188 il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

L’approccio clinico a una malattia acuta sibasa fondamentalmente sulla disponibilitàdi dati recenti che, permettendo l’indivi-duazione delle anomalie, consentono di

fare una diagnosi.Nella malattia cronica la diagnosi è già nota e quel-

lo che ha più importanza è l’andamento nel tempo deiparametri patologici caratteristici della malattia.La malattia acuta che richieda un intervento speciali-stico, in genere, si affronta presso una struttura ospe-daliera mentre l’intervento specialistico sulla malattiacronica viene svolto talvolta in ospedale ma anche sulterritorio.

Queste differenze tra malattie acute e croniche evi-denziano come la raccolta dei dati per via elettronicasia particolarmente idonea alla gestione delle malattiecroniche potendo assicurare una valutazione storica deiparametri cronicamente alterati, nonché la loro imme-diata disponibilità non solo in ospedale ma anche sulterritorio.

Visitare un paziente diabetico al suo decimo anno dimalattia avendo a disposizione tutta la sua storia clini-ca, è cosa completamente diversa che visitare la stessapersona ignorando la sua storia personale e ognuno dinoi sa quanto è difficile, talvolta improponibile, scor-

rere e analizzare i dati cartacei pregressi registrati inmaniera manuale.

Questo problema in Italia, fortunatamente, non esi-ste quasi più: l’informatizzazione dei Centri di diabeto-logia per la raccolta di dati è ormai una realtà consoli-data che riguarda ormai oltre 600 Centri sui 670 censi-ti dalla Associazione Medici Diabetologi (AMD) nell’ul-tima rilevazione.

L’informatizzazione è di fatto diventata un patrimo-nio di dati clinici per ogni Centro, stimolando in qual-che modo il desiderio dei diabetologi di poterli sfrutta-re per il miglioramento dell’assistenza erogata.

Nelle Marche, un ampio territorio con una popola-zione relativamente limitata (meno di un milione emezzo di persone), si è creata una situazione di infor-matizzazione che ha facilitato la realizzazione di unprogetto ormai quinquennale che noi chiamiamo"Dipartimento diabetologico virtuale" (elettronico).

I tredici Centri di diabetologia della regione eranopressoché tutti dotati da anni dello stesso software(EuroTouch®) e tutti gli ospedali delle Marche nonché idistretti maggiori sono collegati tramite una rete elet-tronica privata ad alta velocità (8Mb) alla Regione.Inoltre, l’assistenza sanitaria regionale è stata organiz-zata con una ASUR, ovvero una Azienda Sanitaria

a g g i o r n a m e n t o

Organizzazione e gestione dell’assistenza diabetologica

L’esperienza delle Marche nella gestioneunificata per via elettronica dei dati clinicidel paziente diabetico

Giacomo Vespasiani, Lina Clementi, Marianna Galetta, Illidio Meloncelli, Milena Santangelo, PaoloFoglini, Claudio Bedetta, Sandra Di Marco, Paola Pantanetti, Elena Tortato, Silvana Manfrini, MarioVasta, Mauro Andreani, Maria Grazia Pronti, Maurizio Sudano, Luisella Cotti, Gabriella Garrapa,Rosanna Rabini*, Cristina Gatti*, Ivano Testa*, Massimo Boemi*, Roberto Giansanti*, PierluigiSorichetti*, Fabio Romagnoli*, Adriano Spallato**, Luigi Maggiulli**, Lara Ricciarelli**, FrancoStazio***, Lucio Forastirei*** e Paolo Fumelli*

UUOO Diabetologia e Malattie del Ricambio, ASUR Marche - * UO di Malattie Metaboliche e Diabetologia INRCA, Ancona

** Centro di Malattie Metaboliche e Diabetologia Azienda Ospedaliera “San Salvatore”, Pesaro - *** Servizio Salute Regione Marche

Unica Regionale della quale non fanno parte soltantole aziende ospedaliere autonome.

La politica assistenziale regionale ha sostenuto lagestione centralizzata prima di tutti i dati amministra-tivi e successivamente ha iniziato a realizzare la cen-tralizzazione dei dati clinici.

La coesione culturale da sempre esistente tra i dia-betologi nelle Marche ha permesso di trarre la logicaconseguenza delle situazioni sopra indicate: mettere incomune tutti i dati clinici dei propri reparti e ambula-tori all’interno di un unico database regionale.L’accesso a questo database può essere fatto dai Centridi diabetologia, siano essi dislocati negli ospedali o nelterritorio.

Questa esperienza ci ha fatto capire meglio che ilpatrimonio fondamentale di un sistema informatico èla ricchezza del database e che dunque è indispensabi-le che questo sia costantemente arricchito da diversi“fornitori di informazioni”, ma anche che i dati venga-no valorizzati con un uso appropriato ma ampio daparte di diversi “fruitori di informazioni”.

