LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA vs URGENZE E ... - grg-bs.it · LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA vs...

LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA

vs

URGENZE E EMERGENZE

Journal Club, 15 ottobre 2015

Aula Formazione – Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Michele Zani

Gruppo di Ricerca Geriatrica – Brescia

Fond. Le Rondini Città di Lumezzane ONLUS

Società Italiana di Geriatria e Gerontologia

L’IDEA DI UN PERCORSO PER LE RSA


Vs

URGENZE E EMERGENZE

Percorso richiesto e proposto per gli operatori delle RSA bresciane e

mantovane

L’UTENZA: UNO STUDIO

L’EVOLUZIONE

Le RSA, in un periodo di tempo relativamente breve,sono state chiamate ad affrontare processi diriorganizzazione per rispondere ad una richiestacrescente non solo di tipo socio assistenziale maanche di tipo sanitario.

La tipologia di utenti assistiti in RSA si è infatti nel temponotevolmente modificata con la tendenza ad unaumento dell’età media e della complessità clinicadegli ospiti, spesso portatori di pluripatologie ed affettida disabilità funzionali.

S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzionedell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombardadal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604.


2005-2007

Prevalenza di anziani nell’ottava decade di vita e assenza di ultracentenari negli ultimi 2 anni di studio

Indice di rotazione degli ospiti si attesta, nel triennio, al 48% circa con un notevole cambiamento rispetto agli anni 2001/2002 in cui si posizionava intorno al 16%

Saturazione posti letto 99,2%

Tasso di ospedalizzazione media 3% annuo nel triennio

Aumento degli eventi acuti statisticamente significativo

S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007”

– G Gerontol 2008; 56:597-604.


CONCLUSIONI 1

Aumento degli utenti classificati nelle prime 4 classi SOSIA che

rappresentano, nel 2007, il 63,7% della popolazione

residente e, sommati agli utenti NAT, raggiungono l’84,1%.

Questo andamento può indicare la tendenza a ricoverare in

RSA i pazienti più gravi che hanno bisogno di una maggiore

assistenza non solo socio-assistenziale ma anche sanitaria

S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione

dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal

2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604.

L’UTENZA: UNO STUDIOCONCLUSIONI 2

Leggera diminuzione dell’indice di comorbilità per patologia cronica degli utenti che passa da 8,5 a 7,9 patologie croniche in media.

Diminuzione delle patologie a carico dell’apparato cardiovascolare e di quelle a carico dell’apparato neurologico associate a disturbi del comportamento. Tra le patologie croniche cardiovascolari si è

assistito ad un aumento della percentuale della cardiopatia ischemica e ad una diminuzione delle aritmie; tra le patologie

neurologiche con disturbi del comportamento si osserva invece un incremento percentuale dei casi di malattia di Alzheimer. Aumento

anche della BPCO.

L’analisi consente di affermare che gli anziani in RSA continuano a presentare un alto indice di comorbilità con un aumento

percentuale di alcune patologie croniche pesantemente debilitanti e invalidanti, quali la malattia di Alzheimer.

S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal

2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604.


IL PROGRAMMA

Valutare la gravità clinica per individuare gli ospiti a rischio: l'indice di

comorbilità

La caduta: valutazione eprimo soccorso

Delirium: valutazione e assistenza

Disturbi metabolici: ipo e iperglicemia

La disidratazione: condizione comune e fattore di rischio di eventi avversi

La gestione dell'emergenza: aspetti di responsabilità professionale

Eventi cerebrovascolari: il primo soccorso in RSA

Infarto del miocardio, edema ed embolia polmonare: il primo soccorso in

RSA

Ostruzione meccanica delle viee aeree: primosoccorso in RSA

La catena della sopravvivenza in RSA

Aspetti etici e normativi nella gestione delle emergenze in RSA



Vs

URGENZE E EMERGENZE

COSA SI ASPETTANO GLI INFERMIERI DELLE RSA?

