Carlo Maggi - Azienda Ospedaliera della Prov. di Pavia

La VISCOSUPPLEMENTAZIONE

nelle grandi articolazioni

E’ la principale causa di disabilità cronica

È una malattia articolare caratterizzata da lesioni degenerative a carico della cartilagine ed alterazione del fluido sinoviale

Diventa particolarmente invalidante quando colpisce le grandi articolazioni

Dal punto di vista clinico si manifesta sotto forma di dolore, deformità articolare, disabilità

L’OSTEOARTROSI

Introduzione

OA primaria

OA secondaria:•per traumi articolari•per endocrinopatie•per dismetabolismi•per flogosi articolari per patologie neurologiche per patologie ematologiche

OA derivante da malattie congenite

L’OSTEOARTROSI

Classificazione

EtàRazzaFattori geneticiSessoOrmoniObesitàAlterazioni metabolicheMalattie articolari infiammatorieTraumi ed anomalie di sviluppo

L’OSTEOARTROSI

Principali fattori di rischio

Dolore, rigidità

Versamento articolare (poussees flogistiche)

Deformità ed instabilità articolare

L’OSTEOARTROSI

Manifestazioni

Sbilanciamento tra processi di sintesi e degradazione della cartilagine

Rammollimento e perdita di cartilagine

Neoformazione ossea (osteofitosi)

La cartilagine articolare è costituita da condrociti immersi in una matrice amorfa i cui componenti principali sono secreti dai condrociti medesimi

La matrice è una soluzione colloidale costituita da acqua (60-80%) e matrice extracellulare.

La matrice extracellulare è composta da:•proteine collagene (prevalentemente collagene di tipo II) (60%)•proteoglicani (40%)

L’OSTEOARTROSI

Cartilagine articolare

Gli aggregati di proteoglicani sono macromolecole proteiche di struttura ramificata costituite da un filamento polisaccarico (ACIDO IALURONICO) a cui si legano lateralmente centinaia di proteoglicani, filamenti proteici a cui sono attaccati polisaccaridi ad alto peso molecolare chiamati GAG o glicosaminoglicani ( Condroitin-solfato, Keratan-solfato)

Tale aggregazione conferisce alla cartilagine le sue due principali caratteristiche:•resistenza alla trazione ( CAPACITA’ TENSILE )•deformabilità alla compressione con un ritorno alla forma iniziale(VISCOELASTICITA’ )

L’OSTEOARTROSI

…. Cartilagine articolare

Liquido sinoviale crea una interfaccia di ca 50 nm tra le superfici articolari

Consente lo scivolamento riducendo gli attriti

Assorbe gli schock meccanici

Fornisce O2 e nutrienti ai condrociti

Rimuove i cataboliti rilasciati dai condrociti

Contiene acqua per il 95%. La sua viscosità è correlata alla concentrazione di acido ialuronico (normalmente presente nella misura di ca 3,5 mg/gr di liquido)

L’OSTEOARTROSI

Liquido sinoviale

L’OA è caratterizzata da alterazione degenerativa della cartilagine e della composizione del liquido sinoviale

Studi sperimentali e clinici hanno evidenziato che modifiche del metabolismo dell’osso subcondrale rappresentano una componente fondamentale di questo processo patologico.

L’OSTEOARTROSI

Fisiopatologia

- Beuf 0,Ghosh S,Newitt DC, Link TM, Steinbach L, Ries M, Lane N,Majumdar S. Magnetic reso-nance imaging of normal and osteoarthritic tra-becular bone structure in the human knee. Arth-ritis Rheum 2002, 46: 385-393.

- Blumenkrantz G, Lindsey CT, Dunn TC, Jin H, Ries MD, Link TM, Steinbach LS, Majumdar S. A pilot, two year longitudinal study of the interrela-tionship between trabecular bone and articular cartilage in the osteoarthritic knee. Osteoarthritis Cartilage 2004; 12: 997-1005.

- Grynpas MD, Alpert B, Katz I, Lieberman I, Pritz-kerKPH. Subchondral bone in osteoarthritis. Cal-cif Tissue Int 1991, 49: 20-26.

- Mansell JP, BaileyAJ. Abnormal cancellous bone collagenmetabolismin osteoarthritis. J Clin Invest 1998; 101: 1596-1603.

