La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica Le strategie riperfusive della fase acuta...

La fase acuta dell'IMA: La fase acuta dell'IMA: la strategia interventisticala strategia interventistica

Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-labelNSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label

Minimaster ANMCO-AMD 2008Minimaster ANMCO-AMD 2008Firenze, 30 maggio 2008Firenze, 30 maggio 2008

Gianni CasellaGianni CasellaUO di CardiologiaUO di Cardiologia

Ospedale Maggiore, BolognaOspedale Maggiore, Bologna

17-05-2008 ore 21:0017-05-2008 ore 21:00

Dolore toracico intenso Dolore toracico intenso PS Periferico: ECG non patologico PS Periferico: ECG non patologico

18-05-2008 ore 9:0018-05-2008 ore 9:00

Recidiva dolore toracico, persistente e con vertiginiRecidiva dolore toracico, persistente e con vertigini

18-05-2008 ore 11:40 18-05-2008 ore 11:40 PS PerifericoPS Periferico

55 anni, maschio 55 anni, maschio Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni)ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni)

Terapia: Diamicron, TenorminTerapia: Diamicron, Tenormin

La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoCaso clinicoCaso clinico

18-05-2008 ore 11:5018-05-2008 ore 11:50Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97% Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97%


Contattata Cardiologia riferimento per trasferimentoContattata Cardiologia riferimento per trasferimentoTrasporto 90’ per ritardo ambulanza Trasporto 90’ per ritardo ambulanza

Terapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mgTerapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mg


18-05-2008 ore 13:1818-05-2008 ore 13:18


Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 Atm.Atm.

Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Cardiologia) in IIICardiologia) in IIIaagiornatagiornata

In UTICIn UTICglicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44%glicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44%


Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio

Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)

Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)

Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo reale

La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave

DiabeteDiabete(434 pz.)(434 pz.)

No DiabeteNo Diabete(1525 pz.)(1525 pz.)

PP

Età, anniEtà, anni 70 70 10 10 66 66 13 13 <0.0001<0.0001

FemmineFemmine 41%41% 27%27% <0.0001<0.0001

Pregresso IMAPregresso IMA 26%26% 18%18% 0.00020.0002

Pregresso HFPregresso HF 15%15% 4%4% <0.0001<0.0001

Pregressa PVDPregressa PVD 19%19% 8%8% <0.0001<0.0001

DislipidemiaDislipidemia 46%46% 52%52% 0.060.06

IpertensioneIpertensione 68%68% 52%52% <0.0001<0.0001

FumoFumo 46%46% 61%61% <0.0001<0.0001

Diabete nel BLITZ-1Caratteristiche basali

Casella G, et al. Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Ital Heart J 2005; 6: 374-383

DiabeteDiabete

(434 pz.)(434 pz.)

No DiabeteNo Diabete

(1525 pz.)(1525 pz.)

PP

Dolore tipicoDolore tipico 55%55% 63%63% 0.0050.005

FC, bpm.FC, bpm. 85 85 21 21 77 77 20 20 <0.0001<0.0001

PAS, mmHgPAS, mmHg 143 143 29 29 134 134 26 26 <0.0001<0.0001

Killip III-IVKillip III-IV 11%11% 5%5% <0.0001<0.0001

STE-MISTE-MI 58%58% 67%67%

<0.0001<0.0001NSTE-MINSTE-MI 32%32% 29%29%

Sede ECG non Sede ECG non determinatadeterminata

9%9% 4%4%

Diabete nel BLITZ-1Diabete nel BLITZ-1Presentazione clinicaPresentazione clinica

Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

6%12%

27%

1%6%

20%

0%

20%

40%

60%

<65 65-74 >=75

Diabete No Diabete

AnniAnni

6,26,2(2,2-17,4)(2,2-17,4)

2,22,2(1,1-4,3)(1,1-4,3)

1,41,4(0,9-2,2)(0,9-2,2)

Il Diabete nelle SCAIl Diabete nelle SCAMortalità a 30-giorni nello STE-MIMortalità a 30-giorni nello STE-MI


Studio BLITZ-1Studio BLITZ-1Relazione diabete e pregresso IMARelazione diabete e pregresso IMA

P(Log-rank)<0.0001P(Log-rank)<0.0001


DiabeteDiabete(253 pts)(253 pts)

No DiabeteNo Diabete(1022 pts)(1022 pts)

