L'igiene in RSA

Quali strategie per la Prevenzione delle Infezioni correlate alle pratiche assistenziali? Indicazioni, Protocolli, Linee guidaLeonardo MarchiDirettore Sanitario Casa di Cura S. Camillo - Cremona19 Marzo 2009

Somaglia - 19 Marzo 2009

*Somaglia - 19 Marzo 2009Florence Nightingale1820 - 1910Secondogenita nata a Firenze da una famiglia nobile. Durante un viaggio con la famiglia soggiorn a Kaiserswerth (Dusseldorf) visitando lospedale. Vi torn nel 1851 per fare linfermiera sotto la guida di Padre Theodore Fliedner e da quel momento non fece pi ritorno a casa. A Londra nel 1853 fu nominata Sopraintendente dellEstablishment for Gentlewomen during Illness. Nel marzo 1854 scoppi la Guerra di Crimea. Il 4 novembre 1854 part con 37 colleghe prestando la sua opero allOspedale di Scutari.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Notes on Nursing - 1859Sir William Howard Russel, Times, 1854: "I pi comuni accessori di un ospedale qui mancano. Qui non si bada alla decenza e alla pulizia; il fetore opprimente; l'aria fetida ostacola l'atmosfera purificatrice che non riesce a filtrare attraverso i crepacci dei muri e dei tetti e, da tutto quello che io qui vedo, posso affermare che tutta questa povera gente muore senza che nessuno faccia niente per salvarla. Sono i malati che assistono i malati e i morenti che assistono i morenti".Order of Merit (da Re Edoardo VII)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Evoluzione delle Infezioni OspedaliereMAGGIORE AGGRESSIVITA' DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA

AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI GRAVI

RIDUZIONE DEI TEMPI DI DEGENZA

DAY HOSPITAL & DAY SURGERY

INFEZIONI NELLE RSA

EVOLUZIONE DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI

Health-care related infection


*Somaglia - 19 Marzo 2009Epidemiologia - RSAUSA: letti in RSA pi numerosi che in ospedali per acuti Degenti in RSA superiore ai degenti in ospedali per acutiInfezioni in RSA equivalenti come numero a quelle degli ospedali per acutiPrevalgono:

Infezioni delle vie urinarieGastroenteritiInfezioni respiratorieCongiuntivitiUlcere da decubito infette


*Somaglia - 19 Marzo 2009Infezioni Ospedaliere (IO) in ItaliaCirca 450 700.000 I.O. contratte in ospedale con un numero di morti compreso tra i 4.500 7.000La spesa di questa EPIDEMIA di circa 100 milioni di Su 428 ospedali intervistati solo il 50 % ha istituito il C.I.O. necessario per prevedere le misure organizzative e comportamentali per ridurre e gestire le I.O.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Infezioni Ospedaliere (IO) in ItaliaCon buoni investimenti si potrebbero ottenere buoni risultati. Il 30% delle infezioni si possono prevenire: ci porterebbe alla riduzione di circa 130.000/ 200.000 mila infezioni lanno con una riduzione della mortalit dell1%.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Infezioni Ospedaliere (IO): minaccia per la salute pubblica In Italia la pi alto incidenza di I.O. si registra nei reparti di Terapia IntensivaPresenza di batteri multiresistenti:M.R.S.A.V.R.E.Pseudomonas sppAcinetobacter baumanii


*Somaglia - 19 Marzo 2009Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)


*Somaglia - 19 Marzo 2009MRSA nelle nursing homeLa prima epidemia di MRSA in una nursing home fu segnalata nel 1970, ma ancora oggi sono pochi i lavori scientifici svolti in queste strutture. E ormai accertato che, al costante incremento di colonizzazioni e di infezioni nelle strutture per acuti, c un conseguente incremento nelle U.O. o strutture di lungo-degenza.


