LA DBT NEI SERVIZI

Gianluca FarfanetiFrancesca Leoni

Bologna 25 novembre 2010

Lo skills Training della DBT nel trattamento integrato del Disturbo Borderline di Personalità

1

IL CENTRO DIURNO “LA MERIDIANA “

CARATTERISTICHE DELL’UTENZA DEL CENTRO DIURNO

Persone che presentano un quadro di abuso di sostanze psicoattive associato ad un disturbo di personalità

CARATTERISTICHE DEGLI OPERATORI DEL CENTRO DIURNO

6OFFERTA TRATTAMENTI DIP SALUTE MENTALE

SPDC

Amb. SERT

Amb. CSM

Centro diurno

Comunitàterapeutiche

Prima Accoglienza COD

PazientiSERT

Pazienti CSMVisite domiciliari

Centri diurni

Comunitàresidenziali

Gruppi appartamento

Pazienti NPI

DOPPIA DIAGNOSI”:CLINICA DI UNA “TERRA INCOGNITA

• L’emergenza e la diffusione ubiquitaria della doppia diagnosi rappresentano un elemento “catastrofico” che segna una crisi profonda ed impone una svolta alle consolidate modalita’ di presa in carico e di assistenza alla popolazione tossicomane e psichiatrica da parte del sistema dicotomico dipendenze/salute mentale.

UNA CLINICA DELLA “CONFUSIONE”¢ • Quadri sovrapposti¢ • Quadri misti¢ • Stati misti¢ • Cicli rapidi¢ • Depressione agitata¢ • Mania disforica¢ • Associazioni spurie o composite¢ • Cronicizzazione di elementi “aurorali” e matriciali¢ • Intossicazione o astinenza¢ • Influenza di: terapia sostitutitva, NL, stabilizzanti,

AD, BDZ¢ • Condizioni organiche e terapie mediche

FATTORI CRITICI NELLE RISPOSTE ALLA COMORBIDITÀ¢ Maggiori disabilita e peggior funzionamento

psicosociale¢ Interventi frammentati, scollegati, non

tempestivi¢ Interventi troppo “condizionati”, con filtri ad alta

soglia¢ Abuso di sostanze come automedicamento¢ Limitata capacità di aggancio¢ Difficoltà nel superare la fase “diagnostica”(50%)¢ Ulteriore dimezzamento nella capacità di

ritenzione¢ Difficoltà a disporre di trattamenti multimodali

Background teorico

¢ Linee guida trattamenti doppia diagnosi (Fioritti, Clerici et altri..)

¢ Modelli comunitari e semiresidenziali “scuola inglese”

¢ Modello bio psico sociale¢ Guide cliniche pazienti bordeline (Gunderson)

Equipe centro diurno

Paziente/famiglia

Equipe inviante

Caratteristiche generali del programma terapeutico

un processo di ricerca degli strumenti, delle condizioni, delle situazioni atte a conoscere ed a trasformare le aspettative e le potenzialità, attraverso l’interazione paziente –operatori-famiglia ,in progetto reale, realmente praticato.

Alcuni dati..(2004-2009)¢ 136 persone ospitate al centro¢ 36 in carco anche al CSM¢ 12 ricoveri in SPDC¢ 37 programmi completati con dimissioni¢ 31 interruzioni e/o abbandoni

Caratteristiche degli ospiti¢ Età media 32 anni¢ Maggioranza sesso maschile (70%)¢ Tempo medio di permanenza 9-10 mesi (Tempo

massimo 15 mesi)¢ Devono esse in carico ai servizi¢ Avere un case manager¢ Attivare una psicoterapia o una terapia di

supporto

Equipe terapeutica¢ 1 psicologo coordinatore¢ 1 educatrice professionale¢ 1 psicologa a contratto (valutazione e psic.di gruppo)

¢ 1 Libero prof. “maestro d’arte”¢ 1 infermiere¢ Tirocinanti di specializzazione e post-laurea

Principi clinici

¢No separazione tra riabilitazione e cura

¢Servizio offerto orientando piuttosto che selezionando

¢ I modi e i tempi sono determinati dai progetti individuali

¢Collaborazione quotidiana tra gli operatori

Tre impegni fondamentali

¢ Mettere al centro la persona e la sua particolare esperienza di sofferenza, dei suoi tentativi di curarla.