PP

TrombolisiTrombolisi 52%52% 50%50% 0.6*0.6*

PCI PrimariaPCI Primaria 9%9% 16%16% 0.003*0.003*

Nessuna Nessuna RiperfusioneRiperfusione

39%39% 34%34% 0.09*0.09*

Ritardo della Ritardo della Riperfusione (min)Riperfusione (min)(sintomi - trattamento)(sintomi - trattamento)

160 min160 min(120-315)(120-315)

150 min150 min(100-250)(100-250)

0.030.03

* p=0.0008* p=0.0008

Diabete nel BLITZ-1La Riperfusione nello STE-MI


La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPCI primaria vs TrombolisiPCI primaria vs Trombolisi

Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359

OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di riperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabeticiriperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabetici

NNT17 (11-28) Diabete48 (37-60) No Diabete

La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoLimiti della PCI primaria nel diabeticoLimiti della PCI primaria nel diabetico

Diabete predittore indipendente di: Diabete predittore indipendente di: minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di

scompenso e maggior mortalità.scompenso e maggior mortalità.

Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210

Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Registro PRIMA vs PRIMA-SweetRegistro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) (<12h)

3113

40

53

125

1729

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PRIMA PRIMA_ Sweet

No RiperfusioneTBL+PCI PCI primariaTrombolisi

P< 0.0001P< 0.0001

818818 382*382*

%%

*14 pazienti con TBL pre-H*14 pazienti con TBL pre-H

La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoLo Studio PRIMA-SweetLo Studio PRIMA-Sweet

Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

4350

23

4858

33

0102030405060708090

100

LISI<30m PTCA<90m PTCA<60m

PRIMAPRIMA_Sweet

%%

Relazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee GuidaRelazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee Guida Registro PRIMA vs PRIMA-SweetRegistro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) (<12h)

La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoLo Studio PRIMA-SweetLo Studio PRIMA-Sweet

Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617

La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoFattori associati con il mancato utilizzoFattori associati con il mancato utilizzo

Registro GRACERegistro GRACEPopolazione generalePopolazione generale

PCI primaria nello STE-MIPCI primaria nello STE-MIRuolo negativo persistente del DiabeteRuolo negativo persistente del Diabete

Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549

11,7

4,25,5

8,8

0

5

10

15

20Diabete

Non Diabete

Mortalità OspedalieraMortalità Ospedaliera Mortalità 6 MesiMortalità 6 Mesi

720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete

P=0,045P=0,045

P=0,016P=0,016

DiabeteNo Diabete

Macrofagi

Il Trattamento delle SCA nel DiabeticoIl Trattamento delle SCA nel Diabetico Le Piastrine e le Placche “Arrabbiate”Le Piastrine e le Placche “Arrabbiate”

Odds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CI

Placebo MeglioPlacebo Meglio 2b/3a Meglio2b/3a Meglio

TrialTrial PlaceboPlacebo 2b/3a2b/3a

GUSTO IVGUSTO IV 6.5%6.5% 1.2%1.2%239239

NN

PRISMPRISM 2.5%2.5% 0.0%0.0%147147

PRISM-PLUSPRISM-PLUS 1.8%1.8% 0.0%0.0%107107

3.3%3.3%PURSUITPURSUIT 2.4%2.4%457457

PARAGON BPARAGON B 4.3%4.3% 0.7%0.7%284284

7.1%7.1%PARAGON APARAGON A 0.0%0.0%4545

PooledPooled 4.0%4.0% 1.2%1.2%12791279

00 0.50.5 11 1.51.5 22

p = 0.037p = 0.037

p = 1.00p = 1.00

p = 0.50p = 0.50

p = 0.57p = 0.57

p = 0.06p = 0.06

p = 0.31p = 0.31

p = 0.002p = 0.002

NNT = 36Roffi M, et al., Roffi M, et al., Circulation 2001;104 2767-71Circulation 2001;104 2767-71

Inibitori 2b/3a nei Diabetici con SCA Mortalità a 30 giorni nei trattati con PCI

0

1

2

3

4

5

6

SCA-NSTE e Strategia InvasivaSCA-NSTE e Strategia InvasivaEfficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischioEfficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischio

00 11 22 33 44 55 66 77

Ben

efic

io A

ssol

uto

Ben

efic

io A

ssol

uto

TIMI Risk ScoreTIMI Risk Score

100 %100 %

90 %90 %

80 %80 %

70 %70 %

60 %60 %

50 %50 %

40 %40 %

30 %30 %

20 %20 %

10 %10 %

Rid

uzion

e del R

ischio R

elativoR

idu

zione d

el Risch

io Relativo

Beneficio ClinicoBeneficio Clinico

Basso RischioBasso Rischio ALTO RISCHIO =ALTO RISCHIO =2b/3a2b/3a

&&PCI/BPACPCI/BPAC

DIABETEDIABETE

Linee Guida ESCPazienti ad Alto Rischio di progressione verso IMA o morte

Pazienti con ischemia ricorrenteAngina ricorrente

Alterazioni transitorie ST(sottolivellamento ST o transitorio

sopralivellamento ST)

Troponina Elevata

Diabete Angina instabile post-IMAInstabilità emodinamica

Aritmie maggiori (FV, TV)

Pazienti con ischemia ricorrenteAngina ricorrente

Alterazioni transitorie ST(sottolivellamento ST o transitorio

sopralivellamento ST)

Troponina Elevata

Diabete Angina instabile post-IMAInstabilità emodinamica

Aritmie maggiori (FV, TV)

Inibitori 2b/3a &

Coronarografia

In Emergenza

CONS INV(%) (%)

19.4 15.319.6 17.0

17.8 14.921.7 17.1

27.7 20.116.4 14.2

26.3 16.415.3 15.6

19.4 15.9

1O Endpoint %Pts

Maschi (66%)Femmine (34%)

Età < 65 aa. (57%)Età > 65 aa. (43%)

Diabete (28%)No diabete (72%)

ST * (38%)No ST (62%)

Popolazione Totale

Morte, IMA, Ospedalizzazione per SCA a 6 Mesi

Studio TACTIS-TIMI 18Analisi dei sottogruppi

INV meglio CONS meglio0 0.5 1 1.5 Cannon CP, et al.

N Engl J Med 2001; 344: 1879

A C O S

Age < 70 Years

Male Gender

Hypertension

Hypercholesteremia

Diabetes

Prior PCI / CABG

Prior MI

0,1 1 10

2.11

1.50

Contra First Day PCI Pro First Day PCIOdds Ratio

0.98

0.85

0.74

0.53

0.50

La PCI precoce nelle SCA-NSTERuolo negativo del diabete!

Registro ACOS, 2004 Gitt A, dati non pubblicati

Il Diabete nello STEMI I “paradossi” in Italia

48

11

1,4

38

8

1,4

0

10

20

30

40

50

60

Coro PCI elettiva BPAC

No Diabete Diabete

8

3

1616

8

33

0

10

20

30

40

Morte Re-IMA HF

No Diabete Diabete

Eventi a 30 giorniEventi a 30 giorni TrattamentiTrattamenti


Il Diabete nelle SCA I “paradossi” in Italia

69

36

50

58

29

48

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Coro PCI 2b/3a

No Diabete Diabete

2

6,7 6,6

3,5

8,2

10,9

0

2

4

6

8

10

12

Morte Complic.Ischemiche

Complic. NonIschemiche

No Diabete Diabete

Eventi a 30 giorniEventi a 30 giorni TrattamentiTrattamenti

Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405

The MUNICH RegistryTrattamento intensivo del Diabete

1614

29

16

0

10

20

30

40

1999 2001

No Diabete Diabete

Mortalità OspedalieraMortalità Ospedaliera

Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460

19991999 20012001

Età Età 7373 7171

GlicataGlicata 7,3%7,3% 7,7%7,7%

2b/3a2b/3a 8%8% 52%*52%*

CoroCoro 51%51% 73%*73%*

PCI <24 orePCI <24 ore 21%21% 50%*50%*

Gluc/insulinaGluc/insulina 0%0% 46%*46%**<0,001*<0,001

Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio Profilo di rischio e presentazione Profilo di rischio e presentazione clinica sfavorevoliclinica sfavorevoli

Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)PCI primaria meglio Trombolisi, ma PCI primaria meglio Trombolisi, ma l’importante è incrementare riperfusione!l’importante è incrementare riperfusione!

Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia aggressiva precoce con terapia ottimaleStrategia aggressiva precoce con terapia ottimale

Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo realeMigliorare l’applicazione delle Linee GuidaMigliorare l’applicazione delle Linee Guida


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