I fornitori di dati

I diabetologiI centri di diabetologia che sono entrati nella rete delDipartimento virtuale (Figura 1) hanno messo a dispo-

sizione i dati raccolti negli ultimi anni (talvolta anche10–15 anni), per il comune uso clinico. Pur trattandosidi database elettronici strutturati in maniera uguale per-ché provenienti da uno stesso programma, l’assemblag-gio di dati clinici ha richiesto un lavoro preparatorio cheè consistito nella standardizzazione intraregionale delleclassificazioni codificate contenute nel software.

Fatto questo lavoro, ci si è però accorti che il com-portamento clinico e il modo di raccogliere i dati eranospesso molto diversi tra Centro e Centro e dunque si èproceduto a una analisi delle maggiori discrepanze e aun coinvolgimento del personale per ottenere unametodica di raccolta quanto più possibile simile.

Questa operazione di standardizzazione in manieraprogressiva e non imposta ha portato, nel corso degliultimi 5 anni, a un’osmosi sul comportamento di regi-strazione ma anche sull’organizzazione clinica.

I medici di medicina generaleAvendo a disposizione questo database regionale, cheoggi conta più di 60.000 pazienti con tutti i dati clini-ci necessari alla gestione del paziente diabetico, si èaperto un tentativo di condivisione di questi dati viaweb con i medici di medicina generale (MMG).

Ai colleghi, tramite un comune browser internetresidente in tutti i computer, è stato permesso di acce-dere al database clinico limitatamente ai propri pazien-ti diabetici (cogestiti con il Centro di diabetologia).

189il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

a g g i o r n a m e n t o

Figura 1 Dipartimento virtuale

Il sistema di comunicazione via internet con i MMGutilizza le comuni linee ADSL ma segue un protocollo“securizzato” che evita l’intrusione e la copia dei datidurante il loro trasporto per via elettronica.

La sicurezza di accesso al database è stata assicura-ta tramite un sistema di carta elettronica o di passworddinamica secondo le attuali regole sulla privacy.

I MMG che hanno aderito a questa sperimentazione(50 distribuiti su tutto il territorio delle Marche) hannoavuto a disposizione una password di potenza equiva-lente a quella del diabetologo in maniera che non cifosse una gerarchia limitante nella cooperazione tra ledue figure.

Questa esperienza ancora in corso ha confermato isuoi lati positivi e cioè la facilità di accesso e la sem-plicità d’uso caratteristica di ogni programma web, maha evidenziato il fatto che i MMG partecipanti allo stu-dio dovessero trascrivere due volte i dati da loro rileva-ti, una volta sulle loro cartelle elettroniche di uso quo-tidiano e una seconda nella cartella web.

Questa duplicazione del lavoro rappresenta indub-biamente un ostacolo non facilmente sormontabile inprospettiva di una gestione integrata diffusa su tutto ilterritorio.

La soluzione indispensabile è dunque che il databa-se dei singoli MMG derivanti dalle cartelle di uso quo-tidiano possano colloquiare inviando e ricevendo daticon il database diabetologico centrale regionale.

Laboratorio analisiOggi, non di rado la cartella diabetologica è interfaccia-ta elettronicamente con il laboratorio analisi del proprioospedale. Questo risultato va però considerato parziale.

Attualmente nelle Marche ogni laboratorio di anali-si ospedaliero permette agli assistiti di visionare i pro-pri dati via Internet. Su questa base organizzativa si stacreando un “repository unico regionale” di dati di labo-ratorio che può scambiare in automatico, con il data-base clinico diabetologico, tutte le informazioni.

In questa maniera il database diabetologico vienepopolato di esami sia di quelli richiesti dal diabetologoed effettuati nello stesso ospedale sia di tutti i dati dilaboratorio del singolo diabetico da chiunque richiestie realizzati ovunque nelle Marche (sempre previa auto-rizzazione del singolo paziente).

Questa organizzazione assicura una completa dispo-nibilità delle analisi di laboratorio al diabetologo e almedico di medicina generale evitando inutili sprechi eduplicazioni.

Radiologia, cardiologia, anatomia patologicaQueste branche specialistiche si stanno muovendo nellastessa ottica del repository intermedio di dati comesopra descritto per il laboratorio analisi.

In altre parole il database diabetologico delle Marche,che ha rappresentato il punto di partenza della raccoltadati dei diabetici, grazie alla sua interoperabiltà, condiversi database depositati in appositi repository inter-medi, potrà essere continuamente ampliato e completato.