¢ Mantenimento di una relazione¢ Accettare l’ambivalenza

¢Obiettivi a breve medio termine¢Stabilizzazione terapia

farmacologica¢Sviluppo capacità e abilità¢Prevenzione ricadute

Su cosa interveniamoSu cosa interveniamo

La struttura deve garantire

¢ protezione Spazi e tempi per una intimità non invasa

¢ alea Spazi e tempi per l'imprevisto ¢ promozione Spazi e tempi di formazione e di

pratica della capacità e possibilità di scegliere

Le cornici dell’intervento

CLINICA QUOTIDANITA’ATTIVITA’

Clinica¢ Psicoterapia individuale¢ Gruppo Craving¢ Gruppo DBT¢ Gruppo Familiari¢ Gruppo Bionergetico- Training autogeno¢ Counselling infermieristico¢ Gruppo Relazionale

Attività

¢Laboratorio Ceramica¢Laboratorio pittura¢Laboratorio Falegnameria (Officina del

Legno)¢Gruppo cucina¢Giornalino¢Cinema

Quotidanità

¢ Community Meeting (gestione attività, organizzazione spazi e turni, impegni personali,ecc)

¢ Bollettino emozionale¢ I contatti con il contesto¢ Visite al Sert¢ La gestione delle regole¢ La gestione dei conflitti

Il centro crea le premesse, i luoghi e i progetti in cui le persone si scoprano dotate di scopi, possono essere informate, discutere e scegliere gli obiettivi che vogliono raggiungere, sperimentare i percorsi per raggiungerli, gli strumenti che si possono utilizzare, decidere quelli corrispondenti ai propri bisogni.

Gli individui diventano protagonisti

I GRUPPI DBT ALL’INTERNO DELLA MERIDIANA

Obiettivi generali dei gruppi di skills training

Stimolare i pazienti a modificare le tipiche condotte estreme in favore di risposte più

equilibrate e integrate

La DBT nel trattamento della doppia diagnosi.Obiettivi specifici

¢ Riduzione dell’impulsività e delle condotte auto ed etero distruttive

¢ Miglioramento capacità di regolazione emozionale¢ Miglioramento abilità relazionali

Criteri di inclusione¢ Presenza di una dipendenza patologica (sostanze

psicoattive, alcol, gioco patologico)¢ Disturbo di personalità,borderline o del cluster B¢ Rilevante problema di impulsivitࢠPsicoterapia individuale

DBT Skill Training caratteristiche generali

¢ Durata: 6-8 mesi¢ Frequenza monosettimanale (circa un’ora e mezza)¢ Numero di pazienti: 3-10¢ Età: range ampio (maggiorenni, 24-38 anni)¢ Co-conduzione: due psicoterapeuti con funzione di leader e co-

leader (tutor)¢ Gruppo aperto

Contratto

¢ OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE IN TERAPIA INDIVIDUALE¢ I PAZIENTI NON POSSONO PARTECIPARE ALLE SEDUTE SOTTO

L’EFFETTO DI ALCOOL O DROGHE¢ I PAZIENTI NON DEVONO DISCUTERE I CONTENUTI EMERSI IN

SEDUTA CON ALTRI PAZIENTI AL DI FUORI DELLE SEDUTE¢ I PAZIENTI CHE ARRIVANO IN RITARDO O NON SI PRESENTANO

ALLA SEDUTA DEBBONO AVVISARE IN ANTICIPO¢ I PAZIENTI CHE SALTANO 4 SEDUTE CONSECUTIVE DEBBONO

EFFETTUARE UN COLLOQUIO PRIMA DI RIENTRARE IN GRUPPO

DBT Skill Training moduli

¢ Abilita nucleari di mindfullness (2 sedute ripetute)

¢ Abilità di regolazione emozionale (10-12 sedute)¢ Abilità di tolleranza della sofferenza mentale (4

sedute)¢ Abilità di efficacia interpersonale (8-10 sedute)

Formato della seduta¢ BOLLETTINO EMOZIONALE¢ LETTURA E DISCUSSIONE DEGLI ESERCIZI

(Homework)¢ PRATICA DELLE ABILITA’ APPRESE (role playing, altri

esercizi)¢ PRESENTAZIONE DI NUOVO MATERIALE¢ DISCUSSIONE SUL NUOVO MATERIALE¢ PRESENTAZIONE NUOVI ESERCIZI¢ CHIUSURA

Mindfullness

Imparare ad essere in controllo della propria menteSviluppare un atteggiamento non giudicanteRiconoscereAccettare

Abilità di regolazione emozionaleOsservare le proprie emozioniAmpliare il vocabolario emozionaleAuto-osservarsi nelle situazioni emozionaliRidurre la vulnerabilità emozionaleRidurre la sofferenza emozionaleMigliorare le capacità di gestione delle emozioniAumentare le emozioni positive

Abilità di tolleranza allo stress

Individuare strategie di gestione delle crisi alternative alle condotte distruttive

Favorire l’accettazione della realtà nelle situazioni in cui non è possibile operare un cambiamento

Abilità di efficacia interpersonaleCurare le proprie relazioniEquilibrare il rapporto tra priorità e richiesteMigliorare le propria efficacia nel porre richieste e

nel rifiutareEquilibrare il rapporto tra doveri e piaceriCostruire la padronanza di séPerseguire i propri obiettivi

