• Microcitica ipocromica
• Sideremia elevata
• Alterato metabolismo porfirinico
• Terapia: B6 – trasfusioni- ferrochelazione
Conclusione caso clinico
Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4 confezioni di solfato ferroso, gli esami di Barbara sono i seguenti:
GB: 5300 µL ferritina: 12 µg/L
GR: 6.3 x 10 6 / µL
Hb: 12.2 g/dl
Hct: 39.3 %
MCV: 62.2
Piastrine: 217000 µL
Microcitosi sideropenica:
sintesi delle ipotesi eziologiche
• Uomini o donne in menopausa: perdita cronica occulta
• Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi etc..
• Deficit alimentare e/o aumento fabbisogno: crescita, gravidanza etc..
• Sintomi gastroenterici: difetto di assorbimento (celiachia)
• Presenza di malattia cronica
Diagnosi di anemia microcitica
Test Deficit di
ferro
Infiamma-
zione cr.
Talassemia Anemia
sideroblastica
Striscio Micro/ipo Normale,
Micro/ipo
Micro/ipo,
C. bersaglio
Variabile
Ferro < 30 < 50 Da normale
a elevato
Da normale a
elevato
TIBC > 360 < 360 Normale Normale
% saturazione < 10 10 – 20 30 – 80 30 – 80
Ferritina < 15 30 – 200 50 – 300 50 – 300
Quadro
emoglobinico
Normale Normale Anormale Normale
Esami chiave
Inquadramento anemie microcitiche
Primo step: è un’anemia sideropenica?
• Emocromo (HB MCV)
• Reticolociti
• % sat transferrina
(sideremia + transferrina)
• Ferritina
Da portare a casa… 1
Da portare a casa…2
Secondo step (I)
1. Non è un’ anemia sideropenica:
• Escludere malattie croniche
• Elettroforesi emoglobina (emoglobinopatie)
• Vista ematologica nel sospetto di anemia sideroblastica o deficit coagulativi
Da portare a casa…3
Secondo step (II)2. E’ un’anemia sideropenica
Apporto inadeguato? Perdite?
Malassorbimento?
• Anamnesi ed esame obiettivo
• Test celiachia (Anti TGA, IgA)
• SOF, esami endoscopici, v. ginecologica
• Preparati a base di ferro (stato ferroso)
• Via orale meglio di via endovenosa
• Terapia per almeno quattro mesi
• Folina: spesso la carenza è mascherata e il ferro pare non agire …
Da portare a casa…4terapia
QUALE CONSULENZA?
• Internistica/gastroeterologica per sospetta perdita cronica
• Ginecologica per polimenorrea
• Ematologica, solo in casi particolari, dopo aver escluso altre cause: forme microcitiche rare (sideroblastica, thalassemia)
Bollini verdi
• esempi
• Gli ultimi arrivati
• Uno lunedì e uno martedì…
• quello di mercoledì è andato in PS e non ha fatto visita ematologica
Bollino verde? No, grazie!
Bollino verde per anemia microcitica
(GC, donna, 36 anni, Hb 7.7)
In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie
perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo -
allattamento prolungato (1 anno per figlio)
all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e
Piastrine
Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002
Malattia cronica immunologica (connettivite indifferenziata??)
Anemia microcitica verosimilmente sideropenica
(non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 1
• di eseguire esami per carenza marziale - dato il valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia 2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in passato MCV nella norma).
• Non controlla test di Coombs per bilirubina normale e per cercare di contenere il prelievo di sangue.
• DEVE MODIFICARE LA DIETA
• Si consiglia riposo sino a HB >10.5.
I MIEI CONSIGLI
Anemia microcitica verosimilmente sideropenica
(non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 2
• Controlla ferritina sideremia reticolociti transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12 adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die - Folina 1c die; dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb
• poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo 10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio marziale.
• In base al valore raggiunto del bilancio marziale sospenderà ferro o proseguirà.
E poi….
ZL , MASCHIO, 91 anni
• ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi delcolon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue eplasma (?) e terapia con Ferlixit)
• Mal tollera il ferro
• Presenta IRC almeno dal 2012
• Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) econ sideremia modicamente ridotta.
• Assume olprezide folina rifacol bioattivoglucosamina + condroitina
• Riferisce astenia e calo ponderale
Bollino verde Inviato per anemia normocitica
Anemia normocitica multifattoriale 1
(IRC SOF positivo si alimenta poco)
• controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa diquella riportata perchè emocromo del 21/8.
• Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico
• terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina -
• controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto,reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA edosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco),eritropoietina
I MIEI CONSIGLI
Anemia normocitica multifattoriale 2
(IRC SOF positivo si alimenta poco)
• valutazione nefrologica per terapia con
eritropoietina dato che HB <10 e IRC da
almeno 1 anno, nonostante l'età