Un corso obbligatorio sul primo soccorso

Un corso che spieghi reponsabilità e fattori legali

Un corso che mi permetta di capire quali sono gli spazi di autonomia

Un corso sull''attività interventistica

Un corso pratico sulle manovre da eseguire durante l'emergenza

PERCHE' IPO E IPER GLICEMIA

Quasi 64.500 diabetici

Diabete a Brescia elevata prevalenza e continua crescita negli anni


La maggior aspettativa di vita potrebbe spiegare l’aumento del numero

dei pazienti diabetici negli anni e perché questo sia destinato a crescere

ulteriormente.

Memo epidemiologia

1. Diabete è una patologia cronica ed evolutiva di grande impatto

epidemiologico, sanitario ed economico in tutto il mondo.

1. Negli anni ha subito un progressivo aumento per diverse cause, fra le

quali l’invecchiamento della popolazione e l’aumento dell’obesità;

1. Il diabete e dei suoi costi sono destinata ulteriormente ad crescere nei

prossimi anni.

.

Il delirium rappresenta una sindrome eterogenea dalpunto di vista sintomatologico

DELIRIUM IPERCINETICO (25%): allucinazioni, deliri, agitazionepsicomotoria, disorientamento TS

DELIRIUM IPOCINETICO (25%): confusione, sedazione, sopore

DELIRIUMMISTO (35%): alternanza delle caratteristiche

Nel 15% dei casi l’attività psicomotoria è normale

PERCHE' DELIRIUM

Al momento del ricovero in ospedale in repartiinternistici, fra il 10 e il 22% dei pazienti anzianipresenta delirium.

Il delirium si può anche presentare dopo ladimissione; studi prospettici condotti fra pazientianziani riportano un’incidenza che varia dal 10 al30%

PERCHE' DELIRIUM

Il delirium post-operatorio è una complicanza comunedella chirurgia nell’anziano, con un’incidenza che èsuperiore per gli interventi ortopedici rispetto allachirurgia generale (44-55% vs 10-14%)

Il delirium non viene diagnosticato nel 33-66% deicasi

PERCHE' DELIRIUM

Ryan D et al BMJ Open 2013

Il delirium si associa a più elevata mortalità in corso diospedalizzazione per malattia acuta, ad una più prolungatadegenza ed ad un peggioramento funzionale maggiore, amaggiori necessità assistenziali alla dimissione (e ad unmaggior rischio di ricorso alla RSA)

Il delirium si associa a peggioramento di un eventualedeficit cognitivo pre-esistente

Il delirium si associa a complicanze maggiori in corso dimalattia acuta ed è un indicatore di maggiore fragilità(aumentato rischio di caduta, ritenzione/incontinenzaurina, sindrome da immobilità).

PERCHE' DELIRIUM

Chi sviluppa delirium ha un rischio 8 volte superiore disviluppare demenza.

Il delirium è il sintomo d’esordio di una demenza nel5/10% dei casi.

Nel decorso della demenza è molto frequente lacomparsa di delirium (l’80% dei pazienti con demenzaricoverati in ospedale per acuti sviluppa delirium e il40% dei pazienti con delirium ha demenza).

PERCHE' DELIRIUM

URGENZA

È una condizione che in caso di assenza di

adeguato trattamento, può diventare critica

EMERGENZA

È una condizione che pone il paziente in

imminente pericolo di vita e richiede un

intervento immediato

Comulative Illness Rating Scale (CIRS)

CONWELL Y., FORBES N.T., COX C., CAINE E. D. (1993). Validation of a misure of

physical illness burden at autopsy: the Comulative Illness Rating Scale, in “JAGS”,

41, PP. 38-41. PARMALEE P. A. et al. (1995), Validation of the Comulative Illness

rating Scale in a geriatric residential populationa, in “JAGS”, 43, P.130

DESCRIZIONE

La CIRS proposta come valido indicatore di salute globale è stata validata in un

ampia popolazione di pazienti anziani istituzionalizzati. Richiede che il

medico definisca la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie

di più frequente riscontro.


