La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia: A che punto siamo ? Valeria Manicardi...
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La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia:
A che punto siamo ?
Valeria ManicardiCoordinatore Commissione Diabetologica Interaziendale
Direttore Dipartimento Internistico Ospedale di MontecchioAUSL di Reggio Emilia
Reggio Emilia – 17 Febbraio 2012
Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :
•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target
La GI a Reggio Emilia Nel 1999 – 2000 partono alcuni progetti sperimentali sulla base
dell’accordo nazionale tra AMD e SIMG in alcune province della regione , tra cui Reggio Emilia Area NORD, Bologna,Modena,
la storia la storia
La GI in Emilia Romagna:Le tappe del percorso Regionale
Panel di esperti 2001
Documento Reg 2009 LG Regionali 2003
I documenti
IGEAISS 2005
GI in RER Gli Strumenti per i pazienti
• Gli Strumenti Gli Strumenti
osso Pro memoria per il paziente
Posso stare tranquillo se:Gli obiettivi da raggiungere
• L’emoglobina glicata si mantiene tra 6.5 - 7%• La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl• La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl• La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 135/85 mmHg• Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl• Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl• I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl
Mi Devo Allarmare se:• le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl• l’Emoglobina Glicata è superiore a 9%• le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60 mg/dl)• compaiono ulcere, infezioni ai piedi, callosità , zone di aarrossamento
Chiamo il Medico !
Health Literacy
Scheda Unica
Regionale
Scheda Unica
Regionale
SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| - Nome e Cognome Paziente __________________________________ - Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_|- Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|- Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| - Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_|- Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico |_|_|_|_|_|_|_|_| - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) |_| - Centro Compilatore (MMG/CAD) |_|_|_| - Anno di esordio del diabete (1a diagnosi) |_|_|_|_| Presa in carico |_| Follow Up annuale |_| - Paz di Nuova diagnosi |_| - Paz ex in carico altro MMG |_| - Paz ex in carico CAD |_|
Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Altezza (cm) ___ - Altri fattori di rischio:
Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___
Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c ___ - Glicemia post-prandiale ___
Indicatori di performance:
- N. dosaggi HbA1c /anno ___ - N. dosaggi Microalbuminuria / anno ___ - N. Fondo Oculare /anno ___ - N. ECG /anno ___
- N. visite in ambulatorio /anno ___
Complicanze microvascolari:Retinopatia diabetica
- assente |_| - non-proliferante |_| - pre-proliferante |_|
- proliferante |_|
Nefropatia Diabetica - assente |_| - microalbuminuria |_| - proteinuria >.5g/dl |_| - insufficienza renale |_|
Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, |_| parestesie, etc.)
- Strumentale |_|
Piede diabetico - assente |_|
- presente |_|
N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)
Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto
Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :
•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target
Domande a cui rispondere quando si crea un
Percorso Clinico Assistenziale
• Vantaggi per il cittadino/utente
• Vantaggi per il Professionista
• Vantaggi per l’Organizzazione
Quale è il motivo che ha indotto la creazione del percorso ? Per chi è importante ?
Clinical Governance e Gestione integrata del DM2
Vantaggi per il paziente : Vantaggi per il paziente : l’approccio integrato riporta al centro del sistema di cura il paziente che vede tutte le fasi della sua storia di malattia ricomposte:
Prev. 1a (Obesità,S. Metabolica) MMG Diagnosi precoce del DT2 MMG-Diab Prev 2a : approccio globale al Rischio CV e alle complicanze (Team Diabetologia - MMG) Vantaggi per il Professionista : Diabetologo Vantaggi per il Professionista : Diabetologo in una fase
di esplosione della Mal Diabetica può concentrare le (poche) risorse all’inquadramento e stabilizzazione del compenso metabolico all’esordio, alla prevenzione e gestione delle complicanze , e al DT1. MMG : . MMG : si riappropria del suo ruolo di gestore della prevenzione ed educazione allo stile di vita.
