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Luca SOBRERO, Luca BACCINO, Francesca ROSSI, Salvatore ESPOSITO

(Pubblicato sul n. 92 Gennaio 2009 della rivista del Servizio di Sanità dei Vigili del fuoco francesi: “Urgence Pratique”)

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INTRODUZIONE Nei paesi industrializzati le patologie cardiache, ed in particolare le Sindromi Coronariche Acute (SCA), sono la prima causa di morbilità e di mortalità. Per questa patologia un sistema di soccorso sanitario extraospedaliero è efficiente solo se riesce ad assistere il paziente sin dalle fasi più precoci dell’insorgenza dei sintomi, a garantire le procedure per ricanalizzare precocemente il vaso coronarico occluso ed a ridurre i tempi di trasporto presso il centro ospedaliero idoneo al trattamento specifico. Nella SCA la trombolisi e l’angioplastica coronarica transluminale percutanea primaria (PTCA), sono state fra le più importanti novità terapeutiche introdotte negli ultimi venti anni. Esse hanno contribuito in grande misura a diminuire la mortalità nell’infarto miocardico acuto (IMA) con tratto ST sopraslivellato (STE) ed a limitare l’estensione della lesione grazie al precoce ripristino della perfusione. Le Sindromi Coronariche Acute sono la causa di morte cardiaca improvvisa nella maggior parte dei pazienti adulti, sono più frequenti negli uomini piuttosto che nelle donne secondo un rapporto di 4:1 sotto i 50 anni e di 2:1 nella fascia di età che va dai 60 ai 70 anni. La grande importanza della precocità dell’intervento è confermata da numerosi studi clinici che hanno evidenziato che, in corso di infarto miocardico acuto, il 30% dei decessi avviene nella prima ora dall’inizio dei sintomi e che circa nel 60% dei casi la morte si verifica prima di raggiungere l’ospedale. Allo scopo di di intervenire in modo precoce e tempestivo anche fuori dalla struttura ospedaliera, i Servizi di Emergenza Territoriale hanno cercato di razionalizzare l’uso delle proprie risorse umane e materiali sulla base delle strutture ospedaliere di riferimento. In questo lavoro gli autori descrivono l’organizzazione messa a punto nel territorio di competenza del sistema di soccorso extraospedaliero “Servizio 118 Savona Soccorso”. MATERIALI E METODI In Italia il numero telefonico per le urgenze sanitarie è il “118” mentre il numero europeo “112” corrisponde tutt’ora alle centrali operative dei Carabinieri. La normativa per adeguare la situazione

italiana a quella comunitaria è attualmente in corso di elaborazione da parte del Governo. Il Servizio 118 “Savona Soccorso” ha competenza su un territorio che coincide con quello della provincia. L’estensione è di 1.544 Kmq con una popolazione residente di 282.548 abitanti (dati ASL). L’afflusso turistico è stimato in circa 1.000.000 di presenze all’anno, concentrati soprattutto nei mesi estivi. Sul territorio sono presenti quattro ospedali, di questi quelli di Savona e di Pietra Ligure sono sede di Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA), quelli di Albenga e di Cairo Montenotte sono sede di Pronto Soccorso. Gli ospedali sede di DEA hanno i reparti di Unità di Terapia Intensiva Coronarica-UTIC con sala di emodinamica. I mezzi di soccorso sono costituiti dalle ambulanze e dalle automediche. Le ambulanze (mezzi di soccorso di base-

MSB) sono distribuite in 45 diverse postazioni, appartengono alle associazioni delle Pubbliche Assistenze (PA) e della Croce Rossa (CRI). Gli equipaggi di questi mezzi sono costituiti da

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personale volontario in grado di fornire il supporto fondamentale delle funzioni vitali (BLSD, controllo delle emorragie esterne, immobilizzazione del paziente traumatizzato). Le automediche (mezzi di soccorso avanzato-MSA) sono tre e sono state posizionate presso gli Ospedali di Savona, Albenga e di Cairo. Questi mezzi hanno un equipaggio costituito da medico, un infermiere ed un autista. Durante i fine settimana dei mesi estivi è inoltre attivata una quarta automedica posizionata presso l’Ospedale di Pietra Ligure. Dal marzo del 2002, grazie alla collaborazione fra il Servizio118 e le Cardiologie degli ospedali di Savona e di Pietra Ligure, è iniziato un programma per la trombolisi territoriale nei confronti dei pazienti con IMA-STE, mediante la somministrazione di bolo singolo di Tenecteplase (TNK). Con la progressiva attivazione delle sale di Emodinamica negli Ospedali di Savona e Pietra Ligure, avvenuto dapprima per le sole dodici ore diurne dal giugno 2004 e successivamente esteso alle 24 ore dal luglio 2006, l’algoritmo di trattamento si è arricchito con l’opzione terapeutica della angioplastica primaria (PTCA). GESTIONE DELLA CHIAMATA In accordo con quanto indicato dalla Società Italiana Sistemi 118, la gestione da parte dell’operatore della centrale operativa della chiamata di soccorso per dolore toracico, avviene secondo i seguenti criteri:

1. considerare come dolore toracico qualsiasi sensazione dolorosa localizzata tra il cavo orale e la linea ombelicale,

2. considerare ogni dolore toracico di origine cardiaca fino a dimostrazione del contrario, 3. attribuire come codice di gravità presunta un “codice rosso” nei casi di dolore toracico

prolungato insorto da oltre 5 minuti nei seguenti pazienti: a. età maggiore di 35 anni, b. età minore di 35 anni, ma dolore insorto dopo uno SFORZO FISICO, dopo

esposizione al FREDDO INTENSO, o dopo STRESS particolarmente intensi; c. età minore di 35 anni, ma dolore presente con sintomi associati quali: NAUSEA,

VOMITO, DIFFICOLTÀ DI RESPIRO, SUDORAZIONE ABBONDANTE, d. età minore di 35 anni, in presenza di patologie note quali: diabete, ipertensione,

patologie cardiovascolari L’attribuzione del “codice rosso” prevede l’invio dell’Automedica. INTERVENTO TERRITORIALE Una volta preso in carico il paziente si procede alla valutazione clinica ed alla registrazione di un ECG a 12 derivazioni. In caso di dubbio diagnostico il medico della automedica può sempre decidere di inviare il tracciato all’UTIC competente e quindi effettuare le ulteriori valutazioni assieme al cardiologo di guardia. Nel caso in cui venga fatta diagnosi di IMA-STE, al paziente viene applicato l’algoritmo illustrato più avanti. In relazione alle decisioni assunte, si procede alla somministrazione del trombolitico oppure al trasporto in sala di emodinamica per la angioplastica primaria (PTCA). I criteri adottati per la diagnosi elettrocardiografica sono: presenza di sopraslivellamento del tratto ST superiore superiore ad 1 mm in almeno 2 derivazioni contigue oppure BBS di nuova insorgenza. Se indicata, la trombolisi si effettua mediante la somministrazione di bolo singolo di Tenecteplase (TNK) in dose di 100 U/Kg con il peso arrotondato alla decina superiore. Se è indicata la PTCA, viene somministrato un bolo di Abcximab in dose di 0,25 mg/Kg. Considerate le controindicazioni e gli effetti collaterali, questi due farmaci sono somministrati previa una indagine anamnestica che permetta di escludere le controindicazioni assolute e relative (vedi la lista che il medico deve compilare e consegnare in copia al medico accettante). Inoltre, in accordo con le condizioni del paziente, vengono somministrati anche:

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• Ossigeno • Morfina • Nitroderivati ev (20 γ/min) • Aspirina (300 mg per os) • β-bloccanti (atenololo 5 mg in boli frazionati) • Eparina in bolo ev (4000 U o 3000 U se peso<60 Kg)

La CO del 118 provvede ad avvisare l’Ospedale di destinazione accertando la disponibilità del posto letto. Il trasporto viene effettuato mantenendo uno stretto monitoraggio continuo dell’ECG e dei parametri vitali. Il paziente viene accompagnato direttamente presso l’Unità Coronarica competente oppure, nel caso sia indicata la PTCA, in sala di emodinamica.

Controindicazioni a TNK e Abcximab SCHEMA DI INTERVENTO I criteri per decidere il trattamento sono stati messi a punto in una procedura concordata dal Servizio 118, e dalle Cardiologie dei due ospedali sedi di DEA (Savona e Pietra Ligure), in base ai dati forniti dagli studi attuali. L’algoritmo utilizzato è il seguente:

ASSOLUTE • Ictus emorragico • Eventi cerebrovascolari entro l’anno

precedente • Neoplasia intracranica o spinale • Emorragia interna attiva • Chirurgia maggiore nelle 2 settimane

precedenti • Dissecazione aortica • Gravidanza

RELATIVE • Anticoagulanti con INR> 2-3 • Emorragie negli ultimi 6 mesi • Trauma nel mese precedente • RCP> 10 minuti • Chirurgia maggiore oltre 2 settimane

precedenti o biopsia parenchimale • Punture vascolari non comprimibili • Emorragia interna nel mese precedente • Ulcera peptica attiva • IRC in dialisi • Grave ipertensione incontrollata

DOSAGGIO ABCXIMAB

• 0,25 mg/Kg in bolo (1 minuto)

DOSAGGIO TNK bolo (10 secondi) secondo schema:

• < 60 Kg 6.000 U • 60-70 Kg 7.000 U • 70-80 Kg 8.000 U • 80-90 Kg 9.000 U • > 90 Kg 10.000 U