MODALITA’ DI SOMINISTRAZIONE

ESAMINATORE

Medico

PUNTEGGIO

Il medico sulla base della storia clinica, dell’esame obiettivo e della sintomatologia

presente definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie

1. Assente: nessuna compromissione di organo/sistema

2. Lieve: la compromissione di organo/sistema non interferisce con la normale attività

; il trattamento può essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi

poso essere le abrasioni cutanee, ernie, emorroidi)

3. Moderato: la compromissione di organo/sistema interferisce con la normale

attività; il trattamento è necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere

colelitiasi, diabete e fratture)



PUNTEGGIO

Il medico sulla base della storia clinica, dell’esame obiettivo e della sintomatologia

presente definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie:

4. Grave: al compromissione d’organo/sistema produce disabilità; il trattamento è

indilazionabile; la prognosi può non essere buona (esempi possono essere

carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco)

5. Molto grave: la compromissione di organo/sistema mette a repentaglio la

sopravvivenza; il trattamento è urgente; la prognosi è grave (esempi possono

essere infarto del miocardio, ictus, embolia, sanguinamenti gastrointestinali)



INDICE

Si ottengono così 2 indici: l’indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi delle

prime 13 categorie e l’indice di comorbilità, che rappresenta il numero delle

categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3.

DURATA

10 minuti


Patologie cardciache (solo cuore) 1 2 3 4 5

Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente)

1 2 3 4 5

Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) 1 2 3 4 5

Patologie repsiratorie (polmoni, bronchi, trache sotto la laringe) 1 2 3 4 5

OONGL (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) 1 2 3 4 5

Apparato GI superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas)

1 2 3 4 5

Apparato GI inferiore (intestino, ernie) 1 2 3 4 5

Patologie epatiche (solo fegato) 1 2 3 4 5

Patologie renali (solo rene) 1 2 3 4 5

Altre patologie genito-urinarie (ureter, vescica, uretra, prostata, genitali) 1 2 3 4 5

Sistema muscolo scheletrico cute (muscoli, scheletro, tegumenti) 1 2 3 4 5

Patologie del sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico, sclusa la demenza)

1 2 3 4 5

Patologie endocrine e metaboliche (diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) 1 2 3 4 5

Patologie psichiatriche comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

1 2 3 4 5

1.assente 2.lieve 3.moderato 4.grave 5.molto grave Indice di severità:…………… Indice di comorbilità:………………

CASO 1

SIG.RA x.x.Nuovo ingresso in arrivo dal domicilio il giorno 13 luglio 2013 per difficoltà nella

gestione domiciliare da parte del figlio.

Anamnesi patologica:

1. Sindrome depressiva

2. Anemia

3. Osteoporosi senile

4. Aterosclerosi

5. Ipertensione

6. Esiti di frattura vertebrale

7. Malattia di Alzheimer con presenza di BPSD

All’ingresso ospite vigile e reattiva, si caratterizza per disorientamento s/t,

buona la comunicazione.

CASO 1

SIG.RA x.x.Valutazione all’ingresso:

MMSE: 0/30

B.I.: 57/100 (autonomia nell’alimentazione; nel movimento e nell’abbigliamento;

parziale autonomia nella minzione e nella evacuazione)

Tinetti: 23/28

Dolore: assente

B.M.I.: 15 sottopeso

Terapia in atto:

- Lorazepam 2,5 1 cp serale

- Cardioaspirina 1 cp

- Lasix 25 mg 1 cp

CASO 1

Patologie cardciache (solo cuore) 1 2 3 4 5

Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente)

1 2 3 4 5

Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) 1 2 3 4 5

Patologie repsiratorie (polmoni, bronchi, trache sotto la laringe) 1 2 3 4 5

OONGL (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) 1 2 3 4 5

Apparato GI superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas)

1 2 3 4 5

Apparato GI inferiore (intestino, ernie) 1 2 3 4 5

Patologie epatiche (solo fegato) 1 2 3 4 5

Patologie renali (solo rene) 1 2 3 4 5

Altre patologie genito-urinarie (ureter, vescica, uretra, prostata, genitali) 1 2 3 4 5

Sistema muscolo scheletrico cute (muscoli, scheletro, tegumenti) 1 2 3 4 5

Patologie del sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico, esclusa la demenza)

1 2 3 4 5

Patologie endocrine e metaboliche (diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) 1 2 3 4 5

Patologie psichiatriche comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

1 2 3 4 5

1.assente 2.lieve 3.moderato 4.grave 5.molto grave Indice di severità: 2 Indice di comorbilità: 6

CASO 1

SIG.RA x.x.