- Li B, Aspden RM. Mechanical and material pro-perties of the subchondral bone plate from the femoral head of patients with osteoarthritis or osteoporosis. Ann Rheum Dis 1997; 56: 247-254.

- Martel-Pelletier J, Lajeunesse D, Reboul P, Pelle-tier JP. The role of Subchondral Bone in Osteoarthritis. In: L Sharma, F Berenbaumedi-tors.Osteoarthritis: A Companion of Rheumato-logy. Philadelphia, USA, Mosby Elsevier, 2007; p. 15-32.

- Felson DT, Chaisson CE, Hill CL, Totterman SM, Gale ME, Skinner KM, Kazis L, Gale DR. The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med. 2001; 134 (7): 541-9.

- Presenza di canali tra la regione subcondrale e la cartilagine articolare con passaggio di citochine nelle due direzioni

- Abnormi processi di mineralizzazione dell’osso subcondrale con incremento nella matrice osteoide

- Aumento precoce degli indici di riassorbimento osseo

L’OSTEOARTROSI

Interazione cartilagine-osso subcondrale

Le zone di aumentato rimodellamento subcondrale appaiono come edema midollare alla RMN e si correlano alla sintomatologia dolorosa

Strumenti per Ia gestione deII'OA

Analgesia Fisioterapia

Iniezioni intra-articolari Chirurgia

L’OSTEOARTROSI

FANS per uso topicoParacetamolo

FANS/inibitori selettivi della COX-2Oppioidi

CortisoniciAcido ialuronico

Artroscopia (lavaggio articolare, debridement)Artroprotesi

Gli obiettivi della cura dell’artrosi

CONTROLLO DELDANNO STRUTTURALE

CONTROLLODEL SINTOMO

FARMACISINTOMATICI

CONDRO-PROTETTORI

L’OSTEOARTROSI

L’OSTEOARTROSI Protocolli terapeutici:

The European League Against Rheumatism ( EULAR)

L’OSTEOARTROSI Protocolli terapeutici:

The European League Against Rheumatism ( EULAR)

Fast-Acting Drug for OsteoArthritis- Analgesici- FANS- Corticosteroidi IA

Slow-Acting Drug for OsteoArthritis (SYSADOA) - Condroitinsolfato- Acido ialuronico IA- Glucosamina solfato

Disease Modifying Drug for OsteoArthritis (DMOAD)- Glucosamina solfato (Reginster JY, Lancet 2001)- Acido ialuronico AI (Jubb,2004)

• Inibizione dei processi degradativi della cartilagine

• Conservazione del metabolismo condrocitario

• Mantenimento della caratteristiche reologiche del liquido sinoviale

• Stimolazione della sintesi condrocitaria e sinoviocitaria di proteoglicani, collagene ed acido ialuronico

L’OSTEOARTROSI

Caratteristiche del condroprotettore ideale

È il principale responsabile delle caratteristiche viscoelastiche del liquido sinoviale

È una catena polisaccaridica formata dal ripetersi di un disaccaride(circa 12500 molecole) composto daN-Acetilglucosamina ed Acido D-Glucuronicoad alta viscosità

Garantisce l’attività di filtro della membrana sinoviale

L’OSTEOARTROSI

Acido ialuronico (AI)

E.Qvistgaard M. D., R. Christensen M. Sc.,s. Torp-Pedersen M.D. and H. Bliddal Ph.D., M.D.The Parker Institute, Frederiksberg Hospital, NordreFasanvej 57,DK-2000Copenhagen F, 2000Frederiksberg, Denmark:Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic salineOsteoarthritis and Cartilage 2006, 14,163-170

L’OSTEOARTROSI La Viscosupplementazione

Intra-articular use of hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis. Migliore A, Granata M.

Clin Interv Aging. 2008;3(2):365-9. Review.

Viscosupplementation: a suitable option for hip osteoarthritis in young adults. Migliore A, Bizzi E, Massafra U, Vacca F, Alimonti A, Iannessi F, Tormenta S. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009 Nov-Dec;13(6):465-72.

Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. Balzas EA, Denlinger JL Biomatrix Inc., Ridgefield, NJ 07657J. Rheumatol Suppl. 1993 Aug;39:39

La teoria della Viscosupplementazione è basata sul concetto che l'iniezione intra-articolare di AI:

- può aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale- riducendo il dolore-- migliorando la funzionalità articolare-- ottendendo una rapida ripresa funzionale-- favorendo la riduzione di consumo di FANS

L’OSTEOARTROSI

La Viscosupplementazione

QUANDO ?

Dolore persistente, nonostante altre terapie farmacologiche e non, in OA radiologicamente moderata, senza o con modesto versamento

Trattamento di secondo livello dopo un periodo di sinovite

Altre indicazioni:

• OA dolorosa quando la protesi è controindicata o rifiutata dal paziente

• In alternativa al trattamento con i FANS quando controindicati,non tollerati, non efficaci

L’OSTEOARTROSI

La Viscosupplementazione

La Viscosupplementazione

TECNICHE DI INFILTRAZIONE

COXARTROSICOXARTROSI

Tecnica d’iniezione sotto guida ecografica secondo la metodica Migliore-Tormenta : pz. supino con l’anca in intra-rotazione di 15°- 20°. L’articolazione coxo -femorale si studia con un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. Si utilizza una sonda convessa 3.5 MHz complementata da una guida per biopsia sterile. La visione in color Doppler permette di evitare l’iniezione di vasi ematici.Il transduttore è allineato lungo l’asse del collo femorale, comprendendo anche l’acetabolo e la testa femorale. L’iniezione intra-articolare (IA) è eseguita inserendo nella guida bioptica un ago per biopsia ecoguidata G 20. Mediante l’utilizzo di un software di guida bioptica in tempo reale, l’ago viene introdotto nel recesso capsulare anteriore, a livello della testa femorale. Una volta in contatto con la testa femorale, l’ago viene ritirato di 1 mm. Successivamente il farmaco viene iniettato nella articolazione coxo -femorale e la verifica della sua presenza in sede intra-articolare è evidenziata con il monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta del fluido).

Artic. coxo-femorale: tecnica infiltrativa

Tecnica d’iniezione sotto guida ecografica secondo la metodica Migliore-Tormenta : pz. supino con l’anca in intra-rotazione di 15°- 20°. L’articolazione coxo -femorale si studia con un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. Si utilizza una sonda convessa 3.5 MHz complementata da una guida per biopsia sterile. La visione in color Doppler permette di evitare l’iniezione di vasi ematici.Il transduttore è allineato lungo l’asse del collo femorale, comprendendo anche l’acetabolo e la testa femorale. L’iniezione intra-articolare (IA) è eseguita inserendo nella guida bioptica un ago per biopsia ecoguidata G 20. Mediante l’utilizzo di un software di guida bioptica in tempo reale, l’ago viene introdotto nel recesso capsulare anteriore, a livello della testa femorale. Una volta in contatto con la testa femorale, l’ago viene ritirato di 1 mm. Successivamente il farmaco viene iniettato nella articolazione coxo -femorale e la verifica della sua presenza in sede intra-articolare è evidenziata con il monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta del fluido).

Artic. coxo-femorale: tecnica infiltrativa

Tecnica d’iniezione sotto guida ecografica secondo la metodica Migliore-Tormenta : pz. supino con l’anca in intra-rotazione di 15°- 20°. L’articolazione coxo -femorale si studia con un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. Si utilizza una sonda convessa 3.5 MHz complementata da una guida per biopsia sterile. La visione in color Doppler permette di evitare l’iniezione di vasi ematici.Il transduttore è allineato lungo l’asse del collo femorale, comprendendo anche l’acetabolo e la testa femorale. L’iniezione intra-articolare (IA) è eseguita inserendo nella guida bioptica un ago per biopsia ecoguidata G 20. Mediante l’utilizzo di un software di guida bioptica in tempo reale, l’ago viene introdotto nel recesso capsulare anteriore, a livello della testa femorale. Una volta in contatto con la testa femorale, l’ago viene ritirato di 1 mm. Successivamente il farmaco viene iniettato nella articolazione coxo -femorale e la verifica della sua presenza in sede intra-articolare è evidenziata con il monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta del fluido).

