LA FIBROMIALGIALA FIBROMIALGIA

UNA SFIDA PER IL MEDICO E IL PAZIENTE

Dott. Giuliano Bucciardini MMG

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

La Fibromialgia (FM) è una sindrome dolorosa cronica, a eziologia sconosciuta, caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e da sintomi extrascheletrici a carico di numerosi organi e apparati.

IL NOME

La FM è nota da più di 150 anni. Per descriverla sono stati utilizzati vari nomi. Nel 1904 Sir William Gowers coniò il termine “fibrosite” oggi abbandonato (non si tratta infatti di una patologia infiammatoria). Il termine “fibromialgia” è stato introdotto da due ricercatori canadesi (Smythe e Moldofky) nel 1977. Talora si parla anche di “reumatismo fibromialgico”.

IL DOLORE

● È cronico● Solitamente generalizzato, ma può avere intensità differente in diverse sedi

● Presenta ampie variazioni temporali sia per intensità che per distribuzione (peggiora con il clima freddo e umido, l'ansia, lo stress, il sovraccarico funzionale, l'inattività, con il ciclo mestruale)

SINTOMI EXTRASCHELETRICI

● Astenia● Cefalea● Sindrome del colon irritabile

● Insonnia ● Depressione● Deficit cognitivi (“fibro-fog”)

ASTENIA

Circa il 90% dei pz con FM lamenta un affaticamento che può essere tanto limitante da far abbandonare ogni attività fisica e passare gran parte della giornata a letto. La resistenza alla fatica è molto ridotta. Spesso può essere difficile distinguere la FM dalla CFS (sindrome da stanchezza cronica), anche se non è escluso si tratti dello stesso problema con sintomi preminenti (dolore-affaticamento) che fanno propendere per l'una o l'altra diagnosi.

DEFINIZIONE CFS (1994)

● Fatica cronica persistente per almeno 6 mesi (non alleviata da riposo, esacerbata con piccoli sforzi e che provoca sostanziale riduzione dei livelli precedenti delle attività occupazionali, sociali o personali)

● Quattro o più dei seguenti sintomi, anch'essi presenti da più di 6 mesi

DEFINIZIONE CFS (1994)

➢ Disturbi della memoria e della concentrazione tali da ridurre i precedenti livelli di attività occupazionale e personale

➢ Faringite➢ Dolori alle ghiandole linfonodali cervicali e ascellari➢ Dolori muscolari e articolari senza infiammazioni o

rigonfiamento delle stesse➢ Cefalea ➢ Sonno non ristoratore➢ Debolezza post esercizio fisico >24h

INSONNIA

● Presente in oltre il 90% dei casi● Il sonno è agitato, non ristoratore, con

risvegli notturni frequenti.● Studi neurofisiologici hanno mostrato una

alterazione (peraltro non patognomonica) del sonno non REM con la presenza di onde α-δ.

“FIBRO FOG”

La “nebbia cognitiva” comprende:● Calo di concentrazione● Facile distraibilità● Deficit della memoria ● Incapacità di svolgere più compiti

contemporaneamente.

EPIDEMIOLOGIA

● La prevalenza è circa del 2% ● Le donne sono di gran lunga più colpite (rapporto 9:1)

● L'età più colpita è la giovanile adulta, anche se sono descritti casi a insorgenza infantile e dopo i 60 anni

DIFFERENZE DI GENERE

Non è noto come mai la FM sia nettamente più frequente nelle donne. Probabilmente sono in gioco fattori genetici, biologici, psicologici e socioculturali diversi nei due sessi. È un dato di fatto che le donne abbiano più dolore cronico rispetto agli uomini, probabilmente per meccanismi diversi di recezione e modulazione (minor rilascio oppioidi endogeni) del dolore.

FATTORI SOCIO-CULTURALI

La FM mostra una relazione inversa con il livello di educazione e appare maggiormente associata a pazienti con problemi familiari (p.es divorzi) e problemi fisici che incidano sull'autostima. Sembra più comune in chi esercita lavori non gratificanti o non ha motivazioni sociali adeguate.

EZIOLOGIA

Secondo una delle ipotesi maggiormente accreditate la FM potrebbe derivare da una alterazione dei meccanismi di processazione e modulazione del dolore a livello del SNC. Questa alterazione comporta un ampliamento del campo nocicettivo, una ridotta soglia del dolore e il reclutamento di via afferenti (fibre Aβ) la cui attivazione normalmente non provoca dolore. Vi è inoltre un fenomeno di amplificazione del dolore (wind up) per sommazione ripetuta di stimoli dolorosi.