“…porre attenzione all’uscita/entrata dal nucleo in quanto la Sig.ra vuole andare a casa…”

“…la sig.ra M. vagabonda tutto il giorno e buona parte della notte…”

21 agosto h 8.00

“…ospite assopita, lamenta capogiro, P.A. 85/50, controllare e idratare”

21 agosto h 12.30

“…assopita, l’ospite deambula con insicurezza, P.A. 110/60, DXT 214…”

21 agosto h 18.25

“…l’ospite presenta vomito alimentare, P.A. 130/70, F.C. 68, spo2 95. Su O.M. posizionata a letto,

digiuno”

21 agosto h 21.34

“…trovata a terra in parte al letto…”

CASO 1

SIG.RA x.x.

Quali problemi urgenti?“…porre attenzione all’uscita/entrata dal nucleo in quanto la Sig.ra vuole andare a casa…”

“…la sig.ra M. vagabonda tutto il giorno e buona parte della notte…”

21 agosto h 8.00

“…ospite assopita, lamenta capogiro, P.A. 85/50, controllare e idratare”

21 agosto h 12.30

“…assopita, l’ospite deambula con insicurezza, P.A. 110/60, DXT 214…”

21 agosto h 18.25

“…l’ospite presenta vomito alimentare, P.A. 130/70, F.C. 68, spo2 95. Su O.M. posizionata a letto,

digiuno”

21 agosto h 21.34

“…trovata a terra in parte al letto…”

E’ UNA FATALITA’? E’ UN RISCHIO ACCETTABILE?

J. Morse : “…il 10/15% delle cadute non sono prevedibili e prevenibili…”

CASO 1

La NICE nel 2004 stila una serie di fattori di rischio in ordine di

frequenza:

1. Storia di cadute

2. Deficit di mobilità PRESENTE

3. Deficit visivo

4. Deficit di equilibrio

5. Deficit di andatura

6. Stato mentale

7. Dipendenza funzionale

8. Paura

9. Basso indice di massa corporea PRESENTE

10.Depressione PRESENTE

11.Diabete PRESENTE

12.…..

CASO 1

Molte delle cadute e dei danni relativi in RSA risultano probabilmenteda caratteristiche intrinseche dei residenti associati all’età e allemalattie nelle quali si includono:

• Comorbilità PRESENTE

• Osteoporosi

• Incontinenza urinaria PRESENTE

• Demenza PRESENTE

• Anemia

• Deficit della mobilità

Solo il 10% delle cadute può essere attribuito a problemi ambientali

Nurs Clin N Am 44 (2009) 187-195

CASO 1

Tra i maggiori pre-dittori di gravi sequele dei soggetti ricoverati in RSA

si includono:

• Deficit cognitivo PRESENTE

• 2 o più malattie croniche PRESENTE

• Deficit nell’equilibro e nell’andatura

• Bassi indice al BMI PRESENTE

• Sesso femminile PRESENTE

Nurs Clin N Am 44 (2009) 187-195

CASO 1

Sarcopenia influences fall related injuries in community-dwelling older adults

Il ruolo della sarcopenia nei danni relativi a cadute in questo

studio si spiega attraverso l’influenza della sarcopenia nel

processo di fragilità

diminuzione della performance fisica…diminuzione della

mobilità…deficit funzionale…diminuzione dell’agilità e della

elasticità…nel ritardo della reazione

Sarcopenia influences fall-related injuries in community-dwelling older adults – Geriatric Nursing 35 (2014) 279-282

CASO 1

LA VALUTAZIONE

Sarcopenia influences fall related injuries in community-dwelling older adults

“Valutazione della sarcopenia”

Programmi di esercizi strutturati

Interventi nutrizionali

Sarcopenia influences fall-related injuries in community-dwelling older adults – Geriatric Nursing 35 (2014) 279-282

CASO 1

SIG.RA x.x.

