Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Azienda Ospedaliera di VeronaDivisione di Neurologia

Servizio di Psicologia ClinicaDott. G.Trabucco

Qualità, Efficienza ed Umanizazione

dell’assistenza in emodialisi

La Psicologia e la Salute dei CittadiniConferenza Regionale

Trieste 13 Dicembre 2002

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera VeronaDott.G.Trabucco - Servizio di Psicologia

Clinica - O.C.M. - Az. Ospedaliera - Verona

ATTIVITA’ DI STUDIO, RICERCA SANITARIA E

FORMAZIONE PSICOLOGICA DEGLI OPERATORI DI

“AREA CRITICA”

ATTIVITA’ AMBULATORIALI PER

PAZIENTI INTERNI, ESTERNI, D.H.

¨ Psicodiagnosi,

¨ Valut. psicologico-cliniche

¨ Valut.ni neuropsicologiche

¨ Psicoterapie individuali, di

coppia e di Gruppo

¨ Counseling indiv., gruppo

PROGETTO TRAPIANTI D’ORGANO

Assistenza Psicologica secondo il “Modello Integrato”, rivolta ai:

¨ Familiari dei donatori¨ Pazienti:

¨in lista d’attesa

(valutaz.,preparazione)

¨durante il ricovero

¨ dimissione,Follow-up

¨ Operatori:¨Formazione psicolog. gestione del disagio emotivo (Balint)

PROTOCOLLI di INTERVENTIALTRE AREE

Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiare agli operatori

¨ DIABETE¨ DISTURBI ALIMENTARI¨ TRATT. CHIRURGICO GRAVI OBESITÀ¨ SPINA BIFIDA¨ GRAVI MALATTIE DELLA PELLE

PROTOCOLLI di INTERVENTIAREA “CRITICA”

Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiari e agli operatori secondo il “Modello Integrato”

¨ EMODIALISI , DIALISI PERITONEALE¨ CENTRO USTIONI¨ PATOLOGIA NEONATALE¨ ONCOLOGIA MAMMARIA¨RIABILITAZIONE FUNZIONALE¨ MALATTIE DEGENERATIVE , MUSCOLARI, NEUROLOGICHE

Servizio di Psicologia Clinica

O.C.M.- Verona


Terapia Dialitica e

Bisogni Psicologici

Ricerca Sanitaria Finalizzata Resp. della Ricerca

G.TRABUCCO

Collaboratori C.LOSCHIAVO; A.LUPO; M.C.MAGAGNOTTI; N.CORDIOLI;

S.MAINAS; L.NADALINI; A.DESCOLARI

Regione Veneto - 727/01/96


Presupposti

Modello Integrato

Accoglimento programmato


Scopo della Ricerca: Verificare

Se e come l’assistenza psicologica, secondo il Modello Integrato, influisce sulla compliance,sull’ adattamento e sulla qualità di vita dei pazienti in HD e PD

Se e come si modifica il vissuto dei pazienti e dei loro

familiari e quello degli operatori dopo un programma, rispettivo, di supporto e di formazione psicologica

Se la gestione delle problematiche psicologiche collegate al trattamento dialitico, riduce i costi emotivi ed incide anche su quelli economici


Pazienti

GR1=50 HD nuovi pazienti che iniziano l’emodialisi in un Centro ove l’assistenza psicologica è prevista secondo il Modello“Integrato”

GR2=56 HD pazienti in emodialisi da almeno un anno in

un Centro ove tale tipo di assistenza non è prevista

GR3=49 PD pazienti in trattamento peritoneale che non avevano mai partecipato ad un programma di assistenza psicologica


Interventi psicologici

GR1: - Accoglimento programmato (per tutti)

- Formazione Psicologica operatori (due anni)- Counseling individuale (continuativo)- Gruppo settimanale Psicologo-Staff (continuativo)- Presa in carico individuale (per tutti) - Inserimento Psicologo in Staff

GR2: - Nessun intervento

GR3: - Gruppi di psicoterapia di sostegno ai pazienti (un anno)