DIAGNOSI

I criteri più utilizzati sono quelli proposti del 1990 dall'American College of Rheumatology:

● Dolore muscoloscheletrico diffuso da oltre 3 mesi

● Dolorabilità indotta dalla pressione di 4 kg/cm²(equivalente allo sbiancamento dell'unghia) esercitata con l'indice o il pollice su almeno 11 di 18 Tender Points (TP)

TENDERS POINTS

DESCRIZIONE TENDER POINTS

● OCCIPITALI: in corrispondenza dell'inserzione del m. occipitale

● CERVICALI INFERIORI: al di sotto del ramo inferiore del m. sternocleidomastideo

● TRAPEZIO: a metà del margine superiore del m. trapezio● SOVRASPINATO: all'origine del m.sovraspinato, al di sopra

della spina scapolare● SECONDA COSTA: a livello della seconda articolazione

costo-condrale● EPICONDILO LATERALE: 2 cm distalmente all'epicondilo● GLUTEO: sul quadrante supero-esterno del grande gluteo● GRANDE TROCANTERE: in corrispondenza della

prominenza trocanterica● GINOCCHIO: a livello del cuscinetto adiposo mediale

I LIMITI

I criteri ACR 1990 nella pratica hanno evidenziato dei limiti, in particolare vi è una scarsa capacità discriminativa rispetto ad altre sindromi quali la CFS (sindrome da fatica cronica) e non sono presi in considerazione i sintomi extrascheletrici tipici della FM.

CRITERI DIAGNOSTICI CLINICI (Wolfe, 1994)

DEFINITA PROBABILE

POSSIBILE

Dolore diffuso Locale in diverse sedi

Assente o locale (una sola sede)

TP >10 6-10 0-5Sintomi numerosi alcuni Assenti o

rari

FIBROMYALGIA MOLDOFSKY QUESTIONNAIRE (FMQ)

MAI QUALCHE VOLTA

SPESSO SEMPRE NON SO SCORE

FIBROMYALGIA MOLDOFSKY QUESTIONNAIRE (FMQ)

È un questionario proposto nel 2008 come screening sulla popolazione generale per la FM

SCORE < 3 : esclusa FM

SCORE >8: indicati approfondimenti per FM

DIAGNOSI (IERI E OGGI)

Fino a qualche anno fa la FM veniva ampiamente sottodiagnosticata , e al pz veniva posta frettolosamente l'etichetta di “nevrotico” o “psichiatrico”. Oggi la conoscenza di questa sindrome è aumentata nella classe medica, anche se talvolta continuano ad aversi imbarazzanti ritardi diagnostici.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

● Ipotiroidismo● Polimialgia reumatica● Esordio di malattie reumatiche (AR, LES)● Sindrome di Sjögren● Epatite C (più raramente)● Sindrome da apnee notturne (più raramente)

ESAMI DI LABORATORIO

La diagnosi di FM è essenzialmente clinica, ma per escludere patologie sottostanti o concomitanti si consiglia di eseguire:

● Emocromo● VES e PCR● TSH● Creatinina● Transaminasi● CPK● ANA e RA test (se indicato dall'esame clinico)

TERAPIA

Considerata la complessità del paziente fibromialgico, le variabili bio-psico-comportamentali presenti e la scarsa conoscenza sulle basi biologiche della malattia, non sorprende che la terapia sia ancora ampiamente empirica. Solo l'esperienza e la sensibilità del medico possono trovare il giusto trattamento per ciascun paziente integrando farmaci e misure non farmacologiche.

I FARMACI

Possono essere utili:

● ANTIDEPRESSIVI (amitriptilina, trazodone, SSRI, doluxetina, milnacipran, SAME)

● MIORILASSANTI (ciclobenzaprina)● ANALGESICI (tramadolo)● ANTIEPILETTICI (pregabalin)

AMITRIPTILINA

Questo antidepressivo triciclico è tra i farmaci più utilizzati nella FM. I bassi dosaggi a cui viene utilizzata (25 mg la sera) fanno pensare che la sua efficacia non sia tanto legata all'effetto antidepressivo, quanto a un incremento del sonno profondo (fase 4 del sonno non REM) e a una analgesia dovuta alla liberazione di oppioidi endogeni e a un aumento dei livelli di serotonina.

AMITRIPTILINA: EFFETTI COLLATERALI

ANTICOLINERGICI: xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria, disturbi accomodazione, peggioramento glaucomaCARDIOVASCOLARI: ipotensione, tachicardia, disturbi della conduzione cardiacaPSICHIATRICI: aggravamento di psicosiENDOCRINI: ginecomastia, galattorrea, diminuzione della libidoALTRI: aumento di peso, sedazione

Ai dosaggi usati nella FM gli effetti più comuni sono la sedazione e gli anticolinergici (per i quali nel giro di poche settimane si sviluppa una tolleranza)

AMITRIPTILINA

Per ridurre al minimo gli effetti collaterali può essere vantaggioso utilizzare la formulazione in gocce, partendo da un dosaggio basso (3 gtt=6 mg) e aumentando di 1 goccia ogni 3 giorni fino ad arrivare al dosaggio desiderato (25 mg o meno in presenza di effetti collaterali).

TRAZODONE

Antidepressivo non triciclico con minimi effetti anticolinergici e spiccata azione sedativa e ipnotica (molto sfruttate nel paziente anziano). Nella FM si utilizza ad un dosaggio di 50-100 mg la sera. Agisce bloccando la ricaptazione di serotonina e dopamina a livello delle terminazioni nervose. Utile nei disturbi del sonno in pz in trattamento con SSRI, raramente può provocare priapismo.