Clinical Governance e Gestione integrata del DM2
Vantaggi per l’organizzazione:Vantaggi per l’organizzazione:
Il percorso integrato MMG – Specialista (osp. –Territ.) Risponde in modo razionale ad un problema
epidemiologico rilevante (prevalenza DM in RER è cresciuta dal 3,1% al 4,7% al
6,0% dal 2001 al 2007 al 2011) permette di lavorare per processi e di garantire la
continuità assistenziale ad una popolazione sempre in crescita e affetta da una malattia cronica.
Il diabete nel mondo e in Italia
2000
150 milioni 2010
220 milioni 2025
300 milioni
2000
2 milioni 2010
3,6 milioni 2025
5 milioni
Epidemia del primo quarto del 3° millennio Aumento spesa sanitaria : ospedalizzazioni per complicanze
croniche > 60% spesa sanitaria totale
Oltre 100.000 nuovi casi all’anno Prevalenza 4,9% 3,1% ?
Zimmet, 1994, IDF 1997
5,4 %
Diabete tipo 2 e PRPStoria Naturale
Mor
teSuscettibilitàgenetica
OMS 94393
InsulinoresistenzaIperinsulinemiaHDL
IperglicemiaIpertensioneDislipidemia
Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà
RetinopatiaNefropatiaAterosclerosiNeuropatia
CecitàInsuff. renaleCardiopatia isch.AmputazioneDisfunzione erettile
IGT
Disabilità
Complicanze
Diabete
IFG
Malattia Cardiovascolare
Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Profilo epidemiologico anno 2007Agenzia sanitaria e sociale regionale
Popolazione totale residente RER 3.981.089
Popolazione diabetica 208.738
Prevalenza (x100 abitanti) 4,98 (età X 68,6°.- 48,3 % F) età media 69,6 % femmine 48,3 Età > 35 7,17% (M>F) Età > 65 12 % (M>F ) Età > 75 14 % (F >M)
Ricoveri e complicanze
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
Tass
o d
i osp
edalizz
azi
one s
tandard
izato
diabeticonon diabetico
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri
Spesa sanitaria anno 2007
63,7%60,0%
21,6% 20,4%
14,7%
19,6%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
ricoveri farmaci specialistica
diabeticinon diabetici
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale
Negli ultimi 30 anni in USA la mortalità per Cardiopatia ischemica è scesa nella popolazione
generale, ma non nei diabetici
Variazione dalla Coorte 1 alla 2 x CHD
• M non D: - 43.8 % p<0.001• M Diab : - 16.6 % ns• D non D: - 20.4 % ns• D Diab : + 10.7% ns
Coorte 1: NHANES I- (1971-1975) 9.639 s, 35-74 anni, 670 Diabetici Follow-up medio di 9,1 a
Gu K et al. JAMA 1999
Coorte 2: NHEFS - NH Epidemiologic Follow-up Survey - (1982-1984) 8.464 s, 35-74 anni, 637 Diabetici Follow-up medio di 8,7 a- 43
- 20- 16
10,00
- 38
- 27
- 13
22,00
- 50
- 40
- 30
- 20
- 10
0
10
20
30
Non
Diab
Diab Non
Diab
Diab
Maschi
Femmine
CHD HD
V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE
79
21
79
21
81
190
20
40
60
80
100%
1984-88 1997-99 2000-2002
Non Diab
Diabetici
Prevalenza del Diabete nell’IMA
in Provincia di Reggio Emilia
99
617
169
576
165
553433
1746
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2004 2005 2006 TOT
Diab
Non Diab
24,8%
SCA e Diabete nella Rete Cardilogica a RE negli anni 2004-2005-2006
Se il Modello assistenziale è efficace dobbiamo ridurre gli eventi CV nei Diabetici
Dall’EBM Quale è stato il messaggio più forte nella
cura del diabete degli ultimi anni
?• i pazienti trattati intensivamente “da subito” mantengono una prognosi migliore nel tempo.. (DCCT - EDIC, UKPDS, e STENO 2)
•..anche quando non vi sono più differenze terapeutiche e a parità di HbA1c
LEGACY = Memoria MetabolicaLEGACY = Memoria Metabolica
Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione A).