*Somaglia - 19 Marzo 2009MRSA nelle nursing homeIl rischio per lacquisizione delle colonizzazioni dato da:Precedenti ricoveriScarsa autosufficienza del soggettoUlcere da decubito o altre lesioni cutanee cronicheUso di dispositivi invasivi che interrompono le barriere cutanee e mucose (PEG, SNG, CVC, ecc)Soprattutto, le terapia antibiotica


*Somaglia - 19 Marzo 2009Nuove resistenze: VRSABrief Report: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus --- New York, 2004

April 23, 2004 / 53(15);322-323


*Somaglia - 19 Marzo 2009Uso degli antibiotici e pressione selettiva sullo Staph. aureus


*Somaglia - 19 Marzo 2009Enterococco vancomicino resistente (VRE)I principali serbatoi sono i pazienti colonizzati. gli enterococchi che pi spesso sono causa di infezione abbiamo:E. faecium: molto resistente agli antibioticiE. faecalis Lincidenza maggiore di I.O. ci sono negli ospedali per acuti ed interessa soggetti critici (Terapia Intensiva, oncoematologici, immunodepressi)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Enterococco vancomicino resistente (VRE)I VRE sono meno virulenti dellMRSA, ma possono causare infezioni delle vie urinarie e, raramente, endocarditi e batteriemie.Fattori predisponenti:Chirurgia intra-addominaleProcedure endoscopiche (colonscopie, ecc)Cateterismo urinario a permanenzaC.V.C.Prolungata degenzaT. antibiotica ripetuta (Vancomicina)R.S.A.


*Somaglia - 19 Marzo 2009VRE nelle R.S.A.Un fattore di rischio rappresentato da un precedente ricovero in ospedale per acuti (reservoir).Essi restano portatori per mesi e, solo in concomitanza di una grave malattia, di unimmunodeficienza o di una terapia antibiotica multipla o ripetuta, si manifesta linfezione.


*Somaglia - 19 Marzo 2009VRE nelle lungodegenzeNon ancora noto il modo di trasmissione nelle lungodegenze, ma si ritiene che essa possa avvenire da persona a persona con contatto diretto o indiretto, tramite la contaminazione di presidi o superfici ambientali o attraverso le mani delloperatore (Martinez, 2003).


*Somaglia - 19 Marzo 2009Enterobatteri Produttori di -lattamasi a spettro esteso (EBSL)GRAM resistenti a tutte le penicilline, alle cefalosporine di 3^ - 4^ generazione e allaztreonamE. coli, Proteus spp, Klebsiella spp. diffondono rapidamente e possono essere responsabili di epidemieColonizzano frequentemente i paz portatori di catetere vescicale a permanenza


*Somaglia - 19 Marzo 2009Meccanismi di trasmissione delle infezioni

Contatto direttoContatto diretto (es.: mani) tra un soggetto sano e un soggetto colonizzato o infettoContatto tramite dropletsGoccioline emesse nellatto del tossire o starnutire da un soggetto infetto ad uno suscettibile collocato a meno di 50 cmContatto indirettoAttraverso un veicolo contaminato (es.: endoscopi, strumenti chirurgici contaminati)Via aereaTrasmissione attraverso microrganismi che sopravvivono nellaria e vengono trasmessi a distanzaVeicolo comuneTrasmissione dellinfezione a pi persone contemporaneamente attraverso un veicolo contaminato (cibo, sangue, liquido x infusione, disinfettante)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Principali fattori di rischio (WHO, 2002)

Rischio di infezioneTipo di pazienteTipo di procedura1. MinimoNon immuno-compromessoNon malattie di base significativeNon invasiva, non esposizione a liquidi biologici2. MedioPaz. infetto o paz con fattori di rischio (es.: et, neoplasie)Esposizione a liquidi biologici o procedura invasiva non chirurgica (es. catetere venoso periferico o urinario)3. AltoPaz. grevemente immunocompromesso, trauma multiplo, ustione severa, trapianto dorganoChirurgia o procedure invasive ad alto rischio (CVC, intubazione)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Patogeni emergenti

Emergenza di nuovi patogeni in comunitVirus: Ebola HCVHIV/AIDS M. di Creutzfeldt-JacobCambiamenti epidemiologici in comunitTubercolosi (Reg. Lombardia-DGR VII/19767 del 10.12.2004)*Emergenza di nuovi patogeni che trovano in ospedale condizioni favorevoli alla sopravvivenzaLegionella pneumophila (Reg. Lombardia - L.R. n 38/08, art. 2; DDG 1751 del 24.02.2009)*Clostridium difficileCambiamenti nellassistenza in ospedaleCandida spp; Aspergillus spp;Stafilococchi coagulasi negativi;