DOLUXETINA

Antidepressivo appartenente agli SNRI registrato in Italia per il trattamento della depressione maggiore e del dolore neuropatico diabetico. La FDA ne ha approvato l'uso per la FM al dosaggio di 60 mg una volta al dì (da raggiungere dopo 1 settimana di 30 mg una volta al dì). Effetti collaterali: nausea, secchezza delle fauci, insonnia, affaticamento, sonnolenza, disturbi della sfera sessuale, iperidrosi. La sospensione del farmaco deve avvenire in maniera graduale.

PREGABALIN

Questo analogo del GABA (il principale neurotrasmettitore cerebrale con funzione inibitoria) è registrato in Italia per il trattamento del dolore neuropatico periferico negli adulti, per l'epilessia e il Disturbo di Ansia Generalizzata. La FDA lo ha approvato per il trattamento della FM al dosaggio di 150 mg b.i.d (partendo da 75 b.i.d). Effetti collaterali: capogiri, sonnolenza, xerostomia, spossatezza, disturbi della vista, edemi periferici.

NALTREXONE

Antagonista degli oppioidi ad azione prolungata, impiegato nella disuassefazione degli etilisti e dei tossicodipendenti. Controindicato nell'insufficienza epatica. Un piccolo studio ne ha mostrato una certa efficacia nella FM a basso dosaggio (4,5 mg al dì), con scarsi effetti collaterali (transitori disturbi del sonno) e a basso costo. Si attendono ulteriori conferme.

NALTREXONE (Antaxone fl 10 ml/50 mg)

Per ottenere il dosaggio di 4,5 mg è necessario utilizzare la soluzione orale (1 tacca della siringa da insulina = 0,1 ml =0,5 mg di naloxone; 4,5 mg = 9 tacche di una siringa). Consigliabile un aumento graduale del dosaggio:

1° settimana 4 tacche (2 mg)2° settimana 5 tacche (2,5 mg)3° settimana 6 tacche (3 mg)10° settimana 7 tacche (3,5 mg)15° settimana 8 tacche (4 mg)25° settimana 9 tacche (4,5 mg)

TRAMADOLO

Analgesico oppiaceo di sintesi ad azione centrale. È agonista puro, non selettivo, dei recettori mu, ro e k degli oppiacei, con maggiore affinità per i primi. Altri meccanismi che contribuiscono al suo effetto analgesico sono l'inibizione della ricaptazione della noradrenalina e l'aumento del rilascio di serotonina. Ha effetti antitussivi, mentre ai dosaggi usuali non deprime il respiro né rallenta la motilità intestinale. La potenza è circa 1/10-1/6 quella della morfina.

TRAMADOLO

Effetti collaterali: nausea, capogiri, sedazione, cefalea, descritte crisi epilettiche. Prima di utilizzare le formulazioni a rilascio lento (cp 100 mg b.i.d) è consigliabile effettuare la titolazione con le gocce (5-10-15-20 gtt ogni 8 ore). Da ricordare la possibile interazione con i farmaci antidepressivi, visto che questi ultimi sono di uso comune nella FM.

I FARMACI INEFFICACI

●FANS

●Corticosteroidi

●Benzodiazepine

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

È esperienza comune che il solo approccio farmacologico sia destinato a dare risultati parziali. Una terapia non farmacologica è quindi necessaria nella quasi totalità dei pz con FM. L'esercizio fisico aerobico moderato (cammino, cyclette, nuoto ) è indubbiamente da raccomandare. Il talk test (capacità di parlare durante l'esercizio) è un utile metodo per controllare la giusta intensità dello stesso. Raccomandabili sia lo yoga che il Tai Chi.

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Alcuni pazienti oppongono una certa resistenza nel praticare attività fisica, lamentando un aumento del dolore e della stanchezza. Bisogna incoraggiarli nel continuare a praticare esercizio fisico, magari introducendo più pause o riducendo l'intensità, per non entrare nel circolo vizioso inattività-dolore e assicurare loro che questo iniziale peggioramento sarà seguito da sicuri benefici.

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE

Nell'ambito di un approccio riabilitativo multidisciplinare questo tipo di psicoterapia potrebbe essere di notevole aiuto, in particolare per aiutare i pz a rimuovere le barriere mentali che li portano ad essere inattivi creando un circolo vizioso che si automantiene (inattività→dolore→inattività), oltre ad avere un effetto sinergico con i farmaci per i disturbi dell'umore.

IN CONCLUSIONE

La FM è una sindrome molto comune anche nel setting della Medicina Generale. Per ottenere buoni risultati è importante che il medico abbia un atteggiamento empatico e responsabilizzi la paziente, la quale non deve aspettarsi di guarire “passivamente” con un farmaco miracoloso. Il gold standard attuale è un approccio combinato farmacologico, psicoterapeutico e motorio.