L’ALIMENTAZIONE NEL BAMBINO IMMUNODEPRESSO

Dott.ssa F. Fagioli

S.C. Oncoematologia Pediatrica e Centro Trapianti

O.I.R.M.

Torino

Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500 casi di tumori tra i bambini (0-14 anni) e 800 casi

tra gli adolescenti (15-18 anni)

Centri AIEOP

Leucemie

Neuroblastoma

Tumore di Wilms

Sarcomi partimolliTumori SNC

Linfomi

Sarcomi dell'osso

Altri

DISTRIBUZIONE DELLE DISTRIBUZIONE DELLE NEOPLASIENEOPLASIE

144

145

146

147

148

149

150

151

2010 2011 2012 2013

Diagnosi per anno

NUOVE DIAGNOSI 2013

• 6-50% dei pazienti oncologici bambini o adolescenti

MALNUTRIZIONE

Cachessia neoplastica: avanzato stato di deperimento caratterizzato da esaurimento delle masse muscolari e del tessuto adiposo

DENUTRIZIONE

• Conseguenza di insufficiente apporto proteico-enegetico

Brinksma A., 2012; Bauer J.., 2011

Undernutrition

• 6-50% dei pazienti oncologici bambini o adolescenti

Nel paziente oncologico spesso la malnutrizione è mascherata:

�Masse addominali

�Terapia steroidea

�Iperidratazione

MALNUTRIZIONE

DENUTRIZIONE

• Conseguenza di insufficiente apporto proteico-enegetico sino alla cachessia neoplastica: avanzato stato di deperimento caratterizzato da esaurimento delle masse muscolari e del tessuto adiposo

IPERNUTRIZIONE

• Comprende situazioni di alterato metabolismo o eccessivo apporto di nutrienti

Brinksma A., 2012; Bauer J.., 2011

Bauer J.., 2011

PATOLOGIA ONCOLOGICA E MALNUTRIZIONE

• Tumori solidi in stato avanzato Tumore di Wilms Neuroblastoma III e IV stadioRabdomiosarcoma

• Sarcoma di Ewing• Medulloblastoma• Leucemia e linfomi in recidiva• Tumori testa – collo• Trapianto di cellule staminali

(graft versus host disease)• Tumori diencefalici

• Tumori solidi non metastatici• Linfomi e leucemie acute non

complicate• Tumori avanzati in remissione

durante il mantenimento

• Leucemie linfoblastiche acute che ricevono radioterapia cranica

• Terapie steroidee prolungate • Radioterapia addominale o cranica

Pazienti ad elevato rischio di denutrizione

Pazienti a moderato rischio di denutrizione

Pazienti ad elevato rischio di accumulo di grassi

Bauer J.., 2011Brinksma A., 2014Garofalo A. 2005

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

METODO TEMPISTICA NOTE

Peso corpoero 1-2v/settimana; sempre prima di ogni ciclo CT

Valutazione valore assoluto e secondo i centili

Altezza/Lunghezza Prima di ogni ciclo CT o ogni 2 sett Valutazione valore assoluto e secondo i centili

Circonferenza cranica

Mensilmente bambini < 3anni;

Valore assoluto e secondo i centili

BMI Annuale Valutazione valore assoluto e secondo i centili

Valutazione

ematochimica*

Durante i cicli chemioterapici, ai controlli e quando indicato

Valutazione della composizione corporea**

Mensilmente Rapida accurata

* glicemia, elettroliti completi, funzionalità epatica, renale, pancreatica, indici di sintesi (albumina, prealbumina, colinesterasi) profilo lipidico

** mediante bioimpedenziometria o DEXA

Valutazioni specifiche su indicazione: analisi delle feci, calorimetria indiretta

STATO NUTRIZIONALE

VARIAZIONI GUSTO E OLFATTO

ALTERAZIONE DELL’APPETITO

MUCOSITE

STIPSI/ DIARREA

ASTENIA UMORE DEPRESSO

NAUSEA E VOMITO

TOSSICITA’RENALE/EPATICA

NEOPLASIA E TRATTAMENTO

IMMUNODEPRESSIONE

TUMORE eTERAPIA ANTI

TUMORALE

Immunitàinnata

Immunitàadattativa

BARRIERE-Perdita dell’integrità cutanea e mucosa-Cambiamento della flogosi endogena-Cateteri vascolari

PERDITA DEI MODELLIDI RICONOSCIMENTO

MOLECOLARE

PERDITA DI:-Complemento-Reazioni della fase acuta-Immunoregolatori

NATURAL KILLER-Deficit di NK circolanti-Disfunzione dei NK

IMMUNITA’ CELLULO-MEDIATA-Deficit di Ly circolanti-Squilibrio e deplezione di sottopopolazioni Ly

-Funzione aberrante

ANTICORPI-Deficit di cellule B-Deficit di produzione di immunoglobuline

FAGOCITI-Deficit di Neutrofili e Monociti circolanti-Difetti della funzione dei Fagociti