Come si prosegue?

22 agosto 2015

“…riscontrati valori glicemici elevati con tendenza all’assopimento con elevato rischio di caduta: si imposta terapia con

ipoglicemizzante orale…”

Nei giorni successivi i test glicemici danno come risultato:

232, 126, 77, 82, 83, 82, 120, 124, 110….mg/dl

Dal 06 settembre 2015

Segnalato in consegna quasi ogni sera/notte “…ospite agitata e aggressiva…dorme a tratti…”

08 settembre 2015

Segnalta caduta: “…l’ospite viene trovata a terra nella sala polivalente, non evidenti segni di lesioni o sequele. P.A.

80/50, SpO2 95%, Dxt 85…”

14 settembre 2015

“…impostate in terapia 7 gtt di TALOFEN serali…”

CASO 1

SIG.RA x.x.

Come si prosegue?

22 agosto 2015

“…riscontrati valori glicemici elevati con tendenza all’assopimento con elevato rischio di caduta: si imposta terapia con

ipoglicemizzante orale…”

Nei giorni successivi i test glicemici danno come risultato:

232, 126, 77, 82, 83, 82, 120, 124, 110….mg/dl

Dal 06 settembre 2015

Segnalato in consegna quasi ogni sera/notte “…ospite agitata e aggressiva…dorme a tratti…”

08 settembre 2015

Segnalta caduta: “…l’ospite viene trovata a terra nella sala polivalente, non evidenti segni di lesioni o sequele. P.A.

80/50, SpO2 95%, Dxt 85…”

URGENZA ORGANIZZATIVA?

URGENZA VALUTATIVA?

CASO 1

SIG.RA x.x.

Come si prosegue?

14 settembre 2015

“…impostate in terapia 7 gtt di TALOFEN serali…”

17 settembre 2015 19.45

“…trovata ospite a terra in sala da pranzo, riferisce di essere scivolata, accusa dolore alla schiena,

gamba dx extraruotata e accorciata. Inviata in P.S….”

CASO 1

Medication and falls

Il CMS ha recentemente rinnovato sforzi per influenzare le NH a

migliorare i risultati clinici come le cadute

Sviluppare progetti di garanzie di qualità (Quality Assurnace)

I farmaci ricoprono un aspetto strategico nella progetto riduzione

cadute e nel progetto garanzia di qualità

Medications and falls – Addressing the risck through parmacist led quality initiatives – Journal of Gerontological Nursing Vol 40, N1, 2014

CASO 1

Medication and falls

PRIMO STEP: Ags updae beers criteria for potentially

inappropriate medication use in older adults (AGS 2012)

SECONDO STEP: vitamin D quality assurance initiative

Medications and falls – Addressing the risck through parmacist led quality initiatives – Journal of Gerontological Nursing Vol 40, N1, 2014

CASO 1:

COSA AVREMMO DOVUTO FARE?

Specifici interventi raccomandati riguardano:

1. Revisione dei farmaci psicotropi ? ?

2. Esercizio fisico ? ?

3. Incoraggiare la partecipazione nella aspetti preventivi ? ?

4. Adozione di protettori dell’anca ? ?

5. Somministrazione di vitamina D ? ?

6. Esercizi di bassa intensità ? ?

7. Interventi sui deficit cognitivi e comportamentali ? ?

NICE guidelines on fall prevention 2004

QUANTO SI CADE:

NUMERI DI UNA ESPERIENZA

PERIODO DI OSSERVAZIONE 10/10/2014 – 10/10/2015

Totale ospiti nel periodo: 235

Totali cadute: 119

Numero utenti caduti: 56 (23.8%)