I fruitori di dati

La motivazione maggiore per una continua crescita diun database centrale è che le informazioni producanodei risultati, aggregati e anonimizzati, utilizzabili perdiversi fini e da diverse persone.

I risultati in generale, non vanno letti quali giudizidi cui temere l’effetto, ma vanno presentati e valoriz-zati come mezzi di miglioramento continuo.

Un altro punto fondamentale, comune a qualsiasiutilizzazione corretta di dati, è che questi siano utili atutta la popolazione per scopi scientifici e che la loroproduzione venga autorizzata e controllata da tutti iCentri di diabetologia che hanno fornito i dati nel rispet-to di ogni regola della privacy a tutela del paziente.

EpidemiologiaFino ad oggi l’uso più spontaneo del database che unmedico immaginava, era quello dell’analisi epidemiolo-gica. L’esperienza di anni ha però confermato quantonoto agli epidemiologi: il presupposto per un’analisiepidemiologica è la qualità e la certificazione del datocosa che, nella comune raccolta per usi clinici, nonsempre è possibile.

In ogni caso, seguendo questo filone epidemiologi-co, si sono ottenuti in passato discreti risultati ma si èvisto che per rispondere alla qualità certificata del datosi doveva ricorrere a studi ad hoc che, pur essendo sta-tisticamente significativi, riguardavano solo una partedella intera popolazione assistita.

La qualità della assistenzaL’uso clinico di una cartella informatizzata è il migliormodo per valutare la qualità dell’assistenza clinicastessa.

Esistono in letteratura numerosi indicatori di quali-tà che sono suddivisi in:• indicatori di processo

190 il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

a g g i o r n a m e n t o

• indicatori di esito intermedio• indicatori di esito finale.

Gli indicatori non hanno significato statico ma dina-mico nel tempo e soprattutto di confronto omogeneocon le altre strutture (Figura 2).

La possibilità di confronto con un riferimento nazio-nale ha indotto moltissimi Centri di diabetologia italia-ni (compresi quelli delle Marche) ad aderire a una rac-colta standardizzata di dati chiamata "file dati AMD".

Questo file standard ha permesso di raccogliere daogni tipo di cartella che ha aderito a questo standard,informazioni cliniche omogenee che hanno prodotto ilcalcolo degli indicatori di qualità dell’assistenza pub-blicati negli Annali AMD 2006.

La particolare situazione delle Marche, nella quale lapresenza della rete informatica ha permesso di racco-gliere i dati di oltre il 30% della popolazione diabeticatotale stimata, ha permesso di effettuare dei confrontitra gli indicatori nazionali e quelli regionali.

Di seguito vengono riportati i risultati nazionali enelle Marche sulla emoglobina glicata (HbA1c), neisuoi vari sottogruppi, e dello screening della nefropatia(Figure 3–7).

Alcuni risultati positivi e significativi ottenuti nelleMarche potrebbero essere attribuiti, almeno in parte, aquesto percorso virtuoso di organizzazione della infor-mazioni.

L’informatica e lo scambio delle informazioni di per

sé non sono sufficienti a produrre una buona organiz-zazione assistenziale ma, in presenza di un buon puntodi partenza, possono innescare un inconscio confrontocontinuo tra le diverse strutture diabetologiche. È ilcaso del Dipartimento Diabetologico Virtuale che, sep-

pur distribuito su tutto il territorio delle Marche, tendea comportarsi come un unico reparto dove l’effettotrainante di alcuni dà l’impronta a tutta l’organizzazio-ne.

191il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

a g g i o r n a m e n t o

Figura 2 Rappresentatività geografica

Figura 3 Indicatori di esito intermedio

HbA1c media e D.S. (ultimo valore normalizzato a 6.0) per tipo di dia-bete.

Programmazione sanitariaGli indicatori di qualità derivanti dal database eviden-ziano anche dei punti critici sui quali il programmato-re sanitario può intervenire in maniera mirata.

Molto spesso in sanità le decisioni vengono preseseguendo le indicazioni più convincenti fornite daalcuni ma non necessariamente le più documentate.

La disponibilità di dati clinici e dei loro indicatoridovrebbe invece essere la strada per incidere in manie-ra corretta con le limitate risorse disponibili.

Di seguito (Figure 8 e 9) i dati sul piede, sia perquanto riguarda le persone sottoposte a screening chenonostante siano in percentuale elevata sono ancorainsufficienti, sia per la limitata capacità di interventodopo aver individuato il rischio piede.

192 il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

a g g i o r n a m e n t o

Figura 4 Indicatori di esito intermedio

HbA1c media e D.S. (ultimo valore normalizzato a 6.0) per tipo di trat-tamento.

