La diagnosi in urgenza: introduzione alla giornata Andrea Moser XXIV Congresso CSeRMEG Storie di...

La diagnosi in urgenza: introduzione alla giornata

Andrea Moser

XXIV Congresso CSeRMEG Storie di (stra)ordinaria diagnosi

La diagnosi in Medicina Generale tra codici Bianchi, Verdi, Gialli, Rossi

Garda, 26–27 ottobre 2012

XXIV Congresso CSeRMEG Storie di (stra)ordinaria diagnosi Garda, 26–27 ottobre 2012

Definizione di diagnosi:E' il giudizio clinico che mira a riconoscere una condizione morbosa in esame, cioè a identificarla con uno dei quadri morbosi descritti in patologia. La d. rappresenta il risultato di una complessa analisi di vari ordini di elementi che vengono ricercati, elaborati e concatenati in vari momenti: l’ordinata e completa raccolta dell’anamnesi, il rilievo dei segni attraverso l’esame obiettivo, la valutazione e interpretazione di essi, l’orientativo incasellamento nosografico del caso in esame, la discriminazione di quest’ultimo dagli altri quadri morbosi che possono in qualche modo simularlo o rispecchiarlo (d. differenziale ). Tutto ciò presuppone la conoscenza della patologia generale e speciale, della semeiotica e della clinica, oltre che dell’anatomia e della fisiologia. (da Enciclopedia Treccani)


“… Nella maggior parte dei casi il medico di base, anche se codifica un problema preferisce sostituire la descrizione della categoria o sottocategoria ICD9-CM ad esso corrispondente, utilizzando termini più di uso comune o abbreviazioni e acronimi condivisi dagli esperti di dominio.

Collaborazione CNR-FBK per studio pilota su FSEPer gentile concessione dottoressa E. Cardillo

Ma in medicina generale non sempre ci sono diagnosi


La codifica di diagnosi non certe spesso viene forzata. Si cerca infatti di codificare comunque il problema del paziente anche a discapito della precisione, associando cioè al problema un codice di una classe ICD9-CM non proprio corrispondente ma simile o correlata, o nella gran parte dei casi associando al problema una classe di diagnosi generica o non specificata

Ad ogni modo, considerando un altro punto di vista, si deve ricordare che il medico di medicina generale, lavora per problemi che non sempre si trasformano in diagnosi codificabili, e per tale motivo non si può considerare negativo il fatto che nell’analisi effettuata sono stati trovati molti problemi non codificati…”


Al primo incontro il paziente riferisce dei sintomi che possono sottendere le piu’ varie diagnosi (la febbre, il dolore al petto, la stanchezza…)

La diagnosi in funzione dell’intervento

Solo raramente è possibile fare una diagnosi in questa prima battuta (in casi eclatanti fortunatamente rari) e spesso si effettuano valutazioni sommarie e dicotomiche con valore operativo e decisionale rispetto a un sintomo/problema posto (grave/non grave, a rischio/non a rischio…) con la formulazione di una diagnosi descrittiva del disturbo stesso

La signora Cristina ha 38 anni e non ha mai avuto problemi di salute.Sintomi: lamenta mal di schiena da tre giorni; ha assunto ieri una busta di Nimesulide ma il dolore non è ancora passato.Nega traumi diretti, il dolore è comparso dopo una seduta in palestra.Non sono presenti segni di interessamento neurologico. La signora non è particolarmente sofferente.

