LA GESTIONE INTEGRATALA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO DEL DIABETE MELLITO

DI TIPO 2 NON COMPLICATODI TIPO 2 NON COMPLICATO

Il contributo del Medico di Il contributo del Medico di Assistenza Primaria Assistenza Primaria

Dottoressa Lina BianconiDottoressa Lina BianconiASL di Reggio EmiliaASL di Reggio Emilia

Membro del Centro Regionale Membro del Centro Regionale

per la Formazione della ASRper la Formazione della ASR

IL PUNTO DI VISTA DEL IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTEPAZIENTE

Il paziente con Il paziente con diabete mellito di diabete mellito di tipo 2 necessita tipo 2 necessita prima di tutto di una prima di tutto di una DIAGNOSI il più DIAGNOSI il più precoce possibile,precoce possibile,

Per evitare che la Per evitare che la prima diagnosi sia prima diagnosi sia già gravata di già gravata di complicanzecomplicanze

GESTIONE INTEGRATAGESTIONE INTEGRATAQUALE VANTAGGIO ?QUALE VANTAGGIO ?

Il primo punto del protocollo della Gestione Il primo punto del protocollo della Gestione Integrata del Diabete Mellito di tipo 2 non Integrata del Diabete Mellito di tipo 2 non complicato prevede la complicato prevede la sorveglianza attiva sorveglianza attiva della popolazione a rischio di sviluppare della popolazione a rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2diabete mellito di tipo 2 da parte del da parte del Medico di famiglia,Medico di famiglia,

Cosa comporta per il medico? Cosa comporta per il medico?

FOCALIZZARE FOCALIZZARE

L’ATTENZIONE L’ATTENZIONE

e soprattutto e soprattutto

REGISTRARE I REGISTRARE I DATIDATI

IMPORTANZA DELLA IMPORTANZA DELLA RELAZIONE DI LUNGA RELAZIONE DI LUNGA

DURATADURATA Se in questa Se in questa

situazione è situazione è abbastanza chiaro, abbastanza chiaro, anche al paziente, anche al paziente, la diagnosi di la diagnosi di diabete mellito di diabete mellito di tipo 2,tipo 2,

Non altrettanto lo è Non altrettanto lo è per glicemie a per glicemie a digiuno >126 mg/dl digiuno >126 mg/dl ed è allora che è ed è allora che è utile far vedere la utile far vedere la progressione nel progressione nel tempotempo

DALLA PARTE DEL PAZIENTE:DALLA PARTE DEL PAZIENTE:GESTIRE I PREGIUDIZIGESTIRE I PREGIUDIZI

La prima cosa da scalfire è la convinzione La prima cosa da scalfire è la convinzione che il Diabete è una cosa (con lo che il Diabete è una cosa (con lo spauracchio della terapia insulinica) e spauracchio della terapia insulinica) e valori di glicemia in fondo solo di poco valori di glicemia in fondo solo di poco superiori alla media, siano un’altra cosa,superiori alla media, siano un’altra cosa,

Poi una volta che iniziano una terapia Poi una volta che iniziano una terapia dietetica e interventi volti ad aumentare dietetica e interventi volti ad aumentare l’attività fisica, la reazione classica è: visto l’attività fisica, la reazione classica è: visto dottore, la glicemia adesso è normale dottore, la glicemia adesso è normale quindi non sono diabetico e non ho bisogno quindi non sono diabetico e non ho bisogno di niente, figuriamoci se vado al Centro di niente, figuriamoci se vado al Centro Diabetologico: lì ci vanno i diabetici !!Diabetologico: lì ci vanno i diabetici !!

GESTIRE IL RISCHIO GESTIRE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALECARDIOVASCOLARE GLOBALE Conoscere elementi Conoscere elementi

importanti come la importanti come la familiarità per diabete familiarità per diabete mellito, ma anche per mellito, ma anche per cardiopatia ischemica cardiopatia ischemica e ipertensione e ipertensione arteriosa è un buon arteriosa è un buon alleato nella alleato nella educazione sanitaria,educazione sanitaria,

Ma lo è soprattutto Ma lo è soprattutto ragionare in termini di ragionare in termini di rischio cardiovascolare rischio cardiovascolare globale e prevenzione globale e prevenzione primariaprimaria

TORNANDO AL PAZIENTETORNANDO AL PAZIENTE

Guardando Guardando l’andamento della l’andamento della Pressione Pressione Arteriosa, Arteriosa,

Oltre alla Oltre alla familiarità familiarità sicuramente si sicuramente si hanno elementi in hanno elementi in più per informare più per informare correttamente il correttamente il paziente paziente

MA NON SOLO LA MA NON SOLO LA GLICEMIA ..GLICEMIA ..