IMMUNODEPRESSIONE

VARIAZIONI GUSTO E OLFATTO

ALTERAZIONE DELL’APPETITO

MUCOSITE

STIPSI/ DIARREA

ASTENIA UMORE DEPRESSO

NAUSEA E VOMITO

TOSSICITA’RENALE/EPATICA

NEOPLASIA E TRATTAMENTO

IMMUNODEPRESSIONE

- Perdita di peso > 5% rispetto al peso pre esordio della malattia oncologica

- Riduzione di 2 centili rispetto a peso o altezza

- Riduzione dello spessore della plica tricipitale < 5° percentile per età e sesso

- Apporto volontario di cibo <70% per più di 5 gg

- Grave mucosite

- Alterazione persistente della funzionalità gastrointestinale

- Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche

QUANDO E’ NECESSARIO UN SUPPORTO NUTRIZIONALE

Shaw V., 2001

Selwood K., 2010

ESPEN guidelines:

-Prevenzione e trattamento di denutrizione/cachessia-Miglioramento della compliance ai trattamenti antineoplastici-Riduzione delle complicanze delle terapie anti-tumorali-Miglioramento della qualità di vita

�Non indicata nei pazienti che non presentino alterazioni della funzionalitàgastrointestinale.

�Raccomandata in pazienti con severa mucosite o enterite post radio-chemioterapia o GvHD

Bozzetti 2009

NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (TPN)

Variazioni del peso corporeo Variazioni del peso corporeo

Variazioni del BMI

Il peso corporeo ed il BMI inizialmente sono ridotti nelle patologie ematologiche e nei tumori solidi; a 3 mesi dall’inizio del trattamento si osserva un incremento del peso e del BMI in tutte le patologie maligne e l’incremento del BMI tende a proseguire nel tempo

patologie ematologiche

tumori solidi

tumori del sistema nervoso centrale

Brinksma A., 2014

•Perdita delle masse muscolari e del tessuto adisposo•Ridotta tolleranza a chemioterapia•Risposta non favorevole a chemioterapia•Ritardo di trattamento•Fatica •Alterazioni biochimiche (anemia e ipoalbuminemia)•Ritardata ricostituzione della funzione midollare•Modificazione della composizione coprporea•Ridotta qualità di vita•Distress psicologico•Elevata suscettibilità a infezioni

•Impatto su crescita, ridotta altezza finale•Ridotta sopravvivenza a lungo termine•Impatto su movimento, sviluppo cognitivo•Rischio di sindrome metabolica•Rischio di secondo tumore•Aumento mortalità•Ritardo della maturazione scheletrica •Alterazione maturazione scheletrica•Anormale densità ossea•Diminuita qualità di vita

Bauer J.., 2011

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

Conseguenze a breve termine Conseguenze a lungo termine

SEER Delay-Adjusted Incidence and US Mortality

All Childhood Cancers, Under 20 Years of AgeBoth Sexes, All Races, 1975-2010

AMERICAN CANCER SOCIETY WORKSHOP ON CHILDREN WITH CANCER AND LONG-TERM SURVIVAL

Nell’anno 2000 1 su 900 giovani adulti di età compresa tra 16 e 34 anni sarà un “sopravvivente di tumore trattato in etàpediatrica”

Meadows AT, Cancer 1993

PEDIATRIC CANCER SURVIVORSHIP: RESERCH AND CLINICAL CARE

“Valutando la sopravvivenza globale e l’incidenza di patologia tumorale nei bambini e giovani adulti si prevede che 1 su 450 individui giovani adulti sarà un lungosopravvivente da tumore insorto in età pediatrica”.

Meadows AT, JCO 2006

I LUNGOSOPRAVVIVENTI

Lungosopravviventi:

- Ipernutrizione � fattore di rischio per diabete melliti tipo II, ipertensione, malattie cardiovascolari

- Denutrizione � incrementato rischio di morbidità e mortalità da tutte le cause

Mediana di osservazione: 12 anni

La sopravvivenza a 20 anni dallo stop-terapia è di 80.9%.(E.S. 0.8)

Percentuale cumulativa di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi:

< 1970: <30% > 2000: >80%

Uno dei maggiori successi della medicina negli ultimi 30 anni:

TRATTAMENTO DEI TUMORI IN ETA’ PEDIATRICA

Necessità di valutare lo stato di nutrizione di questi bambini:garantire un adeguato apporto nutrizionale/dietetico per prevenire la

malnutrizione e le complicanze.

L’obiettivo finale è la guarigione “globale”fisica, psicologica, sociale

GRAZIE!

S.C. Oncoematologia pediatrica e Centro Trapianti

Al personale medico, infermieristico e OS

SSVD Dietetica e nutrizione clinica

Prof.ssa Santini

Dott.ssa Lezo