La dialisi peritonealeAspetti gestionali

Francesco QuarelloOspedale S. Giovanni BoscoTorino

Torino, 18 ottobre 2007

La Dialisi Peritoneale

• CAPD: Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

• APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata – CCPD: Dialisi Peritoneale Ciclica Continua– NIPD: Dialisi Peritoneale Notturna Intermittente– COPD: Dialisi Peritoneale Continua Ottimizzata– IPD: Dialisi Peritoneale Intermittente

Tipi di trattamento

Cavità peritoneale

La Dialisi Peritoneale

La membrana peritoneale è costituita da: un monostrato di cellule piatte su una membrana basale uno strato di tessuto connettivale di variabile spessore e struttura che comprende all’interno di una matrice connettivale cellule vasi sanguigni vasi linfatici fibre nervose

La membrana peritoneale

La Dialisi Peritoneale

Capillare peritoneale

“Atlas of Peritoneal Hystology”, N. Di Paolo, G. Sacchi et al.

Perit Dial Int Vol. 20, Suppl. 3, 2000

Capillare peritoneale

Una membrana semipermeabile

La membrana peritoneale

Capillari Cavità peritoneale

Tempo 0

Una membrana semipermeabile

La membrana peritoneale

Capillari Cavità peritoneale

Al termine periodo di permanenza

Diffusione e Osmosi

La membrana peritoneale

• Diffusione: scambio di soluti attraverso una membrana semipermeabile per raggiungere l’equilibrio di concentrazione dei soluti

• Osmosi: passaggio di liquido da un lato all’altro di una membrana semipermeabile per permettere il raggiungimento dell’equilibrio di concentrazione dei soluti

• H: alti trasportatori• HA: trasportatori medio-alti• LA: trasportatori medio-bassi• L: bassi trasportatori

Tipi di trasporto peritoneale

I materiali per la dialisi peritoneale

Materiali per dialisi peritoneale

• Catetere peritoneale• Set di connessione• Sistemi a doppia sacca per CAPD• Sistemi di sacche e linee per APD• Cycler per scambi automatizzati in

APD

Il catetere peritoneale

Definizione

• E’ il tramite, la chiave d’accesso tra la cavità peritoneale e l’esterno, indispensabile per l’attuazione della metodica dialitica

Il catetere peritoneale

Il catere peritoneale è il dispositivo meccanico permanente per mezzo del quale è possibile accedere alla cavità peritoneale ed eseguire gli scambi dialitici peritoneali.

Tenckhoff curvo

• Porzione intraperitoneale: più lunga a spirale

• Riduzione dislocazioni e dolore con riempimento addominale

Posizionamento catetere peritoneale

Il set di connessione

Il sistema delle sacche

FIGURA doppia sacca

Caratteristiche CAPD(sistema delle sacche)

• Sistema a doppia sacca

• Sistema a Y sulla linea sacche

• Tappino monouso

Cosa è la CAPD? (Dialisi Peritoneale Ambulatoriale

Continua)

• Metodica dialitica peritoneale continua• Sostituzione intermittente del dialisato

in periodici momenti della giornata• Metodica manuale quindi senza

necessità di monitor automatizzati

MANUALEMANUALE

DIALISIDIALISIPERITONEALEPERITONEALE

Materiale occorrente

• Mascherina• Sacca• Tappino• 2 pinze• Telino• Sapone liquido• Disinfettante per

mani

I materiali per la dialisi peritoneale

Come sono composte le soluzioni?

I vari tipi di soluzione

Materiali per dialisi peritoneale

Classiche • Glucosio - tampone lattato

– Glucosio 1.36% e 1.5%– Glucosio 2.27% e 2.3% e 2.5%– Glucosio 3.86% e 4.25% e 4.0%

Alternative• Icodestrine 7.5%• Aminoacidi 1%• Glucosio - tampone bicarbonato

– Misto (25-15 mmol/l)– Puro (38mmol/l)

DIALISIDIALISIPERITONEALE PERITONEALE

AUTOMATIZZATAAUTOMATIZZATA

• Metodica dialitica peritoneale continua o intermittente

• Seduta dialitica peritoneale prevalentemente notturna con possibile riempimento diurno

• Metodica automatizzata con l’ausilio di monitor (le sostituzioni del liquido sono gestite dalla macchina)

Cosa è la APD? (Dialisi Peritoneale Automatizzata)

Materiale occorrente

• Mascherina• Sacche• Linee• Tappino• Telino• Sapone liquido• Disinfettante per

mani

Posizionare la sacca sul riscaldatore

Posizionare le

sacche necessarie per il trattamento

Aprire la confezione delle linee

Accendere la macchina e premere START,

sul display compare la scritta

MONTARE IL SET

Effettuare il trattamento

Aspetti a confronto: PD vs HD - Vantaggi

•Minore necessità di strutture e di complesse organizzazioni logistiche

•Minori costi di materiali, farmaci ormonoattivi, trasporti e personale

•Maggiore persistenza della diuresi•Migliore stabilità emodinamica•Maggiore consapevolezza della propria condizione•Migliore qualità di vita•Minore sensazione di malattia•Maggiore sensazione di indipendenza dalla struttura ospedaliera