La DBT al Sert di Cesena

¢ 11 gruppi di Skill Training dal 2003 a oggi¢ Inizialmente solo pazienti in trattamento al centro

diurno¢ Dal 2006 anche pazienti che non fanno un trattamento

al centro diurno¢ 79 pazienti in totale¢ Alcuni pazienti hanno ripetuto il gruppo¢ 19 pazienti hanno abbandonato il gruppo

2003

2 gruppi: 12 partecipanti¢ 4 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 2 pazienti con disturbo di personalità NAS¢ 1 paziente con disturbo di personalità evitante¢ 2 pazienti con DCA¢ 1 paziente con disturbo depressivo¢ 1 paziente ha ricevuto due diagnosi

2 drop outAlcuni pazienti hanno partecipato ad entrambi i gruppi

20041 gruppo: 9 partecipanti¢ 4 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità evitante¢ 1 paziente con disturbo di personalità antisociale¢ 1 paziente con disturbo bipolare¢ 2 pazienti con disturbo depressivo

3 drop out

20052 gruppi: 14 partecipanti¢ 8 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità evitante¢ 1 paziente con disturbo di personalità NAS¢ 1 paziente con disturbo bipolare¢ 2 pazienti con disturbo depressivo¢ 1 paziente con disturbo di personalità cluster A¢ 1 paziente con disturbo psicotico (schizoaffettivo)2 drop outAlcuni pazienti hanno partecipato ad entrambi i gruppi

2006

2 gruppi: 17 partecipanti¢ 9 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità ossessivo-compulsivo¢ 1 paziente con disturbo di personalità istrionico¢ 1 paziente con disturbo bipolare¢ 4 pazienti con disturbo depressivo¢ 1 paziente con disturbo psicotico (schizoaffettivo)

5 drop out

20071 gruppo: 10 partecipanti¢ 8 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 2 pazienti con disturbo depressivo

4 drop out

1 paziente con problematica di gioco compulsivo

2008

1 gruppo: 10 partecipanti¢ 8 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità antisociale¢ 1 paziente con disturbo di personalità narcisistico3 drop out

2 pazienti con problematica di gioco compulsivo

20091 gruppo: 7 partecipanti¢ 5 pazienti con disturbo borderline ¢ 1 paziente con disturbo narcisistico¢ 1 paziente con disturbo di personalità NAS1 drop outGruppo condotto da operatori diversi.

2009Studio sull’efficacia del gruppo di DBT skills training

¢ Studio sull’impulsività (BIS-11)¢ Studio sull’alessitimia (TAS-20)

BIS-11¢ 4 pz su 6 al pre-gruppo hanno

ottenuto un punteggio elevato di impulsività totale.

¢ Di questi, 3 pazienti hanno presentato una riduzione significativa al follow-up.

BIS-11 punteggio totale

0102030405060708090

Sogg.1 Sogg.2 Sogg.3 Sogg.4 Sogg.5 Sogg.6

BIS-11Per 2 pazienti la riduzione più elevata riguarda l’impulsività motoria(tendenza ad agire senza pensare)

Impulsività motoria

0

5

10

15

20

25

30

35

Sogg.1 Sogg.2 Sogg.3 Sogg.4 Sogg.5 Sogg.6

BIS-11¢ per un paziente la

riduzione più significativa riguarda l’impulsivitàcognitiva (tendenza a prendere decisioni rapidamente)

Impulsività cognitiva/attentiva

0

5

10

15

20

25

30

Sogg.1 Sogg.2 Sogg.3 Sogg.4 Sogg.5 Sogg.6

BIS-11Rispetto all’impulsivitànon pianificativa non si sono registrati cambiamenti significativi. Impulsività non pianificativa

0

5

10

15

20

25

30

35

Sogg.1 Sogg.2 Sogg.3 Sogg.4 Sogg.5 Sogg.6

TASUn solo paziente risultava alessitimico al test pre-

terapia.Al re-test lo stesso paziente è risultato non essere

più alessitimico.In particolare, il cambiamento ha riguardato la

difficoltà ad identificare i sentimenti.

Valutazione psicodiagnostica dei pazienti¢ SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM):

per la diagnosi categoriale di disturbo di personalità secondo i criteri del DSM

¢ SCL-90: questionario per la sintomatologia psichiatrica¢ TAS-20: questionario autosomministrato per l’alessitimia¢ BIS-11 (Barratt Impulsiveness Scale vers. 11): scala

autosomministrata per la misurazione dell’impulsivitࢠWHO QOL : questionario sulla qualità della vita¢ EUROPASI: intervista sulla tossicodipendenza.

Criticità

¢ Appropriatezza diagnostica e selezione pazienti¢ Valutazione psicodiagnostica standardizzata¢ Supervisione clinica¢ Elaborazione di un modello personalizzato specifico per la doppia

diagnosi¢ Drop out¢ Strutturazione del gruppo¢ Necessità di formulare uno studio per valutare l’efficacia nel

tempo del gruppo DBT (follow-up)