La diagnosi d’urgenza o l’urgenza di una diagnosi

Entrambe si recano in PS


La signora Maria è un’anziana di 78 anni. Soffre di ipertensione, diabete e ha subito un intervento per K senoE’ affetta da poli-artrosi diffusa che si manifesta sovente con del mal di shiena.Da cinque giorni il dolore è molto intenso del solito tanto che fatica a reggersi in piedi. Nessun trauma diretto. Sente un fastidio alla gamba.La signora da tre giorni assume la sua solita puntura di Diclofenac, senza beneficio

Lombosciatalgia: 18Lombalgia: 6lombalgia post-traumatica: 6lombosciatalgia in ernia: 3frattura somatica L1: 3frattura somatica D12: 2 lombalgia di ndd: 2rachialgia: 2lombalgia cronica: 2radicolopatia subacuta L5: 1lombalgia in gravidanza: 1

1R - 2G- 18V - 25B

La diagnosi in Pronto soccorso

“…non si trattava di una opinione, ma di una diagnosi! “


Nel mese di marzo 2009 vi sono stati 1879 accessi in PS presso l’ospedale di Cles; di questi 46 avevano come motivo il dolore alla schiena

(Dati raccolti nell’ambito del progetto TreC)

La signora Cristina è una signora di 38 anni, nulla di particolare in anamnesi.Sintomi: lamenta mal di schiena da tre giorni; ha assunto ieri una busta di Nimesulide ma il dolore non è ancora passato.Nega traumi diretti, il dolore è comparso dopo una seduta in palestra.Non sono presenti segni di interessamento neurologico. La signora non è particolarmente sofferente.


La signora Cristina è preoccupata e ha urgenza di guarire perché ha un’importante riunione di lavoro cui non può per nessun motivo mancare: deve per forza stare bene entro due giorni!

La signora Maria è un’anziana di 78 anni. Soffre di ipertensione, diabete e ha subito un intervento per K seno. E’ affetta da poli-artrosi diffusa che si manifesta sovente con del mal di schiena.Da cinque giorni il dolore è molto intenso del solito tanto che fatica a reggersi in piedi. Nessun trauma diretto. Sente un fastidio alla gamba.La signora da tre giorni assume la sua solita puntura di Diclofenac, senza beneficio


La signora Maria vive da sola in un appartamento al terzo piano senza ascensore; fatica muoversi e riesce a mantenere la sua autonomia a fatica e grazie all’aiuto di una ragazza che l’aiuta. E’ preoccupata perchè il prossimo fine settimana l’aiutante non potrà passare da lei e ha urgenza di trovare una soluzione

L’urgenza percepita dal paziente


Atteggiamento fideistico verso la medicina (o la tecnologia)

Modifica dei ritmi sociali

Stimoli culturali (società, mass-media, pubblicità)

…………..

Problemi lavorativi

Il primo obiettivo sul territorio che ci si pone di fronte a dei nuovi sintomi, soprattutto nel setting della continuità assistenziale, è quello di porre una

diagnosi di gravità e di urgenza del problema

Si puo’ aspettare domani lo vado a vedere subito

lo mando in pronto soccorso

La diagnosi nell’urgenza: e se fosse grave?


“Sento un fastidio al petto”

Il dolore al pettoIl signor Marino 83 anni:

DistiroidismoPregresso ictus (nessun esito)Fibrillazione atrialePolimialgia reumaticaCoxartrosiUlcera gastrica


Una sera verso le 17 mi chiama sul cellulare la moglie Nella che mi dice: dottore, mio marito ha dolore “al stomec” da questo pomeriggio; posso tornare a dargli la solita pastiglia?

16/10/12NICE clinical guideline 95

www.nice.org.uk/guidance/CG95


16/10/12

Cut-off 3Sensibilità 85,6%Specificità 47,2%



Codice colore

specifico processo decisionale …

Tutti questi strumenti hanno come obiettivo quello di “non perdere” nessun caso potenzialmente grave; ovviamente questo aumenta il numero di “falsi positivi” individuati.La popolazione assistita di un MMG costituisce un ambito a bassa prevalenza di patologie (denominatore delle incidenze è la popolazione generale, “non filtrata” e “sana”) e questo rende minore il valore predittivo di test ed esami diagnostici.


E allora cosa altro dobbiamo considerare nel fare diagnosi?