- Gruppo psicoterapia di sostegno ai familiari (un anno)


Pazienti: Indicatori

Psicologici Vissuto di malattia Controllo degli impulsi Aspettative Immagine di Sé Integrazione sociale Qualità di vita Percezione cambiamenti Sessualità Ansietà Depressione Comportamento di

malattia


Pazienti: Indicatori biologici

Stato Nutrizionale:Body Mass IndexAlbuminemia FosforemiaPCR (Ptrotein Catabolic Rate)

Compliance:Incremento ponderaleFosforemia

Quantità di dialisi:Kt/V

Pressione Minima Pressione Massima

Emoglobina


Familiari: Indicatori

Immagine di Sè del familiare Stile di vita della famiglia Rapporto con la dialisi Impegno del “Caregiver” Integrazione sociale della

famiglia


Operatori: Indicatori

Livello di Burn-out Assenze per Malattia Media giorni di malattia Richieste di Trasferimento


Servizio: Indicatori di attività

Totale giorni di ricovero Media giorni di ricovero Numero totale di operatori Sedute dialitiche

effettuate Incremento % dell’attività Indice di Mortalità


Strumenti di valutazione basale- finale

Pazienti: Colloquio psicologico-clinico (tot. 300)

Assessment Psicologico C.B.A. (tot. 300)

Questionario Qualità di vita SF 36 (tot. 300)

Questionario atteggiamenti Paz. (tot. 300)

Monitoraggio Parametri biochimici (tot. 300)

Comportamento di malattia (tot. 300)

Familiari: Colloquio psicologico (tot. 300)

Operatori:Questionario valutazione Burn-out (tot. 300)

Servizio: Verifica Risorse Umane disponibili Rilievo attività svolte del Servizio


Pazienti del Gruppo 1 (sei

mesi) Trans. Stud. Incl. Escl. Inc. Rif. Trasf. Deced. Altro 102 57 50 7 2 1 1 2 1

N Xetà SD Maschi Femmine

50 59.20 5.42 26(52%) 24(48%) Basale Retest Persi Deced. Rifiuti Trasf. Salute

Trap.

B. T. 39 29 10 6 1 1 1 1C.A.L. 11 11 - - - - - -


Interventi Psicologici GR1

- Accoglimento programmato (per tutti)

- Formazione Psicologica operatori (due anni)

- Gruppo settimanale Psicologo-Staff- Presa in carico individuale (per tutti)

- Inserimento Psicologo in Staff- Counseling individuale (continuativo)

- Assistenza ai familiari se richiesta


C.B.A. Cognitive Behavioural Assessment

1 - ansia di stato 11 - paura di critica e di rif. 2 - ansia di tratto 12 - paura di animali repellenti3 - estraversione 13 - paura di allontanarsi4 - neuroticismo 14 - paura di sangue, ferite5 - asocialità 15 - depressione6 - simulazione 16 - ossessioni compulsioni7 - disturbi psicosomatici 17 - compulsioni di controllo8 - paure 18 - compulsioni di pulizia9 - paure di max intensità 19 - ossessioni del pensiero 10- paure, calamità,pericoli pers. 20 - ansia di stato fine test

21 - differenza ansia inizio fine


Gr1 - C.B.A. Profilo Psicologico Medio

-1,00

-0,50

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Z

Points

baseline

at six months

Sc. 12 (p<0.05)


GR1- Modificazioni del Vissuto

verso il trattamentobasale a sei

mesi Buono 25% 60.5% Accettabile 47.9% 26.3% Difficile 22.9% 5.35 Molto difficile 4.25% 5.3% Faticoso - 2.6%


Gr1 - SF36 Qualità di vita

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

PF RPRF

BP GH VT SF RE MH

POINTs

baseline

at six months


Gr1- PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

PCS(p <0.01)

MCS

POINTS

baseline

at six months(p < 0.01)

(p < 0.01)


Gr1 - Parametri Biologici Profilo Medio

basale a sei mesi pStato Nutrizionale

B.M.I 23.88 24.19 n.sAlbuminemia * 34.34 42.49 < 0.05Fosforemia 4.80 5.18 n.s.PCR 1.23 1.31 n.s.