Il Colesterolo che Il Colesterolo che pur non avendo pur non avendo valori drammatici si valori drammatici si mantiene nel tempo,mantiene nel tempo,

Aggiunge un Aggiunge un tassello in più alla tassello in più alla informazione da informazione da dare al paziente dare al paziente perché non perché non sottovaluti la sua sottovaluti la sua situazionesituazione

E SOPRATTUTTO IL CALCOLO E SOPRATTUTTO IL CALCOLO DEL RISCHIO …DEL RISCHIO …

Abbiamo un sicuro Abbiamo un sicuro sovrappeso (anche sovrappeso (anche se si è riusciti a se si è riusciti a farlo dimagrire)farlo dimagrire)

Ma soprattutto Ma soprattutto fumafuma

E questo gli dà un E questo gli dà un calcolo del rischio calcolo del rischio cardiovascolare cardiovascolare globale di 51%globale di 51%

disporre di tutti questi elementi, del disporre di tutti questi elementi, del loro andamento temporale,loro andamento temporale,e inquadrandoli nel rischio e inquadrandoli nel rischio cardiovascolare globale cardiovascolare globale

E’ UNA BUONA STRATEGIA PER E’ UNA BUONA STRATEGIA PER COMUNICARE AL PAZIENTE IN COMUNICARE AL PAZIENTE IN

MANIERA EFFICACE LA DIAGNOSI DI MANIERA EFFICACE LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO DI TIPO 2DIABETE MELLITO DI TIPO 2

TANTI PROGETTI … UN SOLO TANTI PROGETTI … UN SOLO PAZIENTEPAZIENTE

PROGETTO CUOREPROGETTO CUORE RISCHIO E PREVENZIONERISCHIO E PREVENZIONE DIAGNOSI PRECOCE DEL DIABETE DIAGNOSI PRECOCE DEL DIABETE

MELLITO DI TIPO 2 NELL’AMBITO DELLA MELLITO DI TIPO 2 NELL’AMBITO DELLA GESTIONE INTEGRATAGESTIONE INTEGRATA

Hanno un unico target:Hanno un unico target:

Individuare una popolazione a rischio, fare Individuare una popolazione a rischio, fare sorveglianza attiva,sorveglianza attiva,

Fare interventi che favoriscano stili di vita Fare interventi che favoriscano stili di vita salutari con interventi sulla salutari con interventi sulla

alimentazione, attività fisica e alimentazione, attività fisica e cessazione del fumocessazione del fumo

NON SOLO CURARE, MA NON SOLO CURARE, MA PREVENZIONE E MANTENIMENTO PREVENZIONE E MANTENIMENTO

DELLA SALUTEDELLA SALUTE Con strumenti condivisi, Con strumenti condivisi,

strategie comuni e strategie comuni e integrate con il integrate con il territorio.territorio.

Il DIPARTIMENTO DI Il DIPARTIMENTO DI CURE PRIMARIE luogo CURE PRIMARIE luogo privilegiato per privilegiato per interventi che tengano interventi che tengano conto delle realtà conto delle realtà presenti sul territorio e presenti sul territorio e con una prospettiva di con una prospettiva di lunga durata e di lunga durata e di continuità continuità

((19991999) A) ACCORDOCCORDOAZIENDALE AUSL – FIMMG AZIENDALE AUSL – FIMMG

REGGIO EMILIA REGGIO EMILIA

Prende corpo l’idea di sperimentare unaPrende corpo l’idea di sperimentare una“GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG

DEL DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO”

Prende corpo l’idea di sperimentare unaPrende corpo l’idea di sperimentare una“GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG

DEL DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO”

Il progetto si basa su un principio di adesione adesione volontariavolontaria dei:

1. Medici di Medicina Generale

2. Diabetici

3. Specialisti diabetologi

Gestione Integrata del Diabete Tipo 2Gestione Integrata del Diabete Tipo 2

un principio fondamentaleun principio fondamentale

Gestione Integrata del Diabete Tipo 2Gestione Integrata del Diabete Tipo 2

un principio fondamentaleun principio fondamentale

Obiettivi a breve termine:aumentare la sensibilità e l’attenzione ad una diagnosi precoce dei casi di diabete non noto (ricerca della malattia nella popolazione a rischio), per attuare una terapia non aggressiva ed agire tempestivamente azioni di prevenzione.