Artic. coxo-femorale: tecnica infiltrativa

GONARTROSIGONARTROSI

Condropatia del c.f.m e sofferenza dell’osso subcondrale (frecce) ben evidenti sui piani coronali RM T1 (A) e T2 pesati (B). Il condilo femorale mediale appare rammollito alla palpazione senza evidenti interruzioni della superficie articolare, in assenza di lesioni dell’ammortizzatore meniscale.

GONARTROSIGONARTROSI

Condropatia del c.f.m e sofferenza dell’osso subcondrale (frecce) ben evidenti sui piani coronali RM T1 (A) e T2 pesati (B). Il condilo femorale mediale appare rammollito alla palpazione senza evidenti interruzioni della superficie articolare, in assenza di lesioni dell’ammortizzatore meniscale.

Artic. femoro-tibiale: via antero-laterale

Sito di iniezione

Direzione dell’ago

Ginocchio flesso di ca. 90°. Palpazione del margine laterale del legamento rotuleo, del bordo del condilo laterale e del piatto tibiale.

L’ago va inserito ad una profondità di 1-2 cm, tra il femore e la tibia ad una angolazione anteriore di 30 gradi in modo da ragiungere la cavità articolare e penetrare nella capsula articolare; il corretto inserimento dell’ago è garantito dalla assenza di resistenza durante la fase di inoculo.

TENDINOPATIE ED ARTROSI TENDINOPATIE ED ARTROSI SCAPOLOSCAPOLO--OMERALEOMERALE

Tendinopatia della cuffia rotatori

TENDINOPATIE ED ARTROSI TENDINOPATIE ED ARTROSI SCAPOLOSCAPOLO--OMERALEOMERALE

La patologia condrale della testa omeraleArtro-RM coronale obliqua T1 w fat-sat: lesione osteocondrale della testa omerale nella sua porzione superiore (freccia).

Tendinopatia della cuffia rotatori

TENDINOPATIE ED ARTROSI TENDINOPATIE ED ARTROSI SCAPOLOSCAPOLO--OMERALEOMERALE

Tendinopatia della cuffia rotatori

Artropatia degenerativa

Si cerca il bordo esterno della spina posteriore della scapola e si marca il punto di iniezione 1 cm al di sotto di esso, mantenendo la mano appoggiata sopra la spalla e con il dito indice appoggiato sopra l’apofisi coracoide.

Artic. gleno-omerale: via posteriore

La traiettoria dell’ago è in direzione dell’apofisi coracoide.

Direzione dell’ago

Sito di iniezione

LESIONI OSTEOLESIONI OSTEO--CONDRALI TCONDRALI T--TT- traumatiche

- degenerative

- da over-use

Artic. tibio-tarsica

Nel quadrante mediale-superiore dell’incrocio dei punti di repere, la direzione del lago è perpendicolare alla rima articolare e inclinato verso il margine posterolaterale della articolazione. Sono utili manovre di prono-supinazione del piede

Direzione dell’ago

Sito di iniezione

I punti di repere sono rappresentati dal tendine del tibiale anteriore e dal margine anteriore della rima articolare della tibio-tarsica

presenza di dermatiti o infezioni locali

connettivopatie

trattamento sistemico con cortisone

soggetti ipersensibili ad uno dei componenti (precedenti allergie alle proteine aviarie)

pazienti affetti da malattie epatiche

pazienti in trattamento anticoagulante (Coumadin, Sintrom)

Controindicazioni

VISCOSUPPLEMENTAZIONE

ecchimosi nel sito di iniezione (4%)

infezioni locali cutanee o articolari (rare)

senso di peso o dolore a carico dell’articolazione infiltrata della durata di 1-4 giorni (10%)

edema transitorio della testa femorale (0,1 %) (Bone Marrow Edema Syndrome -BMES)

Sicurezza

VISCOSUPPLEMENTAZIONE

Globalmente l’AI intrarticolare dimostra efficacia e sicurezza nel trattamento della OA

I benefici si protraggono fino a 6-9 mesi dopo il termine del trattamento

Ci sono dati incoraggianti che riguardano il suo uso in altre articolazioni (spalla, T.-T.)

Conclusioni

VISCOSUPPLEMENTAZIONE