Infarto Miocardico Acuto:scomode verità e discutibili indicatori

nelle valutazioni del piano nazionale esiti

Infarto Miocardico Acuto:Infarto Miocardico Acuto:scomode veritscomode veritàà e discutibili indicatori e discutibili indicatori

nelle valutazioni del piano nazionale esitinelle valutazioni del piano nazionale esiti

Ugo Limbruno, UO Cardiologia, ASL 9 GrossetoUgo Limbruno, UO Cardiologia, ASL 9 Grosseto

!!

• trasparenza informativa agli utenti

• supporto a miglioramento performance erogatori

• governo clinico da parte delle Istituzioni

Public ReportingPublic Reporting

Risk-adjustment

SISTEMA INFORMATIVO OSPEDALIERO (SIO)

Diagnosi/Interventoindice

SDOricoveroindice

SDOricoveroindice

SDO2 anni

precedenti

Gravitàpatologia

Comorbidità

ANAGRAFE TRIBUTARIA

Popolazione

SDO

Comparazione Esiti

fattori sociodemografici+

SDO:SDO:

quali limiti

Patologie concomitanti o complicanze?Patologie concomitanti Patologie concomitanti o complicanze?o complicanze?

Competizione tra Competizione tra comorbiditcomorbiditàà eecomplicanze nei casicomplicanze nei casipipiùù complessi complessi (solo 5 spazi...)(solo 5 spazi...)

manca orario manca orario interventiinterventi

intervallo minimointervallo minimoricoveroricovero--intervento:intervento:

48h!48h!

Public Reporting:Public Reporting:the evolutionary processthe evolutionary process

IMA e PTCA <48h

STEMIvs

nSTEMI

Dati per ASL vs Hosp

Linkage:EMUR-PS

SIF

SDO 2.0:Orario procedure

Distinzione complicanze

2010

2013

2014

2015 -

STEMISTEMI NSTEMINSTEMIIMA a sede imprecisataIMA a sede imprecisata

(ICD-9-CM: 410.9x)

NSTEMINSTEMI

•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA<48hproporzione PTCA<48h

IMAIMA20072007

STEMISTEMI

•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA <48hproporzione PTCA <48h

20122012

IMA a sede imprecisata

ICD-9-CM:

410.xx (excl. 7x, 9x)

ICD-9-CM:

410.7x

ICD-9-CM:

410.9x

esclusi

NSTEMINSTEMI

•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA<48hproporzione PTCA<48h

IMAIMA20072007

STEMISTEMI

•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA <48hproporzione PTCA <48h

20122012

IMA a sede imprecisata

ICD-9-CM:

410.xx (excl. 7x, 9x)

ICD-9-CM:

410.7x

ICD-9-CM:

410.9x

esclusi

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

nord centro sud

ICD 410.9x/410.xx

%

VariabilitVariabilitàà nella codifica di nella codifica di IMA a sede imprecisata 410.9xIMA a sede imprecisata 410.9x

0

3

6

9

12

15

2007 2008 2009 2010 2011

Hosp 1

Hosp 2

Hosp 3

Hosp 4

Hosp 5

Hosp 6

Hosp 7

11°°11°°

77°°

11°°

77°°

Ospedali a basso volume:variabilità dell’indicatore

Dati AGENAS, PNE

Periodo di riferimento: 1 anno

<150IMA/yr77°°

0

3

6

9

12

15

2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011

Hosp 1

Hosp 2

Hosp 3

Hosp 4

Hosp 5

Hosp 6

Hosp 7

Ospedali a basso volume:variabilità dell’indicatore

Dati AGENAS, PNE

<150IMA/yr

Periodo di riferimento: 2 anni2 anni

tutti Osp. Spoke e <90 STEMI/anno

tutti Osp. Spoke e <90 STEMI/anno

STEMI: relazione Volume/Outcome

Seghieri C et al. Medical Research Methodology 2012, 12:170

spokespoke

spokespoke

spokespoke

HUBHUB

spokespoke

spokespoke

PrePre--hosp hosp triage triage &&fastfast--tracktrack

STEMI: triage pre-osp e tempo al trattamento

Ortolani P et al. EuroIntervention 2011;7:449-457

STEMI: triage pre-osp e outcome

Ortolani P et al. EuroIntervention 2011;7:449-457

u2

Diapositiva 27

u2 che in una squadra di calcio i gol li subisca sempre il portiere non significa necessariamente che sia il portiere il colpevole:come i gol li subisce ilportiere perché è lui che sta in porta così gli spoke hanno spesso risultati peggiori perché hanno tempi al trattamento più lunghi! Il risultato è comunque merito/demerito di tutta la squadra. Sta alle istituzioni implementare una rete per l'infarto la cui "porta" abbia le dimensioni minori possibili.

u.limbruno; 06/05/2013

Risk-adjustmentRiskRisk--adjustmentadjustmentStandardizzazione diretta

(PNE)

Standardizzazione diretta(PNE)

Standardizzazione indiretta(MARGHERITA)

Standardizzazione indiretta(MARGHERITA)

Standardizzazione indiretta (Reg. Margherita)

SISTEMA INFORMATIVOEMUR-PS

SISTEMA INFORMATIVOFARMACEUTICO(integrazione comorbidità da "storia farmaceutica" del paz.)

Record Linkage

Rank by SDO

Rank by SDO + Clinical Data

Hospital Mortality Ranking

manca orario manca orario interventiinterventi

intervallo minimointervallo minimoricoveroricovero--intervento:intervento:

48h!48h!

•• PTCA entro 12hPTCA entro 12h•• DoorDoor--toto--balloon timeballoon time

SDO 2.0SDO 2.0

identitidentitàà operatore operatore

Pc

C

Distinzione tra comorbiditàall’ammissione e complicanzeDistinzione tra comorbiditDistinzione tra comorbiditààallall’’ammissione e complicanzeammissione e complicanze

SDO 2.0SDO 2.0

PA in caso di InfartoEF e creatinina se BPACPA in caso di InfartoPA in caso di InfartoEF e creatinina se BPACEF e creatinina se BPAC

Public Reporting:Public Reporting:

... 2 “side effectside effect””

+10% prevalence of low EF

outliers

Possibili contromisure:Possibili contromisure:

PCI in Cardiogenic shock

Michigan Hosp. New York Hosp.

Public ReportingPublic Reporting

Public ReportingPublic ReportingPossibili contromisure:Possibili contromisure:

• valutazione separata degli shock

• inclusione di shock e coma nel modello di risk-adjustement (linkage a EMUR-PS?)

Conclusioni

Public Reporting strumento indispensabile per:

- trasparenza informativa agli utenti

- processo di miglioramento performance erogatori

- governo clinico delle Istituzioni

Conclusioni

Prossimi obbiettivi di miglioramento del PNE:

- Record linkage con altri database- Modifica della SDO- «Problema» piccoli ospedali

I "suggerimenti" della comunità cardiologica:

- integrazione dati SDO con database clinici - valutazione separata per PPCI in shock; - controllo di qualità su codifiche SDO- valutazione separata IMA reparti non cardiologici

- Collaborazione Age.Na.S-Società Scientifiche!-- Collaborazione Age.Na.SCollaborazione Age.Na.S--SocietSocietàà Scientifiche!Scientifiche!