ComplianceIncr. Ponderale * 2.02 2.41 < 0.01Fosforemia 4.80 5.18 n.s.

Quantità di dialisi Kt/V 1.21 1.17 n.s. Press.Minima 85.16 82.13 n..s. Press.Masima* 157.01 147.78 < 0.01 Emoglobina * 8.70 9.53 < 0.01

XX


Gr1 - Comportamento di malattia

Quasi mai Abbasatanza Spesso (0-5) (5-10) (> 10)

1 - Coll. Medico 63.16% 26.32% 10.53%2 - Coll. Psicologico 97.37% 2.63% -3 - Vis. Psichiatrica 100% - -4 - Esami extra 78.38% 18.92% 2.70%5 - Visita a letto 63.16% 34.21% 2.63%6 - Visita ambulat. 70.27% 29.73% -7 - Telef. Al Centro78.38% 21.62% -8 - Ricoveri extra 72.97% 18.92% 8.11%

9 - Dialisi extra 92.11% 7.89% -


GR1 - Modifiche stile di vita familiare

basale a sei mesi

Più uniti 18.8% 27.1% Invariato 26.3% 18.6% Più ansiosi 2.5% 5.1% Meno relazioni 5% - Meno vita sociale 2.5% 5.1% Meno tempo per Sé 12.5% 6.8%


GR1 - Situazione del Centro

1997 1998 1999

N. Operatori totale 38 42 42 N. Operatori in training 6 6 4 Anni di lavoro in dialisi 5.16 4.52 5.2 Età operatori anni 35.1 32.8 33.4 Maschi 10 11 11 Femmine 28 31 31 Coniugati 26 34 34 Totale giorni malattia 262 369 339 Media giorni malattia 6.9 8.8 8.1 Richieste trasferimento - 2 -


Gr1-Maslach Burn-Out Inventory

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Emotional ExhaustionEmotivo

Depersonalization Personal Accomplishment

baseline

At six months

(p = n.s.)

(p < 0.05)

(p = n.s.)


GR1 - attività del Servizio di Emodialisi

1997 1998 1999

Tot. Paz.a fine anno 126 130 132 Totale giorni di ricovero750 1302 1236 Media giorni di ricovero 5.95 10.01 9.36 Totale sedute dialitiche 17969 18812 20760 Incremento percentuale 4.7% 10.35% Mortalità 7.2% 14% 12%


Pazienti del Gruppo 2 (un anno) contatt. incl. escl. inompl. rif. dec. Analfab. Trasf.

B,R.-C.O. 39 22 17 11 2 3 1 -S.B.-CAL 16 13 3 2 1 - - -Capr.-CAL 23 21 2 - 1 - - 1Totali 78 56 22 13 4 3 1 1

N Xetà SD Maschi FemmineC.A.L. 34 59.85 12.80 22 (64.7%) 12 (35.3%)C.O. 22 62.27 15.03 15 (68.1%) 7 (31.8Totale 56 60.80 13.60 37 (66.0%) 19 (33.9%)

Basale Retest persi p.fisici Rif. Dec. Trap.B.R-C.O. 22 18 4 1 2 1S.B- CAL 13 11 2 - - 1Capr.-CAL 21 17 4 - 1 2Totali 56 46 10 1 3 4 2


GR2 - Interventi Psicologici

nessun intervento psicologico

diretto o indiretto


Gr2 - C.B.A. Profilo Psicologico medio

t

-1,00

-0,50

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

ZPoin

s

baseline

At oneyear



verso il trattamento basale a un anno

Buono 23.2% 26.7%

Accettabile 41% 46%

Difficile 17.9% 26.7%

Molto difficile 3.6% -

Faticoso 1.8 -


Gr2 - SF 36 Qualità di vita

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

100,00

PF RF BP GH VT SF RE MH

VA

LU

E

baselineat one year


Gr2 - SF 36 Qualità di vita

Scale basale a un anno p

PF 60.02 55.33 <0.05

RP 50.00 42.39 n.s.BP 51.3 48.2 n.s.GH 43.79 32.17 <0.05VT 48.6 43.6 n.s.SF 69.6 62.8 n.s.RE 65.8 45.5 n.s.MH 61.36 54.61 <0.05

PCS 51 45.4 n.sMCS 63.27 53.87 <0.05

X X


Gr2 - PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

PCS MCS

Points

baseline

At one year

(p = n.s.)