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RISULTATI Nel periodo aprile 2002 – giugno 2004 il metodo di riperfusione extraospedaliero disponibile era unicamente la trombolisi. Dal giugno 2004 al luglio 2006 la procedura è stata parzialmente modificata per la disponibilità, solo per le 12 ore diurne, della PTCA. Dal luglio 2006 è possibile effettuare una PTCA per l’intero arco delle 24 ore possibile, al momento, solo presso l’ospedale di Savona. Dal 2002 al 2006 sono stati trattati 135 pazienti, 100 maschi e 35 femmine, di età compresa tra i 29 e i 96 anni. Di questi, 85 hanno ricevuto la trombolisi territoriale e 48 sono stati sottoposti ad angioplastica primaria. Dei restanti 2, uno presentava controindicazione alla trombolisi per IRC in trattamento dialitico e l’altro è deceduto durante il trasporto (dopo aver comunque ricevuto l’Abcximab). In 60 casi, l’ECG territoriale è stato effettuato entro 1 ora dall’esordio sintomatologico.

Pazienti gestiti 135

Età media Anni 67 (29-96)

Maschi (74,07%) Femmine (25,93%)

Trattamento Trombolisi 62,96%

PTCA 35,56% Nulla 1,48%

Pazienti trattati 134

Tempo di insorgenza del dolore

Inferiore alle 3 ore

Superiore alle 3 ore

Tempo ECG-pallone minore di 60’

Tempo ECG-pallone superiore a 60’

PTCA TROMBOLISI PTCA

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Tempi

Pazienti con ECG entro 1 ora dall’insorgenza dei sintomi 44,44% Intervallo medio sintomi/chiamata

Intervallo medio chiamata/ECG

Intervallo medio chiamata/farmaco

Intervallo medio ECG/Ospedale

minuti Minuti minuti minuti 80 22 38 43

Mediana (max/min)

Mediana (max/min)

Mediana (max/min)

Mediana (max/min)

minuti Minuti minuti minuti 44

(726/1) 20

(77/8) 36

(117/13) 35

(80/14) FOLLOW-UP A 6 MESI Il follow-up è stato effettuato nel periodo maggio-giugno 2007 mediante intervista telefonica. Non è stato possibile rintracciare 16 dei 134 pazienti. I risultati relativi riguardano i restanti 118 pazienti, e sono esposti nella tabella seguente.

Asintomatici Re-IMA Scompenso Deceduti* 93 (78,82%) 6 (5,08%) 1 (0,84%) 18 (15,26%)

*di cui 16 nel corso del ricovero e 2 dopo la dimissione (1 entro 30 giorni ed 1 entro 6 mesi)

CONCLUSIONI I risultati ottenuti permettono di rilevare che, quando i pazienti si rivolgono direttamente al sistema di soccorso extraospedaliero, i tempi di presa in carico e diagnosi (mediana di 20 minuti tra la chiamata e l’ECG), trattamento (mediana di 36 minuti tra la chiamata ed il farmaco) e arrivo presso l’ospedale idoneo (mediana di 35 minuti tra ECG ed Ospedale) sono estremamente ridotti. Nessuno dei pazienti trattati ha evidenziato effetti collaterali di tipo emorragico. I 16 decessi avvenuti nel corso del ricovero sono stati causati da insufficienza cardiaca e shock cardiogeno. Il pieno coinvolgimento delle strutture di cardiologia, ha permesso al “118” di condividere i problemi relativi alla interpretazione dell’ECG, all’uso del trombolitico e dell’antiaggregante piastrinico ed anche di aggiornare costantemente le procedure operative a seguito della progressiva disponibilità della angioplastica primaria nelle due sedi ospedaliere di Savona e di Pietra Ligure. La conferma del fatto che i ritardi maggiori sono da attribuire soprattutto al tempo decisionale del paziente (mediana di 44 minuti tra l’insorgenza dei sintomi e la chiamata), ribadisce l’importanza di investire congrue risorse nella informazione/formazione dei cittadini circa l’importanza di attivare precocemente il sistema di emergenza medica. Luca SOBRERO1, Salvatore ESPOSITO2, Luca BACCINO3, Francesca ROSSI4, 1 Direttore Servizio 118 Savona Soccorso

2 Medico Servizio 118 Savona Soccorso Via Genova, 30 - Savona 3 Medico U.O. Cardiologia Ospedale di Savona Via Genova, 30 - Savona

4 Medico U.O. Cardiologia Ospedale di Pietra Ligure3

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Via XXV Aprile, 38 - Pietra Ligure (SV) Indirizzo di posta elettronica: 118.sv@asl2.liguria.it *Luca SOBRERO, ** Luca BACCINO, *** Francesca ROSSI, *Salvatore ESPOSITO

* Servizio 118 Savona Soccorso Via Genova, 30 – Savona

** U.O. Cardiologia Ospedale di Savona Via Genova, 30 – Savona

*** U.O. Cardiologia Ospedale di Pietra Ligure Via XXV Aprile, 38 - Pietra Ligure (SV) Indirizzo di posta elettronica: 118.sv@asl2.liguria.it BIBLIOGRAFIA

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