Pressione antibioticaMRSA - VRE


*Somaglia - 19 Marzo 2009Principali serbatoi delle infezioni

Personale ospedalieroPazienti colonizzati o infettiNarici, feci, urine, ecc.Acqua, apparecchi contenenti liquidiPiscine per fisioterapia, acqua per la dialisi, pompe x palloni intra-aorticiApparecchi per respirazione assistitaUmidificatori, nebulizzatori, circuiti respiratori, ecc.Liquidi intravenosiFluidi x nutrizione parenterale o infusione e.v.Superfici ambientali in prossimit di paz. infettiLetti, comodini, ecc. (solo x pochi microrganismi)Disinfettanti contaminatiSoprattutto composti dellammonio quaternario (C 12)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Legge regionale n 38/08


*Somaglia - 19 Marzo 2009Indagine sullutilizzo di antibiotici in una struttura residenziale per anziani e disabiliLeonardo Marchi et al.18-20 Maggio 2006 - 2 Congresso Nazionale SIMPIOS


*Somaglia - 19 Marzo 2009Utilizzo degli antibiotici in RSA. Attivit del C.I.O. in Fondazione SospiroOsservazione: luglio-dicembre 2005710 pazienti: 278 anziani (39,2%), 432 disabili (60,8%)209 schede (169 d. anziani, 40 d. disabili):Uso di ATB dip. anziani: 61%Uso di ATB dip. disabili: 9%


*Somaglia - 19 Marzo 2009Dipartimento anziani (278 pazienti)

Infezioni%I.V.U.41,6%APP. RESPIRATORIO33%I. CUTANEE4,8%I. DI FERITE4,3%ALTRE INFEZIONI16,3%



I.V.U.%Infezioni asintomatiche14%I.V.U. (18 su 30)60%I.V.U. trattate (23 su 89) senza avere urinocoltura25,8%



Terapia ATBPiperacillina + tazobactam21%Ceftriaxone18%Ciprofloxacina13%Amoxicillina + Ac. clavulanico11%Imipemen5%


*Somaglia - 19 Marzo 2009Errori terapeuticiImipemen

Utilizzato in 12 casi (5%)

10 riferiti a I.V.U. + urinocoltura2 riferiti a I.V.U. asintomatiche e senza urinocoltura


*Somaglia - 19 Marzo 2009Cosa fare per arginare le infezioni?

Approccio sistemico (reti intra aziendali, reti internazionali, percorsi per pazienti);Gruppo operativo dedicato;Referente infermieristico e medico;Sorveglianza delle infezioni;Monitoraggio del sistema duso degli antibiotici;Tutela della salute delle persone;Indirizzi e le procedure specifiche sulle principali problematiche.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Da dove si deve partire?


*Somaglia - 19 Marzo 2009Colonization of dental plaques. A reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders.

Ali A. El-Solh, C. Pietrantoni and Coll.Chest 2004; 126 n 5; 1575 -1582


*Somaglia - 19 Marzo 2009La cattiva igiene dentale stata collegata alla colonizzazione, da parte di germi patogeni, dellapparato respiratorio in ospiti ricoverati in reparti di lungo - degenza (RSA).Lo scopo di questo studio quello di evidenziare lesistenza di una correlazione tra la colonizzazione, da parte di germi patogeni, della placca dentale e linsorgenza dinfezioni delle basse vie respiratorie.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Di 49 ospiti di una RSA, ricoverati in reparti di terapia intensiva per gravi patologie (E.P.A - 7 pz; incidenti cerebro vascolari - 9 pz; shock settico - 12 pz; BPCO - 7 pz), stata valutato lo stato dei denti e le relative indagini colturali. Su 14 ospiti che avevano sviluppato una polmonite stato eseguito anche il Lavaggio Bronco - Alveolare (BAL). I germi patogeni isolati dalla placca dentale e dal BAL sono stati confrontati tra di loro.


