Francesco Quarello Ospedale San Giovanni Bosco Torino CVC in emodialisi: dal mito alla realtà
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Francesco Francesco Quarello Quarello Ospedale Ospedale San San Giovanni Giovanni Bosco Bosco emodialisi: dal emodialisi: dal mito alla realtà mito alla realtà
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Francesco Francesco QuarelloQuarelloOspedaleOspedale
San San Giovanni Giovanni
BoscoBoscoTorinoTorino
CVC in emodialisi: CVC in emodialisi: dal mito alla dal mito alla
realtàrealtà
Hate living with them but can’t live without themHate living with them but can’t live without them S. S. SchwabSchwab
Hate living with them but can’t live without themHate living with them but can’t live without them S. S. SchwabSchwab
Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile S. S.
MandolfoMandolfo
Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile S. S.
MandolfoMandolfo
Il catetere venoso centrale: “un male necessario” Il catetere venoso centrale: “un male necessario” F. TesioF. TesioIl catetere venoso centrale: “un male necessario” Il catetere venoso centrale: “un male necessario” F. TesioF. Tesio
Aforismi famosi sul catetere Aforismi famosi sul catetere venoso centralevenoso centrale
Su cosa si basano?
Rischio relativo di morteRischio relativo di mortein rapporto al tipo di accessoin rapporto al tipo di accesso
1.541.41
1
Ris
chio
Ris
chio
re
lati
vo
di m
ort
ere
lati
vo
di m
ort
e
DiabeticiDiabetici
CVC AVG AVF
Dhingra, Kidney Int, 2001
0.0
0.5
1.0
1.5
2.01.70
1.081
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
CVC AVG AVF
Non diabeticiNon diabetici
USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 1 (5507 pz prevalenti al Dic. 1993; follow-up 2 aa)
Rischio di morte per infezione in Rischio di morte per infezione in rapporto al tipo di accessorapporto al tipo di accesso
2.302.30 2.472.47
1.831.83
1.271.27
11 11
0.00.0
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
Ris
chio
rel
ativ
o d
i m
ort
eR
isch
io r
elat
ivo
di
mo
rte
CVC AVG AVF CVC AVG AVF
DiabeticiDiabeticiDhingra, Kidney Int, 2001Non diabeticiNon diabetici
USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 1 (5507 pz prevalenti al Dic. 1993; follow-up 2 aa)
Mortalità per infezioneMortalità per infezionein rapporto al tipo di accessoin rapporto al tipo di accesso
7403 pazienti7403 pazienti
ESRD ESRD Network 6Network 6
19981998
Pastan, Kidney Int 2002
0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.03.53.54.04.0
Ris
chio
rel
ativ
o d
i m
ort
eR
isch
io r
elat
ivo
di
mo
rte
FistolaFistola Cat. Perm.Cat. Perm.ProtesiProtesi Cat. Temp.Cat. Temp.
Rischio di batteriemia Rischio di batteriemia in rapporto al tipo di accessoin rapporto al tipo di accesso
0
0,5
1
1,5
2
FAV Cat.Perm.
Cat.Temp.
Protesi Cat.Perit.
Ishani, Kidney Int 68:311-318, 2005
Ris
chio
rel
ativ
o
*p<0,0005 versus FAV
**
USRDS Wave 2 Study (n = 2358; follow-up 1996-1999)
Sopravvivenza dei pazientiSopravvivenza dei pazientiin rapporto al tipo di accessoin rapporto al tipo di accesso
Xue, Am J Kidney Dis, Nov. 2003GiorniGiorni
1 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 1 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
9898
9393
8888
8383
7878
7373
6868
6363
5858
So
pra
vviv
enza
%
So
pra
vviv
enza
%
FistolaFistolaProtesi autologaProtesi autologaProtesi sinteticaProtesi sintetica
65.595 pz 65.595 pz 65 anni65 anni
incidenti in Medicareincidenti in Medicare
dal 1995 al 1997dal 1995 al 1997
CatetereCatetere
p <0,0001p <0,0001
Bovio, Clinical Nephrology 66:151, 2006
Marker di infiammazione nei pazienti con accesso vascolare per emodialisi
VARIABILEVARIABILE CVCCVC
(n=17)(n=17)AVFAVF
(n=67)(n=67)pp
Età (anni)Età (anni) 71.371.3±±12.912.9 67.367.3±±12.112.1 NSNS
Mesi dialisiMesi dialisi 83.883.8±±86.286.2 77.877.8±±76.176.1 NSNS
Mesi CVCMesi CVC 39.139.1±±3232 –– ––
Ferritina Ferritina (g/l)(g/l)
639.1639.1±±229229 518.2518.2±±171799
0.020.0222
Hb (g/dl)Hb (g/dl) 11.9 11.9 ±± 1.2 1.2 12.112.1±±1.41.4 NSNS
PCR (mg/dl)PCR (mg/dl) 2.1 2.1 ±± 1.5 1.5 1.11.1±±1.21.2 0.000.0066
Bovio, Clinical Nephrology 66:151, 2006
Marker di infiammazione e numero di infezioni nei pazienti con CVC
VARIABILEVARIABILE InfezioniInfezioni
n=0-1n=0-1InfezioniInfezioni
nn≥2≥2pp
NN 1111 66
Età (anni)Età (anni) 70 14.870 14.8 73.7 9.473.7 9.4 NSNS
Mesi dialisiMesi dialisi 88.188.1±±104.6104.6 75.875.8±±42.142.1 NSNS
Mesi CVCMesi CVC 26.326.3±±20.7 20.7 62.5 37.462.5 37.4 0.020.02Ferritina (g/l)Ferritina (g/l) 592 592 ±± 240.6 240.6 725.4725.4±1±198.98.