Obiettivi a lungo termine:

ridurre le complicanze tardive del Diabete attraverso una assistenza più qualificata e attenta

Gestione Integrata del Diabete Tipo 2Gestione Integrata del Diabete Tipo 2

alcuni obiettivi di salute comuni:

Gestione Integrata del Diabete Tipo 2Gestione Integrata del Diabete Tipo 2

alcuni obiettivi di salute comuni:

Distretto Prima (1998)

Anno 2002

Anno 2003

Anno 2006

Guastalla/ Correggio

221

446

365

576

C. Monti

155 178

Montecchio 204 287 402

Altri Tutti in aumento

Distretto Prima (1998)

Anno 2002

Anno 2003

Anno 2006

Guastalla/ Correggio

221

446

365

576

C. Monti

155 178

Montecchio 204 287 402

Altri Tutti in aumento

Diabetici di nuova diagnosi (casi/anno)

I dati dimostrano l’efficacia dello screening sui soggetti a rischio

Diabetici di tipo 2 non complicati in gestione integrata

DISTRETTO Casi in gestione integrata/ totale Diabetici

Reggio E.

562/7692 7%

Guastalla/Correggio

1691/6181 27%

Montecchio

317/2035 15%

Scandiano 599/3654 16%

C. Monti

270/1530 18%

Totale :

3439/21092 16%

M.M.G. che partecipano alla gestione integrata

DISTRETTO Anno inizio

Al 31 Dicembre

2006

Totale MMG

% di adesione

Guastalla/Correggio 2000 72 87 82% Reggio E. Montecchio Scandiano C.Monti

2005 2005 2005 2004

73 35 37 19

142 40 52 27

51% 87% 71% 70%

TOTALE : 236 348 68%

MOMENTI CRUCIALI INDIVIDUATI MOMENTI CRUCIALI INDIVIDUATI NELL’AREA VASTANELL’AREA VASTA

NELLA FASE DI AVVIO/ATTIVAZIONENELLA FASE DI AVVIO/ATTIVAZIONE

DELLA GESTIONE INTEGRATADELLA GESTIONE INTEGRATA il punto cruciale è la eleggibilità del il punto cruciale è la eleggibilità del

paziente e la racconta del consenso,paziente e la racconta del consenso, soprattutto in questa prima fase di avvio soprattutto in questa prima fase di avvio

del percorso occorre affrontare il del percorso occorre affrontare il problema dei diabetici noti e seguiti dal problema dei diabetici noti e seguiti dal medico di medicina generale e non noti al medico di medicina generale e non noti al Servizio di DiabetologiaServizio di Diabetologia

IL PAZIENTE CHE VIENE IL PAZIENTE CHE VIENE RIAFFIDATO IN GESTIONE RIAFFIDATO IN GESTIONE

INTEGRATA …INTEGRATA …

Dottore come mai adesso che mi hanno Dottore come mai adesso che mi hanno detto che il mio diabete va bene mi detto che il mio diabete va bene mi hanno proposto di venire a fare i hanno proposto di venire a fare i controlli anche qui ?controlli anche qui ?

Non bastava un controllo all’anno al Non bastava un controllo all’anno al centro Diabetologico? Se hanno troppi centro Diabetologico? Se hanno troppi pazienti e quelli che vanno bene li pazienti e quelli che vanno bene li vedono anche ogni due anni non cambia vedono anche ogni due anni non cambia molto. O no ?molto. O no ?

ANCORA UNA VOLTA ANCORA UNA VOLTA COMUNICARE … COMUNICARE …

Ancora una volta in Ancora una volta in una prospettiva di una prospettiva di prevenzione questa prevenzione questa volta delle volta delle complicanze, diventa complicanze, diventa più facile far più facile far comprendere la comprendere la opportunità fornita opportunità fornita dalla gestione dalla gestione integrata di un integrata di un controllo più stretto e controllo più stretto e più completopiù completo

Per aiutare il paziente Per aiutare il paziente a mantenere un buon a mantenere un buon compenso nel tempocompenso nel tempo

STRADA ANCORA LUNGA …STRADA ANCORA LUNGA …MA CON BUONE PROSPETTIVEMA CON BUONE PROSPETTIVE

Ci sono ancora aspetti Ci sono ancora aspetti da migliorare sia come da migliorare sia come comunicazione comunicazione informatica, che come informatica, che come sinergia e continuità sinergia e continuità degli interventi di degli interventi di educazione,educazione,