Il corso per la continuità assistenziale

Ruolo e competenze del medico di continuità assistenzialeLe patologie vascolari perifericheBLS-D e principi di ALSLa responsabilità del medico e altri aspetti legaliIl triage telefonico L'addome acuto Il paziente dispnoicoIl paziente con dolore toracico Il paziente in cure palliative Suture e traumi minoriIl paziente Le urgenze urologiche Il paziente bambino


O.d.M. di Trento - 2011

Quali problematiche diagnostiche sono emerse?


Gli strumenti diagnostici e la borsa del medico

Mancanza di protocolli clinici per l’urgenza territoriale

La gestione della terapia in urgenza

Carenze formative

Contesto sociale:Possibilità e Risorse

La diagnosi in urgenza nelle “tempesta” del territorio


Rumori di fondo: Sollecitazioni e Suggerimenti

Conoscenza del pazienteOrgoglio e Pre-giudizi

Aspetti organizzativi

Le conoscenze cliniche e l’esperienza personali

Mancanza di protocolli

La localizzazione geografica

La signora Natalina è un’ospite dell’RSA di un piccolo paese di periferia di 86 anni affetta da morbo di Alzheimer da ormai una decina di anni. Le sue capacità cognitive sono molto compromesse, ma è tranquilla e non manifesta solitamente segni di sofferenza. Attualmente assume mezza compressa di diuretico al mattino e una compressa di benzodiazepina la sera per dormire.

Al mio arrivo in struttura l’infermiera Margherita mi segnala che l’ospite quella mattina “non è sulle sue” e mi chiede di visitarla.

Natalina…


Alla visita la trovo lasciata a letto; non appare particolarmente sofferente ma è oppositiva mentre la visito. TC: 37.2°C - PAO:100/55 - FC:90 – eupnoica (Sat:94% AA) – obiettvità cardiaca nella norma – polmoni per quanto valutabili nella norma – addome trattabile. Faccio uno stick urine che risulta negativo

Decido di lasciarla a letto per la giornata e osservare cosa succede “magari sta spiando un’influenza…”. Margherita mi chiede su puo’ prenderle una vena perché “non le piace”

… e l’impressione di Margherita


Il giorno successivo, quando torno in struttura scopro che durante la notte l’infermiere in turno ha dovuto chiamare la guardia medica perché Natalina aveva iniziato a respirare peggio; la signora era stata inviata in PS e lì trattenuta per accertamenti


In quale categoria diagnostica rientra il “non mi piace” e come puo’ essere sistematizzato nel percorso diagnostico? Quali conseguenze puo’ portare seguire o non seguire queste sensazioni?

In parallelo al processo diagnostico clinico-analitico si affina, probabilmente ancor piu’ nelle situazioni di indeterminatezza come quelle sul territorio e di incertezza come quelle dell’urgenza la capacità di “riconoscere” o “avvertire” situazioni anomale; usiamo i termini di “intuito” o “occhio clinico” ma si tratta di processi cognitivi complessi e poco consapevoli che derivano da ricordi (illness script), errori precedenti (diagnosi per pattern), somiglianze (gestalt) e associazioni che si sviluppano nel corso del tempo che non riguardano solo il mondo dela diagnosi medica

L’intervallo medio di tempo trascorso dal momento in cui il paziente inizia a raccontare la propria storia al momento in cui il medico lo interrompe per la prima volta è mediamente di 18 secondi

L’82% delle diagnosi formulate dopo questa prima fase concordano con quella finale individuata anche attraverso accertamenti strumentali

Svab I. et al. – The time used by the patient when he/she talks without interruptions. Aten Primaria 1993;11(4):175-77


Imparare è un‘ esperienza; tutto il resto è solo informazione. Albert Einstein

La diagnosi in urgenza: introduzione alla giornata

Grazie per l’attenzione…

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Garda, 26–27 ottobre 2012


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