La contraccezione

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LA CONTRACCEZIONE

A cura di Francesco De SetaUniversità degli Studi di Trieste, IRCCS Burlo Garofolo


Organi interni della riproduzione


Controllo del ciclo ovarico

• IPOTALAMO: regione del SNC, agisce rilasciando in maniera pulsatile GnRH

• IPOFISI: ghiandola neuroendocrina che produce FSH e LH

• OVAIO: ghiandola sessuale femminile, produce estrogeni e progesterone

Feedback positivo (ovaio-ipofisiipotalamo) aumenta la secrezioneormonale

Feedback negativo (ipofisi-ipotalamo)inibisce la secrezione ormonale


Ciclo mestruale

• MESTRUAZIONE

• FASE PROLIFERATIVA

• OVULAZIONE

• FASE SECRETIVA


Efficacia di metodo contraccettivo

L'indice di Pearl è lo standard internazionale per valutare l'efficacia

di un metodo contraccettivo. Per il suo calcolo bisogna utilizzare i

seguenti dati:

numero di gravidanze osservate nel periodo considerato

numero di cicli mestruali nei quali è stato utilizzato un determinato metodo contraccettivo.

Indice di Pearl = __numero di gravidanze x 1300__ numero di cicli mestruali valutati

Minore è questo valore più elevata è l'efficacia del metodo

contraccettivo.

L'incidenza di gravidanze (pregnancy rate) è un indice che

considera la percentuale di gravidanze che si verifica nella

popolazione in studio.

Pregnancy rate = numero di gravidanze x 100 numero di donne trattate


Metodi contraccettivi

• I contraccettivi ormonali Il cerotto transdermico L’anello vaginale La pillola

• I metodi di barriera Preservativo Spermicidi Diaframma

• Altri metodi contraccettivi non ormonali Coito interrotto Metodi contraccettivi naturali

metodo del muco cervicale (Billings) temperatura basale metodo Ogino-Knaus

IUD Sterilizzazione


I contraccettivi ormonali

• Cerotto transdermico

• Anello vaginale

• Pillola


Cerotto transdermico

•Si basa sul principio della somministrazione di ormoni estro-progestinici

a basso dosaggio

•Il cerotto contiene 6 milligrammi di norelgestromina (NGMN) e 600 microgrammi di etinilestradiolo (EE).

•Rilascio sistemico continuato quotidiano di:- 150 µg norelgestromina (NGMN)- 20 µg etinilestradiolo (EE)

•La somministrazione avviene in modo continuo direttamente nellacircolazione sistemica

•Bypassa il tratto gastro-intestinale ed il first-pass epatico

•Indice di Pearl: inferiore a 1%

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Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Lasser KC. Contraception 2001; 64:287-94



EVRA deve essere applicato per 21 giorni consecutivi seguiti da 7 giorni senza cerotto.

>>

•La settimana 1 indossare il cerottoper 7 giorni e il giorno 8 toglierlo(giorno di sostituzione del cerotto).

•La settimana 2 applicare un nuovo cerotto il giorno 8 stesso (giorno disostituzione).

•La settimana 3 applicare il nuovocerotto il giorno 15.

•Il giorno 22 (primo giorno dellasettimana 4), non applicare il cerotto(le mestruazioni dovrebbero iniziaredurante questa settimana)

•Non lasciare mai passare più di 7 giorniconsecutivi senza usare il cerotto



Il cerotto può essere applicato in quattro diverse sedi anatomiche* con risultati equivalenti: sulla natica, l'addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco. Non può essere applicato, invece, sul seno.

Natiche

Addome Braccio

Schiena

>>

*Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Fertil Steril 2002;77 (suppl.2): 3S-12S*Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Br J Clin Pharmacol 2001; 41:1232-7


Cerotto transdermico - Norelgestromina

Norelgestromina appartiene alla famiglia dei gonani possiede un gruppo ossimico in posizione C3 che ne limita la capacità di legarsi ai recettori per gli androgeni, minimizzandone così l’androgenicità(1).