Diagnosi Precoce e ottimizzazione compenso metabolico
• Indispensabile un intervento precoce e intensivo non appena
si fa diagnosi.
• 3781 pazienti seguiti con un follow up di 5 anni (osservazionale)
• L’HbA1c raggiunta a 3 mesi dalla diagnosi correla con la mortalità a 5 anni
• Insieme a PAS• Abitudine al fumo• Sesso Maschile
Ottimizzare l’HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi
Un intervento intensivo e multifattoriale teso all’ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica deve essere implementato in tutti i pazienti con diabete tipo 2
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
OBESITA’ - ATTIVITA’ FISICA - LIPIDI – PRESSIONE ARTERIOSA - FUMO
La riduzione dei FdR si traduce in una riduzione di eventi CV
Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :
•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target
Dall’EBM : due goal fondamentali
1- fare Diagnosi precoce e ottimizzare il compenso per acquisire una Memoria Metabolica positiva (ridurre la Glucotossicità)
ruolo dei MMG e della GI
2 – Approccio globale al paziente Diabetico per il Controllo ottimale di tutti i fattori di rischio CV:
• HbA1c• Col. LDL• PAS/PAD• BMI• Attività Fisica• FUMO- con i Team Diabetologici , i MMg, gli specialisti, il SIAN, ………….
La freccia di processo L’Obiettivo quale è ?
Ridurre la mortalita’ CV e le complicanze croniche
Tenere sotto controllo i Fdi
Rischio CV
Stile di Vita Atti fisicaTerapia
Fare Diagnosi precoce
NO fumo Educazione terap.
Target HbA1c- LDL col- PAS/PAD
Ottimizzare HbA1c entro 3 mesi dalla
diagnosi
Sx <---- dx
Prevenzione primaria
Obesità,S.Metabolica,
Famigl.
MMG MMG Team Diab
MMG Team Diab
MMG Inferm
Diabete tipo 2 e PRP Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale
Mor
teSuscettibilitàgenetica
OMS 94393
InsulinoresistenzaIperinsulinemiaHDL
IperglicemiaIpertensioneDislipidemia
Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà
RetinopatiaNefropatiaAterosclerosiNeuropatia
CecitàInsuff. renaleCardiopatia isch.AmputazioneDisfunzione erettile
IGT
Disabilità
ComplicanzeDiabete
IFG
Malattia Cardiovascolare
Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Team DiabetologicoGI
•Sorveglianza attiva • Diagnosi precoce MMG
Il percorso di GI: insieme per invertire la
rotta …..
MMGDiagnosi precoceScreening sogg a
rischio
Servizio di Diabetologia
Stabilizzazione Dismissione paz
DT2 stabili Screening e
controllo periodico complicanze
Paz in GI
Se non o
ra , q
uando ?
Obiettivi clinici della GI
1. Fare Diagnosi Precoce (MMG )2. Raggiungere (e mantenere) i target
terapeutici (Team Diabetologia e MMG):• HbA1c < 7% • PAS/PAD < 135/85 mmHg• LDL –C < 100 mg/dl• NO fumo – SI’ attività fisica Educaz Terap Infermieri
3. Mantenere l’aderenza alla terapia sia in prevenzione primaria che secondaria
(Diab /MMG/specialisti)
Caratteristiche dei pazientidi nuova diagnosi (46130)
Presa in caricoHbA1c (%) media
8.8±2.2
A 4-8 mesi HbA1c (%) media
6.6±0.9
Annali AMD 2010
Database di 450136 Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani 450136 Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani
benchmarkingbenchmarking
Durata di malattia media: 3,5 anni (1-7) !!!
Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :
•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target
Provincia di Reggio EmiliaProvincia di Reggio Emilia
Due Aziende :Due Aziende :Az Osp. SMN Az Osp. SMN Az USL di REAz USL di REdotate di 5 Ospedali e dotate di 5 Ospedali e 6 Distretti.6 Distretti.
1 – Serv Diab - In rete per la 1 – Serv Diab - In rete per la cartella Diabetologica cartella Diabetologica informatizzata e gli esami di informatizzata e gli esami di laboratoriolaboratorio
2 – Formazione comune nei 2 – Formazione comune nei distretti distretti
3 – Profili diagnostici comuni 3 – Profili diagnostici comuni
Residenti 2011:Residenti 2011:530388530388Diabetici: 5.1%Diabetici: 5.1%2718727187
Diabetologi:Diabetologi:18 (non a TP)18 (non a TP)MMG: 339MMG: 339
Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a REProvincia Residenti N°Diabetici % N° Diab in
GIN°MMG
CNM 34537 1757 5,1 545 34,7 26Correggio
55888 3105 5,5 1741 56,0 35Guastalla
72500 3966 5,5 1948 49,1 46Montecchio
62031 3284 5,3 901 27,4 40Scandiano
80420 2951 (*) 3,6 1055 35,7 53Reggio Emilia
225012 91734,1
1850 20,2 139Totali Prov RE 530388 27187 5,1 8041 29,6 339
Diabetici in GI e al follow-up al 31 dic 2011
Tot Diab % resid Tot D in GI % su Tot D
Età X Durata DM
27187 5,1 8041 29,6 70 +/- 12 a 7+/-8 a
Follow-Up
N° Paz Attesi Durata X GI N° visite FU X
6940 4,1 +/-1,4 a 3,1 +/- 2,1 a
N° paz al FU %
4403 63,4
Pazienti entrati in Gi dal 2004 al 2011
Nuove Diagnosi (precoci) e prime visite all’inizio della GI e all’ultimo follow-up
Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :
•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target indicatori di esito intermedio
Metanalisi di 147 studi:la riduzione di 10 mmHg di PAS e 5 di PAD:- riduce del 22% gli eventi CHDe del 44% lo Strokesenza differenze tra le 5 classi di farmaci considerate: - ACE I - ARB - B-Blocc - CA-Ant - Tiazidici(B-Blocc > efficacia in prev 2aria post IMA)
Ottenere i Target per la PA riduce gli eventi Cardio vascolari con qualunque Farmaco si tratti la PA
PAS/PAD
Rischio Cardiovascolare
Target per il Colesterolo LDL
Basso(<5%)
Intermedio (5-9%)
Moderatamente elevato
(10-19%)
Alto(>20%)
Molto Alto
<160
<130
<70
<130
<100
Circulation, July 13, 2004; 110:227-239
Cardiopatia Ischemica Cronica, Diabete Mellito, Arteriopatia Obliterante,
Malattia Renale
Recente Sindrome Coronarica Acuta
I Target dell’intervento in Prevenzione
Lower is better !!
Diabetes Care 28:595–599, 2005
• Solo un’Aderenza al trattamento superiore al 75% consente una reale diminuzione nel numero degli eventi vascolari e coronarici.
• I pazienti che interrompon o le statine dopo un IMA o uno Stroke hanno una maggiore probabilità di morire (circa 3 volte) e di recidiva di evento CV.
• Circa il 50% dei pazienti interrompe il trattamento con statine entro circa un anno dalla prescrizione iniziale.
• Il trattamento viene seguito in modo irregolare e discontinuo in oltre il 50% dei casi.
• L’interruzione del trattamento e l’assunzione intermittente non sono dovute ad effetti collaterali o reazioni avverse nella quasi totalità dei casi.