*Somaglia - 19 Marzo 2009


*Somaglia - 19 Marzo 200938 ospiti (57%) avevano la placca dentale colonizzata con germi patogeni e tra di loro spiccavano:Staph. aureus (45%)Bacilli Gran Negativi (42%)Ps. aeruginosa (13%)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Gli accertamenti eziologici sono stati fatti su 10 ospiti con polmonite acquisita in ospedale (HAP)Su 13 isolati con BAL, 9 patogeni respiratori corrispondevano genetica-mente con quelli recuperati dalla placca dentale di 8 ospiti


*Somaglia - 19 Marzo 2009Colonization of dental plaquesQuesto studio suggerisce che i patogeni che colonizzano la placca dentale possono essere un importante serbatoio per polmoniti acquisita in ospedale (HAP). I prossimi studi dovranno definire se ligiene orale quotidiana, negli anziani istituzionalizzati, potr ridurre il rischio di polmoniti in questa popolazione fragile.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Perch non istituire un programma attivo per operatori sanitari con lo scopo di addestrare il personale allesecuzione della corretta igiene del cavo orale degli ospiti ricoverati in RSA?


*Somaglia - 19 Marzo 2009Anziani e igiene oraleLa scarsa igiene orale, la ridotta attivit della vita quotidiana e la secchezza della mucosa orale (xerostomia) correlata alluso di pi farmaci nella terapia quotidiana dellanziano lungodegente, possono alterare il delicato equilibrio tra la struttura dei denti e i fluidi orali. Queste condizioni favoriscono la proliferazione di germi patogeni.


*Somaglia - 19 Marzo 2009La placca dentale, quindi, pu fungere da importante serbatoio di germi aerobi patogeni che sono lorigine di polmoniti acquisite in ospedale (HAP hospital-acquired pneumonia)


*Somaglia - 19 Marzo 2009HAP hospital-acquired pneumoniaE la principale causa di morte tra le infezioni nosocomiali, con una percentuale di decessi pari a circa il 16%.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Lambiente


*Somaglia - 19 Marzo 2009Lo sporco presente sulle superfici costituito da sostanze organiche ed inorganiche e, spesso, ricco di microrganismi che contribuiscono alla formazioni di un biofilm che favorisce la moltiplicazione dei germi.Labbattimento di questa carica si ottiene con semplici operazioni di pulizia, eliminando da prima lo sporco e poi sanificando gli ambienti di vita.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Esperienza del P.O. S. LeonardoAsl Na 5Punti critici in sala operatoria e degenzaParetiPavimenti Scialitica LettinoLavaboLavandinoBagnettiImboccature rubinettiPrese daria

Analisi quantitative (UFC/cm2)Analisi qualitative (+/-)

Contaminanti:Pseudomonas spp. (Ps aeruginosa)Enterobatteri (E. Coli)Staph. AureusAspergillus spp (qualitativo)


*Somaglia - 19 Marzo 2009Superfici e batteriLe superfici pi contaminate sono: lavandini pavimenti bagni lettiniPs. aeruginosa E. coli: la loro presenza pu essere legata ad una non corretta pulizia per la presenza di ristagno di acque reflue e di materiale fecaleS. aureo: fa pensare ad una scarsa igiene delle mani e conseguente contaminazione di lenzuola e di camici


Riduzione di altre fonti dinfezione


*Somaglia - 19 Marzo 2009Fisioterapisti, infermieri e medici sono a rischio di contrarre batteri resistenti. Sui guanti e sugli indumenti di lavoro di ospedali e case di cura italiani stato isolato lM.R.S.A.Anche le mani e i telefoni cellulari si possono trasformare in ricettacolo di batteri multiresistenti.


*Somaglia - 19 Marzo 2009Le figure professionali a rischio per contaminazione delle mani:Fisioterapisti (100%)Infermieri (60%)Medici (50%)O.T.A. (20%)


*Somaglia - 19 Marzo 2009I CELLULARI del personale sanitario risultano contaminati nel 95% dei casi da batteri e solo nel 50% da 2 o 3 specie batteriche:1 su 4 (25%) contaminato da Staf. aureo (nel 52% si tratta di M.R.S.A.)Nel 17% troviamo GRAM- di cui il 31% resistente alle cefalosporine


*Somaglia - 19 Marzo 2009ConclusioneQuindi il miglioramento qualitativo di una RSA si ottiene, non solo con il miglioramento strutturale, ma anche con ladozione di misure di controllo sulle infezioni, con una migliore pulizia degli ambienti, con luso corretto degli antibiotici, ma soprattutto applicando un corretto lavaggio e disinfezione delle mani.


*Somaglia - 19 Marzo 2009INFINE! La salute nelle Nostre mani


*********

L'igiene in RSA

Documents

Transcript of L'igiene in RSA