Caratteristiche della Norelgestromina

(1) Bringer J. Am J Obstet Gynecol, 166:1969-1977, 1992 (2) Henzl MR. J Reprod Med 2001; 46: 647-61

•Elevata selettività per il recettore

progestinico(2)

•Minima affinità di legame per il

recettore degli androgeni(2)

•Nessuna interferenza con le Sex

Hormone Binding Globulin: non

compete con gli androgeni per il

legame con le SHBG = non aumenta

la quota di testosterone libero

circolante(2)

•Lunga emivita > 28 ore

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Cerotto transdermico - Benefici I

• Salto del primo passaggio epatico Gli ormoni rilasciati dal cerotto, norelgestromina ed etinilestradiolo, saltano il primo passaggio epatico con un minor impatto metabolico, quindi, minore impegno del fegato. La somministrazione transdermica è indipendente dal sistema gastrointestinale e da problemi di malassorbimento dovuti, ad esempio, a vomito e diarrea.

• Compliance Grazie all’applicazione settimanale la compliance associata all’uso del cerotto contraccettivo transdermico risulta essere migliore al confronto con un contraccettivo orale(1).

• Dosaggio ormonale continuo e costante I livelli ematici(2) non subiscono nessuna fluttuazione fra picchi e minimi che accompagnano la singola assunzione quotidiana.

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(1) Archer DF, Bigrigg A, Smallwood GH, Shangold GA, Creasy GW, Fisher AC. Fertil Steril 2002; 77(2 Suppl 2): S27-31(2) Abrams LS et al. Contraception 2001; 64:287-94


Cerotto transdermico - Benefici II

•Incidenza di amenorrea - L'incidenza di spotting e di sanguinamenti intermestruali che si verifica con il cerotto è sovrapponibile a quella deicontraccettivi orali. Inoltre, si verifica un'incidenza bassa di amenorrea,leggermente inferiore a quella rilevata con il contraccettivo trifasico.

•Effetti sul peso - L'applicazione del cerotto non è associata a variazioni significative del peso corporeo medio (1).

•Effetto sui lipidi - L'utilizzo del cerotto non ha effetti negativi sulle lipoproteine plasmatiche, connesse con il rischio cardiovascolare (2) .

•Effetti sul metabolismo del glucosio – Non si sono rilevate differenze cliniche significative nella glicemia a digiuno dall'inizio alla fine del trattamento.

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(1) Sibai B, Odlind V, Meador M, et al. Fertil Steril 2001 Sep; 76 (Suppl 1): 188(2) Creasy G, Fisher A, Hall N, et al. J Rep Med 2003; 48: 179-86


Anello vaginale•L’anello rilascia 15 µg di etinilestradiolo e 120 µg di etonogestrel die.

•Trasparente e flessibile è costituito di un materiale atossico e biocompatibileche si chiama EVA (etilenevinilacetato) e si adatta naturalmentealle caratteristiche anatomiche di tutte le donne.

•Va applicato per 3 settimane consecutive, seguite da 1 settimana di intervallo.

L'anello è un contraccettivo ormonale ad uso vaginale che rilascia giornalmente una dose di ormoni che bloccano l'ovulazione. Come tutti gli altri contraccettivi ormonali induce modifiche del muco cervicale, atte a renderlo inadatto alla risalita degli spermatozoi

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Controllo del ciclo e tollerabilità dell’anello vaginale

Indice di Pearl: inferiore a 1%

Anello vaginale

•Buon controllo del ciclo

•Sanguinamento irregolare raro (2,6%-6,4% dei cicli valutabili)

•Comparsa di sanguinamento da Sospensione (97,9%-99,4%) dei ciclivalutabili

•Ben tollerato e ben accettato dalle utilizzatrici e dai loro partner (soltanto il 5%dei partner si è opposto al suo uso)

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Pillola

Pillola monofasica - Mantiene inalterato il suo dosaggio ormonale per tutta la durata del ciclo. Pillola bifasica - Cerca di mimare l'andamento del ciclo mestruale, quindi, i dosaggi dell’estrogeno e del progestinico non sono costanti: nei primi 7 giorni è più alto il dosaggio estrogenico, nei 15 giorni successivi è più elevato quello progestinico.