Prevalenza per tipo di trattamento dialitico

BHD72%

NS1%

IPD0%

APD3%

CAPD7%

HDF14%

AHD1%

HF2%

Italia 2003

Piemonte 2003

DP=16.5%

DP=10%

APD6,5%

IPD0,5%

BHD60,2%

HF1,0%

HDF21,8%

CAPD9,5%

Altro0,5%

BHD60%

APD6%

IPD0%

Altro1%

CAPD8%

HDF24%

HF1%

Piemonte 2005DP=14.8%

Italia 2005

Prevalenza per tipo di trattamento dialitico

9,4

90,6

13,3

86,7

15

85

17,2

82,8

18,8

81,2

17,6

82,4

16,5

83,5

14,8

85,2

13,8

86,2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1981 1985 1989 1993 1997 2000 2003 2005 2007

DP HD

DP=9.8-9.9%

*dati stimati in base a proiezioni

*

Italia 2007*9.7-9.8%

SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE IN DP vs HDDati forniti da 5 Regioni

Primo trattamento ● ITT (tutto il follow-up ) Curve corrette per età, sesso, diabete, vasculopatia, cardiopatia, neoplasia

p= n.s.

DP

HD

SOPRAVVIVENZA IN HD ED IN DP CORRETTA PERETA’, GENERE, RAZZA E NEFROPATIA

USRDS 2006 Annual Report – Pazienti incidenti 1995-1999(primo trattamento dialitico - esclusi i deceduti entro 90 giorni)

0

20

40

60

80

100

0 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60

HD PD

mesi

Analisi di SopravvivenzaDP vs HD

Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

Sopravvivenza in dialisi CAPD vs HDnei pazienti >75 anni

Maiorca et al – Perit Dial Int - 1996, Vol 16: 276-87

Sopravvivenza dei pazienti randomizzati all’emodialisi o alla peritoneale

Korevaar, Kidney International, 64 (2003),2222–2228

100

80

60

40

20

00 12 24 36 48 60

Mesi dalla randomizzazione

So

pra

vviv

enza

(%

)

p = 0,02

Studio prospettico, Studio prospettico, randomizzato e randomizzato e controllato in apertocontrollato in aperto

38 pz di 38 centri olandesi38 pz di 38 centri olandesi

Sospeso prematuramente Sospeso prematuramente

per scarso arruolamentoper scarso arruolamento

RR di mortalità corretto RR di mortalità corretto

3,6 in favore della PD3,6 in favore della PD

QALY score 59,1 (HD) vs QALY score 59,1 (HD) vs

54,0 (PD)54,0 (PD)

PD (n=20)

HD (n=18)

Confronto di mortalitàtra HD e PD in Olanda

Liem, Kidney International (2007) 71, 153–158

1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,20,1

00 2 4 6 8 10

PD (n=5802)

HD (n=10841)

p = 0,001

Mesi

So

pra

vviv

enza

Registro ESRD Olandese (RENINE)Registro ESRD Olandese (RENINE)

Mortalità e rischio relativo di morte in HD vs PD in rapporto al momento di inizio dialisi

Termorshuizen, J Am Soc Nephrol 14: 2851–2860, 2003

30

25

20

15

10

5

0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Mo

rta

lità

(/1

00 a

nn

i-p

azie

nte

)M

ort

alit

à (/

100

an

ni-

paz

ien

te)

Ris

chio

relativo

di m

orte

Ris

chio

relativo

di m

orte

3-12 12-24 24-36 >36Mesi dall’inizio del trattamentoMesi dall’inizio del trattamento

Mortalità in HDMortalità in HD

Mortalità in PDMortalità in PD

Rischio di morte in HD vs PDRischio di morte in HD vs PD

Mortalità nei pazienti in HD in rapporto alla presenza di diuresi residua

Shemin, Am J Kidney Dis 2001;38:85–90

100

80

60

40

20

00 10 20 30

RRF +(N=56)

RRF -(N=58)

So

pra

vviv

enza

(%

)

Mesi

RR = 0,44p = 0,008

Si possono trattare pazienti anurici in DP?Casistica G. Bosco – Pz. attualmente in carico (53 pz)

Anuria32%

Diuresi68%

Età dialitica peritoneale degli anurici 5.18 anni ± 2.24 anni

Tipo di dialisi all’inizio del trattamento per ESRD

73

27

92

80102030405060708090

100

Inizio dialisiprogrammato

Inizio dialisi nonprogrammato

HD PD%%

Marron, Nephrol Dial Transplant (2006) 21 [Suppl 2]: ii51–ii55

AnalisiQuali sono le principali cause di passaggio

all’HD dei pazienti in DP?Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

DiscussioneCome portare il trattamento al

successo?Cura degli aspetti logistici e sociofamiliari

• Informazione /Selezione del paziente

•Addestramento

•Supporto al paziente e attenzione alla qualità di vita

Cura degli aspetti clinici

•Conservare la diuresi

•Ottenere la migliore depurazione

•Proteggere dalle infezioni

•Cercare la migliore biocompatibilità

Conclusioni

La dialisi peritoneale è una metodica dialitica che si integra con successo all’emodialisi e al trapianto nel trattamento sostitutivo della funzione renaleIl trattamento dialitico peritoneale si basa sull’utilizzo ai fini dialitici di una membrana semipermeabile vivente che non e’ valutabile a priori. Richiede pertanto una notevole adattabilità alle diverse situazioni in termini di personalizzazione del trattamento giovandosi dei diversi tipi di soluzione a disposizione.

Conclusioni

La dialisi peritoneale si presta in modo particolarmente adeguato per i trattamenti domiciliariSi basa sull’utilizzo di due tipi principali di trattamento: la CAPD (manuale) e l’APD (automatizzata)Per una buona riuscita del trattamento è fondamentale il rispetto della corretta esecuzione delle procedure.