Ospiti contenuti-caduti: 35

Ospiti inviati in P.S.: 4

Cadute trattate in R.S.A.: 115

DOVE SI CADE:



Ambiente di vita %

Non specificato 10.1

Bagno 11.8

Camera da letto 44.5

Corridoio 7.6

Refettorio 12.6

Sala polivalente 13.4

QUANDO SI CADE:



Fasce orarie %

00.00/07.00 23.5

07.00/12.30 25.2

13.30/15.00 19.3

15.00/20.00 14.3

20.00/00.00 17.6

QUANDO SI CADE:



PERSONE PRESENTI %

Nessuno 76.3

Altro 14.5

Operatori 9.54

LE SEQUELE DELLA CADUTE:



Sequela Numero eventi

Frattura 2

Escoriazione 6

Abrasione 1

Contusione 26

FALLS IN OLDER PEOPLE:

ASSESSMENT AFTER FALL AND PREVENTING FURTHER FALLS

NICE March 2015

Dichiarazione di qualità 1

DOPO UNA CADUTA VERIFICARE SEGNI DI LESIONI

Nei soggetti anziani che cadono devono essere ricercati segni e

sintomi di fratture e eventuali danni spinali prima di essere

mobilizzati.



NICE March 2015


DOPO UNA CADUTA VERIFICARE SEGNI DI LESIONI

- i professionisti della salute devono ricercare segni e sintomi di fratture o danni spinali

prima di muovere il paziente

- utilizza manovre di sicurezza per pazienti con segni e sintomi di fratture o danni spinali

- è necessaria l'osservazione neurologica per tutti i pazienti con traumi cranici, con

sospetti traumi cranici o in soggetti caduta senza testimoni

- la valutazione clinica completa deve essere completata entro le 12 ore, o 30 minuti in

caso evidenti segni o sintomi di fratture o lesioni alla colonna

Il protocollo post caduta deve essere facilemnte accessibile



NICE March 2015


UTILIZZARE MANOVRE DI SICUREZZA DOPO LA CADUTA

Quando una persona cade è necessario utilizzare mannovre di sicurezza al fine di evitare

dolore o ulteriori ferite. Questi è fondamentale per le possibilità di un recupero

completo

Le organizzazioni devono assicurare che lo staff abbia un facile accesso al protocollo

post caduta e al manuale delle manovre di sicurezza



NICE March 2015


ESAME MEDICO POST CADUTA

Quando una perosna anziana cade, è importante che essi abbiano valutaizone clinica

per valutare la presenza di lesoni effettuata subito dopo la caduta stessa



NICE March 2015


VALUTAZIONE MULTIFATTORIALE DEI RISCHI

É necessaria una valutazuione dei multicomponenti che possono

portare le persone verso ulteriori cadute. Questa valutazione deve

essere fatta da professionisti della salute con approriati strumenti

ed esperienza. Dovrebbe essere parte di un individuale

multifattoriale intervento.



NICE March 2015


VALUTAZIONE MULTIFATTORIALE DEI RISCHI

La valutazione multifattoriale dei rischi deve includere:

- identificazione di storia di cadute

- valutazione di equilibrio, forza, andatura e mobilità

- valutazione del rischio di frattura

- valutazione delle abilità funzionali percepite e dlla paura relativa alle cadute

- valutazione dei deficit visivi

- valutazione del deficit cognitivo

- valutazione neurologica

- valutazione dell'incontinenza urinaria

- valutazione dei pericoli

- esame cardiovascolare e revisione della terapia



NICE March 2015


TRAINING DI FORZA E EQUILIBRIO

Le organizzazioni devono garantire che lo staff sia formato e osservi

programmi di forza ed equilibrio nei soggetti anziani che hanno

storia di ricorrenti cadute

LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA vs URGENZE E ... - grg-bs.it · LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA vs...

Documents

Transcript of LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA vs URGENZE E ... - grg-bs.it · LA GESTIONE DELLE ACUZIE IN RSA vs...