Pillola trifasica - In questo caso si è cercato di affinare ulteriormente la vicinanza al ciclo fisiologico, creando tre diversi dosaggi di estrogeno e di progestinico. L'estrogeno è basso per i primi 6 giorni, più alto nei successivi 5, per poi ritornare ai livelli di partenza negli ultimi 10. Il progestinico, invece, incrementa costantemente nelle tre fasi di dosaggio.

Indice di Pearl: inferiore a 1%

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Pillola

21 giorni + 7 Si prendono 21 compresse di seguito e poi si sospende per una settimana. Durante questa settimana si presenta una emorragia da sospensione similmestruale. Dopo sette giorni si ricomincia a prendere la pillola, indipendentemente, dall'inizio o dalla fine dell'emorragia da sospensione. Seguono questo schema quasi tutte le pillole monofasiche e trifasiche, ad eccezione di alcune e bassissimo dosaggio di estrogeno.

22 giorni + 6 Questo è lo schema utilizzato dalle pillole bifasiche. A parte il cambiamento del numero di giorni, valgono le stesse regole dello schema 21+7.

24 giorni + 4 Alcune pillole a più basso contenuto di estrogeno prevedono la somministrazione per 24 giorni anziché 21. Nella confezione, in realtà, sono contenute anche 4 pillole "placebo", con l'intento di aumentare la compliance al trattamento.

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Contraccettivi Ormonali - Benefici *

Tumore ovarico - L'uso dei contraccettivi ormonali riduce del 40% il rischio di questo tumore. L'effetto di protezione inizia entro 3-6 mesi dall'inizio dell'assunzione e dura molti anni dopo la sospensione.

Tumore endometriale - I contraccettivi ormonali riducono del 50% il rischio di sviluppare questo tipo di tumore a condizione di essere utilizzati per almeno 12 mesi. L’effetto protettivo dura per molti anni dopo la sospensione d’uso.

Malattia infiammatoria pelvica - Le donne che assumono contraccettivi ormonali da almeno 12 mesi hanno una riduzione del rischio di questa patologia del 50%.

Patologie mammarie benigne - I contraccettivi ormonali riducono del 50-70% l'incidenza di patologie benigne della mammella.

* Si assume che tutti i metodi contraccettivi di tipo ormonale presentino un rischio relativo confrontabile per determinate patologie. Sonnerberg FA, Burkaman RT, Hagerty CG, Speroff L, Speroff T. Contraception 2004; 69:447-59

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Contraccettivi Ormonali - Benefici

Dismenorrea - Le donne che fanno uso dei contraccettivi ormonali hanno una riduzione dal 40% al 67% del dolore mestruale, dovuto alla riduzione della produzione di prostaglandine a livello endometriale.

Cisti ovariche - I contraccettivi ormonali riducono il rischio di sviluppare cisti ovariche e accelera la risoluzione delle cisti preesistenti all'inizio del suo uso.

Sindrome premestruale - I contraccettivi ormonali riducono del 29% i tipici sintomi della sindrome premestruale: cefalea, irritabilità, tensione mammaria, depressione.

Anemia - La riduzione del flusso mestruale provocato dall’assunzione di contraccettivi ormonali riduce la probabilità di andare incontro ad anemia.


Contraccettivi Ormonali - Controindicazioni

•Presenza o storia di disturbi cardiaci e dei vasi sanguigni,in particolare infarto miocardico e ictus

•Presenza o precedente storia di di disturbi tromboembolici venosi quali trombosi venosa profonda, embolia polmonare con o senza fattori scatenanti

•Ipertensione

•Malattia coronarica

•Patologie delle valvole cardiache

•Disturbi del ritmo cardiaco che possono determinare trombi

•Malattia vascolare dell'occhio

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Contraccettivi Ormonali - Controindicazioni

•Diabete con complicanze vascolari

•Carcinoma mammario accertato o sospetto

•Carcinoma dell'endometrio o altra neoplasia estrogeno-dipendente accertata o sospetta

•Disturbi epatici gravi o recenti, finché i test di funzionalità epatica non siano rientrati nella norma