Figura 5 Indicatori di esito intermedio

Andamento per classi dell’HbA1c.

Figura 7 Indicatori di processo

Soggetti monitorati per nefropatia.

Figura 8 Indicatori di processo

Soggetti monitorati per il piede.

Figura 6 Indicatori di esito intermedio

Soggetti con HbA1c (norm. a 6) ≤ 7.0%.

L’attenzione non sufficiente ai diabetici con piede arischio ha indotto la regione a progettare dei Centri di2° livello per la cura di questa complicanza e di orga-nizzare una campagna di prevenzione allargata daiCentri di diabetologia ai distretti e ai MMG.

I medici di medicina generale e i diabetologiLa dimostrazione della scarsa differenza del numero diprestazioni offerte a un diabetico insulino-trattato euno trattato con ipoglicemizzanti orali sta rafforzandola volontà di coinvolgere i MMG nella gestione inte-grata della malattia (Figura 10).

I diabeticiLa qualità dell’assistenza sanitaria è direttamente pro-porzionale alla sensibilità e all’educazione sanitaria deipazienti che ne usufruiscono.

Il soggetto diabetico potrebbe, dunque, esercitareuna funzione di stimolo oltre che di controllo dell’or-ganizzazione sanitaria a lui erogata.

Il diabetologo e il paziente diabetico all’inizio delloro rapporto professionale stabiliscono più o menoesplicitamente un contratto di assistenza che prevedeimpegni per entrambi.

Sommersi dalla routine quotidiana può succedereche gli impegni del diabetologo e della sua strutturanon vengano completamente rispettati.

Il database centrale mette a disposizione del diabeti-co stesso la sua situazione clinica utilizzando un sem-plice accesso web.

È in via di sperimentazione nelle Marche l’apertura

delle proprie informazioni cliniche a un numero limi-tato di soggetti diabetici.

Questa opportunità è stata affidata all’AssociazioneTutela del Diabetico, la quale consegna la password el’ID al diabetico che ne fa richiesta addestrandoloall’utilizzo del programma web. In questo modo ilpaziente può consultare tutti i suoi dati clinici.

Per semplificare l’interpretazione dei dati è stata rea-lizzata una videata riassuntiva nella quale si riportanoi referti normali e patologici delle ultime visite effet-tuate, e si evidenzia il rispetto o meno dei tempi di fol-low up concordati tra il diabetologo e il diabetico stes-so (Figura 11).

L’accesso diretto ai propri dati oltre ad aiutare a unacorretta gestione della malattia diabetica, può essere uti-lizzata dal diabetico stesso per mettere a disposizione lesue informazioni a diversi specialisti da lui consultati oin situazioni di emergenza e/o pronto soccorso.

La modalità di accesso ai propri dati (indirizzo web,password e ID) viene riportata nel tesserino personale,stampato dalla associazione del diabetico che coordinaquesta sperimentazione, che il diabetico in genere portanel suo portafoglio.

Quest’approccio del tutto sperimentale apre dellenuove prospettive assistenziali ed è uno dei più avan-zati metodi di fruizione di un database centralizzato.

193il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

a g g i o r n a m e n t o

Figura 9 Indicatori di processo

Soggetti a rischio monitorati per il piede.

Figura 10 Numero medio di visite per tipo ditrattamento

194 il Diabete • vol. 18 • n. 3 • Settembre 2006

Conclusioni

Come si è visto numerosi e sempre crescenti possonoessere i fornitori e i fruitori di dati che possono concor-rere a mettere a disposizione di ognuno le informazio-ni atte al miglioramento della cura del diabete. Unamalattia complessa come il diabete, per i suoi variaspetti curativi e gestionali, non può essere affrontatase non con metodiche complesse. Un semplice alberodecisionale gerarchico non è in grado di affrontare levariabili innumerevoli che vengono richieste da unagestione integrata. La struttura a rete è, per definizio-ne, l’organizzazione più elastica e semplice oggi dispo-nibile e dunque va utilizzata in questo campo.

L’esperienza delle Marche ormai pluriennale non è

altro che un percorso organizzativo che vede nell’uti-lizzo dei mezzi informatici e della condivisione dei datiuna filosofia di cura della malattia diabetica realmenteaperta alla gestione a più mani.

Questa condivisione di gestione, che si può realizza-re solamente con una forte integrazione e condivisionedei dati, è una condizione essenziale per far fronte inmaniera moderna ed efficace alla richiesta di cura sem-pre crescente che proviene dal diabetico.

Bibliografia

1. Annali 2006 AMD: Indicatori di qualità dell’assistenza diabeto-logica in Italia.

a g g i o r n a m e n t o

Figura 11 Scheda illustrativa del software EuroTouch® Web