(p <0.05)


Gr2 - Parametri Biologici Profilo Medio

basale a un anno p p(CAL./CO)

Nutritional state B.M.I 24.85 24.48 n.s. n.s.Albuminemia * 41.18 39.40 <0.01 -Fosforemia * 4.88 5.43 <0.05 n.s.PCR * 1.29 1.55 <0.01 <0.01

ComplianceAumento Ponderale 2.87 2.73 n.s. n.s.Emocromo * 4.88 5.43 <0.05 n.s.

Quantità di dialisi Kt/V * 1.22 1.28 < 0.05 n.s.Press. Minima 83.70 81.63 n..s. <0.01Press Massima 153.89 152.56 n.s. n.s.

Emoglobina 9.93 10.27 n.s. n.s.

X X


Gr2 - Comportamento di malattia

Richieste basale retest ptot. p(CA.L

C.O)

1 - Coll. Medico 1.49 1.57 n.s < 0.01

2 - Coll. Psicologico 1.07 1.15 <0.05 n.s

3 - Vis. Psichiatrica 1.0 1.02 n.s. n.s

4 - Esami extra 1.29 1.39 n.s. <0.01

5 - Visita a letto 1.30 1.41 n.s <0.01

6 - Visita ambulat. 1.34 1.39 n.s. <0.05

7 - Telef. al Centro 1.13 1.20 n.s. n.s.

8 – gg. Ricoveri extra 1.80 1.28 <0.01 n.s.

9 - Dialisi extra 1.07 1.04 n.s n.s.

X X


GR2 - Modifiche stile di vita familiare

basale a un anno

Più uniti 16.7% 8.5% Invariato 19,6% 33.8% Più ansiosi 28.4% 16.9% Meno relazioni 5.9% 4.2% Meno vita sociale 2.9% 4.2% Meno tempo per Sé 4.9%

12.7%


1996 19971998

Tot.Operatori 39 41 40 In training 4 5 2 a.lav. dialisi 5.1 5.7 4.7 Età media 35.6 35.5 34.3 Femmine 1 33 33 Coniugati 21 22 23 Tot. gg mal. 175 200 184 Media gg.mal. 4.48 4.87 4.6 Rich.trasfer. 9 7 2

GR2 - Situazione dei Centri C.A.L.,C.O.


Gr2 - Maslach Burn-Out Inventory

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Emotional Exhaustion Depersonalization Personal Accomplishment

BASELINE

AT ONE YEAR

(p = n.s.)

(p = n.s.)

(p = n.s.)


Gr2 CAL - Maslach burn-out Inventory

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0


BASELINE

AT ONE YEAR

(p = n.s.)

(p = n.s.)

(p < 0.01)


Gr2 C.O. - Maslach Burn-Out Inventory

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0


BASELINE

AT ONE YEAR

(p < 0.05)

(p < 0.01)

(p = n.s.)


GR2 - Attività complessiva dei C.A.L. e del C.O.