•Presenza o storia di tumori epatici benigni o maligni

•Emorragia vaginale

•Ipersensibilità nei confronti di qualunque dei principi attivi o degli eccipienti


Contraccettivi Ormonali Le interazioni con altri farmaci

ANTIBIOTICI Tetracicline*-Penicilline- Cloramfenico Rifampicina-Cotrimoxazolo-Eritromicina

ANTIEPILETTICI Fenobarbitone/Carbamazepina

PSICOFARMACI Metadone

ANTIRETROVIRALI Ritonavir

VITAMINE Acido Ascorbico

IMMUNOSOPPRESSORI Ciclosporine

Alcuni medicinali possono compromettere l'efficacia dei contraccettivi ormonali combinati

* Le tetracicline fanno eccezione nel caso del cerotto contraccettivo transdermico. Stando ai risultati di uno studio sulla farmacocinetica, infatti, la somministrazione orale di tetraciclina cloridrato, 500 mg quattro volte/die per 3 giorni prima del periodo di applicazione del cerotto e 7 giorni durante detto periodo, non ha influenzato significativamente la farmacocinetica della norelgestromina o dell’etinilestradiolo, ormoni rilasciati dal cerotto.

Abrams LS, Skeet D, Natarian J, Hutman W, Wong F. Int J Gynecol Obstet 2000; 70 (suppl.1): 57


I metodi di barriera

• Preservativo

• Spermicidi • Diaframma


Preservativo• Ottima efficacia contraccettiva e nella

protezione dalle Malattie Sessualmente Trasmesse.

• È fondamentale che il preservativo venga applicato all'inizio del rapporto, prima di introdurre il pene in vagina, in fase erettiva e non poco prima dell'eiaculazione.

• Il pene deve essere retratto dalla vagina prima che si riduca di volume.

• Il lattice di cui è costituito può provocare delle allergie.

• Il preservativo può rompersi e ridurre la sensibilità.

Indice di Pearl: 7-15%

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• Sono studiati in modo da individuare difetti di fabbricazione di diametro inferiore a quelli del gonococco, della C.t., dell’HSV o dell’HBV.

• Sembrerebbe che solo il 25% dei profilattici presenti sul mercato sia testato in maniera idonea.

• Il Latex può essere danneggiato da formulazioni topiche (ad esempio ovuli, creme vaginali, ecc.).

Preservativo


Spermicidi

• Agenti chimici in grado di inattivare gli spermatozoi e di impedirne il movimento.

• Sono disponibili in più di una forma farmaceutica: ovuli, crema, schiuma, gelatina, candelette, spray.

• La maggior parte sono tensioattivi e alterano la membrana cellulare dello spermatozoo.

• Si ottiene un migliore effetto contraccettivo se utilizzati in associazione ad un metodo di barriera.

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Spermicidi

• Gli studi in vitro hanno dimostrato che il nonoxinolo-9 è selettivamente tossico nei confronti dei lattobacilli.

• In vivo la flora vaginale sembra ristabilirsi dopo 24 h senza comparsa di patogeni.

• L'uso di spermicidi potrebbe svolgere un’azione irritante sulla mucosa vaginale favorendo la trasmissione del virus HIV.



Diaframma

• Il diaframma serve per bloccare l’introduzione degli spermatozoi nella cervice.

• Si usa spesso in associazione con spermicidi.

• Si posiziona tra fornice posteriore e sinfisi pubica, viene mantenuto in sede dalla tensione del suo anello rigido e dal tono muscolare vaginale.

• Applicare prima del rapporto e mantenere in sede per le 6 ore successive.

• L’uso del diaframma sembra ridurre il rischio di gonorrea, infezione da Chlamydia, trychomoniasi.

Indice di Pearl: dal 5-14% al 2-4%, se associato ad una crema spermicida


Guida all’utilizzo dei contraccettivi di barriera Preservativo – Spermicidi - Diaframma

IN CASO DI RISCHIO PER MST O HIV SI RACCOMANDA L’USO DEL PRESERVATIVO IN ASSOCIAZIONE AD UN’ALTRA METODICA CONTRACCETTIVA.

LA CONTRACCEZIONE DI BARRIERA NON E’ APPROPRIATA PER LE DONNE IN CUI LA GRAVIDANZA COMPORTA UN RISCHIO DI VITA.

L’EFFICACIA DELLA CONTRACCEZIONE DI BARRIERA È STRETTAMENTE LEGATA AD UN UTILIZZO REGOLARE E CORRETTO.

OMS


I METODI DI BARRIERA NON TROVANO CONTROINDICAZIONI LEGATE A PATOLOGIE NEUROLOGICHE NE’ TANTOMENO VENGONO CONDIZIONATI DA PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE O GASTROINTESTINALE

L’UNICA INTERAZIONE DEGNA DI SEGNALAZIONE È L’ALLERGIA AL LATTICE

IL GOLD STANDARD RELATIVO ALL’USO DEI METODI DI BARRIERA RIMANGONO LE PATOLOGIE DI NATURA INFETTIVA A CARICO DELL’APPARATO GENITALE (MST/HIV)

OMS


Altri metodi contraccettivi non ormonali

Coito interrotto

Metodi contraccettivi naturali

- metodo del muco cervicale (Billings)

- temperatura basale

- metodo Ogino-Knaus

IUD

Sterilizzazione


Coito interrotto

Si tratta interruzione del coito prima dell'eiaculazione.

Vantaggi

Nessuna pianificazione del rapporto

Non è costoso

Utilizzabile quando non è disponibile nessun altro metodo

Svantaggi

Poco affidabile; tra l'altro richiede un'elevata dose di autocontrollo

Interferisce con il piacere sessuale

Può essere difficile determinare con esattezza il momento dell'eiaculazione

Non protegge dalle malattie a trasmissione sessuale

Indice di Pearl: 10-20% nelle condizioni più favorevoli


Metodo del muco cervicale (Billings)

Caratteristiche

• Osservazione della consistenza del muco cervicale: in prossimità dell'ovulazione diventa più abbondante, fluido, elastico e può essere stirato in lunghi filamenti

• “Periodo fertile” dall’inizio della produzione a 4 giorni dopo il giorno di picco

• Comporta la necessità di astensione dai rapporti sessuali nel periodo fertile

Svantaggi

• Necessità di programmare i rapporti

• Il muco può subire variazioni anche per causediverse dall'influsso ormonale (ad esempio infezioni)

• Scarsa affidabilità, soprattutto, perché il muco, prima dell’ovulazione può non dare segni rilevanti di modificazione

Indice di Pearl: 15-32% secondo le casistiche.


Temperatura basale

• La premessa biologica di questo metodo è l'effetto termogenetico del progesterone: dopo l’ovulazione l’incrementata produzione di progesterone provoca un aumento della temperatura basale.

• Misurazione della temperatura al mattino prima di alzarsi attraverso specifici termometri per via orale, anale o vaginale.

• L'ovulazione si considera avvenuta quando la temperatura basale sale di 0,3-0,5 °C.

• Considerati “non fertili” i giorni dal 3° dopo il rialzo termico al 4° post-mestruale.

• Ci si deve astenere dai rapporti sessuali da 3 giorni prima a 3 giorni dopo l'aumento della temperatura.

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Temperatura basale

Svantaggi

• Necessità di programmare i rapporti

• Totalmente inaffidabile in caso di mancata ovulazione

• Totalmente inaffidabile in caso di malesseri o malattie

• Scarsa affidabilità globale

• Impossibilità di prevedere con certezza il momento dell’ovulazione



Metodo Ogino-Knaus


Come funziona?

• Valutazione personalizzata del periodo fertile

• Si basa sul presupposto l’ovulazione avviene tra il 16° e il 12° giorno antecedente l'inizio della mestruazione successiva. Ipotizzando una durata massima della vita degli spermatozoi di 3 giorni, se ne deduce una durata del periodo fertile dal 19° al 12° giorno prima della mestruazione successiva

• I cicli devono essere regolari

• Maggiore è la variabilità del ciclo maggior è il numero di giorni in cui la coppia deve astenersi dai rapporti

• Il giorno dell’ovulazione può variare

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Metodo Ogino-Knaus

• Nel caso di una donna con ciclo mestruale normale di 28 giorni, il periodo fertile va dal 10° al 17° giorno del ciclo.

• Nel caso invece di una donna con ciclo mestruale variabile da 26 a 30 giorni il periodo fertile va dall’8° al 19° giorno del ciclo. Primo giorno fertile = ciclo più breve - 18 giorni = 26-18 = 8Ultimo giorno fertile = ciclo più lungo - 11 giorni = 30-11= 19


IUD - dispositivo intra-uterino

• Consiste nell’inserimento nell’utero di un piccolo dispositivo di plastica parzialmente rivestito di rame o di progestinico

• La spirale interferisce con la motilità degli spermatozoi. L'effetto spermicida è mediato da una flogosi sterile dell'endometrio e da una maggiore concentrazione degli ioni di rame

• Affidabilità, reversibilità, rischi per la salute relativamente rari

• Sostituzione solo dopo 3-5 anni

• Non è necessario alcun intervento preparatorio prima del rapporto sessuale

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IUD - dispositivo intra-uterino

Potenziali effetti avversi

• Spotting (compressione sull’endometrio)• Aumento quantità flusso mestruale (rame) anemia• Dislocamento• Lieve aumento dismenorrea (rame)• Espulsione spontanea (5-25% nei primi 3 mesi)• Maggiore il rischio di gravidanza extrauterina e aborto settico• Pericolo di perforazione uterina• Infezioni acute degli organi genitali interni

Indice di Pearl: 1-2,5%

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L’utilizzo di dispositivi intrauterini non interferisce con patologieendocrine quali diabete e distiroidismi né con problematiche gastroenterologiche o ematologiche.

IUD e MST

L’utilizzo di IUD non modifica il rischio delle più comuni infezionivulvovaginali (VVC, VB e Trychomonas vaginalis).

L’uso di IUD sembra associato con un aumentato rischio di acquisizione di PID solo al momento dell’inserzione o in relazione ad una maggiore incidenza, tra le utilizzatrici, dei fattori di rischio per l’acquisizione di MST.

IUD - dispositivo intra-uterinoOMS


Sterilizzazione femminile Le tube uterine vengono legate o chiuse, per impedirealla cellula uovo di incontrare gli spermatozoi. L'intervento può essere eseguito via laparoscopicaattraverso:

• diatermocoagulazione della porzione istmica della tuba

• diatermocoagulazione più taglio dei frammenti residui di tuba

• chiusura tramite clip in materiale sintetico o in metallo

• resezione della porzione istmica e sutura del moncone tubarico prossimale al miometrio

Indice di Pearl: 0

Tecniche più recenti utilizzano un approccio per via transuterina:

• si può procedere alla cauterizzazione degli osti tubarici con un elettrodo ad alta frequenza • si possono occludere le tube con materiale sintetico o con silicone liquido che solidifica in sede


Sterilizzazione maschile

Indice di Pearl: 0

In cosa consisteI due dotti deferenti, deputati al trasporto del liquido seminale, vengono interrotti tramite legatura nel punto in cui passano molto vicini alla superficie cutanea. L'intervento viene eseguito ambulatorialmente con una semplice anestesia locale.

VantaggiSe frutto di libera e informata scelta, l'intervento non influisce in alcun modo sulla vita sessuale e sociale.

Svantaggi

Non è reversibile

Potrebbe creare problemi psicologici


Bibliografia Abrams LS, Skeet D, Natarian J, Hutman W, Wong F. Int J Gynecol Obstet 2000;70

(suppl.1):57 Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Lasser KC. Contraception 2001; 64:287-94Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Fertil Steril 2002;77 (suppl.2): 3S-12SAbrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Br J Clin Pharmacol 2001; 41:1232-7 Bringer J. Am J Obstet Gynecol, 166:1969-1977,1992 Henzl MR. J Reprod Med 2001; 46: 647-661Abrams LS et al.Contraception 2001; 64:287-294Audet MC, Moreau M, Koltun WD, Waldbaum AS, Shangold G, Fisher AC, Creasy GW;

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