5 5 NSNS
PCR PCR (mg/dl)(mg/dl)
1.3 1.3 ±± 1.1 1.1 3.43.4±±1.11.1 0.000.0022
Movilli, Blood Purif 24:387–393, 2006
500
400
300
200
100
0FAV (n=48)FAV (n=48) Protesi (n=18)Protesi (n=18) CVC (n=13)CVC (n=13)
Do
se
ep
oe
tin
a (U
/kg
/se
tt)
p<0,0001
p<0,05
p<0,001
Dose di eritropoietina in rapporto al tipo di accesso vascolare
Tuttavia…
Hate living with them but can’t live without them Hate living with them but can’t live without them S. S. SchwabSchwab
Hate living with them but can’t live without them Hate living with them but can’t live without them S. S. SchwabSchwab
Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile S. MandolfoS. MandolfoIl CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile Il CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile S. MandolfoS. Mandolfo
Il catetere venoso centrale: “un male necessario” Il catetere venoso centrale: “un male necessario” F. TesioF. TesioIl catetere venoso centrale: “un male necessario” Il catetere venoso centrale: “un male necessario” F. TesioF. Tesio
Il CVC: undesirable, yet unavoidable Il CVC: undesirable, yet unavoidable B. CanaudB. CanaudIl CVC: undesirable, yet unavoidable Il CVC: undesirable, yet unavoidable B. CanaudB. Canaud
Il CVC: matrimonio difficile, convivenza possibile Il CVC: matrimonio difficile, convivenza possibile
… … vox populivox populiIl CVC: matrimonio difficile, convivenza possibile Il CVC: matrimonio difficile, convivenza possibile
… … vox populivox populi
Aforismi famosi sul catetere Aforismi famosi sul catetere venoso centralevenoso centrale
Uso di CVC per Paese nei pazienti Uso di CVC per Paese nei pazienti prevalenti in emodialisiprevalenti in emodialisi
Dati DOPPS 2002-2004
Linea GuidaLinea GuidaKDOQIKDOQI((10%)10%)
6 27332638259 1111101
0
10
20
30
40
JP IT GE FR SPANZ UK BE SW CA USA
Dati DOPPS 2002-2004
6962 66 62
5136
25 32 26 18
1
9
16
3857
70 66
72
4
5
33
34
2735 46
7561
23 31
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
JPN IT GE SP FR ANZ UK BE SW CA US
%
Uso di CVC nei pazienti incidentiUso di CVC nei pazienti incidentiin emodialisiin emodialisi
CVC Protesi FAV
Accessi vascolari prevalenti in USA(2005 Clinical Performance Measures)
AJKD, ESRD CPM Project, 48(S2): 27-32, 2006
100908070605040302010
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
%
CVC Protesi FAV
AJKD, ESRD CPM Project, 48(S2): 27-32, 2006
Accessi vascolari incidenti nel 2004 in USA(2005 Clinical Performance Measures)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Inizio HD
90 gg dopo
FAV Protesi CVC
%
14
25
8
19
74
52
McGill, Journal of Vascular Access 2006; 7: 83-86
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%Fistole artero-venose prevalenti
Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Allegheny General HospitalAllegheny General Hospital
~70%
~30%
McGill, Journal of Vascular Access 2006; 7: 83-86
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%
Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Allegheny General HospitalAllegheny General Hospital
Protesi vascolari prevalenti
~35%
~12%
McGill, Journal of Vascular Access 2006; 7: 83-86
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Allegheny General HospitalAllegheny General Hospital
%
Cateteri venosi centrali prevalenti
~30%
~18%
McGill, Journal of Vascular Access 2006; 7: 83-86
7
6
5
4
3
2
1
0Decesso Infezione accessoBatteriemia
Pre-1997
1998-2003
2004-2006
Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Risultati dell’iniziativa “Fistula First”Allegheny General HospitalAllegheny General Hospital
N°
pe
r 1
00 m
es
i-p
azi
en
te
NEFROLOGO (88%) FAV distale e riabbocchi FAV prossimale cefalica
CHIRURGO VASCOLARE (12%) Trasposizione vena basilica Protesi braccio e inguine
Un Centro “politically correct”
91
7 2
0
20
40
60
80
100
FAV Protesi CVC
Ferrari, GIN 22: Suppl 31: S60-9, 2005
Prevalenza accessi
180 pazienti al 3/2004
Road map di Mantova
%