• 120 paz consecutivi di 40 Medici USA , valutati con score validati per classificare la complessità
• 1 su 4 è risultato complesso (25,6% dei 1126 paz.)• Tra le complessità maggiori da gestire sono emerse
tra i giovani le malattie mentali e gli abusi di e malattie mentali e gli abusi di sostanzesostanze
• Tra gli anziani lo scompenso metabolico del Diabete lo scompenso metabolico del Diabete con HbA1c > 9% con HbA1c > 9% è risultata tra le complessità maggiori per le decisioni terapeutiche e la gestione della terapia.
Complessità
Inerzia terapeuticaDiabetes Care 28:600–606, 2005Clinical Inertia in Response to Inadequate Glycemic Control. Do specialists differ from primary care physicians? BAIJU R. SHAH, MD591 DT2 di età > 65 anni seguiti dal lo specialista e 1911 seguiti dalla Primary care, in sola terapia orale , con una HbA1c => a 8% nel corso di un anno hanno ricevuto una variazione terapeutica solo in parte:
Gli specialisti hanno intensificato la terapia nel 45,1% dei pazienti non in compenso, contro il 37,4 % dei pazienti in carico alla primary care.
Si può fare di più !!!
Variabili metaboliche : Inizio GI vs follow-up
Fattori di Rischio Cardio Vascolari : Fumo-BMI-CV
Fumo
BMI-CV
Pazienti a target Variabili Metaboliche
Tempo 0%
Tempo 1 follow-up %
BMI < 25 25-30 > 30
164242
194338
HbA1c <= 7% 62 58
PAS <=135 48 49
PAD <=85 76 77
Col. Tot <= 200 56 74
Trigliceridi HDL > 40LDL <= 100
621934
722148
Mau < 2 78 79
Complicanze : inizio GI vs Follow-up
Terapia dei pazienti in GI
%
Diabetici in GI e al Follow-up al 31 dic 2011
La GI a Reggio Emilia
Punti di Forza 1. Integrazione CP e servizi di Diabetologia
2. Formazione comune rinnovata periodicamente tra MMg e Diab
3. Profili diagnostici comuni in tutta la provincia
4. Medicina di gruppo
5. Aumento nuove diagnosi per aumentata sensibilità per la Patologia
6. Diagnosi più precoci = pazienti con meno complicanze
La GI a Reggio Emilia Criteri di elegibilità più
flessibili ed uniformi Registro dei Diabetici Referenti per la raccolta
dati : il Distretto (?) Minimo data set di dati da
raccogliere (scheda della RER)
Progetto SOLE (WEB) Raccolta indicatori (sistematica e vincolante) Criteri per l’invio in urgenza Presa in Carico temporanea Percorsi assistenziali per la
gestione delle complicanze
Aree di miglioramento a Reggio E
Team Diabetologico : presa in carico e richiamo periodico
Infermiere •Educaz terapeutica•Autocontrollo Glic•Addestramento Ter Ins
AREE DI CRITICITA’
• Risorse Inf• Dietista X educaz Ter•Burocrazia
Diabetologo• Terapia • Diagnosi complicanze• autocontrollo glic• Microinfusori e sensori• insulina
Dietista Dietista Ed NutrizionaleAutocontrollo Glic
il paziente al centro
Tempo
Visita del Servizio e non del singolo operatore secondo i bisogni del paziente
Approccio globale alle persone con Diabete Team Building: al centro il paziente
Team diabetologico•Prevenzione Complicanze•Controllo FR CV•Ed terapeutica
AREE DI CRITICITA’
• raccolta dati • Condivisione dei percorsi• SOLE• Raccolta sistematica indicatori
VALERIA MANICARDI - Montecchio -RE
Medico di MG• Prevenzione Stile di vita • Diagnosi precoce• Controllo FR CV
NeurolologoNeurolologoNefrologoNefrologoOculista Oculista Cardiologo:Cardiologo:
La rete territoriale per Intensità di cura e Complessità assistenziale.
Se non ora , quando ?