1996 19971998

Tot. Paz.a fine anno 105 115 105

Totale gg. ricovero 785 768 733 Media gg. ricovero 7.47 6.67 6.98

Tot.sedute dialitiche 13733 14567 15025 Incremento perc. +5.7% +3.1%

Mortalità 12.3% 16.6% 10.4%


GR1 - Alcuni dati economici

1998 - 42 operatori - incremento attività 4.7%

- 845 sedute dialitiche in più

Lit. + 338.000.0001999 - 42 operatori

- incremento attività 10.35%- 1950 sedute dialitiche in più Lit. + 780.000.000

1999 - calo di 66 giorni di ricovero Lit +

40.000.000


GR2 - Alcuni dati economici

1997 - 15 operatori

- incremento attività 4.5%

- 283 sedute dialitiche in più

Lit. + 110.000.0001998 - 16 operatori (+6.6%)

- incremento attività 6.5%

- 296 sedute dialitiche in più Lit. + 172.800.000

- aumento 75 gg.di ricovero Lit. - 40.000.000- aumento 22gg. per malattia Lit. -

16.000.000


Modello “Integrato”

EfficienzaQualità

Umanizzazione


è difficile affermare che le modificazioni osservate

dipendano solo dalla presenza o dall’assenza

dell’intervento psicologico perché le variabili in gioco sono molto numerose, ma

è ancora più difficile pensare che tutto ciò sia frutto del caso o di una semplice coincidenza.



verso la seduta dialiticabasale a sei

mesi Abb.bene 33.3% 43.6% Va fatta 10.45% 17.9% Bene 8.3% 10.3% Seccante 6.3% 2.6% Non accetta 6.3% 2.6% Non ci pensa 4.2% -



durante la seduta dialiticabasale a sei

mesi Protetto 15.8% 19.8% Tranquillo 17.5% 24.7% Teso 11.4% 3.7% Accudito 10.5% 11.5% Sostenuto 7.9% 7.4% Sicuro 4.4% 8.6%



Percezione di Sé dopo la dialisi basale a sei mesi

Nessuno 17 % 5.9 % Migliorato 17 % 37.3 % Limitato 15.1% 3.9 % Stanco 11.3 % 9.8 % Dipendente 15 % 13.7 %


Gr1 - SF36 Qualità di vita

Scale basale a sei mesi p

PF 58.40 74.25 < 0.01 RP 26.00 71.88 < 0.01

BP 47.42 65.18 < 0.01GH 48.74 59.60 < 0.05VT 48.80 57.00 < 0.05SF 58.10 77.00 < 0.01RE 48.58 77.40 < 0.01MH 59.92 71.60 < 0.01

PCS 45.56 69.98 < 0.01MCS 54.66 73.33 < 0.01

X X


GR1 - Bisogni secondo i familiari

basale a sei mesi

Ascoltato 15.3% 12.3% Accudito 9.4 % 16.4% Incoraggiato 40 % 30%

Autonomia 14.1% 9.6% Protezione 18.8% 15.1%


GR1 - Impegno richiesto ai familiari

basale a sei mesi

Totale 46.4% 40.4% Supporto 19.6% 38.3% Accompagnatore 16.1% 2.1% Aiuto parziale 16.1% 17% Nessuno 1.8%

2.1%



verso la seduta dialiticabasale a un

anno Abb.bene 5.4% 4.7%

Va fatta 26.8% 18.6%

Bene 1.8% -

Seccante 1.8% -

Non accetta - 2.3%

Non ci pensa 1.8% 4.7%



durante la seduta dialiticabasale a un anno

Protetto 7.3% - Tranquillo 20% 40% Teso 8.3% 6.7% Accudito 13.8% 5% Sostenuto 10.1% 5% Sicuro 3.7% 1.7%



Percezione di Sé dopo la dialisi

basale a un anno Nessuno 10.3% 9.3 % Migliorato 5.2 % - Limitato 8.6 % 20.9 % Stanco 24.1 % 4.7 % Dipendente - 11.6 %


GR2 - Bisogni secondo i familiari

basale a un anno

Ascoltato 12.1% 12.1%

Accudito 9.2% 8.8%

Incoraggiato 39.8% 29.7%

Autonomia 9.2% 8.8%

Protezione 17.3% 14.3%


GR2 - Impegno richiesto ai familiari

basale a un annoTotale 40% 50%

Supporto 18.5% 13.5%

Accompagnatore 13.8% 11.5%

Aiuto parziale 18.5% 19.5%

Nessuno 9.2% 5.8%

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