Sia come Sia come miglioramento miglioramento gestionale nelle cure gestionale nelle cure primarie (personale primarie (personale amministrativo e amministrativo e infermieristico non infermieristico non solo per le medicine di solo per le medicine di gruppo)gruppo)

MA E’ UNA SFIDA MA E’ UNA SFIDA CHE OCCORRE VINCERECHE OCCORRE VINCERE

LA FORMAZIONE: STRUMENTO DI LA FORMAZIONE: STRUMENTO DI CONDIVISIONE DI UN PERCORSOCONDIVISIONE DI UN PERCORSO

La formazione è La formazione è ovviamente fondamentale ovviamente fondamentale per la riuscita di ogni per la riuscita di ogni percorso di cura,percorso di cura,

ma è essenziale che sia ma è essenziale che sia condivisa da tutti:condivisa da tutti: medici di medicina generalemedici di medicina generale diabetologidiabetologi dietistedietiste infermieriinfermieri

e che abbia continuità nel e che abbia continuità nel tempotempo

COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE

Se l’obiettivo è Se l’obiettivo è sicuramente la sicuramente la condivisione informatica condivisione informatica di una unica scheda del di una unica scheda del paziente,paziente,

Gli ostacoli sono ancora Gli ostacoli sono ancora molti, anche se lo sviluppo molti, anche se lo sviluppo del progetto SOLE va in del progetto SOLE va in questa direzione,questa direzione,

Ma attualmente in molti Ma attualmente in molti distretti siamo ancora al distretti siamo ancora al cartaceocartaceo

CONTINUITA’ E SINERGIA DEGLI CONTINUITA’ E SINERGIA DEGLI INTERVENTI EDUCAZIONALIINTERVENTI EDUCAZIONALI

Naturalmente tutti gli Naturalmente tutti gli interventi possono interventi possono essere utili alla essere utili alla educazione terapeutica educazione terapeutica dei nostri pazienti,dei nostri pazienti,

Ma proprio perché è Ma proprio perché è difficile ottenere difficile ottenere risultati e mantenerli risultati e mantenerli nel tempo,nel tempo,

Occorre agire in Occorre agire in sinergia tra Centri sinergia tra Centri Diabetologici e Cure Diabetologici e Cure Primarie e con Primarie e con continuità nel tempocontinuità nel tempo

MOMENTI CRUCIALI INDIVIDUATI MOMENTI CRUCIALI INDIVIDUATI NELL’AREA VASTANELL’AREA VASTA

CONTROLLI ANNUALI DELLE COMPLICANZECONTROLLI ANNUALI DELLE COMPLICANZE aspetto organizzativo all’interno dei aspetto organizzativo all’interno dei

Centri Diabetologici:Centri Diabetologici: disponibilità di ambulatori polispecialistici disponibilità di ambulatori polispecialistici percorsi con agende dedicatepercorsi con agende dedicate

ovviamente la informatizzazione delle ovviamente la informatizzazione delle cartelle e la definizione dei team cartelle e la definizione dei team specialistici è un elemento cruciale.specialistici è un elemento cruciale.

ASPETTI GESTIONALI ASPETTI GESTIONALI NELLE CURE PRIMARIENELLE CURE PRIMARIE

Nelle Medicine di Nelle Medicine di Gruppo la disponibilità Gruppo la disponibilità di personale di personale amministrativo e amministrativo e infermieristico rende infermieristico rende la gestione integrata la gestione integrata più facile,più facile,

Occorre che anche Occorre che anche nei NCP vengano nei NCP vengano studiate delle studiate delle modalità modalità organizzative organizzative adeguateadeguate

E IL MEDICO SINGLE ?E IL MEDICO SINGLE ?

Sicuramente è molto più Sicuramente è molto più difficile perché l’elemento difficile perché l’elemento tempo è cruciale,tempo è cruciale,

Il personale amministrativo Il personale amministrativo per gestire l’agenda degli per gestire l’agenda degli appuntamenti è essenziale appuntamenti è essenziale per questo lo sviluppo per questo lo sviluppo anche organizzativo dei anche organizzativo dei NCP è importante. NCP è importante.

PERCHE’ COMUNQUE E’ UNA SFIDA PERCHE’ COMUNQUE E’ UNA SFIDA CHE OCCORRE VINCERECHE OCCORRE VINCERE

PER VEDERE NEI PROSSIMI PER VEDERE NEI PROSSIMI ANNI UNA RIDUZIONE DELLE ANNI UNA RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE COMPLICANZE DEL DIABETE

E DELLA MORTALITA’ E DELLA MORTALITA’ CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE